Dokumentasi Pemberian Informasi

Dokter Pelaksana Drg. Heny Susiana

Pemberi Informasi Drg. Heny Susiana

Penerima Informasi SYARI'ATUL CHUSNAH

Jenis Informasi Isi Informasi Tanda(v)

1 Diagnosis Gangren radix

2 Dasar Diagnosis

Tindakan
3 Cabut gigi
Kedokteran
4 Indikasi Tindakan

5 Tata Cara

6 Tujuan

7 Risiko

8 Komplikasi

9 Prognosis

Alternatif dan
10
Resiko
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal diatas secara benar dan jujur dan
memberikan kesempatan untuk bertanya dan/atau berdiskusi.
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi sebagaimana di atas yang saya beri
tanda/paraf dikolom kanannya, dan telah memahaminya.
 Klinik Anugerah Karya Medika PERSETUJUAN
Ruko Puri Indah Blok RK-30, Jl. Raya
Jati Kelurahan : Cemengkalang TINDAKAN MEDIS
Sidoarjo
Kab. Sidoarjo Jawa Timur
0318070206, 081131120006

Saya yang bertanda tangan di bawah ini, saya,

Nama : SYARI'ATUL CHUSNAH

Tempat/Tgl. Lahir : 17 Maret 1974

Jenis Kelamin : Laki - laki Perempuan

No. Telepon : 085259000876

dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya memberikan :

Persetujuan
untuk dilakukan tindakan medis berupa :

Cabut gigi

Terhadap diri Saya Sendiri/ Istri Saya/ Suami saya/ Anak Saya/ Ibu saya, sebagai berikut :

Nama : SYARI'ATUL CHUSNAH

No. Rekam Medis : AKM0000000119

Tempat/Tgl. Lahir : 17-03-1974

Jenis Kelamin : Laki - laki Perempuan

Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan seperti di atas
kepada saya, termasuk risiko dan komplikasi yang mungkin timbul. Saya juga menyadari bahwa oleh karena
ilmu kedokteran bukanlah ilmu pasti, maka keberhasilan tindakan kedokteran bukanlah keniscayaan,
melainkan sangat bergantung kepada izin Tuhan Yang Maha Esa.

Kab. Sidoarjo , tanggal 10 November 2023

Saksi-saksi Dokter Yang Memberikan Persetujuan

dr. HENY SUSIANA SYARI'ATUL CHUSNAH