RINCIAN KEWENANGAN KLINIS (DELINEATION OF CLINICAL PRIVILLEGE)

SMF GIGI & MULUT

Dengan ini saya menyatakan mempunyai kemampuan untuk melakukan pengelolaan kasus-
kasus yang telah diklasifikasikan sesuai dengan kompetensi saya sebagai Dokter Gigi, untuk
melakukan hal-hal dibawah ini :
YANG DENGAN YANG
KEWENANGAN KLINIS
NO DIMINTA SUPERVI DISETUJU
(CLINICAL PRIVILLEGE)
SI I
A KOMPETENSI DOKTER GIGI
Melakukan pemeriksaan fisik secara umum dan
sistem stomatognatik dengan mencatat
I informasi klinis, laboratoris, radiologis,
psikologis dan sosial guna mengevaluasi
kondisi medik pasien
Mengidentifikasi keluhan utama penyakit atau
1
gangguan system stomatognatik (C1,P2,A2)
Menerapkan pemeriksaan komprehensif system
2 stomatognatik dengan memperhatikan kondisi
umum (C3,P3,A4)
Menentukan pemeriksaan penunjang laboratories
3
yang dibutuhkan (C4,P4,A4)
Menginterpretasikan hasil pemeriksaan
4
laboratories (C4,P3,A3)
Menentukan pemeriksaan penunjang radiologi intra
5
oral dan ekstra oral yang dibutuhkan (C4,P4,A4)
Menghasilkan radiograf dengan alat foto sinar X
6
intra oral (C3,P3,A3)
Menginterpretasikan hasil pemeriksaan radiologi
7
intra oral dan ekstra oral secara umum (C4,P3,A3)
Menganalisis kondisi, psiklogis dan social melalui
8
pemeriksaan klinis (C4,P3,A3)
Menegakkan diagnosis dan menetapkan
prognosis penyakit/kelainan gigi dan mulut
II
melalui interpretasi, analisis dan sintesis hasil
pemeriksaan pasien
Menegakkan diagnosis sementara dan diagnosis
kerja berdasarkan analisis hasil pemeriksaan
1 riwayat penyakit, temuan klinis, temuan
laboratories, temuan radiografis, dan temuan alat
bantu yang lain (C4,P4,A4)
Memastikan lokasi, perluasan, etiologi karies dan
2 kelainan periodontal serta kerusakannya
(C4,P3,A4)
Membedakan antara pulpa yang sehat dan tidak
3
sehat (C4,P4,A4)
Membedakan antara jaringan periodontal yang
4
sehat dan tidak sehat (C4,P4,A4)
Memastikan penyimpangan dalam proses tumbuh
5 kembang yang mengakibatkan maloklusi
(C3,P4,A3)
6 Menjelaskan kondisi, kelainan, penyakit dan fungsi
 kelenjar saliva (C2,P3,A4)
Menjelaskan gambaran klinis proses penyakit pada
7 mukosa mulut akibat inflamasi, gangguan
imunologi, metabolit dan neoplastik (C2,P3,A4)
Menjelaskan keadaan kehilangan gigi yang
8
memerlukan tindakan rehabilitatif (C2,P3,A2)
Menjelaskan keadaan akibat kelainan oklusal dan
9 gangguan fungsi mastikasi dan kondisi yang
memerlukan perawatan (C4,P4,A4)
Mengidentifikasi kelainan oromaksilofasial
10
(C4,P4,A4)
Menjelaskan hubungan kebiasaan buruk pasien
11 dengan adanya kelainan oromaksilofasial
(C2,P3,2)
Membedakan kelainan dental, skeletal atau fasial
12 yang berhubungan dengan gangguan tumbuh
kembang, fungsi dan estetik (C4,P4,A4)
Memastikan adanya manifestasi penyakit sistemik
13
pada rongga mulut (C4,P3,A4)
Menganalisis dan menentukan derajat risiko
14 penyakit rongga mulut dalam segala usia guna
menetapkan prognosis (C2,P3,A2)
Memastikan kelainan kongenital dan herediter
15
dalam rongga mulut (C3,P4,A3)
Mengembangkan, mempresentasikan dan
mendiskusikan rencana perawatan yang
III
didasarkan pada kondisi, kepentingan dan
kemampuan pasien
Menganalisis derajat risiko penyakit gigi dan mulut
1
(C4,P3,A2)
Merencanakan pengelolaan ketidaknyamanan dan
2 kecemasan pasien yang berkaitan dengan
pelaksanaan perawatan (C3,P3,A3)
Merencanakan pelayanan preventif berdasarkan
3
analisis risiko penyakit (C3,P3,A3)
Merencanakan perawatan dengan memperhatikan
4
kondisi sistemik pasien (C3,P3,A3)
Mengembangkan rencana perawatan yang
5 komprehensif dan rasional berdasarkan diagnosis
(C3,P3,A3)
Menjelaskan temuan, diagnosis dan perawatan
pilihan, ketidaknyamanan dan resiko perawatan
6
untuk mendapat persetujuan melakukan perawatan
(C2,P3,A3)
Menjelaskan tanggung jawab pasien, waktu yang
7 dibutuhkan, langkah-langkah perawatan, dan
perkiraan biaya perawatan (C2,P2,A3)
Bekerjasama dengan profesi lain untuk
8
merencanakan perawatan yang akurat (C4,P3,A3)
IV Menentukan rujukan yang sesuai
Membuat surat rujukan kepada spesialis bidang
1 lain terkait dengan penyakit/kelainan pasien
(C3,P3,A3)
 Mampu melakukan rujukan kepada yang lebih
2
kompeten sesuai dengan bidang terkait (C3,P3,A3)
Mengendalikan rasa sakit dan kecemasan
V
pasien disertai sikap empati
Meresepkan obat-obatan secara benar dan
1
rasional (C3,P3,A3)
Mengatasi rasa sakit, rasa takut dan ansietas
2 dengan pendekatan farmakologik dan non
farmakologik (C3,P3,A3)
Menggunakan anestesi lokal untuk mengendalikan
3 rasa sakit (control of plain) untuk prosedur restorasi
dan bedah (C4,P4,A4)
VI Melakukan perawatan konservasi gigi sulung
dan permanen yang sederhana
1 Mempersiapkan gigi yang akan di restorasi sesuai
dengan indikasi anatomi, fungsi dan estetik
(C3,P3,A3)
2 Mengisolasi gigi-geligi dari saliva dan bakteri
(C3,P4,A3)
3 Membuang jaringan karies dengan
mempertahankan vitalitas pulpa pada gigi sulung
dan permanen (C3,P4,A3)
4 Memilih jenis restorasi pasca perawatan saluran
akar yang sesuai dengan indikasinya (C3,P3,A4)
5 Membuat restorasi dengan bahan-bahan restorasi
yang sesuai indikasi pada gigi sulung dan
permanen (C4,P4,A4)
6 Mempertahankan vitalitas pulpa dengan obat-
obatan dan bahan kedokteran gigi pada gigi sulung
dan permanen yang vital dan non vital (C3,P3,A3)
7 Melakukan perawatan saluran akar pada gigi
sulung dan permanen yang vital dan nonvital
(C3,P3,A3)
8 Menindak lanjuti hasil perawatan saluran akar
(C3,P3,A4)
VII Melakukan perawatan penyakit / kelainan
periodontal
1 Melakukan perawatan awal penyakit / kelainan
periodontal (C4,P4,A4)
2 Mengendalikan faktor etiologi sekunder kelainan
periodontal (C3,P3,A3)
3 Melakukan prosedur kuretase, flep operasi, dan
ginggivektomi sederhana pada kasus kelainan
periodontal dengan kerusakan tulang mencapai
tidak lebih dari sepertiga akar bagian koronal
(C3,P3,A3)
4 Menindaklanjuti hasil perawatan dan pemeliharaan
jaringan periodonsium (C3,P3,A3)
VIII Melakukan perawatan ortodonsia pada
pasien anak dan dewasa
1 Melakukan pencegahan maloklusi dental
(C3,P4,A3)
2 Memastikan faktor-faktor yang mempengaruhi hasil
 perawatan (C3,P4,A3)
3 Melakukan perawatan maloklusi dental (C3,P4,A4)
IX Melakukan perawatan bedah sederhana pada
jaringan keras dan lunak mulut
1 Melakukan pencabutan gigi sulung dan permanen
(C4,P5,A4)
2 Melakukan bedah minor sederhana pada jaringan
lunak dan keras (C4,P5,A4)
3 Melakukan tindakan bedah prepostetik sederhana
(C4,P5,A4)
4 Menanggulangi komplikasi pasca bedah minor
(C4,P5,A4)
X Melakukan perawatan non bedah pada lesi
jaringan lunak mulut
1 Mengelola lesi-lesi jaringan lunak mulut yang
sederhana (C4,P4,A4)
2 Memelihara kesehatan jaringan lunak mulut pada
pasien dengan kompromis medik ringan
(C4,P4,A4)
XI Melakukan perawatan sendi temporoman
dibular dan oklusi dental
1 Melakukan terapi kelainan oklusi dental yang
sederhana (C3,P3,A3)
2 Melakukan perawatan kelainan oklusi dengan
coronoplasty (C4,P4,A4)
3 Melakukan tahap awal perawatan TMJ non bedah
kelainan sendi temporoman dibular (C3,P3,A3)
XII Melakukan perawatan postodontik pada pasien
anak dan dewasa
1 Melakukan perawatan kasus gigi tiruan cekat, gigi
tiruan sebagian, gigi tiruan penuh sederhana
(C3,A3,P3)
2 Memilih gigi penyangga untuk pembuatan gigi
tiruan tetap dan lepasan (C4,P3,A4)
3 Menanggulangi masalah-masalah pasca
pemasangan gigi tiruan (C3,P3,A3)
XIII Mengelola kegawatdaruratan di bidang
kedokteran gigi
1 Mengelola kegawatdaruratan gigi dan mulut
berbagai usia (C3,P3,A3)
2 Mengelola kegawatdaruratan akibat pengguna obat
(C3,P3,A3)
3 Mengelola kegawatdaruratan akibat trauma di
rongga mulut pada pasien segala tingkatan usia
(C3,P3,A3)
4 Melakukan tindakan darurat medik kedokteran gigi
(C3,P3,A3)
XIV Bekerja dalam tim secara efektif dan efisien
untuk mencapai kesehatan gigi dan mulut yang
prima
1 Bekerja sama secara terintegrasi diantara berbagai
bidang ilmu kedokteran gigi dalam melakukan
pelayanan kesehatan gigi dan mulut yang prima
 (C3,P3,A3)
2 Melaksanakan kerjasama dalam tim secara
professional (C3,P3,A3)
3 Melakukan rujukan kepada sejawat yang lebih
kompeten secara interdisiplin dan intradisiplin
(C3,P3,A3)

B DIVISI ORTODONTI
1 Perawatan Maloklusi Skeletal klas I
2 Perawatan Maloklusi Skeletal klas II
3 Perawatan Maloklusi Skeletal klas III
4 Perawatan Maloklusi Dental
5 Perawatan dengan Myofungsional Appliances
6 Perawatan Ortodonti kombinasi dengan rapid
palatal expansi CRPE
7 Perawatan Ortodonti kombinasi dengan mini
implant screw
8 Merencanakan perawatan Orthognatic Surgery
9 Bekerjasama dengan spesialis Bedah Mulut
10 Perawatan TMJ Disorders et Causa Maloklusi
11 Perawatan Ortodonti kombinasi Lip Bumper
12 Perawatan Ortodonti kombinasi LLA (Lower Lingual
Arch)
13 Perawatan Ortodonti kombinasi TPA (Trans Palatal
Arch)
14 Melakukan pasca perawatan Ortodonti dengan
Remorable Retainer
15 Melakukan Pasca perawatan Ortodonti dengan
Fixed Retainer

C DIVISI BEDAH MULUT & MAXILLOFACIAL

1 Melakukan tindakan bedah dentoalveolar
- Pengambilan gigi impaksi
- Alveolectomi
- Pengambilan torus dan eksostosis
- Frenektomi
- Transplantasi gigi
- Pembuatan window
2 Melakukan pengelolaan infeksi trauma oral dan
maksilofasial
- Infeksi pada spasia oral dan maksilofasial
- Osteomielitis rahang
- Aktinomikosis pada oral dan maksilofasial
- Infeksi oro maksilofasial dengan medically
compromise
3 Melakukan pengelolaan trauma oral maksilofasial
- Closed dan open reduction
- Pengelolaan trauma jaringan lunak
- Fraktur dentoalveolar
- Fraktur mandibula
- Fraktur maksila
- Fraktur kompleks zigoma
 - Fraktur nasal
- Rekonstruksi (pan facial fraktur)
4 Melakukan pengelolaan kelainan kongenital
- Labioplasti
- Palatoplasti
5 Melakukan pemasangan implant oro maksilofasial
- simple dental implant
- complicated dental implant
- advanced dental implant
- implant orthodontic
6 Melakukan pengelolaan kista daerah oro
maksilofasial
- biopsy
- marsupialisasi
- ekstirpasi
- reconstruksi
7 Melakukan pengelolaan kelainan temporo
madibular-joint
- kelainan akibat infeksi/inflamasi
- internal de arrangement
- dislokasi
8 Melakukan tindakan bedah preprostetik
- vestibulopasti
- augmentsi alveolar
- alveoplasti
- reshaping flaby tissue
9 Melakukan pengelolaan kelainan kelenjar ludah
- pengelolaan infeksi kelenjar ludah
- pengelolaan lilao lialo lithiasis
- pengelolaan tumor kelenjar ludah
10 Pengelolaan tumor jinak daerah oro maxillofacial
- biopsy
- eksisi/ekstirpasi
- reseksi
- reconstruksi
11 Pengelolaan kasus kegawatdaruratan
- akibat infeksi
- akibat trauma
- akibat pembedahan atau tindakan lain

Demikian hal ini saya perbuat sebagaimana mestinya dengan penuh tanggung jawab.

Medan, . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Hormat saya,