SURAT PELIMPAHAN WEWENANG DELEGATIF/ MANDAT MEDIS KEPADA PERAWAT

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
No. SIP :
Jabatan :
Melimpahkan wewenang delegatif atau mandat medis kepada perawat :
Nama : Ns. Candra Lesmana Nugraha,S.Kep
No. SIPP :
Jabatan : Perawat
Jenis Tindakan medis dalam pelimpahan wewenang secara mandat meliputi Tindakan :
a. Memberikan terapi parenteral;
b. Menjahit luka; dan
c. Tindkan medis lainnya sesuai dengan kompetensi Perawat.
Jenis Tindakan medis dalam pelimpahan wewenang delegative meliputi Tindakan:
a. Memasang infus;
b. Menyuntik;
c. Imunisasi dasar; dan
d. Tindkan medis lainnya sesuai dengan kompetensi Perawat.

Demikian keterangan dari Saya, terimakasih atas bantuan dan kerjasamanya.

…………………., …………………… 20……..

Pemberi Wewenang/ Mandat Penerima Wewenang/ Mandat
Direktur RS/ Kepala Dinas/ Kepala
Puskesmas/ Pimpinan Klinik

(………………………………………………) (Ns. Candra Lesmana Nugraha,S.Kep)