PEMERINTAH KABUPATEN MOJOKERTO No. RM :………………………………………………………..

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS GONDANG Nama :……………………………………………………..(L
Jalan Raya Benteng Gumeng No .137
Telp (0321) 511110 Kode Pos 61372
email : uptpuskesmas.gondang@gmail.com Tanggal Lahir :………………………………………………………..

ASSESMEN PRA BEDAH

Asesmen Pra Operasi :
Jam………….. WIB Tanggal :……………………………..
 Data Subyektif (Anamnesis)
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
 Data Obyektif (Pemeriksaan Fisik)
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Diagnosa Pra Operasi :
Estimasi Waktu yang dibutuhkan…………………………. Jam
Rencana Operasi :
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Berikan tanda pada gambar sesuai penandaan lokasi operasi pada tubuh pasien
Berikan penandaan (dengan spidol permanen) pada lokasi tubuh pasien Deskripsi singkat apabila tidak dapat
dengan tanda garis (-), tanda lingkaran(O), atau tanda panah ( ), dilakukan penandaan pada tubuh
JANGAN menggunakan silang (X) pasien

Sisi Kiri Sisi Kanan Belakang Depan

Posisi pasien dalam operasi :

 Petugas Pasien/Keluarga

(…………………………….) (…………………………….)