RSUD KAB. BULELENG RM.16a.IBS.

01
PENOLAKAN TINDAKAN KEDOKTERAN Nama :
Tgl. Lahir : L/P
( INFORMED REFUSEL ) No. RM :
PEMBERIAN INFORMASI
Dokter Pelaksana Tindakan

Pemberi Informasi

Penerima Informasi / Pemberi

Persetujuan *
NO JENIS INFORMASI ISI INFORMASI TANDA ( √ )
Diagnosis (WB & DD)
1

Dasar Diagnosis Anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang

2

Tindakan Kedokteran Pembuatan visum

3

Indikasi Tindakan Permintaan pasien/korban dengan menunggu surat permintaan visum

4 kepolisian
Tata Cara Anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang, dokumentasi,
5 pembuatan visum et repertum
Tujuan Untuk pembuatan visum, untuk bukti formil
6

Risiko Visum tidak dapat dibuat. Jika ada surat dari kepolisian maka pasien/korban
7 harus periksa kembali dan luka yang diperiksa hari ini bisa tidak disampaikan
da dalam visum sesuai permintaan pasien/korban saat ini
Komplikasi
8

Prognosis
9

10 Alternatif & Risiko

11 Lain-lain a. Tindakan pemberian obat-obatan dan tranfusi darah kemungkinan

diperlukan dan semua tindakan ini mengandung risiko.
b. Operasi atau tindakan tambahan kemungkinan diperlukan jika dokter
menemukan sesuatu yang tak terduga.
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal di atas secara benar dan jelas dan memberikan Tanda tangan

kesempatan untuk bertanya dan/atau berdiskusi.

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi sebagaimana di atas yang saya beri tanda/paraf di Tanda tangan

kolom kanannya, dan telah memahaminya.

(*) Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalah wali atau keluarga dari pasien bersangkutan.
(**) Coret yang tidak perlu
PENOLAKAN TINDAKAN KEDOKTERAN
Yang bertandatangan di bawah ini, saya, nama umur tahun, laki-
laki/perempuan**, alamat _______________________________________________________
Dengan ini menyatakan penolakan untuk dilakukan tindakan ________________________________________________
terhadap saya / _____________ saya*, Bernama _____________________________________________________, umur ________tahun,
laki-laki/perempuan**, alamat ___________________________________________________________________________________
Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan seperti di atas kepada saya, termasuk risiko dan
komplikasi yang mungkin timbul.
Saya juga menyadari bahwa oleh karena ilmu kedokteran bukanlah ilmu pasti, maka keberhasilan tindakan kedokteran bukanlah keniscayaan,
melainkan sangat bergantung kepada izin Tuhan Yang Maha Esa

____________________, tanggal _____________________ pukul __________

Yang menyatakan*, Saksi,

(______________________________) (___________________________) (___________________________)

Nama: Nama: Nama: