JEJARING FASKES PIHAK KEDUA

DAFTAR JEJARING FASKES YANG BEKERJASAMA DENGAN

KLINIK ASSULAIMANIYAH

a. Bidan Endah Wulandari

 Alamat Praktik : Ds. Sambisirah 01/05 Wonorejo
 Nomor Surat Ijin Praktik : 446/SIP-B/86/424.072/2018
 Nama Bidan : Ni Luh Elinda Ratna Budiana
 Nomor Surat Ijin Praktik : Proses
 Alamat Praktik :
 Nomor Telepon : 0822-3275-0610
 Nama Bank : Bank Mandiri
 Nomor Rekening : 144-00-1602574-1
 Rekening Atas Nama : Endah Wulandari
 Nomor NPWP : 88.9902.663.9-624.000
 Masa berlaku PKS jejaring: 01/08/2022 s.d 30/7/2023

b. Bidan Lina Kartikasari

 Alamat Praktik : Ds. Patebon Kec. Kejayan
 Nomor Surat Ijin Praktik : 446/SIP-B/12/424.072/2018
 Nama Bidan : Ferry Eka Puspitasari
 Nomor Surat Ijin Praktik : Proses
 Alamat Praktik :
 Nomor Telepon : 0813-3534-0040
 Nama Bank : Bank Negara Indonesia
 Nomor Rekening : 0706619917
 Rekening Atas Nama : Lina Kartikasari
 Nomor NPWP : 24.493.387.5-624.000
 Masa berlaku PKS jejaring: 01/08/2022 s.d 30/7/2023

c. Bidan Uswatun Khasanah

 Alamat Praktik : Ds. Cabon Blimbing 2/4 Kec. Wonorejo
 Nomor Surat Ijin Praktik : 446/SIP-B/12/424.072/2018
 Nama Bidan : Yulis Eka Atminingrum
 Nomor Surat Ijin Praktik : Proses
 Alamat Praktik :
 Nomor Telepon : 0812-5260-789
 Nama Bank : Bank Negara Indonesia
 Nomor Rekening : 0706615301
 Rekening Atas Nama : Uswatun Khasanah
 Nomor NPWP : 88.902.660.5-624.000
 Masa berlaku PKS jejaring: 01/08/2022 s.d 30/12/2023
 d. Bidan Siti Ilmiyaturrosyidah
 Alamat Praktik : Bawang 01/01 Kurung-Kejayan
 Nomor Surat Ijin Praktik : 446/SIP-B/052/424.072/2021
 Nama Bidan : Siti Aisyah
 Nomor Surat Ijin Praktik : Proses
 Alamat Praktik :
 Nomor Telepon : 081615811599
 Nama Bank : Bank Syariah Indonesia
 Nomor Rekening : 7203630896
 Rekening Atas Nama : Siti Ilmiyaturrosyidah
 Nomor NPWP : 60.363.186.2-624.000
Masa berlaku PKS jejaring: 01/08/2022 s.d 30/12/2023

e. Bidan Naila Nailu Sari

 Alamat Praktik : Ds. Tembero 05/03 Desa Tanggulangin-Kejayan
 Nomor Surat Ijin Praktik : 503/002/SIP-BPM/II/424.086/2022
 Nama Bidan : Rika Chamidah
 Nomor Surat Ijin Praktik : Proses
 Alamat Praktik :
 Nomor Telepon : 08563520594
 Nama Bank : Bank JATIM
 Nomor Rekening : 0238005221
 Rekening Atas Nama : Naila Nailu Sari
 Nomor NPWP : 63.036.151.7-624.000
Masa berlaku PKS jejaring: 01/08/2022 s.d 30/12/2023

*) Apabila Bidan pendamping/asisten masih dalam proses pembuatan SIPB, dapat

dituliskan namanya saja, nmr SIPB dan alamat dikosongkan lalu dilampirkan surat
keterangan masih dalam proses pengurusan SIPB nya
Scan/Foto SIP Bidan Pendamping/asisten yang
masih berlaku/Surat keterangan masih dalam
proses pembuatan SIPB dari pejabat yang
berwenang
Scan/Foto SIP Bidan Pendamping/asisten yang
masih berlaku/Surat keterangan masih dalam
proses pembuatan SIPB dari pejabat yang
berwenang