Jam …………. WIB Tanggal ………………… Jam …………. WIB Tanggal …………………
Data Subjektif (Anamnesis) Data Subjektif (Anamnesis)
………………………………………………………………… …………………………………………………………………
………………………………………………………………… …………………………………………………………………
………………………………………………………………… …………………………………………………………………
………………………………………………………………… …………………………………………………………………
Data Objektif (Pemeriksaan Fisik) Data Objektif (Pemeriksaan Fisik)
………………………………………………………………… …………………………………………………………………
………………………………………………………………… …………………………………………………………………
………………………………………………………………… …………………………………………………………………
………………………………………………………………… …………………………………………………………………
Berikan tanda pada gambar sesuai lokasi operasi pada tubuh pasien: (gunakan lingkaran (0) )