KLINIK MUTIARA SEHAT 2

JL. RAYA STPI CURUG RT/RW 01/01 KEL. CURUG KULON KEC. CURUG
KAB.TANGERANG

SURAT PERSETUJUAN/PENOLAKAN TINDAKAN MEDIS

(INFORMED CONSENT)

Nama : AMINAH No.RM : 000696

Umur : 32 tahun Alamat : JL. SAWO KECIK V
PEMBERIAN INFORMASI
Petugas Pelaksana Tindakan drg Radytia Puspitawati
Pemberi Informasi drg Radytia Puspitawati
Penerima Informasi *) ibu Aminah
*) Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalah wali/keluarga terdekat.

NO JENIS INFORMASI ISI INFORMASI PARAF

1 Diagnosa dan keadaan
kesehatan pasien
2 Nama dan tujuan tindakan
pasien datang dengan keluhan gigi geraham
atas kiri berlubang besar, sering kemasukan
makanan, tidak sakit hanya terasa ngilu
sediki
gigi gerham kecil atas kiri dikasih obat
gigi (eugenol) dan tambal sementara

3 Alternatif tindakan lain dan -

masing-masing resikonya
4 Risiko dan komplikasi yang -
mungkin terjadi
5 Prognosis terhadap tindakan baik
6 Perkiraan biaya tindakan tidak ada
7 Lain-lain informed concent untuk 2x pertemuan
gigi, utk dilakukan penambalan permanen
di hari jumat tgl 22/09/23
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal di atas secara benar dan
jelas dan memberikan kesempatan untuk bertanya dan atau berdiskusi (dokter yang
memberikan informasi / tindakan).

(drg Radytia)
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi sebagaimana di atas yang (ibu Aminah)
saya beri paraf di kolom kanannya dan telah memahaminya.
PERSETUJUAN/PENOLAKAN TINDAKAN KEDOKTERAN
Yang bertanda tangan di bawah ini, saya ibu Aminah , berumur 32 tahun, berjenis kelamin Perempuan , yang beralamatkan di
JL. SAWO KECIK V

Dengan ini menyatakan Setuju untuk dilakukan tindakan pemberian obat gigi dan tambal sementara terhadap saya /
saya bernama ibu aminah , berumur 32 tahun, berjenis kelamin Perempuan , yang beralamatkan di JL. SAWO KECIK
V.

Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan seperti di atas kepada saya, termasuk
risiko dan komplikasi yang timbul. Saya juga menyadari bahwa oleh karena Ilmu kedokteran bukanlah ilmu pasti, maka saya
tidak akan menuntut akan hasil dan kemungkinan risiko yang timbul seperti telah dijelaskan di atas.

Tangerang, 18-09-2023 Pukul : 16:39:26 WIB

Yang menyatakan, Saksi I Saksi II
()

(ibu aminah) (bd. eki nuraeni)