Nama Puskesmas: SUNGAI LASI

Unit: PUSKESMAS
Tanggal: 14-Sep-21

1 Judul/Nama indikator
2 Dasar Pemikiran/Alasan memilih
Kepatuhan dan Kelengkapan Pengisian Inform Consent pasien di UGD
1. Surat Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor 34 Tahun1983 tenta
2. UU No. 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran
3. Permenkes no 290/MenKes/Per/III/2008 Tentang Persetujuan Tind
Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 Tentang Kesehatan
4. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 Tentan

3 Dimensi Mutu √efektif √ keselamatan

(Bisa lebih dari satu) (effective) pasien (safe)

o efisien o adil (equitable)

(efficient)
4 Tujuan 1. Melindungi pasien terhadap segala tindakan medis yang dilakukan
2. Memberikan perlindungan hukum kepada dokter, Perawat, bidan d
akibat yang tidak terduga dan bersifat negatif

5 Definisi operasional Kelengkapan pengisian data informed consent meliputi identitas pasi
cara tindakan kedokteran, tujuan tindakan kedokteran yang dilakukan
risikonya, risiko dan komplikasi yang mungkin terjadi, prognosis dari ti
serta perkiraan pembiayaan) dan tanda tangan saksi serta pemberi la

persetujuan tindakan medik (informed consent) adalah persetujuan y

keluarganya atas dasar penjelasan mengenai tindakan medik yang ak
tersebut. (Permenkes RI Nomor 585/MEN.KES/PER/X/1989)

Informed Consent adalah persetujuan tindakan kedokteran yang dibe

terdekatnya setelah mendapatkan penjelasan secara lengkap mengen
akan dilakukan terhadap pasien tersebut

6 Jenis indikator □ Input √Proses

7 Satuan pengukuran PERSENTASE

8 Numerator Informed consent gawat darurat yang diisi lengkap
9 Denominator seluruh informed consent di pelayanan gawat darurat
10 Formula/rumus Jumlah Informed consent gawat darurat yang diisi lengkap
seluruh informed consent di pelayanan gawat darurat
11 Kriteria
a. Kriteria Inklusi Semua Ruang Tindakan di FKTP Yang harus melampirkan inform Cons
11

b. Kriteria Eksklusi Ruangan di FKTP Yang Tidak Melakukan Tindakan

12 Sumber data PRIMER
13 Sampel Melakukan √ Tidak
sampling:
Metoda o Simple random
Sampling: sampling
Besar Sampel: total sampel
14 Penyajian data/rencana analisis o Diagram o Diagram garis
(Bisa lebih dari satu) batang
15 Wilayah pengamatan PUSKESMAS
16 Desain/Metode pengumpulan data o Retrospektif √ Concurrent
17 Penanggung jawab indikator Ketua UKP
18 Frekuensi pengumpulan data Sekali Sebulan
19 Periode pelaporan Triwulan
20 Periode analisa data PERBULAN
21 Rencana penyebaran hasil capaian Internal: Performance board/Laporan Jaga/Rapat internal/M
Briefing/Lainnya...........LOKMIN............., (Periode:T

Pihak terkait: seluruh Staff Pkm, Ketua UKP, ka. TU dan Kapus
Publik: Linsek
22 Instrumen/Formulir pengumpulan data Rekam Medik UGD/ruang tindakan

23 Target capaian 2020 2021

100%
pan Pengisian Inform Consent pasien di UGD
eri Kesehatan RI Nomor 34 Tahun1983 tentang Kode Etik Kedokteran
tentang Praktik Kedokteran
nKes/Per/III/2008 Tentang Persetujuan Tindakan Kedokteran Undang-
ia Nomor 36 Tahun 2009 Tentang Kesehatan
lik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 Tentang Kesehatan

√ berorientasi kepada o tepat-waktu

pasien (people-centred) (timely)

o terintegrasi (integrated)

adap segala tindakan medis yang dilakukan tanpa sepengetahuan pasien

gan hukum kepada dokter, Perawat, bidan dan nakes lainnya terhadap
dan bersifat negatif

ta informed consent meliputi identitas pasien, informasi (diagnosis dan tata

, tujuan tindakan kedokteran yang dilakukan, alternatif tindakan lain dan
plikasi yang mungkin terjadi, prognosis dari tindakan yang akan dilakukan
an) dan tanda tangan saksi serta pemberi layanan.

dik (informed consent) adalah persetujuan yang diberikan oleh pasien atau
njelasan mengenai tindakan medik yang akan dilakukan terhadap pasien
Nomor 585/MEN.KES/PER/X/1989)

persetujuan tindakan kedokteran yang diberikan oleh pasien atau keluarga

dapatkan penjelasan secara lengkap mengenai tindakan kedokteran yang
pasien tersebut

o Outcome o Proses & Outcome

darurat yang diisi lengkap

di pelayanan gawat darurat
gawat darurat yang diisi lengkap
X 100%
di pelayanan gawat darurat

FKTP Yang harus melampirkan inform Consent

ak Melakukan Tindakan

o Ya

o Systematic random √ Convenient

Kelengkapan pen
sampling sampling
mpel
√ Diagram pai o Lainnya (sebutkan)

CAP
ance board/Laporan Jaga/Rapat internal/Morning
70
/Lainnya...........LOKMIN............., (Periode:Triwulan)

Staff Pkm, Ketua UKP, ka. TU dan Kapus

g tindakan

2022 2023 2024

Albert Maramis, 23 Januari 2021

Kelengkapan pengisian informed consent

BELUM
TERCAPAI

TERGET 2020
100%

CAPAIAN
70%