PRAKTIK MANDIRI PERAWAT

NS. CANDRA LESMANA NUGRAHA,S.KEP

Perum Bumi Citra Indah 2 Blok B3 No.33 Cipatik, Cihampelas, Bandung Barat

SURAT PERSETUJUAN/PENOLAKAN TINDAKAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ………………………………………………………………………………………………………….
Umur : ………………………………………………………………………………………………………….
NIK : ………………………………………………………………………………………………………….
Alamat : ………………………………………………………………………………………………………….

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya telah memberikan PERSETUJUAN /

PENOLAKAN untuk dilakukan tindakan medis berupa “…………………………………………………………”
terhadap diri saya sendiri / istri / suami / anak / ayah / ibu / adik / kakak / saudara / teman
saya, dengan :
Nama : ………………………………………………………………………………………………………….
Umur : ………………………………………………………………………………………………………….
NIK : ………………………………………………………………………………………………………….
Alamat : ………………………………………………………………………………………………………….

Yang tujuan dan perlunya tindakan medis tersebut di atas, serta resiko yang dapat
ditimbulkan, telah cukup dijelaskan oleh Bidan dan telah saya mengerti sepenuhnya.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan.

…………………., …………………… 20……

Saksi Perawat Yang membuat pernyataan

(…………………………………) (…………………………………) (…………………………………)