FORM KASUS GIGITAN HEWAN PENULAR RABIES (GHPR)

Hari/ Tanggal : ____________/ _________________

I. Identitas Pasien
o Nama : o Umur : th
o Alamat : o Jenis Kelamin : L / P
o Nama KK :
o No. Hp :
II. Identitas Kasus GHPR
a. Tanggal kejadian : / /
b. Lokasi/ Alamat kejadian :
c. Identitas Hewan : Milik sendiri/ Tetangga/ Saudara
d. Nama pemilik HPR :
e. No Telp. Pemilik HPR :
f. Hewan yang menggigit : Anjing/ Kucing/ Kera/ Monyet/
g. Ciri Khas/ Warna Bulu :
h. Status VAR HPR : Sudah / Belum/ Tidak Tahu
i. Kondisi HPR setelah menggigit : Hidup/ Mati
j. Lokasi gigitan di : ……………………………………………….
k. Tipe luka : cakar; iris/ sayatan; tembus; multiple
kapan
l. Status VAR korban : BELUM PERNAH VAR/ SUDAH PERNAH VAR ….……….
m. Riwayat Gigitan : Provokasi / diserang tiba-tiba
n. Kronologi singkat GHPR :
………………………………………………………………………………………………..

III. PENGOBATAN
a. Perawatan Luka : dicuci air mengalir min. 10 menit + sabun, antiseptik, antibiotik
b. Pemberian VAR :

VAR I Tgl : Merk VAR :

VAR II Tgl :
VAR III Tgl :
c. Pengobatan/ Dosis : a.

b.
c.
d. Alergi obat : ada / tidak

IV. HASIL HEWAN PENULAR RABIES (HPR)

1. HPR Hidup : Observasi HPR sampai hari ke – 14 setelah menggigit
2. HPR Mati : Dibunuh/ Mati Sendiri (dilakukan pemeriksaan sampel HPR)
Form ini agar kembali paling lambat Tanggal ………………………...
a. Kontak Petugas GHPR Puskesmas/ Rumah Sakit : ……………………...
Nama (………………………….)
No Telp
b. Kontak Dokter Hewan Kecamatan : ……………………...
Nama (………………………….)
No Telp

Singaraja, …………………………..
Petugas Kesehatan

……………………………………
NIP. ………………………….
Rujukan tindak lanjut pemberian VAR

Nama Terang Petugas, Tanggal sampel diperiksa Jumlah orang yg digigit HPR
Tanda tangan dan Stempel (Hasil Sampel HPR +)
Puskesmas

orang

*diprint belakang Form Kasus GHPR diatas