PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO

DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SUMBERREJO
Jl. Raya Sumberrejo No. 231Telp. (0353) 331530
BOJONEGORO

SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN PINDAH KELAS RAWAT

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :.....................................
Tanggal Lahir :............. th
Alamat :....................................
....................................
Telp :....................................
Menyatakan dengan sesungguhnya dari saya sendiri sebagai/*orang tua
/*suami/*istri/*anak/*wali dari :...........................................
Nama :...........................................
Jenis Kelamin :...........................................
Tanggal Lahir :............th
Alamat :...........................................

Diagnosa :..........................................

Dari penjelasan yang diberikan,telah saya mengerti segala hal yang berhubungan dengan
sarana dan prasarana di RSUD Sumberrejo, yang berkaitan belum adanya kelas perawatan I
(satu), II (dua) dan bersedia dirawat di kelas III (tiga)
Pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran Tidak ada paksaan dari pihak manapun.

Demikian pernyataan ini kami buat, agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sumberrejo....................20.....
Pukul :..............WIB
Yang memberi penjelasan, Penderita Keluarga/ saksi

(....................................) (......................................) (.......................................)