PEMERINTAH KOTA B A T A M

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KAMPUNG JABI
Jl. Hang Kesturi, Kel. Batu Besar, Kec. Nongsa, Kota Batam, Kec. Nongsa, Kepulauan Riau
Email : pkmkampungjabi2017@gmail.com Telp : 07787100769

PERSETUJUAN / PENOLAKAN TINDAKAN KEDOKTERAN

PEMBERIAN INFORMASI

Dokter Pelaksanaan Tindakan dr. Erni Julita Indah

Pemberian Informasi AZRIL ASRIZA

Penerima Informasi/ Pemberi Persetujuan arin

Jenis Informasi Isi Informasi Tanda (v)

1. Diagnosa (WD / DD) Vulnus Laceratum pedis
2. Dasar Diagnosa anamesis dan pemeriksaan fisik
3. Tindakan Kedokteran debridemen luka
4. Indikasi Tidakan luka
5. Tata Cara
6. Tujuan menurunkan angka infeksi pada luka
7. Resiko infeksi
8. Komplikasi
9. Prognosa dubia ad bonam
10. Alternatif & Resiko

Lain- Lain

Dengan ini menyatakan bahwa Saya telah menerangkan hal-hal diatas secara benar dan jelas, memberikan kesempatan untuk
Tanda Tangan
bertanya atau berdiskusi.

Dengan ini menyatakan bahwa Saya telah menerima informasi sebagaimana diatas yang Saya beri tanda di kolom sisi kanan dan
Tanda Tangan
telah memahaminya.

Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalah wali atau keluarga terdekat.
PERSETUJUAN / PENOLAKAN TINDAKAN KEDOKTERAN

Yang bertanda tangan di bawah ini, Saya nama arin, usia 15 tahun, laki-laki, alamat Batu Besar

Dengan ini menyatakan persetujuan / penolakan untuk dilakukannya tindakan TINDAKAN UNIT GAWAT DARURAT - Debridemen luka / cross incise terhadap Saya / AZRIL ASRIZA, usia 16
tahun, Laki-laki, alamat KP TENGAH, RT:003/010, BATU BESAR, NONGSA, KOTA B A T A M, KEPULAUAN RIAU

Saya memahami indikasi dan tujuan dari tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan seperti diatas kepada Saya, termasuk risiko dan komplikasi yang mungkin timbul.

Saya juga menyadari bahwa oleh karena Ilmu Kedokteran bukanlah ilmu pasti, maka keberhasilan tindakan kedokteran bukanlah keniscayaan, melainkan sangat bergantung kepada ijin Tuhan
Yang Maha Esa.

KOTA B A T A M, Tanggal 12 September 2023 pukul 21:00 Saksi*

Petugas Kesehatan*
Yang Menyatakan*

_____________________
_______________________
_________________________
(dr. Erni Julita Indah)
(arin) (......................................)