Rekapitulasi Regulasi Starkes Dengan Menggunakan Instrumen Kars 2022

REKAPITULASI REGULASI STARKES DENGAN MENGGUNAKAN INSTRUMEN
KARS 2022
AKP (01 - 18) PROGNAS (61 – 71) PKPO (129 – 133)

KE (19 - 22) HPK (72 – 75) PPI (134 – 146)
MRMIK (23 - 32) TKRS (76 – 100) PPK (147 – 152)
PAB (33 – 39) KPS (101 – 118) SKP (153 – 154)
PAP (40 – 47) MFK (119 – 128) PMKP (155 – 162)
PP (48 – 60)
NO BAB EP NAMA REGULASI KETERANGAN

1 AKP 1.1 Panduan akses dan a. Skrining pasien di rumah sakit;
kesinambungan pelayanan b. Registrasi dan admisi di rumah sakit;
meliputi poin a) – f) c. Kesinambungan pelayanan;
d. Transfer pasien internal di dalam rumah sakit;
e. Pemulangan, rujukan dan tindak lanjut; dan
f. Transportasi.
2 AKP 1.2.1 Panduan ttg penetapan 1) Di rawat intensif, antara lain ICU, ICCU, PICU,
kriteria masuk & keluar NICU.
di unit pelayanan 2) Di unit spesialistik antara lain pelayanan
khusus/spesialistik luka bakar, pelayanan stroke, perawatan
menggunakan parameter paliatif
diagnostik dan atau
parameter objektif
termasuk kriteria
berbasis fisiologis dan
terdokumentasikan di
rekam medic
3 AKP 2.1.1 Penetapan alur pasien a. Ketersediaan tempat tidur ditempat sementara/
untuk menghindari transit/ intermediate sebelum mendapatkan tempat
penumpukan. mencakup tidur di rawat inap;
poin a) – g) pada maksud b. Perencanaan fasilitas, peralatan, utilitas, teknologi
dan tujuan. medis,dan kebutuhan lain untuk mendukung
penempatan sementara pasien;
c. Perencanaan tenaga untuk memberikan asuhan pasien
di tempat sementara/transit termasuk pasien yang
diobservasi di unit gawat darurat;
d. Alur pelayanan pasien di tempat sementara/transit
meliputi pemberian asuhan, tindakan, pemeriksaan
laboratorium, pemeriksaan radiologi, tindakan di
kamar operasi, dan unit pascaanestes harus sama
seperti yang diberikan dirawat inap;
e. Akses pelayanan yang bersifat mendukung (seperti
1
pekerja sosial, keagamaan atau bantuan spiritual, dan
sebagainya).
4 AKP 2.1.2 Penetapan uraian tugas a) ketersediaan TT di tempat sementara/ transit/
(MPP)/case manager, intermediate sebelum mendapatkan TT di rawat
terkait EP a) inap;
tentang poin a) – g), b) perencanaan fasilitas, peralatan, utilitas,
yaitu dalam konteks teknologi medis, dan kebutuhan lain untuk
koordinasi oleh mendukung penempatan sementara pasien;
manajemen terkait c) perencanaan tenaga utk memberikan asuhan
pasien di tempat sementara/ transit termasuk
pasien yg diobservasi di UGD;
d) alur pelayanan pasien di tempat sementara/
transit meliputi pemberian asuhan, tindakan,
pemeriksaan lab,
e) pemeriksaan radiologi, tindakan di kamar operasi,
dan unit pascaanestesi harus sama spt yg
diberikan di ranap; efisiensi pelayanan nonklinis
penunjang asuhan dan tindakan kpd pasien
(seperti kerumahtanggaan dan transportasi);
f) memberikan asuhan pasien yg sama kpd pasien
yg dirawat di tempat sementara/ transit/
intermediate spt perawatan kepada pasien yg
dirawat di ruang ranap; dan
g) akses pelayanan yg bersifat mendukung (spt
pekerja sosial, keagamaan atau bantuan spiritual,
dsb).
5 AKP 3.2 SK MPP dengan uraian a) Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan asuhan
tugas meliputi pasien;
poin a) - h) pada maksud b) Mengoptimalkan terlaksananya pelayanan
dan tujuan. berfokus pada pasien;
c) Mengoptimalkan proses reimbursemen; dan
dengan fungsi sebagai berikut;
d) Asesmen untuk manajemen pelayanan pasien;
e) Perencanaan untuk manajemen pelayanan
pasien;
f) Komunikasi dan koordinasi;
g) Edukasi dan advokasi; dan
h) Kendali mutu dan biaya pelayanan pasien.
6 AKP 3.1.1 Bukti penetapan setiap SK Penetapan DPJP
pasien memiliki DPJP
7 AKP 4.1 Regulasi terkait a) alasan admisi;
informasi tentang isi b) temuan signifikan;
formulir transfer c) diagnosis;
2
internal antar unit di d) prosedur yang telah dilakukan;
dalam rumah sakit e) obat-obatan;
meliputi a) – g) f) perawatan lain yang diterima pasien; dan
g) kondisi pasien saat transfer
8 AKP 5.1 Kriteria pemulangan a) Kriteria pasien yang memerlukan Rencana
pasien sesuai dgn Pemulangan Pasien (discharge planning) yg
kondisi kesehatan dan dicatat di pengkajian awal
kebutuhan pelayanan b) Regulasi ttg kriteria pemulangan pasien sesuai
pasien beserta dgn kondisi kesehatan dan kebutuhan pelayanan
edukasinya. pasien beserta edukasinya meliputi:
1) kriteria pemulangan pasien sesuai kondisi
kesehatan
2) kriteria pasien yang memerlukan
kesinambungan asuhan dirumah beserta
edukasinya
9 AKP 5.2 Regulasi tentang RS dapat menetapkan kemungkinan pasien diizinkan
penetapan kriteria keluar RS.
tentang pasien yang
diizinkan untuk keluar
meninggalkan RS selama
periode waktu tertentu
untuk keperluan penting.
10 AKP 5.1.1 RS telah menetapkan Regulasi tentang penetapan ringkasan pasien pulang
Ringkasan pasien pulang meliputi:
meliputi a) - f) pada a) indikasi pasien masuk dirawat, diagnosis, dan
maksud dan tujuan komorbiditas lain;
b) temuan fisik penting dan temuan-temuan lain;
c) tindakan diagnostic dan prosedur terapi yang
telah dikerjakan;
d) obat yg diberikan selama diranap dengan potensi
akibat efek residual setelah obat tidak diteruskan
dan semua obat yg harus digunakan di rumah;
e) kondisi pasien (status present); dan
f) instruksi tindak lanjut.
Salinan Ringkasan pasien pulang minimal berjumlah

empat, diperuntukkan:
1. Di Rekam Medis,
2. Diberikan kepada tenaga Kesehatan yg
bertanggung jawab memberikan tindak lanjut
asuhan,
3. Pasien/Keluarga,
3
4. Penjamin.
Ringkasan pasien pulang ditandatangani oleh

pasien/keluarga.
11 AKP 5.2.1 Penetapan tentang
proses mengelola pasien
rawat jalan dan rawat
inap yang menolak
rencana asuhan medis
termasuk keluar RS atas
permintaan sendiri dan
pasien yg menghendaki
penghentian pengobatan
12 AKP 5.3.1 Regulasi tentang a.l. pencatatan di rekam medis, identifikasi pasien
pengaturan pasien rawat yang cenderung membahayakan dirinya (misalnya
inap dan rawat jalan bunuh diri), atau linkungannya (misalnya penyakit
yang meninggalkan menular, pasien agresif)
rumah sakit tanpa
pemberitahuan
(melarikan diri)
13 AKP 5.4.1 Regulasi tentang rujukan
sesuai dengan peraturan
perUUan
14 AKP 5.4.4 Regulasi tentang
kerjasama rumah sakit
yang merujuk dengan
rumah sakit yang sering
dirujuk
15 AKP 5.5.1 Regulasi tentang
penetapan staf yang
bertanggung jawab
dalam pengelolaan
rujukan termasuk untuk
memastikan pasien
diterima di RS rujukan
yang dapat memenuhi
kebutuhan pasien.
16 AKP 5.6.1 RS menetapkan regulasi
untuk mengatur proses
rujukan dan dicatat di
rekam medis pasien
17 AKP 5.7.1 Regulasi tentang a) Identifikasi pasien yang menerima asuhan
penetapan kriteria kompleks atau dengan diagnosis kompleks.
4
pasien rawat jalan yang b) Identifikasi informasi yang dibutuhkan oleh para
asuhannya kompleks DPJP yang menangani pasien tsb.
sehingga memerlukan c) Menentukan proses yg digunakan untuk
lembar ringkasan memastikan bahwa informasi medis yang
PRMRJ meliputi poin a)- dibutuhkan DPJP tersedia dalam format mudah
d) ditelusur (easy-to retrieve) dan mudah di-review.
d) Evaluasi hasil implementasi proses untuk
mengkaji bahwa informasi dan proses memenuhi
kebutuhan DPJP.
18 AKP 6.4 Regulasi tentang kriteria
alat transportasi yang
digunakan untuk
merujuk, memindahkan,
atau memulangkan
pasien harus sesuai
dengan Program PPI,
memenuhi aspek mutu,
keselamatan pasien dan
keselamatan transportasi
19 KE 1.1 regulasi tentang a. Pengelolaan kegiatan Promosi Kesehatan Rumah

pelaksanaan PKRS di Sakit (PKRS)
rumah sakit sesuai poin b. Komunikasi dengan pasien dan keluarga
a) – b) pada gambaran
umum.
20 KE 1.2 penetapan tim atau unit a. Penetapan Organisasi PKRS
Promosi Kesehatan b. Pedoman Kerja Organisasi PKRS
Rumah Sakit (PKRS) yang
mengkoordinasikan
pemberian edukasi
kepada pasien
21 KE 1.3 program kegiatan Program kerja termasuk kegiatan edukasi rutin
promosi kesehatan sesuai dengan
rumah sakit setiap a. misi rumah sakit,
tahunnya, b. layanan, dan
c. populasi pasiennya.
22 KE 6.2 MOU jejaring di
komunitas untuk
mendukung asuhan
pasien berkelanjutan
5
23 MRMI 1.1 regulasi pengelolaan Mencakup:
K informasi untuk a. Mengidentifikasi kebutuhan informasi dan
memenuhi kebutuhan teknologi informasi;
informasi sesuai poin a) b. Mengembangkan sistem informasi manajemen;
– g) c. Menetapkan jenis informasi dan cara
memperoleh data yang diperlukan;
d. Menganalisis data dan mengubahnya menjadi
informasi;
e. Memaparkan dan melaporkan data serta
informasi kepada publik;
f. Melindungi kerahasiaan, keamanan, dan
integritas data dan informasi;
g. Mengintegrasikan dan menggunakan informasi
untuk peningkatan kinerja.
24 MRMI 3.1 pengelolaan dokumen Mencakup:
K sesuai dengan butir a) – a. Peninjauan dan persetujuan semua dokumen oleh
h) dalam maksud dan pihak yang berwenang sebelum diterbitkan
tujuan. b. Proses dan frekuensi peninjauan dokumen serta
persetujuan berkelanjutan
c. Pengendalian untuk memastikan bahwa hanya
dokumen versi terbaru/terkini dan relevan yang
tersedia
d. Bagaimana mengidentifikasi adanya perubahan dalam
dokumen
e. Pemeliharaan identitas dan keterbacaan dokumen
f. Proses pengelolaan dokumen yang berasal dari luar
rumah sakit
g. Penyimpanan dokumen lama yang sudah tidak
terpakai (obsolete) setidaknya selama waktu yang
ditentukan oleh peraturan perundangan, sekaligus
memastikan bahwa dokumen tersebut tidak akan
salah digunakan
h. Identifikasi dan pelacakan semua dokumen yang
beredar (misalnya, diidentifikasi berdasarkan judul,
tanggal terbit, edisi dan/atau tanggal revisi terbaru,
jumlah halaman, dan nama orang yang mensahkan
pada saat penerbitan dan revisi dan/atau meninjau
dokumen tersebut)
25 MRMI 5.1 regulasi tentang
K penyelenggaraan rekam
medis di rumah sakit
26 MRMI 10.1 Rumah sakit
K menentukan otoritas
pengisian rekam medis
termasuk isi dan format
6
rekam medis.
27 MRMI 10.2 menentukan hak akses
K dalam pelepasan
informasi rekam medis
28 MRMI 11.1 Rumah sakit memiliki a. jangka waktu penyimpanan berkas rekam medis
K regulasi (kertas/elektronik), serta data dan informasi
lainnya terkait dengan pasien dan
b. prosedur pemusnahannya sesuai dengan
peraturan perundangan
29 MRMI 12.1 Rumah sakit
K menetapkan komite/tim
rekam medis
30 MRMI 13.1 regulasi tentang
K penyelenggaraan
teknologi informasi
kesehatan
31 MRMI 13.3 menetapkan unit yang
K bertanggung jawab
sebagai penyelenggara
SIMRS dan dipimpim
oleh staf kompeten
32 MRMI 13.1.1 prosedur yang harus
K dilakukan jika terjadi
waktu henti sistem data
(down time) untuk
mengatasi masalah
pelayanan.
33 PAB 1.1 1) regulasi pelayanan a. Pengkajian pasien yang lengkap dan menyeluruh;
anestesi dan sedasi b. Perencanaan asuhan yang terintegrasi;
dan pembedahan c. Pemantauan yang terus menerus;
meliputi poin a) – c)
pada gambaran
umum.
2) Regulasi tentang
mendatangkan dokter (lihat Std PAB 2 EP c) ).
anestesi dari luar RS
untuk keadaan
darurat dan pengganti
sementara.
3) Regulasi tentang PPK
untuk pelayanan
sedasi dan anestesi.
7
34 PAB 2.2 Regulasi tentang meliputi :
penetapan penanggung a) Mengembangkan, menerapkan, dan menjaga
jawab pelayanan regulasi;
anestesi dan sedasi b) Melakukan pengawasan administratif;
adalah seorang dokter c) Melaksanakan program pengendalian mutu yang
anastesi yang kompeten dibutuhkan; dan
yang melaksanakan d) Memantau dan mengevaluasi pelayanan sedasi
tanggung jawabnya dan anestesi.
35 PAB 3.1.1 Regulasi kewenangan a) Teknik dan berbagai cara sedasi;
klinis memberikan sedasi b) Farmakologi obat sedasi dan penggunaaan zat
moderat dan dalam reversal (antidot);
harus kompeten dalam c) Persyaratan pemantauan pasien; dan
poin a) – d) pada maksud d) Bertindak jika ada komplikasi.
dan tujuan.
SPK-RKK dokter spesialis anestesi
36 PAB 3.1.2 Profesional pemberi Regulasi tentang SPK RKK Profesional pemberi
asuhan (PPA) yang asuhan
bertanggung jawab (PPA) yang bertanggung jawab melakukan
melakukan pemantauan pemantauan
selama pelayanan selama pelayanan sedasi moderat dan dalam
sedasi moderat dan meliputi:
dalam harus kompeten
meliputi poin a) – d) a) Pemantauan yang diperlukan;
pada maksud dan tujuan. b) Bertindak jika adakomplikasi;
c) Penggunaan zat reversal (antidot); dan
d) Kriteria pemulihan
37 PAB 7.1 menerapkan pengkajian Regulasi Pelayanan Pembedahan yang mengatur
prabedah pada pasien yg tatakelola pembedahan mulai dari
akan dioperasi oleh - penjadwalan,
dokter penanggung - pengkajian,
jawab pelayanan (DPJP) - informed consent,
sebelum operasi dimulai - rencana asuhan pascabedah
38 PAB 7.4.1 Regulasi tentang
penetapan jenis alat
implan yang
termasuk dalam
pelayanan RS
39 PAB 7.4.2 Kebijakan dan praktik Regulasi tentang penggunaan implan bedah berupa
mencakup hal
poin a) – h) pada maksud hal yang meliputi:
dan tujuan. a) Pemilihan implan berdasarkan peraturan
perundangan.
b) Modifikasi surgical safety checklist utk
8
memastikan ketersediaan implan di kamar
operasi dan pertimbangan khusus utk penandaan
lokasi operasi.
c) Kualifikasi dan pelatihan setiap staf dari luar yang
dibutuhkan untuk pemasangan implan (staf dari
pabrik/perusahaan implant untuk mengkalibrasi).
d) Proses pelaporan jika ada kejadian yang tidak
diharapkan terkait implant.
e) Proses pelaporan malfungsi implan sesuai dgn
standar/aturan pabrik.
f) Pertimbangan pengendalian infeksi yang khusus.
g) Instruksi khusus kepada pasien setelah operasi.
h) kemampuan penelusuran (traceability) alat jika
terjadi penarikan kembali (recall) alat medis
misalnya dengan menempelkan barcode alat di
rekam medis.
40 PAP 1.1 RS menetapkan regulasi Regulasi tentang pelayanan dan Asuhan Pasien,
tentang meliputi:
Pelayanan dan Asuhan a) Pemberian pelayanan yang seragam;
Pasien (PAP) b) Pelayanan pasien risiko tinggi dan penyediaan
yg meliputi poin a - e pelayanan risiko tinggi;
dalam gambaran umum. c) Pemberian makanan dan terapi nutrisi;
d) Pengelolaan nyeri; dan
e) Pelayanan menjelang akhir hayat.
41 PAP 1.1.2 menetapkan
kewenangan pemberian
instruksi oleh PPA yang
kompeten, tata cara
pemberian instruksi
dan
pendokumentasiannya
42 PAP 2.1 menetapkan pasien
risiko tinggi dan
pelayanan risiko
tinggi sesuai dengan
kemampuan, sumber
daya dan sarana
prasarana yg dimiliki
43 PAP 2.3 Regulasi tentang
identifikasi risiko
tambahan yang dapat
mempengaruhi pasien
9
dan pelayanan risiko
tinggi, sesuai
penjelasan di maksud
dan tujuan
44 PAP 2.1.1 Regulasi tentang tingkat
jenis pelayanan geriatri
yang sesuai dengan
kemampuan, sumber
daya dan sarana
prasarana RS,
mengacu pada poin a) –
d) di maksud – tujuan
45 PAP 2.1.2 menetapkan tim terpadu Regulasi yang meliputi :
geriatri dan telah 1) Penetapan Tim Terpadu Geriatri
menyelenggarakan 2) Pedoman Kerja Tim Terpadu Geriatri
pelayanan 3) Program Kerja Tim Terpadu Geriatri
sesuai tingkat jenis
layanan
46 PAP 2.2.1 program PKRS terkait
Pelayanan Kesehatan
Warga Lanjut
usia di Masyarakat
Berbasis RS
(Hospital Based
Community
Geriatric Service).
47 PAP 4.1 RS memiliki proses untuk 1) Regulasi tentang proses untuk melakukan
melakukan skrining, skrining, pengkajian, dan tata laksana nyeri
pengkajian, dan tata meliputi :
laksana nyeri meliputi a) Identifikasi pasien dengan rasa nyeri pada
poin a) - e) pada maksud pengkajian awal dan pengkajian ulang.
dan tujuan b) Pemberian informasi kepada pasien bahwa
rasa nyeri dapat merupakan akibat dari
terapi, prosedur, atau pemeriksaan.
c) Tata laksana untuk mengatasi rasa nyeri,
terlepas dari mana nyeri berasal
d) Komunikasi dan edukasi kepada pasien dan
keluarga mengenai pengelolaan nyeri sesuai
dengan latar belakang agama, budaya, nilai-
nilai yang dianut.
e) Edukasi kepada seluruh PPA mengenai
pengkajian dan pengelolaan nyeri.
10
2) Regulasi termasuk Pengkajian awal pada pasien
nyeri hebat/membutuhkan penanganan segera,
terdiri dari skrining (rapid assessment) dan
pengkajian lanjutan. Lihat Std PP 1 EP a) ).
48 PP 1.1. menetapkan regulasi ttg 1) Regulasi tentang penetapan pengkajian awal dan
pengkajian awal dan pengkajian ulang medis dan keperawatan di UGD,
pengkajian Ranap dan rajal.
ulang medis dan 2) Regulasi hanya PPA yang kompeten,
keperawatan di diperbolehkan untuk melakukan pengkajian.
unit GD, ranap dan rajal 3) Regulasi termasuk metode tiga proses utama
sesuai poin a. – c. pada Gambaran Umum yg
disingkat sebagai metode IAR (Informasi-Analisis-
Rencana)
4) Regulasi termasuk pada pasien tertentu misalnya
nyeri, risiko jatuh, Pengkajian awal terdiri dari
skrining (rapid assessment) dan pengkajian
lanjutan.
5) Regulasi terkait Pengkajian Ulang di
dokumentasikan di CPPT sesuai maksud dan
tujuan PP 2.
6) Regulasi terkait interval Pengkajian Ulang sesuai
dgn Std PP 2.
7) Regulasi termasuk adanya pengintegrasian dalam
rencana asuhan baik pengkajian awal maupun
ulang.
-Lihat Std PAP 1.2 di maksud dan tujuan : “DPJP sbg

ketua tim PPA melakukan evaluasi / reviu berkala dan
verifikasi harian untuk memantau terlaksananya
asuhan secara terintegrasi dan membuat notasi
sesuai dgn kebutuhan.”
49 PP 1.2 RS menetapkan isi 1) Regulasi tentang penetapan isi minimal

minimal pengkajian awal pengkajian awal meliputi poin a) – m):
meliputi poin a) Keluhan saat ini;
a) – m) pada maksud dan b) Status fisik;
tujuan c) Psiko-sosiospiritual;
d) Ekonomi;
e) Riwayat kesehatan pasien;
f) Riwayat alergi;
g) Riwayat penggunaan obat;
11
h) Pengkajian nyeri;
i) Risiko jatuh;
j) Pengkajian fungsional;
k) Risiko nutrisional;
l) Kebutuhan edukasi; dan
m) Perencanaan pemulangan pasien/P3
(Discharge Planning) disertai kriteria pasien
pada ranap.
2) Regulasi ttg selesainya 24 jam pengkajian awal
ranap (lihat PP 1.1. EP a).
50 PP 1.2.1 Regulasi tentang
penetapan kriteria risiko
nutrisional yang
dikembangkan bersama
staf yang kompeten dan
berwenang
51 PP 1.3.1 RS menetapkan jenis Regulasi tentang penetapan jenis populasi khusus
populasi yang akan dilakukan pengkajian meliputi antara lain
khusus yg akan dilakukan poin a) - m) pada maksud dan tujuan:
pengkajian meliputi poin a) Neonatus.
a) - m) b) Anak.
pada maksud dan tujuan c) Remaja.
d) Obsteri / maternitas.
e) Geriatri.
f) Sakit terminal / menghadapi kematian.
g) Pasien dengan nyeri kronik atau nyeri (intense).
h) Pasien dengan gangguan emosional atau pasien
psikiatris.
i) Pasien kecanduan obat terlarang atau alkohol.
j) Korban kekerasan atau kesewenangan.
k) Pasien dengan penyakit menular atau infeksius.
l) Pasien yg menerima kemoterapi atau terapi
radiasi.
M) Pasien dengan ystem imunologi terganggu.
52 PP 2.4 Regulasi (lihat juga Std PP 1 EP a)) yang mengatur :
a) tentang EP b) – d).
b) tentang didokumentasikan di CPPT (sesuai
penjelasan di Maksud dan Tujuan), dengan dasar
metode IAR, format penulisan pengkajian ulang
dapat menggunakan format SOAP,
c) tentang DPJP melakukan reviu dan verifikasi
harian untuk rencana dari semua PPA lain, dan
dengan bukti tandatangan di CPPT.
12
Lihat juga Std PAP 1.2 di maksud dan tujuan : “DPJP

sbg ketua tim PPA melakukan evaluasi / reviu
berkala dan verifikasi harian untuk memantau
terlaksananya asuhan secara terintegrasi dan
membuat notasi sesuai dgn kebutuhan.”
53 PP 3.1 RS menetapkan regulasi 1) Regulasi tentang penetapan pelayanan
tentang pelayanan laboratorium terintegrasi di rumah sakit. (Sesuai
laboratorium penjelasan pada Maksud dan Tujuan).
di RS. 2) Regulasi termasuk :
a. pemeriksaan laboratorium keluar melalui 1 pintu :
Laboratorium rumah sakit.
b. manajemen risiko laboratorium.
c. kondisi bila terjadi kekosongan reagensia.
d. kompetensi staf klinis dan nakes lainnya
e. tatakelola pelayanan darah dan produk darah
penetapan penanggung
jawab laboratorium yang
memiliki kompetensi
sesuai ketentuan
perundang-undangan
55 PP 3.3.1 Regulasi rumah sakit
tentang pengaturan
kerangka waktu
penyelesaian
pemeriksaan
laboratorium regular dan
cito.
penetapan rentang nilai
normal untuk
interpretasi,
pelaporan hasil
laboratorium klinis dan
dilakukan evaluasi
57 PP 3.9.1 RS menetapkan regulasi
tentang
penyelenggaraan
pelayanan darah
jawab radiologi klinik
13
yang memiliki
kompetensi sesuai
ketentuan dengan
peraturan perUUan
penetapan kerangka
waktu penyelesaian
pemeriksaan radiologi
klinik
60 PP 4.4.1 Regulasi tentang proses
pengelolaan logistik film
xray, reagens, dan bahan
lainnya, termasuk
kondisi bila terjadi
kekosongan.
61 PROG 1.1 Rumah sakit 1) Regulasi tentang pelayanan PONEK 24 jam

NAS menetapkan regulasi 2) Perencanaan RS memuat rencana kegiatan PONEK
tentang pelaksanaan
PONEK 24 jam
62 PROG 1.2 Tim PONEK yang Regulasi yang meliputi:
NAS ditetapkan oleh Penetapan Tim PONEK
rumah sakit dengan Pedoman kerja Tim PONEK
rincian tugas dan
tanggungjawabnya.
63 PROG 1.3 program kerja yang Regulasi yang menetapkan program kerja
NAS menjadi acuan dalam PONEK
pelaksanaan program
PONEK Rumah Sakit
sesuai maksud dan
tujuan
64 PROG 1.1.1 Rumah sakit Program Pembinaan Jejaring Rujukan Rumah
NAS menetapkan program Sakit dengan kegiatan antara lain :
pembinaan jejaring a) Pelatihan kepada fasilitas kesehatan jejaring
rujukan rumah sakit b) Berbagi pengalaman dalam pelayanan ibu dan
anak
c) Peningkatan kompetensi jejaring rujukan
65 PROG 2.1 regulasi tentang 1) Regulasi tentang pelayanan penanggulangan
NAS pelaksanaan tuberculosis
penanggulangan 2) Perencanaan RS memuat rencana kegiatan
tuberkulosis di pelayanan penanggulangan tuberkulosis
rumah sakit
14
66 PROG 2.2 Direktur menetapkan tim Regulasi yang meliputi :
NAS TB Paru Rumah a) Penetapan Tim TB Paru
sakit beserta program b) Pedoman kerja Tim TB Paru
kerjanya c) Program kerja Tim TB Paru
67 PROG 4.1 Rumah sakit telah Regulasi tentang program gizi terkait
NAS menetapkan kebijakan penurunan prevalensi stunting dan wasting
tentang pelaksanaan
program gizi
68 PROG 4.2 tim untuk program Regulasi yang meliputi:
NAS penurunan 1) Penetapan Tim Stunting dan Wasting
prevalensi stunting dan 2) Pedoman kerja Tim Stunting dan Wasting
wasting di rumah sakit 3) Program kerja Tim Tim Stunting dan Wasting
69 PROG 4.3 menetapkan REGULASI
NAS system rujukan untuk
kasus gangguan gizi yang
perlu penanganan lanjut.
70 PROG 5.1 Regulasi tentang
NAS pelaksanaan PKBRS
Perencanaan RS memuat
rencana kegiatan
PKBRS
71 PROG 5.2 tim PKBRS yang Regulasi yang meliputi:
NAS ditetapkan oleh 1). Penetapan Tim PKBRS
direktur disertai program 2). Pedoman kerja Tim PKBRS
kerjanya. 3). Program kerja Tim PKBRS
72 HPK 1.1. Rumah sakit a. Mengidentifikasi, melindungi, dan

Menerapkan regulasi hak mempromosikan hak-hak pasien;
pasien dan keluarga b. Menginformasikan pasien tentang hak-hak
sebagaimana tercantum mereka;
dalam poin a) – d) pada c. Melibatkan keluarga pasien, bila perlu, dalam
gambaran umum dan keputusan tentang perawatan pasien;
peraturan perundang- d. Mendapatkan persetujuan (informed consent);
undangan.
73 HPK 1.4.1 Regulasi tentang
penetapan proses
untuk mencatat dan
melindungi serta
pertanggungjawaban
terhadap harta
benda pasien
74 HPK 1.5.2 Regulasi tentang
15
populasi yang memiliki
risiko lebih tinggi untuk
mengalami serangan,
misalnya ; bayi, pasien
koma,pasien dengan
kelemahan fisik
75 HPK 4.1.1 Regulasi tentang daftar
tindakan invasif,
pemeriksaan dan terapi
tambahan yang
memerlukan lembar
persetujuan terpisah.
76 TKRS 1.1 Regulasi tentang

penetapan Representasi
pemilik/Dewan
pengawas oleh Pemilik
77 TKRS 1.2 Regulasi tentang a) Menyetujui dan mengkaji visi misi rumah sakit
tanggung jawab dan secara periodik dan memastikan bahwa
wewenang representasi masyarakat mengetahui misi rumah sakit.
pemilik meliputi poin a) b) Menyetujui berbagai strategi dan rencana
sampai dengan h). operasional rumah sakit yang diperlukan untuk
berjalannya rumah sakit sehari-hari.
c) Menyetujui partisipasi rumah sakit dalam
pendidikan profesional kesehatan dan dalam
penelitian serta mengawasi mutu dari program-
program tersebut.
d) Menyetujui dan menyediakan modal serta dana
operasional dan sumber daya lain yang
diperlukan untuk menjalankan rumah sakit dan
memenuhi misi serta rencana strategis rumah
sakit.
e) Melakukan evaluasi tahunan kinerja Direksi
dengan menggunakan proses dan kriteria yang
telah ditetapkan.
f) Mendukung peningkatan mutu dan keselamatan
pasien dengan menyetujui program peningkatan
mutu dan keselamatan pasien.
g) Melakukan pengkajian laporan hasil pelaksanaan
program Peningkatan Mutu dan Keselamatan
Pasien (PMKP) setiap 3 (tiga) bulan sekali serta
16
memberikan umpan balik perbaikan yang harus
dilaksanakan dan hasilnya di evaluasi kembali
pada pertemuan berikutnya secara tertulis.
h) Melakukan pengkajian laporan Manajemen Risiko
setiap 6 (enam) bulan sekali dan memberikan
umpan balik perbaikan yang harus dilaksanakan
dan hasilnya di evaluasi kembali pada pertemuan
berikutnya secara tertulis.
78 TKRS 1.4 Representasi
pemilik/Dewan
Pengawas menetapkan
visi misi rumah sakit
yang diarahkan oleh
pemilik
kualifikasi Direktur,
uraian tugas, tanggung
jawab dan wewenang
sesuai dengan
persyaratan dan
peraturan perundang-
undangan yang berlaku.
80 TKRS 3.1 Regulasi penetapan
pimpinan rumah sakit
dan kepala unit sesuai
kualifikasi dalam
persyaratan jabatan yang
telah ditetapkan
beserta uraian tugasnya
81 TKRS 4.1 Direktur dan Pimpinan berupa
rumah sakit 1) Program PMKP yang telah ditetapkan oleh
berpartisipasi dalam direktur
merencanakan RS → PMKP 1 EP 3
mengembangkan dan 2) Bukti laporan pelaksanaan Program PMKP
menerapkan program kepada pemilik/representasi pemilik
peningkatan mutu dan
keselamatan pasien di
lingkungan rumah sakit,
mekanisme pemantauan
dan koordinasi program
peningkatan mutu dan
17
keselamatan pasien
83 TKRS 6.1 Regulasi tentang kontrak
klinis dan kontrak
manajemen
84 TKRS 6.4 kontrak dinegosiasikan Regulasi kontrak pada EP a) juga mengatur :
ulang atau dihentikan, RS • batas waktu pengajuan penghentian sepihak sebelum
tetap mempertahankan kontrak berakhir (misalnya 1 bln sudah diajukan utk
kelanjutan dari penghentian sepihak)
• RS mempunyai daftar vendor lainnya
pelayanan pasien
85 TKRS 6.5 Semua kontrak Penetapan dalam kontrak tentang:
menetapkan data mutu 1) data mutu yang harus dilaporkan disertai
frekuensi dan mekanisme pelaporan
2) Respons RS jika persyaratan atau ekspektasi mutu
tidak terpenuhi
86 TKRS 7.1.1 Regulasi tentang
penentuan tingkat risiko
obat-obatan, perbekalan
medis, serta peralatan
medis disertai bagan alur
rantai perbekalannya.
87 TKRS 7.1.2 Pimpinan rumah sakit Regulasi pada EP a) disertai dengan:
menentukan titik 1) penetapan titik paling berisiko dalam bagan alur
paling berisiko dalam rantai perbekalan dan
bagan alur rantai 2) penetapan upaya mitigasi risiko dalam rantai
perbekalan dan perbekalan tersebut.
membuat keputusan
berdasarkan risiko dalam
rantai perbekalan
tersebut.
88 TKRS 8.1 Terdapat struktur 1) Penetapan Komite Medik
organisasi komite 2) Penetapan Komite Keperawatan
3) Penetapan Komite/Tim Tenaga Kesehatan Lainnya
89 TKRS 8.3 Komite menyusun 1. Program Kerja Komite Medik
Program kerja setiap 2. Program Kerja Komite Keperawatan
tahun dan ditetapkan 3. Program Kerja Komite / Tim Tenaga Kesehatan
oleh Direktur. Lain
penetapan kepala unit
kerja sesuai dengan
kualifikasi dalam
persyaratan jabatan
91 TKRS 9.2 Kepala unit kerja 1) Pedoman Pengorganisasian unit
18
menyusun pedoman 2) Pedoman Pelayanan Unit disertai prosedur di unit
92 TKRS 9.3 Kepala unit kerja Regulasi tentang program kerja unit yang di
menyusun program dalamnya termasuk kegiatan peningkatan mutu dan
kerja keselamatan pasien serta manajemen risiko setiap
tahun
penetapan Komite Etik
RS
penetapan Kode etik
rumah sakit
95 TKRS 12.3 Komite etik telah
menyusun kerangka
kerja pelaporan dan
pengelolaan etik RS serta
pedoman pengelolaan
kode etik RS meliputi
poin 1) s/d 12) dalam
maksud dan tujuan
sesuai dengan visi, misi,
dan nilai-nilai yang
dianut RS
96 TKRS 13.1 menetapkan Program a. Perilaku memberikan pelayanan yang aman secara
Budaya Keselamatan konsisten untuk mencegah terjadinya kesalahan pada
yang mencakup poin pelayanan berisiko tinggi.
a) sampai dengan h) b. Perilaku di mana para individu dapat melaporkan
kesalahan dan insiden tanpa takut dikenakan sanksi
dalam maksud dan
atau teguran dan diperlakuan secara adil (just culture)
tujuan serta mendukung
c. Kerja sama tim dan koordinasi untuk menyelesaikan
penerapannya masalah keselamatan pasien.
secara akuntabel dan d. Komitmen pimpinan rumah sakit dalam mendukung
transparan staf seperti waktu kerja para staf, pendidikan, metode
yang aman untuk melaporkan masalah dan hal
lainnya untuk menyelesaikan masalah keselamatan.
e. Identifikasi dan mengenali masalah akibat perilaku
yang tidak diinginkan (perilaku sembrono).
f. Evaluasi budaya secara berkala dengan metode
seperti kelompok fokus diskusi (FGD), wawancara
dengan staf, dan analisis data.
g. Mendorong kerja sama dan membangun sistem,
dalam mengembangkan budaya perilaku yang aman.
h. Menanggapi perilaku yang tidak diinginkan pada
semua staf pada semua jenjang di rumah sakit,
termasuk manajemen, staf administrasi, staf klinis
19
dan nonklinis, dokter praktisi mandiri, representasi
pemilik dan anggota Dewan pengawas.
program manajemen
risiko
penetapan Penanggung
jawab program
penelitian (Komite Etik
Penelitian) yang
dilengkapi dengan uraian
tugasnya
99 TKRS 15.2 Regulasi tentang proses
penyelesaian
konflik kepentingan
(finansial dan non
finansial) yg terjadi
akibat penelitian diRS
100 TKRS 15.3 Pimpinan RS telah Regulasi tentang penetapan:
mengidentifikasi fasilitas 1) fasilitas dan sumber daya yang
dan sumber daya yang diperlukan untuk melakukan penelitian,
diperlukan untuk 2) kompetensi sumber daya yg akan berpartisipasi
melakukan penelitian di dalam penelitian sebagai pimpinan dan anggota
tim peneliti
101 KPS 1.1 menetapkan regulasi Regulasi tentang manajemen sumber daya manusia
terkait Kualifikasi meliputi:
Pendidikan dan a. Perencanaan dan pengelolaan staf;
staf meliputi poin a - f b. Pendidikan dan pelatihan;
c. Kesehatan dan keselamatan kerja staf;
pada gambaran umum
d. Tenaga medis;
e. Tenaga keperawatan; dan
f. Tenaga kesehatan lain.
102 KPS 1.3 Kebutuhan staf telah Regulasi tentang penetapan perencanaan SDM
direncanakan sesuai poin sesuai dengan:
a)-e) dalam maksud a) Misi rumah sakit.
dan tujuan. b) Populasi pasien yang dilayani dan kompleksitas
sertakebutuhan pasien.
c) Layanan diagnostik dan klinis yang disediakan
rumah sakit.
d) Jumlah pasien rawat inap dan rawat jalan.
e) Peralatan medis yang digunakan untuk pelayanan
pasien.
20
103 KPS 2.1 Regulasi tentang uraian
tugas staf RS
104 KPS 2.2 Tenaga kesehatan yang Regulasi tentang penetapan uraian tugas
diidentifikasi dalam a) untuk:
hingga d) dalam maksud a) Tenaga kesehatan ditugaskan di bidang
dan tujuan, memiliki manajerial.
uraiantugas yang sesuai b) Tenaga kesehatan melakukan dua tugas yaitu di
dengan tugas dan bidang manajerial dan di bidang klinis.
tanggung jawabnya. c) Tenaga kesehatan yang sedang mengikuti
pendidikan dan bekerja dibawah supervisi, maka
program pendidikan.
d) Tenaga kesehatan yang diizinkan untuk
memberikan pelayanan sementara dirumah sakit.
105 KPS 3.1 Regulasi tentang proses
rekrutmen, evaluasi
kompetensi kandidat
calon staf dan
mekanisme
pengangkatan staf di
rumah sakit
106 KPS 4.1 Regulasi tentang
kompetensi dan
kewenangan PPA dalam
SPK dan RKK
penetapan kompetensi
staf non klinis
orientasi umum dan
khusus bagi staf baru di
rumah sakit
program pelatihan
110 KPS 8.1.1 Regulasi tentang materi
pelatihan teknik
resusitasi jantung paru
tingkat dasar (BHD)
dan bantuan hidup
tingkat lanjut
111 KPS 9.1 Regulasi tentang a) Skrining kesehatan awal
program kesehatan dan b) Tindakan-tindakan untuk mengendalikan pajanan
keselamatan staf kerja yang berbahaya, seperti pajanan terhadap
21
obat-obatan beracun dan tingkat kebisingan yang
berbahaya
c) Pendidikan, pelatihan, dan intervensi terkait cara
pemberian asuhan pasien yang aman
d) Pendidikan, pelatihan, dan intervensi terkait
pengelolaan kekerasan di tempat kerja
e) Pendidikan, pelatihan, dan intervensi terhadap
staf yang berpotensi melakukan kejadian tidak
diharapkan (KTD) atau kejadian sentinel
f) Tata laksana kondisi terkait pekerjaan yang
umum dijumpai seperti cedera punggung atau
cedera lain yang lebih darurat
g) Vaksinasi/Imunisasi pencegahan, dan
pemeriksaan kesehatan berkala
h) Pengelolaan kesehatan mental staf, seperti pada
saat kondisi kedaruratan penyakit
peraturan internal
tenaga medis (medical
staf bylaws)
113 KPS 10.1.1 Regulasi tentang
penetapan kebutuhan
tenaga medis
(Lihat KPS 1 EP 3)
penetapan kewenangan
klinis berupa SPK dan
RKK, serta pemberian
kewenangan tambahan
penetapan
rincian kewenangan
klinis (RKK)
perawat berdasar hasil
kredensial
116 KPS 15.2 Regulasi berupa Surat
Penugasan
Klinis (SPK) tenaga
perawat
117 KPS 18.1 menetapkan rincian
kewenangan klinis
profesional pemberi
asuhan (PPA) lainnya dan
22
staf klinis lainnya
berdasar atas hasil
kredensial tenaga
Kesehatan lainnya.
118 KPS 18.2 Regulasi berupa Surat
Penugasan Klinis
(SPK) tenaga kesehatan
lainnya (staf
klinis) tenaga
Kesehatan lainnya
119 MFK 1.1 menetapkan regulasi Regulasi tentang :

terkait Manajemen a. Kepemimpinan dan perencanaan;
Fasilitas dan b. Keselamatan fasilitas;
Keselamatan (MFK) c. Keamanan fasilitas;
yang meliputi poin a)-j) d. Pengelolaan bahan dan limbah berbahaya
pada gambaran umum dan beracun (B3);
e. Proteksi kebakaran;
f. Peralatan medis;
g. Sistim utilitas;
h. Penanganan kedaruratan dan bencana;
i. Konstruksi dan renovasi; dan
j. Pelatihan.
120 MFK 1.3 Regulasi tentang rencana
kerja dan anggaran
121 MFK 2.1 Regulasi ttg penetapan a) Keselamatan: meliputi bangunan, prasarana, fasilitas,
Penanggungjawab area konstruksi, lahan, dan peralatan rumah sakit
MFK yang memiliki tidak menimbulkan bahaya atau risiko bagi pasien,
sertifikat K3RS yang staf, atau pengunjung.
b) Keamanan: perlindungan dari kehilangan, kerusakan,
dilengkapi dengan ruang
gangguan, atau akses atau penggunaan yang tidak
lingkup tugas &
sah.
tanggung jawab meliputi c) Bahan dan limbah berbahaya: Pengelolaan B3
a) sd j) termasuk penggunaan radioaktif serta bahan
122 MFK 2.2 Regulasi tentang berbahaya lainnya dikontrol, dan limbah berbahaya
penetapan Program dibuang dengan aman.
Manajemen Fasilitas dan d) Proteksi kebakaran: Melakukan penilaian risiko yang
Keselamatan (MFK) yang berkelanjutan untuk meningkatkan perlindungan
dilengkapi dengan ruang seluruh aset, properti dan penghuni dari kebakaran
lingkup tugas & dan asap.
tanggung jawab meliputi Penanganan kedaruratan dan bencana: Risiko
diidentifikasi dan respons terhadap epidemi, bencana,
a) sd j)
dan keadaan darurat direncanakan dan efektif,
termasuk evaluasi integritas struktural dan non
23
struktural lingkungan pelayanan dan perawatan
pasien.
e) Peralatan medis: Peralatan dipilih, dipelihara, dan
digunakan dengan cara yang aman dan benar untuk
mengurangi risiko.
f) Sistem utilitas: Listrik, air, gas medik dan sistem
utilitas lainnya dipelihara untuk meminimalkan risiko
kegagalan pengoperasian.
g) Konstruksi dan renovasi: Risiko terhadap pasien, staf,
dan pengunjung diidentifikasi dan dinilai selama
konstruksi, renovasi, pembongkaran, dan aktivitas
pemeliharaan lainnya.
h) Pelatihan: Seluruh staf di rumah sakit dan para
tenant/penyewa lahan dilatih dan memiliki
pengetahuan tentang K3, termasuk penanggulangan
kebakaran.
i) Pengawasan pada para tenant/penyewa lahan yang
melakukan kegiatan di dalam area lingkungan rumah
sakit.
123 MFK 3.2 Program Kesehatan & Program Kesehatan dan keselamatan kerja integrasi
keselamatan kerja staf dengan program manajemen fasilitas dan
ke dalam program keselamatan
manajemen fasilitas dan
keselamatan
124 MFK 6.3 Regulasi tentang
larangan merokok di
seluruh area rumah
sakit dan
pemantauannya
jawab pengelolaan dan
pengawasan peralatan
medik
126 MFK 8.2 sistem utilitas Regulasi tentang persiapan keadaan darurat meliputi
terhadap keadaan :
darurat yang meliputi a) mengidentifikasi peralatan, sistem, serta area
poin a)-e) pada maksud yang memiliki risiko paling tinggi terhadap pasien
dan tujuan dan staf (sebagai contoh, rumah sakit
mengidentifikasi area yang membutuhkan
penerangan, pendinginan (lemari es), bantuan
hidup/ventilator, serta air bersih untuk
membersihkan dan sterilisasi alat);
b) menyediakan air bersih dan listrik 24 jam setiap
24
hari dan 7 (tujuh) hari seminggu;
c) menguji ketersediaan serta kehandalan sumber
tenaga listrik dan air bersih darurat/pengganti/
back-up;
d) mendokumentasikan hasil-hasil pengujian;
e) memastikan bahwa pengujian sumber
cadangan/alternatif air bersih dan listrik
dilakukan setidaknya setiap 6 (enam) bulan atau
lebih sering jika dipersyaratkan oleh peraturan
perundang-undangan di daerah, rekomendasi
produsen, atau kondisi sumber listrik dan air,
yang meliputi (1) sampai dengan (4)
(1) Perbaikan system air bersih yang terjadi
berulang2
(2) Sumber air bersih yang sering terkontaminasi
(3) Jaringan listrik yang tidak dapat diandalkan
(4) Pemadaman listrik yang tidak terduga dan
terjadi berulang2
program pengelolaan
bencana berdasarkan
hasil Analisa kerentanan
bahaya/Hazard
Vulnerability Analysis
(HVA)
penerapan penilaian
risiko prakontruksi pada
rencana kontruksi,
renovasi dan demolisi
129 PKPO 1.1 menetapkan regulasi Regulasi tentang :

tentang sistem 1) Pedoman pelayanaan unit farmasi
pelayanan kefarmasian 2) Pedoman pengorganisasian unit farmasi
dan penggunaan obat,
130 PKPO 7.1 Regulasi tentang
medication safety
131 PKPO 8.1 Regulasi tentang
pengendalian resistansi
antimikroba
132 PKPO 8.2 menetapkan komite/tim 1) Penetapan komite/tim PPRA
PPRA 2) Program kerja pengendalian resistansi
antimikroba
25
133 PKPO 8.1 b Rumah sakit menyusun dan Regulasi tentang penetapan
mengembangkan 1) panduan praktik klinis (PPK)
panduan praktik klinis 2) panduan penggunaan antimikroba untuk terapi
(PPK), panduan dan profilaksis (PPAB)
penggunaan antimikroba
untuk terapi dan profilaksis
(PPAB), berdasarkan kajian
ilmiah dan kebijakan
rumah sakit serta mengacu
regulasi yang berlaku
secara nasional. Ada
mekanisme untuk
mengawasi pelaksanaan
penatagunaan antimikroba.
134 PPI 1.1 menetapkan regulasi PPI Regulasi tentang PPI meliputi:
meliputi a - m pada a) Penyelenggaraan PPI di Rumah Sakit
gambaran umum. b) Program PPI
c) Pengkajian Risiko
d) Peralatan medis dan/atau Bahan Medis Habis
Pakai (BMHP)
e) Kebersihan lingkungan
f) Manajemen linen
g) Limbah infeksius
h) Pelayanan makanan
i) Risiko infeksi pada konstruksi dan renovasi
j) Penularan infeksi
k) Kebersihan Tangan
l) Peningkatan mutu dan program edukasi
m) Edukasi, Pendidikan dan Pelatihan
135 PPI 1.2 Regulasi tentang
penetapan komite/tim
PPI dilengkapi dengan
Pedoman Kerja
(Pedoman Manjerial)
dan Program Kerja.
136 PPI 1.1.1 menetapkan perawat Regulasi tentang:
PPI/IPCN purna waktu a) penetapan perawat PPI/IPCN purna waktu
dan IPCLN dan IPCLN
berdasarkan jumlah dan b) Jumlah dan kualifikasi sesuai dengan
kualifikasi sesuai peraturan perundang-undangan
ukuran rumah sakit
137 PPI 2.1 Regulasi tentang Kesebelas kewaspadaan standar tersebut yang harus
Program PPI yang diterapkan di rumah sakit adalah:
26
terdiri dari kewaspadaan (1) Kebersihan tangan
standar dan (2) Alat Pelindung diri
kewaspadaan transmisi (3) Dekontaminasi peralatan perawatan pasien
(4) Pengendalian lingkungan
(5) Pengelolaan limbah
(6) Penatalaksanaan linen
(7) Perlindungan kesehatan petugas
(8) Penempatan pasien
(9) Kebersihan pernafasan/etika batuk dan bersin
(10) Praktik menyuntik yang aman
(11) Praktik lumbal pungsi yang aman
kewaspadaan berdasarkan transmisi sebagai berikut:

(1) Melalui kontak
(2) Melalui droplet
(3) Melalui udara (Airborne Precautions)
138 PPI 4.1.1 Rumah sakit Regulasi tentang BMHP yang dapat digunakan ulang
menetapkan meliputi:
peralatan medis a) Alat dan material yang dapat dipakai kembali
dan/atau BMHP yang b) Jumlah maksimum pemakaian ulang dari setiap
dapat digunakan alat secara spesifik;
ulang meliputi a) – g) c) Identifikasi kerusakan akibat pemakaian dan
dalam maksud dan keretakan yang menandakan alat tidak dapat
tujuan. dipakai;
d) Proses pembersihan setiap alat yang segera
dilakukan sesudah pemakaian dan mengikuti
protokol yang jelas;
e) Pencantuman identifikasi pasien pada bahan
medis habis pakai untuk hemodialisis;
f) Pencatatan bahan medis habis pakai yang reuse
di rekam medis; dan
g) Evaluasi untuk menurunkan risiko infeksi bahan
medis habis pakai yang di-reuse.
139 PPI 4.1.2 Regulasi tentang
standardisasi BMHP yang
digunakan ulang
penetapan unit kerja
pengelola linen/laundry
141 PPI 8.1 Rumah sakit Regulasi tentang pelayanan makanan di rumah
menetapkan regulasi sakit meliputi:
tentang a) Pelayanan makanan di rumah sakit mulai dari
pelayanan makanan di pengelolaan bahan makanan, sanitasi dapur,
27
rumah sakit yang makanan, alat masak, serta alat makan untuk
meliputi mengurangi risiko infeksi dan kontaminasi silang;
a) – b) pada maksud dan b) Standar bangunan, fasilitas dapur, dan pantry
tujuan sesuai dengan peraturan perundangan termasuk
bila makanan diambil dari sumber lain di luar
rumah sakit.
142 PPI 10.1.1 Regulasi tentang proses
pengelolaan pasien bila
terjadi ledakan pasien
(outbreak) penyakit
infeksi air borne.
143 PPI 11.1 Regulasi tentang hand
hygiene yang mencakup
kapan, di mana, dan
bagaimana melakukan
cuci tangan
mempergunakan sabun
(hand wash) dan
atau dengan disinfektan
(hand rubs) serta
ketersediaan fasilitas
hand hygiene
144 PPI 11.1.1 Regulasi tentang
penggunaan alat
pelindung diri, tempat
yang harus menyediakan
alat pelindung diri, dan
pelatihan cara
memakainya.
manajemen data
terintegrasi
antara data surveilans
dan data indikator mutu
di Komite/ Tim
Penyelenggara Mutu.→
Lihat Pedoman PMKP
146 PPI 13.1 Rumah sakit Bukti tentang program pelatihan dan edukasi
menetapkan program tentang PPI yang meliputi:
pelatihan dan edukasi a) Orientasi pegawai baru baik staf klinis maupun
tentang PPI yang nonklinis di tingkat rumah sakit maupun di unit
meliputi a) – e) yang ada pelayanan;
pada maksud b) Staf klinis (profesional pemberi asuhan) secara
28
dan tujuan berkala;
c) Staf nonklinis;
d) pasien dan keluarga; dan
e) pengunjung.
147 PPK 1.1 Regulasi berupa

kerjasama antara RS
dengan Institusi
Pendidikan, yang
disetujui oleh pemilik
atau representasi
pemilik RS
148 PPK 2.1 Regulasi tentang a) Kapasitas penerimaan peserta didik sesuai
pengelolaan dan dengan kapasitas rumah sakit yang dicantumkan
pengawasan dalam perjanjian kerja sama;
pelaksanaan b) Persyaratan kualifikasi pendidik/dosen klinis; dan
c) Peserta pendidikan klinis di rumah sakit yang
pendidikan klinis yang
dipertimbangkan berdasarkan masa pendidikan
telah disepakati bersama
dan level kompetensi.
meliputi poin a) sampai
dengan c) pada maksud
dan tujuan.
149 PPK 3.1 Regulasi tentang
penetapan tentang
perhitungan ratio
peserta pendidikan klinis
dengan staf yang
memberikan pendidikan
klinis
150 PPK 4.1 menetapkan staf klinis Regulasi tentang:
yang memberikan 1) SK pendidik klinis/dosen klinis/ instruktur
pendidikan klinis dan klinis dari RS.
penetapan penugasan 2) SPK/RKK staf klinis dari RS
klinis serta rincian 3) SK penugasan dari institusi pendidikan untuk
kewenangan klinis dari seluruh staf pendidik klinis dari Rumah sakit
rumah sakit.
151 PPK 6.1 Regulasi tentang
penetapan unit
yang bertanggung jawab
untuk mengelola
pelaksanaan pendidikan
klinis di rumah sakit
152 PPK 6.2 menetapkan program Regulasi tentang program orientasi
orientasi peserta meliputi:
29
pendidikan klinis. 1. Mutu dan keselamatan pasien.
2. Pengendalian infeksi.
3. Keselamatan penggunaan obat.
4. Sasaran keselamatan pasien.
153 SKP 1.1 menetapkan regulasi Regulasi tentang penetapan sasaran keselamatan
terkait Sasaran pasien:
keselamatan pasien 1. Mengidentifikasi pasien dengan benar;
meliputi poin 1 – 6 2. Meningkatkan komunikasi yang efektif;
pada gambaran umum. 3. Meningkatkan keamanan obat-obatan yang harus
diwaspadai;
4. Memastikan sisi yang benar, prosedur yang benar,
pasien yang benar pada pembedahan/tindakan
invasif;
5. Mengurangi risiko infeksi akibat perawatan
kesehatan; dan
6. Mengurangi risiko cedera pasien akibat jatuh.
154 SKP 3.1 menetapkan daftar Regulasi tentang daftar obat yang perlu diwaspadai.
obat kewaspadaan tinggi Sesuai regulasi RS
(High Alert) termasuk Daftar disusun berdasarkan kelompok
obat Look -Alike  Obat berisiko tinggi (High Risk (misal obat
Sound Alike (LASA). sitostatika, dll)
 Obat LASA/Norum
 Elektrolit konsentrasi tinggi
155 PMKP 1.1 Regulasi tentang

Pedoman Peningkatan
Mutu dan Keselamatan
Pasien serta manajemen
risiko
156 PMKP 1.2 Membentuk komite/tim Regulasi tentang penetapan Komite / Tim
mutu untuk mengelola Mutu RS dan uraian tugas nya, meliputi:
kegiatan PMKP serta 1) Penetapan Komite Mutu RS
uraian tugasnya sesuai 2) Pedoman kerja Komite Mutu RS
dengan peraturan 3) Program kerja Komite Mutu RS
perundang-undangan
157 PMKP 1.3 menyusun program a) Pengukuran mutu indikator termasuk indikator
PMKP RS meliputi poin a) nasional mutu (INM), indikator mutu prioritas rumah
sd i) yang telah sakit (IMP RS) dan indikator mutu prioritas unit (IMP
ditetapkan Direktur RS & Unit).
b) Meningkatkan perbaikan mutu dan mempertahankan
disahkan oleh
perbaikan berkelanjutan.
representative
c) Mengurangi varian dalam praktek klinis dengan
pemilik/dewan
30
pengawas menerapkan PPK/Algoritme/Protokol dan melakukan
pengukuran dengan clinical pathway.
d) Mengukur dampak efisiensi dan efektivitas prioritas
perbaikan terhadap keuangan dan sumber daya
misalnya SDM.
e) Pelaporan dan analisis insiden keselamatan pasien.
f) Penerapan sasaran keselamatan pasien.
g) Evaluasi kontrak klinis dan kontrak manajemen.
h) Pelatihan semua staf sesuai perannya dalam program
peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
i) Mengkomunikasikan hasil pengukuran mutu meliputi
masalah mutu dan capaian data kepada staf.
158 PMKP 3.2 Regulasi tentang a) Judul indikator.
penetapan indikator b) Dasar pemikiran.
mutu prioritas rumah c) Dimensi mutu.
sakit (IMP-RS) dan d) Tujuan.
e) Definisi operasional.
indikator mutu
f) Jenis indikator.
prioritas unit (IMP- Unit)
g) Satuan pengukuran.
telah dilengkapi dengan h) Numerator (pembilang).
profil indicator i) Denominator (penyebut).
mencakup (poin a-t) j) Target.
dalam maksud dan k) Kriteria inklusi dan eksklusi.
tujuan l) Formula.
m) Metode pengumpulan data.
n) Sumber data.
o) Instrumen pengambilan data.
p) Populasi/sampel (besar sampel dan cara
pengambilan sampel).
q) Periode pengumpulan data.
r) Periode analisis dan pelaporan data.
s) Penyajian data.
t) Penanggung jawab.
159 PMKP 8.1 Sistem pelaporan dan a) Bunuh diri oleh pasien yang sedang dirawat,
pembelajaran ditatalaksana, menerima pelayanan di unit yang selalu
keselamatan pasien memiliki staf sepanjang hari atau dalam waktu 72 jam
rumah sakit setelah pemulangan pasien, termasuk dari Unit Gawat
Darurat (UGD) rumah sakit;
(SP2KP RS) termasuk
b) Kematian bayi cukup bulan yang tidak diantisipasi;
didalamnya definisi, jenis
c) Bayi dipulangkan kepada orang tua yang salah;
insiden keselamatan d) Penculikan pasien yang sedang menerima perawatan,
pasien meliputi kejadian tata laksana, dan pelayanan;
sentinel (poin a – o) e) Kaburnya pasien (atau pulang tanpa izin) dari unit
dalam bagian maksud perawatan yang selalu dijaga oleh staf sepanjang hari
dan (termasuk UGD), yang menyebabkan kematian,
tujuan), KTD, KNC, KTC cedera permanen, atau cedera sementara derajat
31
dan KPCS, mekanisme berat bagi pasien tersebut;
pelaporan & analisanya f) Reaksi transfusi hemolitik yang melibatkan pemberian
serta pembelajarannya darah atau produk darah dengan inkompatibilitas
golongan darah mayor (ABO, Rh, kelompok darah
lainnya);
g) Pemerkosaan, kekerasan (yang menyebabkan
kematian, cedera permanen, atau cedera sementara
derajat berat) atau pembunuhan pasien yang sedang
menerima perawatan, tata laksana, dan layanan
ketika berada dalam lingkungan rumah sakit;
h) Pemerkosaan, kekerasan (yang menyebabkan
kematian, cedera permanen, atau cedera sementara
derajat berat) atau pembunuhan anggota staf, praktisi
mandiri berizin, pengunjung, atau vendor ketika
berada dalam lingkungan rumah sakit
i) Tindakan invasif, termasuk operasi yang dilakukan
pada pasien yang salah, pada sisi yang salah, atau
menggunakan prosedur yang salah (secara tidak
sengaja);
j) Tertinggalnya benda asing dalam tubuh pasien secara
tidak sengaja setelah suatu tindakan invasif, termasuk
operasi;
k) Hiperbilirubinemia neonatal berat (bilirubin >30
mg/dL);
l) Fluoroskopi berkepanjangan dengan dosis kumulatif
>1.500 rad pada satu medan tunggal atau pemberian
radioterapi ke area tubuh yang salah atau pemberian
radioterapi >25% melebihi dosis radioterapi yang
direncanakan;
m) Kebakaran, lidah api, atau asap, uap panas, atau
pijaran yang tidak diantisipasi selama satu episode
perawatan pasien;
n) Semua kematian ibu intrapartum (terkait dengan
proses persalinan); atau
o) Morbiditas ibu derajat berat (terutama tidak
berhubungan dengan perjalanan alamiah penyakit
pasien atau kondisi lain yang mendasari) terjadi pada
pasien dan menyebabkan cedera permanen atau
cedera sementara derajat berat.
160 PMKP 8.4 Regulasi tentang
penetapan investigasi
sederhana dengan kurun
waktu yaitu grading
biru tidak melebihi 7
(tujuh) hari, grading
hijau
32
tidak melebihi 14 (empat
belas) hari
161 PMKP 10.2 Penyusunan Program
Budaya Keselamatan
rumah sakit
162 PMKP 11.5 Regulasi Program
manajemen risiko tingkat
rumah sakit yang disusun
oleh Komite Mutu RS
Target Finalisasi Regulasi 24 Juni 2022
33

Rekapitulasi Regulasi Starkes Dengan Menggunakan Instrumen Kars 2022

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Rekapitulasi Regulasi Starkes Dengan Menggunakan Instrumen Kars 2022

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

REKAPITULASI REGULASI STARKES DENGAN MENGGUNAKAN INSTRUMEN

AKP (01 - 18) PROGNAS (61 – 71) PKPO (129 – 133)

NO BAB EP NAMA REGULASI KETERANGAN

Salinan Ringkasan pasien pulang minimal berjumlah

Ringkasan pasien pulang ditandatangani oleh

19 KE 1.1 regulasi tentang a. Pengelolaan kegiatan Promosi Kesehatan Rumah

-Lihat Std PAP 1.2 di maksud dan tujuan : “DPJP sbg

49 PP 1.2 RS menetapkan isi 1) Regulasi tentang penetapan isi minimal

Lihat juga Std PAP 1.2 di maksud dan tujuan : “DPJP

61 PROG 1.1 Rumah sakit 1) Regulasi tentang pelayanan PONEK 24 jam

72 HPK 1.1. Rumah sakit a. Mengidentifikasi, melindungi, dan

76 TKRS 1.1 Regulasi tentang

119 MFK 1.1 menetapkan regulasi Regulasi tentang :

129 PKPO 1.1 menetapkan regulasi Regulasi tentang :

kewaspadaan berdasarkan transmisi sebagai berikut:

147 PPK 1.1 Regulasi berupa

155 PMKP 1.1 Regulasi tentang

Target Finalisasi Regulasi 24 Juni 2022

Anda mungkin juga menyukai