DOKUMENTASI PEMBERIAN INFORMASI

EKSTRAKSI KUKU
Dokter pelaksana tindakan
Pemberi Informasi
Penerima informasi/pemberi
persetujuan *
JENIS INFORMASI ISI INFORMASI TANDA (√ )
1 Diagnosis (WD dan DD) Trauma kuku, Paronychia, tinea unguium
2 Dasar diagnosis Anamnesa, Pemeriksaan Fisik
3 Tindakan Kedokteran Ekstraksi kuku
4 Indikasi Tindakan Mengangkat kuku yang rusak untuk
mencegah terjadinya infeksi pada kuku
5 Tata Cara Persiapan (Terlampir)
Teknik Tindakan (Terlampir)
6 Tujuan Memberikan rasa nyaman dan mencegah
infeksi
7 Risiko Infeksi
8 Komplikasi Infeksi
9 Prognosis Ad bonam
10 Alternatif -
Lain-lain
Dengan ini menyatakan bahwa saya Dokter……………….. telah menerangkan tandatangan
hal-hal di atas secara benar dan jelas dan memberikan kesempatan untuk
bertanya dan/atau berdiskusi
Dengan ini menyatakan bahwa saya/keluarga pasien ……………………. tandatangan
telah menerima informasi sebagaimana di atas yang saya beri tanda/paraf di
kolom kanannya serta telah diberi kesempatan untuk bertanya/berdiskusi, dan
telah memahaminya

* Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalah
wali atau keluarga terdekat
PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN
Yang bertandatangan di bawah ini, saya , nama _________________________ , umur ______
tahun, laki-laki/ perempuan*, alamat
________________________________________________________________ ,
dengan ini menyatakan persetujuan untuk dilakukannya tindakan
____________________________________ terhadap saya / ___________________saya*
bernama __________________________, umur _______ tahun, laki-laki / perempuan*, alamat
______________________________________________________________ .
Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan seperti di
atas kepada saya, termasuk risiko dan komplikasi yang mungkin timbul.
Saya juga menyadari bahwa oleh karena ilmu kedokteran bukanlah ilmu pasti, maka keberhasilan
tindakan kedokteran bukanlah keniscayaan, melainkan sangat bergantung kepada izin Tuhan Yang
Maha Esa.
______________, tanggal _____________ pukul _____
Yang menyatakan * Saksi:

(_______________________) (__________________) (________________)

Jl. Danau Sunter Utara, Sunter Paradise I, Jakarta 14350

T. (+6221) 6400261 F. (+6221) 6400778 email : info@royalprogress.com www.royalprogress.com