Anda di halaman 1dari 1

ASSESMENT PRA OPERASI ASSESMENT PRA ANESTESI

Jam …………. WIB Tanggal ………………… Jam …………. WIB Tanggal …………………
 Data Subjektif (Anamnesis)  Data Subjektif (Anamnesis)
………………………………………………………………… …………………………………………………………………
………………………………………………………………… …………………………………………………………………
………………………………………………………………… …………………………………………………………………
………………………………………………………………… …………………………………………………………………
 Data Objektif (Pemeriksaan Fisik)  Data Objektif (Pemeriksaan Fisik)
………………………………………………………………… …………………………………………………………………
………………………………………………………………… …………………………………………………………………
………………………………………………………………… …………………………………………………………………
………………………………………………………………… …………………………………………………………………

Diagnosis praopersasi Rencana Obat Anestesi

Rencana Operasi Rencana Anestesi

Nama & Tanda Tangan Dokter

Berikan tanda pada gambar sesuai lokasi operasi pada tubuh pasien: (gunakan lingkaran (0) )

Dokter Operator Paisen/Keluarga

Anda mungkin juga menyukai