PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS WISMA INDAH
Jl. Patimura No. 11 Bojonegoro Kode Pos 62115
Telp. (0353) 882278 Email : pkmwismaindah@gmail.com
BOJONEGORO

SURAT RUJUKAN

Bojonegoro,………………………..
Kepada Yth. :
di
RS ………………………………………………

Bersama ini saya mengirimkan penderita,

Nama : ………………………………………………………………………
Umur : ………………………………………………………………………
Jenis Kelamin : ………………………………………………………………………
Alamat : ………………………………………………………………………
Anamnase : ………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
Diagnosa : ………………………………………………………………………
Terapi yang telah diberika : ………………………………………………………………………
Keperluan : Pengobatan Lebih Lanjut

Bojonegoro, ……………………..
Dokter yang memeriksa Yang merujuk

dr. Erni Yuni Ambarningsih _________________________

NIP. 19790526 200604 2 023

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

UMPAN RUJUK BALIK

Nama : ………………………………………………………………………
Alamat : ………………………………………………………………………
Diagnosa : ………………………………………………………………………
Terapi : ………………………………………………………………………

……………………, tgl ……………………..

Dokter RS,

( ……………………………………)
 PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS WISMA INDAH
Jl. Patimura No. 11 Bojonegoro Kode Pos 62115
Telp. (0353) 882278 Email : pkmwismaindah@gmail.com
BOJONEGORO

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Puskesmas Wisma Indah Kecamatan Bojonegoro
menerangkan bawah :

Nama :

Umur :

Pekerjaan :

Alamat :

Sesuai pemeriksaan tanggal …………………………………………… telah hamil ……………………………………………bulan,

maka perlu mendapat ijin cuti bersalin mulai tanggal …………………………… s/d …………………………… (selama
…………………………… bulan ).

Demikian untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Bojonegoro, ……………………..
Mengetahui Bidan
Kepala Puskesmas Wisma Indah

dr. Fifin Erliana _________________________

NIP. 19750203 200604 2 017