RSUD KABUPATEN BULELENG RM.30f.RI.

01

Nama :
FORM PERSETUJUAN
PERMINTAAN PENDAPAT LAIN Tgl Lahir : L/P
(SECOND OPINION)
No RM :

Yang bertandatangan di bawah ini, saya

Nama :

Tanggal lahir :

Alamat :

Hubungan dengan pasien :

Dengan ini menyatakan permintaan untuk mendapatkan second opinion atas:

…………………………………………………………………………………………… …….

Saya memahami perlunya dan manfaat second opinion tersebut sebagaimana telah dijelaskan kepada

saya. saya juga menyadari bahwa oleh karena ilmu kedokteran bukanlah ilmu pasti dan selalu

berkembang, maka perbedaan pendapat ahli adalah biasa terjadi dalam dunia kedokteran.

Saya menyadari beban biaya second opinion menjadi tanggung jawab saya.

SINGARAJA ………………

Perawat DPJP Pasien/Keluarga

(…………………………..) (………………………………) (………………………………)