Jl. Irman Jaya, Amban. Manokwari Barat. Kab.
Manokwari, Papua Barat
081217787787 / 08114187798
Email : airajayakonsultan2015@[Link]
Pakta Integritas
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Vanny Sarjimin, ST
Jabatan : Direktris
Bertindak untuk
Dan atas nama : PT. Aira Jaya Konsultan
Alamat : Jl. Irman Jaya, Amban. Manokwari Barat. [Link], Papua Barat
Telp / Fax : 081217787787 / 08114187798
Email : airajayakonsultan2015@[Link]
Dalam rangka mengikuti pengadaan pekerjaan UKL / UPL PEMBANGUNAN PENGENDALI BANJIR
SUNGAI WARMARE DI KABUPATEN MANOKWARI dari POKJA ULP Satker Balai Wilayah Sungai
Papua Barat pada Kementerian Pekerjaan Umum Dan Perumahan Rakyat tahun anggaran 2017,
dengan ini menyatakan bahwa :
1. Tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme (KKN);
2. Akan melaporkan kepada ..... [APIP K/L/D/I] dan/atau LKPP apabila mengetahui ada indikasi
KKN dalam proses pengadaan ini;
3. Akan mengikuti proses pengadaan secara bersih, transparan dan profesional untuk
memberikan hasil kerja terbaik sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan;
4. Apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini, bersedia menerima
sanksi administratif, menerima sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam, digugat secara
perdata dan/atau dilaporkan secara pidana.
Manokwari, 12 Maret 2017
Jl. Irman Jaya, Amban. Manokwari Barat. [Link], Papua Barat
081217787787 / 08114187798
Email : airajayakonsultan2015@[Link]
Formulir Isian Kualifikasi
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Vanny Sarjimin, ST
Jabatan : Direktris
Bertindak untuk
Dan atas nama : PT. Aira Jaya Konsultan
Alamat : Jl. Irman Jaya, Amban. Manokwari Barat. [Link], Papua Barat
Telp / Fax : 081217787787 / 08114187798
Email : airajayakonsultan2015@[Link]
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak berdasarkan Akta
Pendirian No.84 Tanggal 31 Agustus 2015 Notaris Priyo Handoko, SH dan Akta perubahan
terakhir No.05 Tanggal 14 Januari 2016 Notaris Hj. Nidya Harun Irham, SH. [Link].
2. Saya bukan sebagai pegawai K/L/D/I.
3. Saya tidak sedang menjalani sanksi pidana.
4. Saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para pihak yang
terkait, langsung maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini.
5. Badan usaha yang saya wakili tidak masuk daftar hitam, tidak dalam pengawasan
pengadilan, tidak pailit, dan kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan.
6. Salah satu dan /atau semua pengurus badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam
daftar hitam.
7. Data – data saya /badan usaha yang saya wakili adalah sebagai berikut :
Jl. Irman Jaya, Amban. Manokwari Barat. [Link], Papua Barat
081217787787 / 08114187798
Email : airajayakonsultan2015@[Link]
A. Data Administrasi
1. Nama (PT/PT/Firma/atau lainya) : PT. Aira Jaya Konsultan
2. Status : Cabang Pusat
3. Alamat Kantor Pusat : Jl. Irman Jaya, Amban. Manokwari Barat.
[Link], Papua Barat
No. Telp : 081217787787 / 08114187798
Email : airajayakonsultan2015@[Link]
4. Alamat Kantor Cabang : JL. Gunung Lokon, Lr.59A no.6, Makassar
No. Telp : 081344220777 / 08114187798
Email : airajayakonsultan2015@[Link]
B. Izin Usaha
1. Surat Izin Jasa Konstruksi a. Nomor : 503/0483/IUJK/BPTPM/02/2016
(Perencanaan) : b. Tanggal : 22 Februari 2016
2. Masa Berlaku Izin Usaha : 31 Desember 2018
3. Instansi pemberi izin usaha : Badan Perizinan Terpadu dan Penanaman Modal
Kota Makassar
C. Sertifikat Badan Usaha
1. Sertifikat Badan Usaha a. Nomor : 1-7371-02-008-1-20-142014
(Jasa Perencana Konstruksi : b. Tanggal : 05 Februari 2016
2. Masa Berlaku izin usaha : 04 Februari 2019
3. Instansi pemberi izin usaha : LPJK Provinsi Sulawesi Selatan
D. Landasan Hukum Pendirian Badan Usaha
1. Akta Pendirian PT. Aira Jaya
Konsultan
a. Nomor : 84
b. Tanggal : 31 Agustus 2015
c. No. Notaris : C-51 . HT. 03 . 01 -Th. 1995
d. Nama Notaris Priyo Handoko, SH
Jl. Irman Jaya, Amban. Manokwari Barat. [Link], Papua Barat
081217787787 / 08114187798
Email : airajayakonsultan2015@[Link]
e. No Pengesahan
Kementrian Hukum
dan HAM : AHU – [Link].01.01 Tahun 2015
2. Akta Perubahan PT. Aira Jaya
Konsultan
a. Nomor : 05
b. Tanggal : 14 Januari 2016
c. No. Notaris : C-464.H.T.03.01.-TH.2005
d. Nama Notaris : Hj. Nidya Harun Irham, SH. [Link]
f. No Pengesahan
Kementrian Hukum
dan HAM : AHU – AH.01.03.-0003560
E. Pengelola Badan Usaha
a. Komisaris / Pengawas
No Nama No KTP Jabatan dalam badan usaha
1 Andi Sofyan, ST 9202123009780004 Komisaris
b. Direksi / Pengurus Badan Usaha
No Nama No KTP Jabatan dalam badan usaha
1 Vanny Sarjimin, ST 9202124404810007 Direktris
F. Data Keuangan
a. Susunan Kepemilikan Saham
No Nama No KTP Alamat Presentase
Jl. Irman Jaya, Amban.
1 Vanny Sarjimin, ST 9202124404810007 Manokwari Barat. 70%
[Link], Papua Barat
Jl. Irman Jaya, Amban.
2 Andi Sofyan, ST 9202123009780004 Manokwari Barat. 30%
[Link], Papua Barat
Jl. Irman Jaya, Amban. Manokwari Barat. [Link], Papua Barat
081217787787 / 08114187798
Email : airajayakonsultan2015@[Link]
b. Pajak
1. Nomor Pokok Wajib Pajak [Link]-955.000
2. Bukti Pelunasan Pajak Tahun Terakhir S-05002986/PPWBIDR/WPJ.18/KP.0703/2016
(Nomor / Tanggal) 29 – 04 – 2016
3. Laporan PPN / PPH 3 Bulan Terakhir
(Nomor / Tanggal)
A. Agustus
a. Nomor PPH25 S-01050034/PPH25/WPJ.18/KP.0703/2016
b. Tanggal 31 – 10 – 2016
c. Nomor PPH21/26 S-01053207/PPH2114/WPJ.18/KP.0703/2016
d. Tanggal 28 – 11 – 2016
B. September
a. Nomor PPH25 S-01050035/PPH25/WPJ.18/KP.0703/2016
b. Tanggal 31 – 10 – 2016
c. Nomor PPH 21/26 S-01053208/PPH2114/WPJ.18/KP.0703/2016
d. Tanggal 28 – 11 – 2016
C. Oktober
a. Nomor PPH25 S-01052949/PPH25/WPJ.18/KP.0703/2016
b. Tanggal 24 – 11 – 2016
c. Nomor PPH 21/26 S-01052948/PPH2114/WPJ.18/KP.0703/2016
d. Tanggal 24 – 11 - 2016
Jl. Irman Jaya, Amban. Manokwari Barat. [Link], Papua Barat
081217787787 / 08114187798
Email : airajayakonsultan2015@[Link]
I.
Data Pengalaman Perusahaan yang sama/sejenis dalam kurun waktu 10 tahun terakhir
Pemberi Tugas /
Tanggal Selesai
Pejabat Pembuat Kontrak
Nama Bidang/Sub Menurut
Komitmen
No. Paket Bidang Lokasi
Alamat Nomor BA Serah
Pekerjaan Pekerjaan*) Nilai
Nama dan dan Kontrak Terima
(Rp)
Telepon Tanggal (PHO)
[Link] Pengalaman Perusahaan Dalam Kurun Waktu 4 Tahun Terakhir
Pemberi Tugas /
Tanggal Selesai
Pejabat Pembuat Kontrak
Nama Bidang/Sub Menurut
Komitmen
No. Paket Bidang Lokasi
Alamat Nomor BA Serah
Pekerjaan Pekerjaan*) Nilai
Nama dan dan Kontrak Terima
(Rp)
Telepon Tanggal (PHO)
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Jika
dikemudian hari ditemui bahwa data/dokumen yang saya sampaikan tidak benar dan/atau ada
pemalsuan, maka saya dan badan usaha yang saya wakili bersedia dikenakan sanksi berupa sanksi
administratif, sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam, gugatan secara perdata, dan/atau pelaporan
secara pidana kepada pihak berwenang sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
Manokwari, 12 Maret 2017
