Form 3

LAMPIRAN
PERNYATAAN KEANGGOTAAN CABANG

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

Nama : dr. Fitrah Putra Irwan

Tempat /Tanggal Lahir : Sidrap Pangkajene, 19 Oktober 2000
Jenis Kelamin : Laki-laki
NPA IDI : 123
No Ijazah Dokter Umum /Spesialis : 032/A.08/FKD-PD/UMI/2023
No. Sertifikat Kompetensi : 1224/KDI/SK/PNUK.29/VIII/2023
Jenis Kompetensi : Dokter Umum
No. STR : EX00000071862391
Tanggal berakhir STR : Selama Masa Internsip
Alamat : Jl. Usman Jafar Kelurahan Empagae

Dengan ini menyatakan :

1. terdaftar sebagai anggota IDI Cabang Sidenreng Rappang

2. bersedia mematuhi segala ketentuan organisasi, AD/ART IDI dan kode etik kedokteran Indonesia, serta
peraturan pelaksanaan lainnya sebagai anggota IDI Cabang Sidenreng Rappang.
3. bersedia melaksanakan kewajiban sebagai anggota IDI Cabang Sidenreng Rappang berupa penyelesaian
pembayaran iuran IDI.
4. bersedia untuk ikut aktif dan berpartisipasi dalam setiap kegiatan IDI Cabang Sidenreng Rappang
5. bersedia menerima sanksi jika terbukti melakukan pelanggaran aturan seluruh ketentuan sebagaimana butir
2 di atas

Demikian pernyataan ini saya buat dengan benar dan sungguh – sungguh dengan penuh tanggung jawab
berdasarkan sumpah dokter dan tradisi luhur kedokteran.

Sidenreng Rappang, 22 November 2023

Hormat saya,

Materai

dr. Fitrah Putra Irwan