SMF / BAGIAN THT LAPORAN KASUS

RSUD PROF. DR. W. Z. JOHANNES KUPANG NOVEMBER 2018

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS NUSA CENDANA

SINUSITIS MAXILLARY ACUTE

Disusun Oleh :

Priska Nino, S.Ked

(1408010053)

Pembimbing:

dr. M. A. Sri Wahyuningsih, Sp.THT-KL

DIBAWAKAN DALAM RANGKA KEPANITERAAN KLINIK

SMF / BAGIAN THT

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS NUSA CENDANA

RSUD PROF. DR. W. Z. JOHANNES KUPANG

2018
 HALAMAN PENGESAHAN

Laporan kasus ini diajukan oleh:

Nama : Priska Nino, S.Ked

NIM : 1408010053

Judul : Sinusitis Maxillaris Acute

Telah berhasil dibacakan dan dipertahankan di hadapan pembimbing klinik sebagai

bagian persyaratan yang diperlukan untuk mengikuti ujian komprehensif di bagian

THT RSUD Prof. DR. W. Z. Johannes Kupang

Pembimbing Klinik

dr. M. A. Sri Wahyuningsih, Sp.THT-KL 1.………………….

Ditetapkan di : Kupang

Tanggal : November 2018

 KATA PENGANTAR

Puji syukur penulis panjatkan ke hadirat Tuhan Yang Maha Esa, karena atas

berkat, perlindungan, dan rahmat-Nya, penulis dapat menyelesaikan laporan kasus

dengan judul Sinusitis Maxillaris Acute di kepaniteraan klinik bagian ilmu THT

RSUD Prof. W. Z. Johannes / Fakultas Kedokteran Universitas Nusa Cendana.

Penulisan laporan kasus ini tidak lepas dari bantuan, dukungan, dan bimbingan dari

berbagai pihak, oleh karena itu penulis menyampaikan terima kasih kepada:

1. dr. M.A.Sri Wahyuningsih,Sp.THT-KL selaku kepala SMF/bagian Ilmu THT

RSUD Prof. W. Z. Johannes dan selaku pembimbing dalam penyusunan laporan

kasus ini.

2. Seluruh staf Instalasi Kedokteran bagian Ilmu THT RSUD Prof.W.Z. Johannes –

Fakultas Kedokteran Universitas Nusa Cendana.

3. Sejawat dokter muda di bagian Ilmu THT periode 15 Oktober 2018 – 17

November 2018, serta seluruh pihak yang telah mendukung penyelesaian

laporan kasus ini.

Penulis menyadari bahwa penulisan laporan kasus ini jauh dari sempurna maka

penulis mengharapkan kritik dan saran yang membangun. Semoga laporan kasus ini

memberi manfaat bagi banyak orang.

Kupang, November 2018

Penulis
 DAFTAR ISI

Halaman Judul ............................................................................................... i

Halaman Pengesahan ..................................................................................... ii

Kata pengantar ............................................................................................... iii

Daftar isi ......................................................................................................... iv

Bab I LAPORAN KASUS ........................................................................... . 1

1.1 Identitas pasien ................................................................................ .......... 1

1.2 Anamnesis dan pemeriksaan fisis .............................................................. 1

1.3 Usulan pemeriksaan penunjang ................................................................. 3

1.4 Diagnosis .................................................................................................... 3

1.5 Tatalaksana ................................................................................................. 3

1.6 Komplikasi ................................................................................................. 4

Bab II PEMBAHASAN ................................................................................. 5

Bab III KESIMPULAN ................................................................................ 8

Daftar Pustaka ............................................................................................... 9

 BAB 1

LAPORAN KASUS

1.1 Identitas Pasien :

Nama : Nn. JMC

Usia : 18 tahun

Tanggallahir : 15 Juli 2000

JenisKelamin : Perempuan

Suku : Flores

Agama : Katolik

Status pernikahan : Belum Menikah

Pekerjaan : Mahasiswa

PendidikanTerakhir : SMA

Jaminan/Asuransi : BPJS

Alamat : Kuanino

Nomor Rekam Medis : 502063

Kunjungan poliklinik/Status : Rabu, 07 November 2018 / Rawat jalan

1.2 Anamnesis dan Pemeriksaan Fisis

Autoanamnesis dilakukan pada Rabu, 07 November 2018:

1.2.1 Anamnesis

Keluhan Utama : Keluar cairan berwarna kuning berbau pada hidung sebelah

kiri sejak 3 minggu lalu.

Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien datang dengan membawa surat rujukan dari Puskesmas. Pasien datang

dengan keluhan utama keluar cairan berwarna kuning berbau pada hidung sebelah

kiri sejak 3 minggu lalu. Pasien juga mengeluhkan hidung terasa tersumbat, dan

pasien juga mengaku memiliki caries pada gigi bagian kiri atas. Batuk (-), pilek (+),

demam (-), mual (-), muntah (-). Nyeri kepala (-). BAK dan BAB normal. Aktivitas

pasien sehari-hari adalah seorang mahasiswa.

Riwayat Penyakit Dahulu:

Pasien tidak memiliki riwayat penyakit dahulu.

Riwayat Penyakit Keluarga:

Tidak ada keluarga pasien yang memiliki sakit seperti pasien.

Riwayat Sosial dan Kebiasaan:

Pasien merupakan seorang mahasiswa yang sering beraktivitas dikampus.

Riwayat Pengobatan:

Saat ini pasien sedang mengkonsumsi obat Amoxicilin yang dibeli sendiri

dari Apotik.

1.2.2 Pemeriksaan Fisik

Keadaan Umum : Tampak sakit ringan

Kesadaran : Compos mentis

Tanda vital : HR : 95x/menit

Respirasi : 21x/menit

Suhu : 36,5 0C

Kulit : Pucat (-), sianosis (-), ikterik (-)

Kepala & wajah : Normocephal, rambut hitam tersebar merata, tidak mudah

dicabut

Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-),edema palpebra (-/-)

Leher : Pembesaran kelenjar getah bening (-)

Status Lokalis THT

a.Pemeriksaan Telinga

No Pemeriksaan Telinga Telinga Kanan Telinga Kiri

1 Tragus Nyeri tekan (-), edema (-) Nyeri tekan (-), edema (-)

2 Daun Telinga Bentuk dan ukuran dalam Bentuk dan ukuran dalam

batas normal, hematoma (- batas normal, hematoma (-

), nyeri tarik aurikula (-) ), nyeri tarik aurikula (-)

3 Liang Telinga Serumen (-), hiperemis (-) Serumen (-), hiperemis (-)

di sekitar membran di sekitar membran

timpani, mukosa eritem (- timpani, mukosa eritem (-

), furunkel (-), otorhea (-) ), furunkel (-), otorhea (-)

4 Membran Timpani Retraksi (-), bulging (-), Retraksi (-), bulging (-),

hiperemis (-), edema (-), hiperemis (-), edema (-),

perforasi (-), refleks perforasi (-), refleks

cahaya (+), gambaran cahaya (+), gambaran

pulsasi (-) pulsasi (-)

b. Pemeriksaan Hidung

Pemeriksaan Hidung Hidung Kanan Hidung Kiri

Hidung luar Bentuk normal, hiperemis Bentuk normal, hiperemis

(-), nyeri tekan (-), (-), nyeri tekan (+),

deformitas (-) deformitas (-)

Rinosopi anterior

Vestibulum nasi Normal, ulkus (-) Normal, ulkus (-)

Cavum nasi Bentuk normal, mukosa Bentuk normal, mukosa

warna merah muda, hiperemis, rhinorrhea (+)

rhinorrhea (+)

Meatus nasi media Mukosa normal, sekret (-) Mukosa hiperemis, sekret

(+)

Konka nasi inferior Edema (-), mukosa Edema (+), mukosa

hiperemis (-) hiperemis (+)

Septum nasi Deviasi (-), perdarahan (-), Deviasi (-), perdarahan (-),

ulkus (-), mukosa warna ulkus (-), mukosa

merah muda hiperemis

c. Pemeriksaan Tenggorok

Bibir Mukosa bibir basah, berwarna kehitaman

Mulut Mukosa mulut basah, berwarna merah muda

Geligi Caries pada gigi bagian kiri atas

Lidah Tidak ada ulkus, pseudomembran (-)

Uvula Bentuk normal, hiperemis (-), edema (-)

Palatum mole Ulkus (-),hiperemis (-), edema (-)

Faring Mukosa hiperemis (+), refleks muntah (+),

Tonsila palatina Kanan Kiri

T1 T1

Fossa tonsilaris dan Hiperemis (-) Hiperemis (-)

arkus faringeus

1.3 Usulan Pemeriksaan Penunjang

1. - Rhinoskopi

2. Foto rontgen Sinus Paranasal posisi Waters

3. CT-Scan sinus

1.4 Diagnosis

1. J 01.0 Acute Maxillary Sinusitis dentogen

1.5 Tatalaksana

a. Non medikamentosa

- KIE :

 Hindari bahan iritan atau allergen

 Mencuci hidung ketika mandi dengan air dan sabun

  Menjauhi faktor predisposisi lain

 Minum obat secara teratur sesuai anjuran dokter dan edukasi cara

menggunakan salep hidung

 Hindari paparan asap rokok

 Rawat atau obati gigi caries

b. Medikamentosa

- Ciprofloxacin 500mg 3x½

- Metronidazole 500mg 3x½

- Meloxicam 7,5mg
 BAB 2

PEMBAHASAN

Seorang wanita berusia 18 tahun datang ke rumah sakit dengan keluhan

utama keluar cairan berwarna kuning berbau pada hidung sebelah kiri sejak 3

minggu lalu. Pasien juga mengeluhkan hidung terasa tersumbat, dan pasien juga

mengaku memiliki caries pada gigi bagian kiri atas. Batuk (-), pilek (-), demam (-),

mual (-), muntah (-). Nyeri kepala (-). BAK dan BAB normal. Saat ini pasien sedang

mengkonsumsi obat amoxicilin Pasien tidak memiliki riwayat keluhan yang sama

sebelumnya. Keluarga pasien juga tidak pernah mengalami penyakit atau keluhan

yang sama dengan pasien.

Faktor predisposisi terjadinya sinusitis maxillaris adalah ISPA akibat virus,

rhinitis alergi, rhinitis hormonal pada wanita hamil, polip hidung, kelainan anatomi

seperti deviasi septum atau hipertrofi konka, sumbatan pada kompleks ostiomeatus ,

infeksi tonsil, infeksi gigi, kelainan imunologik, dan lainnya seperti kebiasaan

merokok, udara dingin dan kering. Pada pasien tidak terdapat riwayat pilek yang

berulang.

Untuk menegakkan diagnosis dari sinusitis diperlukan anamnesis,

pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang. Pada pemeriksaan tanda khasnya

ialah adanya pus di meatus medius (pada sinusitis maksila dan etmoid anterior dan

frontal) atau di meatus superior (pada sinusitis etmoid posterior dansfenoid).

Pemeriksaan penunjang yang penting adalah foto polos sinus paranasalis atau

CT-Scan, CT-Scan sinus merupakan gold standar diagnosis sinusitis karena mampu

menilai anatomi hidung dan sinus, adanya penyakit hidung secara keseluruhan dan

perluasannya. Pada pasien ini sudah disarankan untuk melakukan CT-Scan. Pada
pasien ini hasil datri pemeriksaan foto rontgen sinus paranasal posisi waters

didapatkan hasil Sinusitis frontalis sinistra dan sinusitis maxillaris sinistra.

Tujuan terapi sinusitis adalah mempercepat penyembuhan, mencegah

komplikasi dan mencegah perubahan menjadi kronik. Prinsipnya yaitu membuka

sumbatan di KOM sehingga drainase dan ventilasi sinus-sinus pulih secara alami.

Pada pasien ini dapat diberikan kombinasi berupa antibiotik, antiinflamasi,

dekongestan, dan steroid.

Komplikasi yang bisa ditemukan pada kasus sinusitis yaitu kelainan orbita

yang disebabkan karena letak sinus paranasal berdekatan dengan mat yang paling

sering adalah sinusitis etmoid, kemudian sinusitis frontal dan maksila. Pada pasien

ini tidak didapatkan adanya riwayat pembengkakan atau edema pada palpebra.
 TABEL PERBANDINGAN TEORI - KASUS

TEORI KASUS
Anamnesis: Anamnesis:
Riwayat Alergi Riwayat Alergi (-)
Bersin Berulang Bersin Berulang (+)
Hidung tersumbat Hidung tersumbat (+)
Napas berbau Napas berbau (+)
Nyeri tekan pada hidung Nyeri tekan pada hidung (+)
Lendir purulen Lendir purulen (+)
Post nasal drip Post nasal drip (-)
Demam Demam (-)
Nyeri kepala Nyeri kepala (-)
Pemeriksaan fisis: Pemeriksaan fisis:
Mukosa edema Mukosa edema (+)
Hiperemis Hiperemis (+)
Pembengkakan dan kemerahan daerah Pembengkakan dan kemerahan daerah
kantus medius kantus medius (+)
Karies/infeksi gigi Karies/infeksi gigi (+)
Pemeriksaan penunjang: Pemeriksaan penunjang:
Foto rontgen sinus paranasal posisi Pada foto rontgen sinus paranasal
waters ditemukan sisusitis frontalis Sinistra &
CT-Scan Sinus Paranasal sinusitis maxillaris sinistra
Pengobatan: Pengobatan:
Non medikamentosa: Non medikamentosa:
KIE Rhinoskopi anterior
Medikamentosa: KIE
Antibiotik Medikamentosa:
Antiinflamasi Ciprofloxacin 500mg 3x½
Antihistamin Metronidazole 500mg 3x½
Kortikosteroid Meloxicam
 BAB 3

KESIMPULAN

Telah dilaporkan seorang wanita berusia 18 tahun dengan diagnosis Sinusitis

Maxillary Acute. Diagnosis ditegakkan berdasarkan anamnesis didapatkan seorang

wanita berusia 18 tahun datang ke rumah sakit dengan keluhan utama keluar cairan

berwarna kuning berbau pada hidung sebelah kiri sejak 3 minggu lalu. Pasien juga

mengeluhkan hidung terasa tersumbat, dan pasien juga mengaku memiliki caries

pada gigi bagian kiri atas. Batuk (-), pilek (-), demam (-), mual (-), muntah (-). Nyeri

kepala (-). BAK dan BAB normal. Saat ini pasien sedang mengkonsumsi obat

amoxicilin Pasien tidak memiliki riwayat keluhan yang sama sebelumnya. Keluarga

pasien juga tidak pernah mengalami penyakit atau keluhan yang sama dengan pasien.

Pada pemeriksaan fisik didapatkan mukosa edema (+), hiperemis (+), pembengkakan

dan kemerahan daerah kantus medius (+) Karies/infeksi gigi (+).

Pemeriksaan penunjang yang penting adalah foto polos sinus paranasalis atau

CT-Scan. Pada pasien ini dilakukan pemeriksaan penunjang berupa foto polos sinus

paranasal. Hasil dari pemeriksaan foto rontgen sinus paranasal posisi waters

didapatkan hasil Sinusitis frontalis sinistra dan sinusitis maxillaris sinistra.

Pasien mendapat terapi medikamentosa dan non-medikamentosa. Pasien

mendapat edukasi tentang pemeriksaan lanjutan pada poli gigi akibat ditemukannya

infeksi pada gigi bagian kiri. Medikamentosa yang didapat oleh pasien antara lain

antibiotik, antiinflamasi, antihistamin dan steroid. Pasien mendapat ciprofloxacin,

metronidazole dan meloxicam.

 Pasien saat ini sedang menjalani rawat jalan di poliklinik Gigi RSUD

Johannes Kupang namun hingga laporan kasus ini dibuat, pasien belum pernah

kembali untuk kontrol kembali dipoli THT-KL.

Komplikasi yang bisa ditemukan pada kasus sinusitis yaitu kelainan orbita

yang disebabkan karena letak sinus paranasal berdekatan dengan mat yang paling

sering adalah sinusitis etmoid, kemudian sinusitis frontal dan maksila. Pada pasien

ini tidak didapatkan adanya riwayat pembengkakan atau edema pada palpebra.
 BAB 4

PENUTUP

Telah dilaporkan suatu laporan kasus tentang Sinusitis maxillary acute,

yang telah dibahas mengenai Sinusitis Maxillary Acute meliputi: definisi,

epidemiologi, etiologi, gejala klinis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang,

diagnosis banding, penatalaksanaan dan prognosis. Diharapkan laporan kasus ini

dapat dijadikan suatu pedoman dalam mengobati pasien Sinusitis maxillary acute,

serta dapat menambah informasi kepada pembaca mengenai Sinusitis maxillary

acute.
 DAFTAR PUSTAKA

1. Soetirto I, Bashiruddin J. Buku Ajar Ilmu Kesehatan Telinga Hidung

Tenggorokan Kepala dan Leher. Edisi Keenam. Jakarta: FK UI: 2012. p.

195-203.