INFORMED CONSENT TINDAKAN MEDIK

PEMBERIAN INFORMASI
Dokter Pelaksana Tindakan drg. Nadhilah Alifiah Sutikno
Pemberi Informasi drg. Nadhilah Alifiah Sutikno
Penerima Informasi/ Pemberi Persetuuan* Muhammad Yamin (Orang Tua)
* Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima
informasi, maka penerima informasi adalah wali atau
keluarga terdekat

Penerima Tindakan Aditya Ridho Yamin (22 th/ Laki-

laki)
INFORMASI TANDAI
JENIS ISI (V)
1 Diagnosis Satu gigi gerahan bagian kanan bawah berlubang
2 Dasar Diagnosis Anamnesa dan Observasi Klinis
3 Tindakan Kedokteran Penambalan gigi dengan bahan komposit
4 Indikasi Tindakan Gigi geraham berlubang
5 Tata Cara Pasien diberi anestesi umum dan dilakukan
penambalan gigi dengan resin komposit
6 Tujuan Mengembalikan bentuk dan fungsi gigi yang
mengalami kerusakan
7 Risiko Nyeri dan gigi sensitif
8 Komplikasi Peradangan pada pulpa gigi (pulpitis)
9 Prognosis Baik
10 Perkiraan Biaya Rp300.000,00
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal – hal di atas secara tandatangan
benar dan jelas dan memberikan kesempatan untuk bertanya dan/ atau berdiskusi
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi sebagaimana di tandatangan
atas yang saya beri tanda/paraf di kolom kanannya, dan telah memahaminya

Palembang, 23 Oktober 2019

Dokter Pelaksana Perawatan Penerima Informasi

Ttd Ttd

(…………………) (………………………….)