Muara Enim, 07 November 2023

Prihal: Permohonan Rekomendasi Kepada Yth.

Ketua IDI Cabang Muara Enim

Dengan hormat,

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : dr. Divorian Adwiditanra

Tempat/Tgl. Lahir : Bengkulu, 18 Juni 1995

Alamat : Jl. Amanah 1 RT 10 RW 05, Kec. Sungai serut, Kel. Surabaya

Permai, Bengkulu

NPA IDI : 2223206

Nomor Surat Kompetensi : No. 12093/KDI/SK/RES/VI/2023

Nomor STR : 1611100223201348

Dengan ini mengajukan permohonan surat rekomendasi dari IDI Cabang Muara Enim
untuk persyaratan penerbitan surat izin praktek ke 2 di:

Nama Fasilitas Kesehatan : RSUD Semende Darat Laut

Alamat Faskes : Jl. Lingkar Desa Muara Dua, Kec. Semende Darat Laut

Demikialah surat permohonan dibuat atas perhatiannya terima kasih.

Pemohon,

(dr. Divorian Adwiditanra)

Lampiran:

1. Fotokopi NPA IDI

2. Fotokopi Ijasah Terakhir
3. Fotokopi Surat Kompetensi
4. Fotokpi STR
5. Fotokopi KTP
6. Bukti lunas Iuran IDI selama 3 tahun (kecuali PPDS/interenship yang sedang stase)
NO REKENING IDI: BANK SUMSEL NO. 14709005289 A.N IDI CABANG MUARA
ENIM.