Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • 7.4.4 Ep2 Form Informed Consent

    Diunggah oleh

    Sukisno Kisno
    29 tayangan2 halaman
    Dokumen tersebut merupakan formulir persetujuan tindakan medis yang digunakan di Puskesmas Sidorejo yang berisi identitas pasien, persetujuan atau penolakan tindakan medis tertentu beserta penjelasan risikonya oleh tenaga kesehatan serta tanda tangan dari dokter dan saksi.

    Deskripsi Asli:

    Judul Asli

    7.4.4 EP2 FORM INFORMED CONSENT

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Laporkan Dokumen Ini
    Dokumen tersebut merupakan formulir persetujuan tindakan medis yang digunakan di Puskesmas Sidorejo yang berisi identitas pasien, persetujuan atau penolakan tindakan medis tertentu beserta penjelasan risikonya oleh tenaga kesehatan serta tanda tangan dari dokter dan saksi.

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    29 tayangan2 halaman

    7.4.4 Ep2 Form Informed Consent

    Diunggah oleh

    Sukisno Kisno
    Dokumen tersebut merupakan formulir persetujuan tindakan medis yang digunakan di Puskesmas Sidorejo yang berisi identitas pasien, persetujuan atau penolakan tindakan medis tertentu beserta penjelasan risikonya oleh tenaga kesehatan serta tanda tangan dari dokter dan saksi.

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    dari 2

    PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG TIMUR

    DINAS KESEHATAN
    PUSKESMAS SIDOREJO
    Jln. Ir. Sutami KM.45 Desa Sidorejo Kecamatan Sekampung Udik Kode Pos 34183

    INFORMED CONSENT TINDAKAN MEDIK

    Saya yang bertanda tangan dibawah ini,

    Nama : ……… ……………………………………………………………….

    Umur : ………………………………………………………………………..

    Jenis Kelamin : ……………………………….............................................................

    Alamat : ………………………………………………………………………..

    Menyatakan dengan sesungguhnya telah memberikan

    PERSETUJUAN / PENOLAKAN
    Untuk dilakukan tindakan medik berupa : …………………………………………………………………

    Terhadap diri saya * / Anak * / Istri * / Suami * / Ayah * / Ibu * saya dengan :

    Nama : …………………………………………………………………………

    Umur : …………………………………………………………………………

    Jenis Kelamin : …………………………………………………………………………

    Alamat : …………………………………………………………………………

    Mengenai tujuan, fungsi, dan risiko yang dapat ditimbulkan dari tindakan tersebut telah dijelaskan oleh
    dokter/perawat/bidan yang bertugas.

    Sidorejo, ………….………………………….

    Dokter / Bidan / Perawat Yang membuat pernyataan

    ………………………………… …..……………………………

    Saksi - Saksi :

    1. …………………………….

    2. …………………………….
    PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG TIMUR
    DINAS KESEHATAN
    PUSKESMAS SIDOREJO
    Jln. Ir. Sutami KM.45 Desa Sidorejo Kecamatan Sekampung Udik Kode Pos 34183

    INFORMED CONSENT TINDAKAN MEDIK

    Saya yang bertanda tangan dibawah ini,

    Nama : ……… ……………………………………………………………….

    Umur : ………………………………………………………………………..

    Jenis Kelamin : ……………………………….............................................................

    Alamat : ………………………………………………………………………..

    Menyatakan dengan sesungguhnya telah memberikan

    PERSETUJUAN / PENOLAKAN
    Untuk dilakukan tindakan medik berupa : …………………………………………………………………

    Terhadap diri saya * / Anak * / Istri * / Suami * / Ayah * / Ibu * saya dengan :

    Nama : …………………………………………………………………………

    Umur : …………………………………………………………………………

    Jenis Kelamin : …………………………………………………………………………

    Alamat : …………………………………………………………………………

    Mengenai tujuan, fungsi, dan risiko yang dapat ditimbulkan dari tindakan tersebut telah dijelaskan oleh
    dokter/perawat/bidan yang bertugas.

    Sidorejo, ………….………………………….

    Dokter / Bidan / Perawat Yang membuat pernyataan

    ………………………………… …..……………………………

    Saksi - Saksi :

    1. …………………………….

    2. …………………………….

    Anda mungkin juga menyukai