PEMERINTAH KABUPATEN KETAPANG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TUAN-TUAN
Jalan Cempaka Kelurahan Mulia Kerta Ketapang Kode Pos 78822
Telp. (0534) 3037420
E-mail :pusk.tuantuan@gmail.com Website : https://puskesmas-tuantuan.ketapangkab.go.id

SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN DIRUJUK

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ……………………………………..L / P
Tanggal Lahir/Umur : …………………………………………..
No. Kartu Identitas : …………………………………………..
Nama KK : …………………………………………..
Alamat : …………………………………………..

Dengan ini menyatakan bahwa kami menyetujui untuk dilakukan rujukan terhadap Diri saya sendiri / Ayah
/ Ibu / Suami / Istri / Anak / lain-lain, yaitu :
Nama : ……………………………………..L / P
Tanggal Lahir/Umur : …………………………………………..
No. Kartu Identitas : …………………………………………..
Nama KK : …………………………………………..
No. Rekam Medis : …………………………………………..
Alamat : …………………………………………..
Alasan Dirujuk : …………………………………………..

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya tanpa paksaan dari pihak manapun, dan
agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Benua Kayong, ………………………….202

Yang Memberi Penjelasan Saksi Dari Puskesmas Keluarga/Saksi Yang Membuat Pernyataan

(…………………….) (…………………….) (…………………….) (…………………….)