PEMERINTAH KABUPATEN BOGOR

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS JASINGA
Jl. Letnan Sayuti No. 20 Desa Pamagersari Kec. Jasinga Kab. Bogor
Kode Pos 16670 Tlp. (0251) 8688288
email : puskesmasjasinga@gmail.com

PERSETUJUAN RUJUKAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ……………………………………………………………..

Umur/Jenis kelamin : ……………………………………………………………..

Alamat : ……………………………………………………………..

No. KTP/SIM : ……………………………………………………………...

Dengan ini menyatakan bahwa kami MENYETUJUI / MENOLAK* untuk dilakukan

rujukan terhadap diri saya sendiri/orang tua/ anak/………… kami,

Nama : ………………………………………………………………

Umur/Jenis Kelamin : ………………………………………………………………

Alamat : ………………………………………………………………

No. KTP/SIM : ………………………………………………………………

No. Rekam Medis : ………………………………………………………………

Kami telah mendapatkan penjelasan mengenai alasan dilakukan rujukan, kemungkinan

yang terjadi selama rujukan dan resiko kalau rujukan tidak dilakukan.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar – benarnya dan tanpa paksaan dari
siapapun.

Cigombong, …………………………………

Yang menyatakan, Dokter Saksi,

(……………………..) (…………….………….) (………………….…..)

(*) coret yang tidak perlu