PEMERINTAH KABUPATEN MUSI BANYUASIN

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS JIRAK
Jalan Pertamina DS IV Desa Jirak Kec. Jirak Jaya Kabupaten Musi Banyuasin
Telepon: 082214377823 Email: puskesmasjirak2@gmail.com Kode Pos : 30711

LEMBAR INFORMED CONSENT

Saya yang bertanda dibawah ini :
Nama :…………………………….
Umur :…………………………….
Jenis Kelamin :…………………………….
Alamat :…………………………….

Dengan ini menyatakan bersedia / tidak bersedia untuk dilakukan tindakan medik terhadap :
Diri saya sendiri / Istri / Suami / Anak / Orang tua / Saudara :
Nama :…………………………….
Umur :…………………………….
Jenis Kelamin :…………………………….
Alamat :…………………………….

Dengan mengetahui segala resiko terhadap tindakan medik tsb, dan saya tidak membebankan
resiko tindakan medik saya kepada dokter / petugas.

Jirak,………………………….
Petugas Yang Membuat Pernyataan

………………………….. ……………………………….

Saksi I Saksi II

…………………………. ……………………………….