BUKTI PENDAFTARAN PESERTA

NIK : 1402012603980002
No. Rekam Medis : 01129125
Nama Lengkap : PUTRA AKBARSYAH PRATAMA
Jadwal Tes Kesehatan : 20-07-2023
Waktu Pelaksanaan : 07:00 s/d selesai

Selamat, anda sudah terdaftar, harap simpan bukti pendaftaran ini untuk keperluan konfirmasi ke
loket pendaftaran RSUD Arifin Achmad Provinsi Riau.

dicetak pada : 19-07-2023 19:20

 Nama Pasien : PUTRA AKBARSYAH PRATAMA
Nomor Rekam Medis : 01129125
Tanggal Lahir : 26-03-1998
Jenis Kelamin : Laki-laki

PERSETUJUAN TINDAKAN MEDICAL CHECK UP

APPROVAL OF UP MEDICAL CHECK ACTION

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

I, the undersigned below:

Nama : PUTRA AKBARSYAH PRATAMA

Name
Tempat/tanggal lahir : RENGAT / 26-03-1998
Date of birth
Jenis Kelamin : Laki-laki
Gender
Alamat : Jl. Hos Cokro Aminoto, Kec. Rengat, Kab. Indragiri Hulu, Riau
Address

Dengan ini saya menyetujui untuk dilakukan pemeriksaan/tindakan medis secara menyeluruh, untuk
memastikan kondisi kesehatan serta tindak lanjut masalah kesehatan saya sesuai dengan paket
medical check up yang telah saya setujui.
I hereby agree to a thorough medical examination / action, to ensure health conditions and follow up on my health problems in
accordance with the medical check-up package that I have agreed

Demikianlah surat persetujuan ini saya buat, agar dapat dipergunakan sebagai mana mestinya. Thus I
made this agreement letter, so that it can be used as it should.

Saksi II Saksi I Pekanbaru, 19-07-2023

witness II witness I Pemberi Persetujuan
approver

( ) ( ) (PUTRA AKBARSYAH PRATAMA)

dicetak pada : 19-07-2023 19:20

 Nama Pasien : PUTRA AKBARSYAH PRATAMA
Nomor Rekam Medis : 01129125
Tanggal Lahir : 26-03-1998
Jenis Kelamin : Laki-laki

PERSETUJUAN PELEPASAN INFORMASI MEDIS

APPROVAL OF DISCLOSURE OF MEDICAL INFORMATION

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

I, the undersigned below:

Nama : PUTRA AKBARSYAH PRATAMA

Name
Tempat/tanggal lahir : RENGAT / 26-03-1998
Date of birth
Jenis Kelamin : Laki-laki
Gender
Alamat : Jl. Hos Cokro Aminoto, Kec. Rengat, Kab. Indragiri Hulu, Riau
Address

Dengan ini saya menyetujui hasil pemeriksaan kesehatan yang telah saya lakukan untuk mengetahui
kondisi kesehatan saya, disampaikan kepada:

Nama Instansi/Perusahaan : PT.PCR SOLUSI TEKNOLOGI

In Institution/Company Name
Alamat Instansi/Perusahaan : Jl.UMBAN SARI
In Institution/Company Adress
Untuk Keperluan : Tes MCU Program Magang PHR
for the purpose of

Demikianlah surat persetujuan ini saya buat, agar dapat dipergunakan sebagai mana mestinya.
Thus I made this agreement letter, so that it can be used as it should.

Saksi II Saksi I Pekanbaru, 19-07-2023

witness II witness I Pemberi Persetujuan
approver

( ) ( ) (PUTRA AKBARSYAH PRATAMA)

dicetak pada : 19-07-2023 19:20

 Nama Pasien : PUTRA AKBARSYAH PRATAMA
Nomor Rekam Medis : 01129125
Tanggal Lahir : 26-03-1998
Jenis Kelamin : Laki-laki

FORM KUISIONER MEDIS

DATA PRIBADI
PERSONAL DETAILS

Nama Lengkap : PUTRA AKBARSYAH PRATAMA

Alamat : Jl. Hos Cokro Aminoto, Kec. Rengat, Kab. Indragiri Hulu, Riau No. Telp : 083803453168
Status Perkawinan : Belum
Tanggal Lahir : 26-03-1998
Kawin
Jabatan Pekerjaan : magang
Anggota Tim Penanganan Keadaan Darurat : Tidak
Alasan :
Tanggal Medical Check Up :
Nama Dokter Pemeriksa :
Alamat Dokter Pemeriksa :

PEKERJAAN/PROFESI
Job / Profesion
Pekerjaan Tidak Tersedia

No Pilihan Jelaskan (Jika iya)

Apakah Anda merokok ? Jika ya, berapa
1 banyak per hari? Tidak
Do you smoke? if so how many per day?

2 Jika bekas perokok, kapan Anda berhenti? Tidak

If an ex-smoker, when did you give up?

Konsumsi alkohol mingguan: (Kuantitas dan

3 Jenis) Tidak
Average weekly alcohol consumption: state quantity and
type

Pernahkah anda terpajan pada kondisi/zat

berbahaya seperti: Bising, radiasi, debu,
4 asbestos, zat kimia atau timbal? Tidak
Have you been exposed to any known occupational hazard
such as noise, radiation, dusts, asbestos, chemicals or lead?

Sudahkah kamu selalu menggunakan

pakaian pelindung, kaca mata pengaman,
5 pelindung alat pendengaran ? Tidak
Have you used protective clothing, safety glasses or hearing
protection?

dicetak pada : 19-07-2023 19:20

No Pilihan Jelaskan (Jika iya)
Pernahkah Anda mengalami kondisi medis
sehubungan dengan pekerjaan Anda? Jika ya,
tolong berikan detail, mis. Penurunan
pendengaran / ganguan kulit / sesak nafas /
6 nyeri punggung / kram otot / penyakit Tidak
kelainan darah?
Have you ever developed any medical condition in
connection with your occupation? If so please give details
e.g. hearing loss / skin condition /wheeze / backache /
muscle strain / blood disease?

Apakah Anda pernah mengalami kecelakaan

7 kerja? Jika ya, tolong berikan detailnya Tidak
Have you suffered any industrial injury? If so please give
details

Apakah Anda pernah melakukan

pemeriksaan audiometri sebelumnya?
8 Apakah hasil normal? Nyatakan kapan dan di Tidak
mana
Have you had any previous audiometric screening? Was this
normal? State when and where

Apakah Anda pernah melakukan

pemeriksaan fungsi paru sebelumnya?
9 Apakah hasil normal? Nyatakan kapan dan di Tidak
mana.
Have you had previous lung function screening? Was this
normal? State when and where

Apakah Anda pernah tidak diterima bekerja

10 karena alasan medis? Tidak
Have you ever been rejected from employment on medical
grounds?

Pernahkah Anda menerima kompensasi, atau

11 adakah klaim cacat yang tertunda? Tidak
Have you received compensation, or is there any industrial
claim pending?

Apakah Anda pernah dilakukan medikal

12 evakuasi dari tempat kerja? Tidak
Have you ever been medevaced from an ?

13 Bahaya Potensial
hazard

Faktor Fisik
Physical factor

- Kebisingan (>85db) Tidak

Noise >85db

- Suhu Panas Tidak

Extreem hot temperature

- Suhu dingin Tidak

Extreem cold temperatur

- Radiasi bukan pengion yang termasuk

didalamnya adalah gelombang mikro, Tidak
infra red, medan listrik , dan lain-lain;
Non Ionizing radiation

- Getaran, baik lokal maupun seluruh

tubuh Tidak
Vibration

dicetak pada : 19-07-2023 19:20

No Pilihan Jelaskan (Jika iya)
- Ketinggian Tidak
Work at Height

Faktor Kimia
Chemical Factor

- Debu anorganik, seperti debu silika,

debu semen, dan lain-lain; Tidak
Anorganic dust

- Debu organik, seperti kapas, textil,

gandum, dan lain-lain; Tidak
Organic dust

- Asap; Tidak
Smoke

- Bahan kimia berbahaya, seperti

logam berat, pelarut organik, iritan
asam/basa, pestisida, uap logam, dan Tidak
cairan pembersih seperti amonia, klor,
kaporit, dan lain-lain
Other dangerous chemical

Faktor Biologi
Biological factor

- Bakteri/virus/jamur/parasit; Tidak
Bacteria / viruses / fungi / parasites

- Limbah dan cairan tubuh dari

manusia atau hewan; Tidak
Human or animal waste

- Hewan atau tumbuhan. Tidak

Animal or plant

Faktor Ergonomi
Ergonomic factor

- Gerakan berulang dengan tangan; Tidak

Repetitive movement

- Angkat/angkut berat; Tidak

Heavy lifting

- Duduk lama >4 jam terus menerus; Tidak

Sitting for long periode (>4 hours)

- Berdiri lama >4 jam terus menerus; Tidak

Standing for long periode (>4 hours)

- Posisi tubuh janggal (tidak

ergonomis); Tidak
Awkward position

- Pencahayaan tidak sesuai; Tidak

Abnormal lighting

- Bekerja dengan layar/monitor 4

jam/lebih dalam sehari. Tidak
Work at visual display terminal (VDT)

Faktor Psikososial
Psychosocial factor

- Beban kerja yang tidak sesuai dengan

waktu dan jumlah pekerjaan; Tidak
Excessively high work load

dicetak pada : 19-07-2023 19:20

No Pilihan Jelaskan (Jika iya)
- Pekerjaan tidak sesuai dengan
pengetahuan dan keterampilan; Tidak
Unskill Job

- Ketidakjelasan tugas; Tidak

Unclear job description

- Hambatan jenjang karir; Tidak

Stuck in a job

- Bekerja gilir (shift); Tidak

Shift working

- Konflik, baik antara teman sekerja

dan atau dalam keluarga. Tidak
Face of conflict (with family or team mate)

dicetak pada : 19-07-2023 19:20

GENERAL MEDICAL QUESTIONNAIRE

Riwayat Penyakit

Apakah anda mempunyai riwayat penyakit atau diagnosa penyakit dibawah ini?
do you have or have you been diagnosed as suffering from any of the following?
No Pilihan Jelaskan (Jika iya)

1 Nyeri dada / penyakit jantung Tidak

Chest pain /hearidisease

2 Tekanan darah tinggi / stroker Tidak

High Blood pressure / stroke

3 Asma / Epilepsi / Diabetes Tidak

Asthma / Epilepsy / Diabetes

4 Penyakit ulkus peptikum Tidak

Peptic ulcer disease

5 Penyakit ginjal (misalnya batu) Tidak

Kidney disease (e.q. stones)

Gangguan kejiwaan (misalnya : kecemasan,

6 depresi) Tidak
Psychiatric disorder (e.g. anxiety, depression)

7 Tuberkulosis Tidak
Tuberculosis

8 Kanker Tidak
Cancer

Apakah Keluarga (Orang Tua / Saudara Laki-Laki / Saudara Perempuan) Punya Riwayat Kondisi Di
Atas? Jelaskan
Do any of your immediate family (Parents / Brothers / Sisters) Have A History Of Any The Above Conditions ? Please Specify

Keluhan

Apakah anda pernah mengalami keluhan dibawah ini?

do you have or have you had any significant or recurrent problems with the following?
No Pilihan Jelaskan (Jika iya)

1 Sakit punggung / nyeri sendi atau otot Tidak

Backache / Joint or muscularpain

2 Hernia / rupture Tidak

Hernia / rupture

3 Gangguan penglihatan Tidak

Visual Impairment

Gendang telinga robek / keluar cairan dari

4 telinga Tidak
Perforated eardrum / discharge from ear

5 Gangguan pencernaan yang berulang Tidak

Recurrent indigestion

6 Penyakit kuning / hepatitis / kantung empedu Tidak

Jaundice / hepatitis / gall bladder disease

7 Gangguan buang air besar / diare Tidak

Change in bowel habit / diarrhoea

8 Darah dalam tinja / ambeien, haemorrhoids Tidak

Blood in stool / piles, haemorrhoids

9 Sesak nafas / batuk darah Tidak

Shortness of breath / coughing upblood

dicetak pada : 19-07-2023 19:20

No Pilihan Jelaskan (Jika iya)

10 Bronkitis berulang / pneumonia Tidak

Recurrent bronchitis / pneumonia

11 Darah dalam urin / penyakit ginjal / batu Tidak

Blood in urine / kidney complications / stones

12 Sakit kepala / migrain / pusing Tidak

Headaches / migraine / dizziness

13 Varises Tidak
Varicose veins

14 Penyakit kulit (mis. Dermatitis / eksim ) Tidak

Skin trouble (e.g. dermatitis / eczema

15 Operasi Bedah Tidak

Surgical operations

16 Rawat Inap Tidak

Hospitalisation

17 Takut terbang / takut ketinggian Tidak

Fear of flying / fear of heights

18 Penyakit tropis / penyakit kelamin / HIV Tidak

Tropical diseases / venereal disease / HIV

19 Sejarah penyalahgunaan alkohol / narkoba Tidak

History of alcohol / drug abuse

20 Apakah Anda punya alergi? Silahkan tulis Tidak

Do you have any allergies? Please list

Apakah ada penyakit saat ini? Silahkan

21 tuliskan Tidak
Do you have any currentillnesses? Please list

Apakah Anda mengkonsumsi obat apa pun,

termasuk vitamin, dll saat ini? Silahkan
22 tuliskan Tidak
Do you receiving any medication, including vitamins, etc, at
present? Please list

Apakah Anda pernah mengunjungi dokter

23 gigi pada tahun lalu? Tidak
Have you attended a dentist in the last year?

Apakah Anda sedang menjalani perawatan

24 gigi? Tidak
Are you undergoing dental treatment?

25 Pemberian vaksin: Tetanus

26 Pemberian vaksin: Polio
27 Pemberian vaksin: Typhoid
28 Pemberian vaksin:Yellow Fever
29 Pemberian vaksin: Diphtheria
30 Pemberian vaksin: Hepatitis A
31 Pemberian vaksin: Hepatitis B
32 Pemberian vaksin: lainnya

dicetak pada : 19-07-2023 19:20

 Pekanbaru, 19-07-2023
Yang Membuat
Signed By

(PUTRA AKBARSYAH PRATAMA)

KESIMPULAN DOKTER
EXAMINING PHYSICIAN’S COMMENTS

DOKTER PEMERIKSA TANDATANGAN PEMERIKSA

Full Name of Examining Physician Signed by Physician

dicetak pada : 19-07-2023 19:20