PKP Puskesmas Wisma Indah 2022

PETUNJUK PENGISIAN PKP
1. Form yang diisi HANYA pada sheet :

a. PROGRAM BULANAN :
- Pada Kolom TOTAL SASARAN yang diblok warna PINK
- Pada Kolom CAPAIAN KEGIATAN JANUARI – DESEMBER yang diblok warna PINK
- Pada Kolom 21 di isi angka capaian dan keterangan sesuai dengan tahapan evaluasi
- Sub Program yang ditulis warna merah bisa diartikan tidak menjadi faktor pembagi bila tidak ada sasaran
k oranye adalah indikator baru

- Kolom yang di blok warna kuning artinya ada nilai range (Baca cara pengisian)
- Kolom di blok warna hijau baca keterangan disebelah kanan
b. MANAJEMEN BULANAN :
- Pada kolom Hasil JANUARI – DESEMBER yang diblok warna PINK
2. Jika Poin nomor satu sudah terisi dengan benar maka sheet :
a. PROGRAM TRIBULAN 1,2 , 3, 4 SEMESTER 1,2 dan PROGRAM TAHUNAN akan terisi secara otomatis
b. MANAJEMEN TRIBULAN 1,2 , 3, 4 SEMESTER 1,2 dan MANAJEMEN TAHUNAN akan terisi secara otomatis
c. REKAP ANALISA TRIBULAN 1,2,3,4 SEMESTER 1,2 dan REKAP ANALISA TAHUNAN akan terisi secara otomatis
3. Kolom Analisa Hambatan, Hambatan dan Rencana Tindak Lanjut pada sheet :
a. PROGRAM BULANAN, TRIBULAN,SEMESTER DAN TAHUNAN harap diisi sesuai dengan Standar
Akreditasi Puskesmas ( Seperti buku analisa hasil penilaian kinerja puskesmas TAHUN 2022 )
b. MANAJEMEN BULANAN,TRIBULAN,SEMESTER DAN TAHUNAN harap diisi sesuai dengan Standar
c. REKAP TRIBULAN,SEMESTER DAN TAHUNAN harap diisi sesuai dengan Standar
4. Laporan PKP dikirim Ke Dinas Kesehatan per Tribulan melalui email : bjn.primerdantradisional@gmail.com
maksimal tanggal 5 pada bulan pertama tribulan berikutnya
CATATAN PENTING :
FILE MASTER FORM PKP TIDAK BOLEH DIISI
PENGISIAN PKP PADA FILE YANG SUDAH DI COPY DARI FILE MASTER
AGAR BILA TERJADI KESALAHAN PENGISIAN TDK MERUSAK RUMUS YG SUDAH DIBUAT PADA DOKUMEN MASTER
PENGHITUNGAN KINERJA PUSKESMAS TAHUN 2022
Puskesmas : WISMA INDAH Tipe Puskesmas : 2 ( 1. Rawat inap, 2. Non Rawat Inap)
Kecamatan : BOJONEGORO Kabupaten : BOJONEGORO
CAPAIAN KEGIATAN/ EVALUASI BULANAN PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS TAHUN 2022
Kompilasi Capaian Kegiatan

Target TAHUN Total Target Pencapaian Analisa akar
Upaya Pelayanan Kesehatan/ Program/Variabel/Sub Variabel Satuan %Cakupan Ketercapaian Rencana Tindak
No
Program
2022 (T) dalam
sasaran
Sasaran Sasaran (dalam
Riil target tahun n
penyebab
Lanjut
Cara Pengisian Keterangan
% ( Tos ) (Tx S) satuan masalah
sasaran) Jan Feb Mar Apr Mei Juni Juli Agustus Sept Okt Nov Des
1 2 3 4 5 6 : 5x3 7 8 : 7/5 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
2.1.UKM ESSENSIAL
2.1.1. Upaya Promosi Kesehatan 109
2.1.1.1 Pengkajian PHBS (Perilaku Hidup Bersih dan Sehat) 149
1 Rumah Tangga yang dikaji 40% Rumah 10036 4014.4 4022.0 40.1 0.0 0.0 510.0 0.0 0.0 500.0 0.0 960.0 550.0 1502.0 0.0 0.0 100 - Tos Diisi sesuai dengan jml sasaran
2 Institusi Pendidikan yang dikaji 50% Tangga
Institusi 40 20.0 41.0 102.5 0.0 7.0 5.0 0.0 3.0 2.0 3.0 3.0 8.0 9.0 1.0 0.0 205 -rumah tangga
Tos Diisi sesuai dengan jumlah
Pendidikan - Capaian kegiatan diisi dengan
3 Pondok Pesantren (Ponpes) yang dikaji 70% Ponpes 4 2.8 4.0 100.0 0.0 0.0 0.0 0.0 2.0 2.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 143 -sasaran Institusi
Tos Diisi sesuai Pendidikan
dengan jumlah
-Jumlah
CapaianRumah
Ponpes.jika
Tangga
kegiatan
tdk adadiisi
yang dikaji
diisidengan
dg angka 0
PHBS sesuai
Jumlah bulan
Institusi pelaksanaan
Pendidikan yangjml
dikaji
-kegiatan
Capaian kegiatan diisi dengan
PHBS sesuai
ponpes bulan
yg dikaji PHBSpelaksanaan
sesuai bulan
kegiatan
pelaksanaan . Jika tidak ada Ponpes
maka tidak perlu diisi
2.1.1.2. Tatanan Sehat 111

1 Rumah Tangga Sehat yang memenuhi 10 indikator 63% Rumah 4022 2533.9 2536.0 63.1 0.0 0.0 320.0 0.0 0.0 310.0 0.0 591.0 330.0 985.0 0.0 0.0 100 - Tos Diisi sesuai dengan jml sasaran
PHBS Tangga rumah tangga yg dikaji
- Capaian kegiatan diisi dengan jml
2 Institusi Pendidikan yang memenuhi 10-12 indikator 73% Institusi 20 14.6 26.0 130.0 0.0 4.0 2.0 0.0 1.0 1.0 3.0 2.0 6.0 7.0 0.0 0.0 178 -Rumah Tos Diisi sesuaiygdengan
Tangga memenuhi jumlah10
PHBS (klasifikasi IV) Pendidikan sasaran
indikator Institusi PHBS rumahPendidikan
tanggayangsesuai
dikaji
bulan pelaksanaan
- Capaian kegiatan diisi dengan
3 Pondok Pesantren yang memenuhi 13-15 indikator 45% Ponpes 4 1.8 1.0 25.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 1.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 56 -Jumlah Tos Diisi sesuaiPendidikan
Institusi dengan jmlyang sasaran
PHBS Pondok Pesantren (Klasifikasi IV) ponpes
memenuhi dikaji. JikaIndikator
10 -12 tdk ada PHBSdiisi dg
angka
Institusi0 Pendidikan sesuai bulan
-pelaksanaan Capaian kegiatan diisi dengan
Jumlah Ponpes yang memenuhi 13 -
2.1.1.3. Interview / Penyuluhan 75 15 indikator PHBS Ponpes sesuai
1 Kegiatan Intervensi pada Kelompok Rumah Tangga 100% Posyandu 128 128.0 96.0 75.0 0.0 0.0 32.0 0.0 0.0 32.0 0.0 0.0 32.0 0.0 0.0 0.0 75 -bulan pelaksanaan
Tos Diisi . Jika tidak4ada
hasil penghitungan X
2 Kegiatan Intervensi pada institusi Pendidikan 100% 40 40.0 40.0 100.0 0.0 7.0 5.0 0.0 3.0 2.0 3.0 3.0 8.0 9.0 0.0 0.0 100 Ponpesposyandu
jumlah maka tidak perluyang
Balita diisi ada di
Institusi - Tos Diisi dari hasil penghitungan : 2
Pendidikan wilayah
x kerja pendidikan
jml institusi puskesmasdikaji PHBS
3 Kegiatan Intervensi pada Pondok Pesantren 100% Ponpes 8 8.0 4.0 50.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 4.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 50 - Tos Diisi kegiatan
sesuai dengan 2 x jml
-- Capaian
Ponpes
Capaian kegiatan
dikaji PHBS
diisi Jumlah
diisi Jumlah
.Jika tdk ada
kegiatan penyuluhan/bentuk
kegiatan penyuluhan kelompok
ponpes
/bentuk isi angka 0lain terkait intervensi
intervensi 10
2.1.1.4. Pengembangan UKBM 2 107 lain
-indikator pada
Capaian institusi
kegiatan pendidikan
diisi yang
jml kegiatan
dikaji PHBS pada rumah tangga
1 Posyandu Balita PURI (Purnama Mandiri) 76% Posyandu 32 24.3 25.0 78.1 3.0 3.0 3.0 2.0 1.0 1.0 2.0 2.0 2.0 3.0 3.0 0.0 103 Tos PHBS
-penyuluhan
melalui Diisi /sesuai
bentuk
sesuai
Posyandu
bulan pelaksanaan
intervensi
dengan
Balita jml ada
yang laindipd
ponpes
wilayah yg
Posyandu dikaji PHBS
Balita
Puskesmas selama
sesuai bulan1 th
-sesuai Capaianbulan pelaksanaan
kegiatan diisi jml. Jika tidak
posyandu
2 Poskesdes / Poskeskel Aktif 77% Poskesdes/ 7 5.4 6.0 85.7 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 2.0 2.0 0.0 1.0 1.0 0.0 111 -pelaksanaan
Tos Diisi sesuai dengan jml
ada Ponpes
purnama danmaka tidaksesuai
mandiri perlu bulan
diisi
Poskeskel poskesdes /poskeskel
pencapain strata purnama dan mandiri
- Capaian kegiatan diisi jml
poskesdes/poskeskel berstrata
2.1.1.5. Pengembangan Desa/Kelurahan Siaga Aktif 120 madya,purnama dan mandiri sesuai
1 Desa/Kelurahan Siaga Aktif 98% Desa 7 6.9 7.0 100.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 7.0 0.0 102 -bulan pencapaian
Tos Diisi strata tsb
sesuai dengan jml total
2 Desa/Kelurahan Siaga Aktif PURI (Purna Mandiri) 18% Desa 7 1.3 2.0 28.6 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 2.0 0.0 159 desa
- Tos Diisi sesuai dengan jml total
- Capaiansiaga
desa/kel kegiatan
Aktif diisi dengan
3 Pembinaan Desa/Kelurahan Siaga Aktif 100% Desa 7 7.0 7.0 100.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 7.0 0.0 100 - Tos Diisi sesuai denganSiaga jml total
-Jumlah
Capaian
desa/kel
Desa/Kelurahan
kegiatan diisi jml
siaga desaAktif
/
dengan Strata siagaPratama, Madya,
-kelurahan
Capaian kegiatan
Purnama
aktif
dan Mandiri
purnama
diisi Jumlah
sesuai
dan
bulan
2.1.1.6. Promosi Kesehatan dan Pemberdayaan Masyarakat 89 mandiri
Desa/Kelurahansesuai bulan pencapaian
pencapaian
desa siaga strataSiaga
strata tsb yang dibina 2
tsb
1 Promosi kesehatan untuk program prioritas di dalam 100% Puskesmas & 96 96.0 80.0 83.3 8.0 8.0 8.0 8.0 8.0 8.0 8.0 8.0 8.0 8.0 0.0 83 -kali
Tosper tahun
Diisi sesuai
dengan jumlahbulanPuskesmas
gedung Puskesmas dan jaringannya (sasaran Jaringannya pelaksanaan
dan jaringannya di satu wilayah kerja
masyarakat) - Capaian kegiatan diisi Jumlah
Puskesmas dan jaringannya
2 Pengukuran dan Pembinaan Tingkat Perkembangan 100% UKBM 54 54.0 51.0 94.4 8.0 5.0 5.0 5.0 5.0 5.0 3.0 5.0 4.0 3.0 3.0 0.0 94 -melakukan
Tos Diisi sesuai dengan jenis UKBM
promosi kesehatan
UKBM yang adaprioritas
program di satu wilayah
sebanyak kerja
12 (dua
- Capaian
belas) kali kegiatan
sesuai bulandiisi pelaksanaan
Jenis UKBM
yang diukur dan dibina tingkat
perkembangannya sesuai bulan
2.1.2. Upaya Kesehatan Lingkungan 173 pelaksanaan
2.1.2.1 Penyehatan Air 155
1 Inspeksi Kesehatan Lingkungan Sarana Air Bersih 45% SAB 28 12.6 28.0 100.0 4.0 1.0 10.0 2.0 10.0 0.0 0.0 1.0 0.0 0.0 0.0 0.0 222 - Tos Diisi sesuai dengan jumlah
(SAB) / Sarana Air Minum (SAM) SAB / SAM yang ada
- Capaian kegiatan diisi Jumlah SAB /
SAM yang di IKL ( Inspeksi Kesehatan
2 Sarana Air Bersih (SAB)/Sarana Air Minum (SAM) 89% SAB 28 24.9 28.0 100.0 4.0 1.0 10.0 2.0 10.0 0.0 0.0 1.0 0.0 0.0 0.0 0.0 112 - Tos Diisi sesuai dengan jml total
Lingkungan ) sesuai bulan
yang memenuhi syarat kesehatan SAB / SAM yg di IS (Inspeksi Sanitasi)
pelaksanaan
- Capaian kegiatan diisi jml SAB /
SAM yang di IKL(Inspeksi Kesehatan
3 Sarana Air Bersih (SAB)/Sarana Air Minum (SAM) 68% SAB 28 19.0 25.0 89.3 4.0 1.0 7.0 2.0 10.0 0.0 0.0 1.0 0.0 0.0 0.0 0.0 131 -Lingkungan)
Tos Diisi sesuai dengan jmlsyarat
total
dan memenuhi
yang diperiksa kualitas airnya SAB / SAMsesuai
kesehatan yg di uji kualitas
bulan Airnya
pelaksanaan
- Capaian kegiatan diisi jml SAB/SAM
dg hasil uji kualitas air resiko rendah
dan sedang sesuai bulan pelaksanaan
2.1.2.2. Penyehatan Makanan dan Minuman 134
1 Pembinaan Tempat Pengelolaan Makanan (TPM) 67% TPM 55 36.9 50.0 90.9 4.0 6.0 8.0 2.0 6.0 3.0 0.0 1.0 13.0 7.0 0.0 0.0 136 - Tos Diisi sesuai dengan jumlah TPM
2 TPM yang memenuhi syarat kesehatan 50% TPM 50 25.0 33.0 66.0 4.0 5.0 4.0 2.0 3.0 3.0 0.0 132 yang
- Tos ada Diisi sesuai dengan jumlah TPM
1.0 11.0 0.0 0.0 0.0 -yang Capaian kegiatan diisi Jumlah TPM
dibina
-yang di IKLkegiatan
Capaian sesuai bulan pelaksanaan
diisi Jumlah TPM
2.1.2.3.Pembinaan Tempat-Tempat Umum ( TTU ) 122 yang memenuhi syarat kesehatan
1 Pembinaan sarana TTU Prioritas 88% TTU 65 57.2 46.0 70.8 0.0 6.0 7.0 0.0 2.0 3.0 0.0 0.0 13.0 7.0 7.0 1.0 80 -sesuai
Tos Diisi
bulansesuai
pelaksanaan
dengan jumlah
kegiatan
TTU
2 TTU Prioritas yang memenuhi syarat kesehatan 45% TTU 46 20.7 34.0 73.9 0.0 5.0 3.0 0.0 1.0 3.0 0.0 0.0 11.0 3.0 7.0 1.0 164 -Prioritas
Tos Diisiyang adadengan jumlah TTU
sesuai
- Capaianyang
Prioritas kegiatan diisi Jumlah
dibina/yang TTU
diperiksa
-Prioritas
Capaianyang dibinadiisi
kegiatan sesuai bulan
Jumlah TTU
2.1.2.4.Yankesling (Klinik Sanitasi) 379 pelaksanaan
Prioritas yang memenuhi syarat
1 Konseling Sanitasi 10% orang 1311 131.1 587.0 44.8 29.0 339.0 106.0 24.0 17.0 25.0 20.0 27.0 0.0 0.0 0.0 0.0 448 -kesehatan
Tos Diisi sesuai
sesuai dengan
bulan pelaksanaan
jml px PBL
2 Inspeksi Sanitasi PBL 20% orang 587 117.4 524.0 89.3 3.0 336.0 106.0 24.0 17.0 25.0 4.0 446 di
- Toswil puskesmas
Diisi sesuai dengan jml px yg
9.0 0.0 0.0 0.0 0.0 -dikonseling
Capaian kegiatan diisi jml px PBL yg
3 Intervensi terhadap pasien PBL yang di IS 40% orang 524 209.6 510.0 97.3 3.0 330.0 98.0 24.0 17.0 25.0 4.0 243 - Tos Diisi sesuai
9.0 0.0 0.0 0.0 0.0 -dikonseling sesuaidengan
bulan jml px PBL
pelaksanaan
diCapaian
IS kegiatan diisi jml IS yg
dikonseling sesuai bulan
- Capaian kegiatan diisi jml px PBL yg
2.1.2.5. Sanitasi Total Berbasis Masyarakat ( STBM ) = Pemberdayaan Masyarakat 76 pelaksanaan
menindaklanjuti hasil inspeksi sesuai
1 Kepala Keluarga (KK) memiliki Akses terhadap 93% KK 9639 8964.3 9639.0 100.0 9639.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 108 - Tos Diisi
bulan pelaksanaan
sesuai dengan jml Rumah
jamban sehat Tangga
- Capaian kegiatan diisi jml KK yg
2 Desa/kelurahan yang Stop Buang Air Besar 82% Desa/kel 7 5.7 7.0 100.0 7.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 122 -akses
Tos Diisi sesuai
jamban dengan
sesuai bulanjumlah
Sembarangan (SBS) desa/kelurahan
pelaksanaan yang ada
- Capaian kegiatan diisi Jumlah
3 Desa/ Kelurahan ber STBM 5 Pilar 10% Desa/kel 7 0.7 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0 -Desa/Kelurahan
Tos Diisi sesuaiyang
dengan
sudahjumlah
Stop
Desa/
BuangKelurahan yang ada
Air Besar Sembarangan (SBS)
-sesuai
Capaian kegiatan
bulan diisi Jumlah Desa/
pelaksanaan
Kelurahan STBM 5 Pilar sesuai bulan
2.1.3. Upaya Pelayanan Kesehatan Ibu, Anak dan Keluarga Berencana 99 pelaksanaan
2.1.3.1 Kesehatan Ibu 99
1 Pelayanan Pertama Ibu Hamil (K1) 100% Ibu hamil 476 476.0 442.0 92.9 38.0 29.0 36.0 32.0 32.0 46.0 45.0 45.0 59.0 44.0 36.0 93 - Tos Diisi dengan jumlah ibu hamil
(proyeksi sasaran)
2 Pelayanan Persalinan oleh tenaga kesehatan di 100% orang 455 455.0 402.0 88.4 27.0 33.0 27.0 26.0 32.0 23.0 40.0 35.0 49.0 57.0 53.0 88 - Tos Capaian
Diisi kegiatan
sesuai dengan
diisi Jumlah
sasaranIbuibu
fasilitas kesehatan (Pf) - SPM hamil yang
bersalin (proyeksi)
mendapatkan pelayanan
-ANC Capaian
sesuai kegiatan
standardiisi
(K1)Jumlah
sesuai bulan
3 Pelayanan Nifas oleh tenaga kesehatan (KF) 92% orang 455 418.6 402.0 88.4 27.0 33.0 27.0 26.0 32.0 23.0 40.0 35.0 49.0 57.0 53.0 96 -persalinan
Tos Diisi sesuai
pelaksanaan dengan
(absolut) sasaran ibu
oleh tenaga C
4 Penanganan komplikasi kebidanan (PK) 80% orang 95 76.0 92.0 96.8 10.0 12.0 11.0 8.0 6.0 3.0 13.0 10.0 5.0 10.0 4.0 121 -bersalin
kesehatan (proyeksi)
Tos Diisi yang kompeten
sesuai dengan 20% di fasilitas a
-sasaran
Capaian
pelayanan kegiatan
kesehatan diisisesuai
Jumlah ibu
bulan
5 Ibu hamil yang diperiksa HIV 95% orang 476 452.2 442.0 92.9 38.0 29.0 36.0 32.0 32.0 46.0 45.0 45.0 59.0 44.0 36.0 98 -nifas diisiibu
Tos (absolut) hamilbumil
jumlah (proyeksi)
K1
yg memperoleh k
pelaksanaan
-- Capaian
Capaiankegiatan
kegiatan umlah 4ibu
diisiJumlah
diisi
x
pelayanan
hamil,bersalin nifas sesuai
dan nifas bulan ibu u
hamil yang diperiksa
pelaksanaan HIVdengan
sesuai bulan p
2.1.3.2. Kesehatan Bayi 97 komplikasi
pelaksanaan kebidanan yang
a
1 Pelayanan Kesehatan Neonatus pertama (KN 1) 100% bayi 433 433.0 405.0 93.5 27.0 33.0 27.0 26.0 31.0 23.0 40.0 36.0 50.0 57.0 55.0 94 -mendapatkan
Tos Diisi sesuai penanganan definitif
dengan neonatus
(sampai
lahir hidupselesai) sesuai bulan
(proyeksi) n
pelaksanaan
- Capaian kegiatan diisi jml neonatus
2 Pelayanan Kesehatan Neonatus 0 - 28 hari (KN 100% bayi 433 433.0 387.0 89.4 41.0 30.0 30.0 30.0 26.0 32.0 28.0 39.0 47.0 47.0 37.0 89 -(absolut) Tos Diisimndptsesuaipelayanan
dengan neonatus sesuai d
lengkap) - SPM standar
lahir hidup pd (proyeksi)
6-48 jam setelah lahir i
-sesuai Capaian bulan pelaksanaan
kegiatan diisi jml neonatus a
3 Penanganan komplikasi neonatus 80% bayi 64 51.2 53.0 82.8 7.0 3.0 8.0 3.0 3.0 2.0 4.0 10.0 5.0 6.0 2.0 104 -0-28 Tos hr (absolut)
Diisi memperoleh
15 % neonatus lahirminimal
hidup t
3
(proyeksi) x plynanan kunjungan neonatal
a
-sesuai Capaian standar
kegiatan sesuaidiisi bulan
jml neonatus s
pelaksanaan
(absolut)
4 Pelayanan kesehatan bayi 29 hari - 11 bulan 92% bayi 450 414.0 427.0 94.9 37.0 32.0 37.0 40.0 38.0 43.0 37.0 34.0 48.0 42.0 39.0 103 - Tos Diisidg komplikasi
sesuai dengan ygjml mendapat
bayi
penanganan sesuai standar sesuai
(proyeksi)
7
-bulan Capaianpelaksanaan
kegiatan diisi jml bayi usia
29hr -11 bln (absolut) yg telah 0
memperoleh minimal 4x pelayanan %
2.1.3.3. Kesehatan Anak Balita dan Anak Prasekolah 99 kesehatan sesuai standar sesuai
1 Pelayanan Kesehatan balita (0 - 59 bulan) 100% balita 1786 1786.0 1726.0 96.6 114.0 156.0 189.0 200.0 162.0 155.0 126.0 149.0 158.0 136.0 181.0 97 -bulan Tos Diisi sesuai dengan jml balita
pelaksanaan s
( 0-59 bln ) (proyeksi) e
- Capaian kegiatan diisi jml balita 0-59
m
2 Pelayanan kesehatan Anak pra sekolah (60 - 72 84% anak 443 372.1 379.0 85.6 42.0 53.0 41.0 31.0 43.0 43.0 17.0 33.0 24.0 19.0 33.0 102 -bln(absolut) Tos Diisi sesuai mndpat pelayanan
dengan jml anak sesuai
pra
standar (proyeksi) sesuai bulan pelaksanaan a
bulan) sekolah
-(lihat DO) kegiatan diisi jml anak umur
Capaian k
60-72 bln (absolut) yg memperoleh i
pelynan kesehatan standar sesuai n
2.1.3.4. Kesehatan Anak Usia Sekolah dan Remaja 106 bulan pelaksanaan
1 Sekolah setingkat SD/MI/SDLB yang melaksanakan 100% sekolah 17 17.0 17.0 100.0 17 0 0.0 0 0 0.0 0 0 0 0 100 - Tos Diisi sesuai dengan jml Sekolah j
pemeriksaan penjaringan kesehatan SD/MI/SDLB
- Capaian kegiatan diisi pd bln : kolom e
Maret diisi dengan angka riil jml l
2 Sekolah setingkat SMP/MTs/SMPLB yang 100% sekolah 10 10.0 10.0 100.0 0 0 10.0 0 0 0.0 0 0 0 0 100 -Sekolah Tos Diisi sesuai dengan
SD/MI/SDLB jml Sekolah
yg dilakukan e
melaksanakan pemeriksaan penjaringan kesehatan SMP/MTs/SMPLB
penjaringan bln Juli s/d September th k
-sebelumnya Capaian kegiatan dan kolom diisi pd bln bln
Juni: kolom
Maret
dengan dengan
angka angka riil jmlriil jml Sekolah
Sekolah
3 Sekolah setingkat SMA/MA/SMK/SMALB yang 100% sekolah 13 13.0 13.0 100.0 0 0 13.0 0 0 0.0 0 0 0 0 100 -SMP/MTs/SMPLB Tos Diisi sesuai dengan
yg dilakukan jml Sekolah (
SD/MI/SDLB yg dilakukan penjaringan
melaksanakan pemeriksaan penjaringan kesehatan SMA/MA/SMK/SMALB
penjaringan
Oktober s/d Desember bln Juli s/dthSeptember sebelumnya th r
-sebelumnya Capaian kegiatan dan kolom diisi pd bln bln
Juni: kolom a
Maret
dengan dengan
angka angka riil jml Sekolah
riil jml Sekolah n
4 Pelayanan Kesehatan pada Usia Pendidikan Dasar 100% orang 4181 4181.0 5497.0 131.5 649 3509 0.0 494 845 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 131 -SMA/MA/SMK/SMALB
SMP/MTs/SMPLB Tos Diisi sesuai dengan yg jml
yg dilakukan murid
dilakukan g
kelas 1 sampai dengan kelas 9 dan diluar satuan klas
penjaringan 1-9 ( SD/MI & SMP/MTs
blnOktober
bln Juli s/d September dan usia
s/d Desember th
pendidikan dasar 7-15 th diluardan sekolah
e
sebelumnya
th sebelumnya kolom bln Juni
(dengan Ponpes,panti,Lapas
angka riil jml Sekolah dll ) )
5 Pelayanan kesehatan remaja 100% orang 4185 4185.0 4045.0 96.7 814.0 578.0 665.0 1002.0 127.0 151.0 51.0 97.0 165.0 189.0 206.0 97 --Capaian
SMA/MA/SMK/SMALB Tos Diisikegiatan
sesuai dengan diisi ygpdjml blnremaja
: kolom
dilakukan
10-18
Maret
penjaringan th (proyeksi)
dengan blnangka
Oktober riil jml
s/dmurid
Desember klas 6
-1-9
thCapaian ( SD/MIkegiatan
sebelumnya & SMP/MTs diisi dengan
dan usiajml 7-15 5
remaja
th diluar10-18 sekolah th mendapat pelayanan
2.1.3.5. Pelayanan Kesehatan Lansia 94 kesehatan sesuai standar
-
( Ponpes,panti,Lapas dll ) sesuai
1 Pelayanan Kesehatan pada Usia Lanjut 9 ( usia ≥ 60 100% orang 5899 5899.0 5530.0 93.7 487.0 620.0 568.0 396.0 499.0 496.0 458.0 498.0 474.0 94 bulan
-ygTos pelaksanaan
dilakukan
Diisi sesuai
pelayanan
denganjumlahkesehatan 7
502.0 532.0
tahun) SPM ke 7 sesuai standart
semua warga negara Juli s/d berusia
September 60 th 0
sebelumnya
tahun atau lebih dan kolom
di suatubln wilayah
Juni %
2 Pelayanan Kesehatan pada Pra Usia Lanjut (45 - 59 100% orang 7858 7858.0 7428.0 94.5 738.0 790.0 772.0 567.0 607.0 577.0 596.0 641.0 621.0 733.0 786.0 95 dengan
-kerja Tos dalam angka
Diisi kurun
sesuai riil dengan
jml
waktuyg dilakukan
satu
Jumlah tahun
tahun) pelayanan
yang
semua sama
warga kesehatan
(proyeksi)
negara usia sesuai 45 standart
tahun =
-Oktober
sampai Capaian 59s/dkegiatan
Desember
tahun di diisi thdengan
wilayah sebelumnya,
kerja
bln Juli s/d
Jumlah
tertentu warga
dalamDesember
negara
kurun waktu berusia
diisi sesuai
satu 60tahun
dengan
tahun
yang atau
samariil sesuai
lebih yang
(proyeksi) denganmendapat tahun 1
2.1.3.6. Pelayanan Keluarga Berencana (KB) 101 0
sebelumnya
-skrining Capaian kesehatan
kegiatan sesuai diisi denganstandar
1 KB aktif (Contraceptive Prevalence Rate / CPR) 70% orang 6030 4221.0 4381.0 72.7 4723.0 24.0 46.0 -63.0 -50.0 -138.0 -89.0 -38.0 -14.0 -10.0 -10.0 104 -Jumlah
minimal Tos Diisi sesuai
1 (satu)
warga dengan
kali
negara diusia
suatujml PUS
45wilayah
tahun 0
2 Peserta KB baru 10% orang 6030 603.0 567.0 9.4 28.0 45.0 58.0 38.0 40.0 28.0 54.0 50.0 79.0 75.0 72.0 94 -(proyeksi)
kerja
sampai dalam
Tos Diisi59 sesuai
tahun
kurundengan
yang
waktu mendapatkan
satu
jml PUS tahun
-pelayanan
sesuai
(proyeksi) Capaian bulan kegiatan
pelaksanaan
kesehatan bulan
sesuai Januari
kegiatan
standardiisi
3 Akseptor KB Drop Out < 10% orang 4720 472.0 771.0 16.3 21.0 21.0 12.0 101.0 90.0 77.0 103.0 88.0 93.0 85.0 80.0 163 -seluruh Tos Diisi sesuai dengan jml peserta
( hasil
-di wilayah
Capaian jumlah
akhir nilaiKB
kerja
kegiatan aktif
diisisesuai
tertentu
kegiatan dalam
adalah
dengan hasil
kurun
4 Pesera KB mengalami komplikasi < 3,5% orang 4720 165.2 8.0 0.2 1.0 0.0 0.0 2.0 1.0 1.0 2.0 1.0 0.0 0.0 0.0 5 KB
-pendataan aktif
Tos Diisi diawal
sesuai tahun
dengan dan
jml bulan
Peserta
kompilasi
waktu satu pencapaian
tahun sesuai rata"bulancakupan
-peserta
berikutnya Capaian KB baru pada
kegiatan
diisi dengan diisibulan
dengan
jumlah
tersebut
angka
Peserta
5 PUS dengan 4 T ber KB 80% orang 6030 4824.0 3016.0 50.0 2466.0 -50.0 0.0 598.0 0.0 2.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 63 -KB
bulanan
pelaksanaan
jml
Aktif
Tos Diisi
peserta
) sesuaikegiatandengan
KB aktifjumlah yg drop jml PUS
out Out +
6 KB panca persalinan 60% orang 455 273.0 303.0 66.6 47.0 21.0 37.0 3.0 5.0 5.0 40.0 32.0 41.0 37.0 35.0 111 --KB
sesuai
-peserta
baru dikurangi
Capaian
Capaian bulan
Tos Diisi
kegiatan
kegiatan
pelaksanaan
diisi
diisi ( Drop
dengan
dengan
kegiatan.jml
kegagalan)
PUS yg sesuai
memiliki pada
mengalami
salah
dengan
bulansatu
jml
tersebut
komplikasi sasaran
kriteria 4 T
7 CPW dilayani kespro catin 62% orang 347 215.1 360.0 103.7 38.0 32.0 52.0 48.0 26.0 30.0 24.0 27.0 25.0 28.0 30.0 167 (-sesuai
ibu makin
Tos rendah
bersalin
bulan cakupan
pelaksanaan semakin
kegiatan.
ber
-(tinggi KBDiisi
( usia
nilai
Capaian
sesuai
< 20dengan
kinerja
kegiatan thdiisi
sesuai& >denganjumlah
35
range th yangcalon
jml ibu
memilikimakin
pengantin rendah
perempuan
anak cakupan yang semakin
terdaftar
ada
paska
tinggi
di pada
salin
nilai
KUA/lembaga DO ber)lbh
kinerja KB drsesuai
3 atau
sesuai
agama
anak
bulan
range yang
2.1.4. Upaya Pelayanan Gizi 171 terakhir
pelaksanaan blm berusia
kegiatan 2th )lain di wilayah
sesuai bulan
ada pada
kerja
pelaksanaan DOkegiatan
Puskesmas ) dalam kurun waktu 1
2.1.4.1. Pelayanan Gizi Masyarakat 93 tahun
1 Pemberian kapsul vitamin A dosis tinggi pada bayi 88% balita 2012 1770.6 1696.0 84.3 1904.0 1696.0 96 -- Tos Capaian
Diisi kegiatan
sesuai dengan diisi jml bayi 6 -
umur 6-59 bulan denganJumlah
59 bln (proyeksi) calon pengantin
-perempuan
Capaian kegiatan yang telah diisimendapat
jml bayi 6 - 59
pelayanan
bln mendapat kesehatan
kapsul vit reproduksi
A biru bulan calon
pengantin sesuai bulan pelaksanaan
2 Pemberian 90 tablet Besi pada ibu hamil 82% bumil 476 390.3 391.0 82.1 30.0 32.0 30.0 36.0 26.0 29.0 32.0 38.0 54.0 50.0 34.0 100 -februari
Tos Diisi dan agustus
sesuai dengan jml sasaran
kegiatan
Bumil
- Capaian kegiatan diisi Jumlah ibu
4152 2533.0 2533.0 2533.0 2533.0 2533.0 2054.0 2054.0 2054.0 514.0 514.0 514.0 hamil mendapat TTD minimal 90 tablet
3 Pemberian Tablet tambah Darah pada Remaja Putri 54% orang 2242.1 1851.7 44.6 83 - Tos Diisi sesuai dengan jml remaja
sesuai bulan pelaksanaan kegiatan
putri ( SMP& SMA )
- Capaian kegiatan diisi jumlah remaja
putri yang mendapat TTD secara rutin
setiap minggu sebanyak 1 tablet
2.1.4.2. Penanggulangan Gangguan Gizi 265 sesuai bulan pelaksanaan kegiatan
25 7.0 0.0 0.0 0.0 ( hasil akhir nilai kegiatan adalah
1 Pemberian makanan tambahan bagi balita gizi kurang 85% balita 21.3 82.0 328.0 25.0 25.0 25.0 386 - Tos Diisi sesuai dengan jumlah balita
kompilasi pencapaian rata" cakupan
gizi kurang
bulanan )
Jumlah balita gizi kurang mendapat
7 4.0 1.0 1.0 1.0 0.0 0.0 0.0 Makanan tambahan
2 Pemberian makanan tambahan pada ibu hamil 80% bumil 5.6 13.0 185.7 2.0 2.0 2.0 232 - Tos diisi sesuai dengan Jumlah
Kurang Energi Kronik (KEK) bumil KEK
- Capaian kegiatan diisi Jumlah bumil
3 Balita gizi buruk mendapat perawatan sesuai standa 86% balita 3 2.6 9.0 300.0 2.0 1.0 3.0 3.0 349 -KEK Tosyang
Diisi sesuai dengan jumlah balita
mendapat makanan
tatalaksana gizi buruk gizi buruk yang
tambahan sesuai ditemukan
bulan
-pelaksanaannya
Capaian kegiatan diisi
4 Pemberian Proses Asuhan Gizi di Puskesmas 12 dokumen balita 24 24.0 22.0 91.7 2.0 2.0 2.0 2.0 2.0 2.0 2.0 2.0 2.0 2.0 2.0 92 denganJumlah
- Tos Diisi sesuai balita
dengangizi buruk
jumlahyang
( sesuai buku pedoman asuhan gizi tahun 2018 warna ( 100 % ) (dokumen) mendapat perawatan
dokumen yang di buat (12 dokumen sesuai standar )
kuning ) -tatalaksana
Capaian kegiatan gizi buruk diisisesuai
dengan bulan
pelaksanaannya
jumlah kasus yang di tangani (12
kasus ) sesuai bulan pelaksanaan
kegiatan
2.1.4.3. Pemantauan Status Gizi 157
1 Balita yang di timbang berat badannya (D/S) 75% balita 2237 1677.8 1344.5 60.1 900.0 2020.0 1055.0 1009.0 1391.0 1804.0 1261.0 1809.0 1180.0 1160.0 1200.0 80 - Tos Diisi sesuai dengan Jml balita yg
ada ( S )
- Capaian kegiatan diisi dengan Jml
1090 288.0 471.0 587.0 548.0 514.0 787.0 775.0 837.0 636.0 616.0 650.0 balita yg ditimbang berat badannya ( D
2 Balita dan naik berat badannya (N/D) 84% balita 915.6 609.9 56.0 67 - Tos Diisi sesuai dengan jumlah balita
) sesuai bulan
ditimbang (D) pelaksanaan kegiatan (
hasil akhir nilai kegiatan adalah
875 85.0 54.0 73.0 jumlah balita naik berat badanya ( N)
3 Balita stunting (pendek dan sangat pendek) 18.40% balita 161.0 73.0 8.3 45 -bulanan
Tos Diisi
) sesuai dengan balita yang
diukur indeks Panjang Badan
( hasil akhir nilai kegiatan adalah
menurut Umur (PB/U) atau Tinggi
4 Bayi usia 6 (enam) bulan mendapat mendapat ASI 50% bayi 17 8.5 19.0 111.8 13.0 6.0 224 -Badan menurut
Tos Diisi
bulanan sesuaiUmur (TB/U)
dengan jumlah bayi
- Capaian) kegiatan diisi dengan Balita
Ekslusif usia 6 bulan
stunting (pendek dan sangat pendek )
- Capaian kegiatan diisi Jumlah bayi
sesuai bulan pelaksanaan kegiatan.
usia 6 bulan mendapat ASI Eksklusif
diisi sesuai bulan pelaksanaan
5 Bayi yang baru lahir mendapat IMD (Inisiasi Menyusu 62% bayi 136 84.3 311.0 228.7 22.0 28.0 21.0 22.0 27.0 14.0 24.0 55.0 34.0 29.0 35.0 369 - Tos Diisi sesuai dengan Jumlah bayi
Dini) baru lahir
- Capaian kegiatan diisi Jumlah bayi
baru lahir mendapat IMD sesuai
bulan pelaksanaan kegiatan.
2.1.5. Upaya Pencegahan dan Pengendalian Penyakit 159
2.1.5.1. Diare 90
1 Pelayanan Diare Balita 100% balita 598 598.0 517.0 86.5 33.0 65.0 59.0 47.0 41.0 39.0 45.0 61.0 49.0 43.0 35.0 86 - Tos Diisi sesuai dengan hasil
perhitungan Target = (20% x
843/1000) x jumlah balita (sesuai
2 Proporsi Penggunaan Oralit pada balita 100% balita 598 598.0 517.0 86.5 33.0 65.0 59.0 47.0 41.0 39.0 45.0 61.0 49.0 43.0 35.0 86 -BPS) Tos Diisi sesuai dengan total
- Capaian diare
penderita kegiatan balitadiisi Jumlah balita
-Diare Capaian
yangkegiatan
ditemukan diisisesuai
penderita bulan
3 Proporsi Penggunaan Zinc 100% balita 598 598.0 517.0 86.5 33.0 65.0 59.0 47.0 41.0 39.0 45.0 61.0 49.0 43.0 35.0 86 pelaksanaan
-diare Tos balita
Diisi sesuai kegiatan
diberi dengan
oralit di fasyankes
total &
kader sesuai
penderita diarebulan balitapelaksanaan
-kegiatan Capaian kegiatan diisi penderita
4 Pelaksanaan kegiatan Layanan Rehidrasi Oral Aktif 100% orang 4 4.0 4.0 100.0 1.0 0.0 0.0 1.0 0.0 0.0 1.0 0.0 0.0 1.0 0.0 100 -diare Tos balita
Diisi dengan diberi Zinc angka di fasyankes
4
(LROA) -sesuai Capaian bulan pelaksanaan
kegiatan diisi dg kegiatan
angka 1
pada bulan Maret, Juni, September,
Desember ( bila kegiatan LROA
2.1.5.2. ISPA (Infeksi Saluran Pernapasan Atas) 92 secra terus menerus dlm 3 bln ) dan
diisi 0 pada bulan Maret, Juni,
1 Penemuan penderia Pneumonia balita 65% balita 157 102.1 94.0 59.9 3.0 5.0 4.0 4.0 11.0 4.0 11.0 13.0 11.0 13.0 15.0 92 -September, Tos Diisi sesuai Desember dengan hasil
( bila kegiatan
penghitungan
LROA tidak secra Target terus= 4,45
menerus % x (dlm10%
x
3 jml bln penduduk
) )
2.1.5.3. Kusta 38 - Capaian kegiatan diisi dengan jml px
1 Pemeriksaan kontak dari kasus Kusta baru lebih dari 80% orang 4 3.2 2.0 50.0 1.0 0.0 0.0 0.0 0.0 1.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 63 -pneumonia Tos Diisi sesuai balita dengan
yg ditangani sesuai
jml kontak
bulan pelaksanaan
kasus kusta baru seluruhnya kegiatan (Tos
awal tahun diisi dengan jumlah
2 RFT penderita Kusta lebih dari 90% orang 4 3.6 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0 -Capaian Tos Diisitahun sesuai laludengan
) jumlah
penderita - Capaianbaru kegiatanPB 1 diisi(satu) jmltahun
kontak
38 0.0 0.0 0.0 0.0
sebelumnya
dari kasus kusta dan MB baru2 yg (dua) tahun
diperiksa
3 Proporsi tenaga kesehatan Kusta tersosialisasi lebih dari 95% orang 36.1 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0 - Tos Diisi sesuai dengan jml seluruh
sebelumnya
sesuai bulan yang seharusnya
pelaksanaan kegiatan.
tenaga kesehatan
menyelesaikan pengobatan
- Capaian kegiatan diisi tenaga
4 Kader Posyandu mendapat sosialisasi Kusta lebih dari 95% orang 130 123.5 32.0 24.6 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 32.0 0.0 0.0 0.0 26 - Tos Diisi sesuai - Capaian kegiatan diisi
dengan dengan
jumlahkusta
kesehatan mendapat sosialisasi
Jumlah
seluruh penderita
kaderpelaksanaan baru PB
Posyandu kegiatan 1 (satu)
sesuai bulan
-tahun Capaiansebelumnya
kegiatan dan diisiMB Jumlah2 (dua) kader
5 SD/MI telah dilakukan screening Kusta 100% SD/MI 17 17.0 17.0 100.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 17.0 0.0 0.0 100 tahun
-Posyandu sebelumnya
Tos Diisi sesuai yang jml
dengan
telah mendapat selruh
sosialisasi
menyelesaikan
SD
kusta / MIsesuai bulan pengobatan
pelaksanaan , diisikan
sesuai
-kegiatan Capaian bulan selesaidiisi
kegiatan Pengobatan.
jml SD/ MI
2.1.5.4. Tuberculosis Bacillus (TB) Paru 67 Jika
telah dilakukan screening kusta diisi tidak ada Pasien Kusta maka
1 Kasus TBC yang ditemukan dan diobati 96% orang 74 71.0 39.0 52.7 3.0 2.0 3.0 4.0 3.0 8.0 3.0 5.0 2.0 4.0 2.0 55 dengan
-sesuai nilai
bulan
Tos Diisi nol
pelaksanaan
sesuai dengan target kegiatan Target : LIHAT SHEET LAMPIRAN
jumlah semua kasus TB yang sudah (BERDASARKANSURAT DIR
ditentukan dari Dinas Kesehatan P2ML DITJEN P2P KEMENKES RI
2 Presentase Pelayanan orang terduga TBC 100% orang 398 398.0 409.0 102.8 20.0 25.0 28.0 30.0 20.0 55.0 43.0 42.0 60.0 45.0 41.0 103 - Tos Diisi kegiatan
Capaian sesuai dengan diisi jumlahJumlah semua TANGGAL4 FEBRUARI 2021
mendapatkan pelayanan sesuai standar (SPM 11) orang
kasus terduga TB yangTBC diobati yang dan ada di
dilaporkan NOMOR PM.01.01/1/328/2021
wilayah
sesuai bulan kerja pelaksanaan
pada kurun waktu kegiatan satu PERIHAL : SURAT
3 Angka Keberhasilan pengobatan kasus TBC (Succes ≥ 90% orang 74 66.6 29.0 39.2 2.0 2.0 2.0 3.0 4.0 2.0 1.0 1.0 5.0 3.0 4.0 44 -tahun ( ditentukan
Tos Diisi sesuai dengan dari Dinas cakupan PEMBERITAHUAN TARGET
Rate/SR) Kesehatan
Pasien )
TB diobati tahun yang lalu PROGRAM PENGENDALIAN TBC
- Capaian kegiatan diisi jml Jumlah px TBC orangyg TAHUN 2020 - 2024)
terduga TBC
sembuh yang mendapatkan
dan pengobatan lengkap
pelayanan
sesuai bulan TBC sesuai standar
pelaksanaan kegiatandi
2.1.5.5. Pencegahan dan Penanggulangan PMS dan HIV/AIDS 120 fasyankes sesuai bulan pelaksanaan
1 Sekolah (SMP dan SMA/sederajat) yang sudah 100% sekolah 23 23.0 26.0 113.0 1.0 0.0 1.0 0.0 4.0 20.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 113 -kegiatan Tos Diisi sesuai dengan jml SMP &
dijangkau penyuluhan HIV/AIDS SMA /sederajat
- Capaian kegiatan diisi jml
2 Orang yang beresiko terinfeksi HIV mendapatkan 100% orang 585 585.0 744.0 127.2 37.0 58.0 79.0 68.0 57.0 75.0 54.0 87.0 79.0 82.0 68.0 127 -SMP/SMA Tos Diisi sesuai dengan jml orang
/sederajat mendpt
pemeriksaan HIV (SPM 12) beresiko terinfeksi
penyuluhan HIV / AIDS HIV(sesuaisesuaitarget bulan
dinkes)
pelaksanaan kegiatan
- Capaian kegiatan diisi jml orang yg
2.1.5.6. Demam Berdarah Dengue (DBD) 448 beresiko HIV yg mndapat
1 Angka Bebas Jentik (ABJ) ≥ 95% rumah 1059 1006.1 1059.0 100.0 58.0 58.0 58.0 58.0 58.0 60.0 60.0 60.0 125.0 165.0 173.0 126.0 105 -pemeriksaan Tos Diisi sesuai HIVdengan
sesuai standarjml rmh di
pusk & jarjentik
diperiksa
2 Penderita DBD ditangani 100% orang 15 15.0 93.0 620.0 22.0 20.0 9.0 8.0 3.0 10.0 6.0 8.0 2.0 2.0 3.0 620 - Tos Diisi sesuai dengan jml DBD yg
-sesuai
terlaporkan Capaian bulan pelaksanaan
kegiatan diisi jml kegiatan
rmh
3 PE kasus DBD 100% orang 15 15.0 93.0 620.0 10.0 6.0 8.0 2.0 620 - Tos Diisidg sesuai
22.0 20.0 9.0 8.0 3.0 2.0 3.0 -diperiksa Capaian hasil dengan
kegiatan bebas
diisi jml
jml seluruh
jentikkasus sesuai
Px
bulan DBD pelaksanaan kegiatan
-DBD yg
Capaian ditangani
kegiatansesuai diisi jml standar
DBD
2.1.5.7. Malaria #DIV/0! tatalaksana
dilakukan PEsesuaisesuaibulan bulan
1 Penderita Malaria yang dilakukan pemeriksaan SD 100% orang 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 #DIV/0! pelaksanaan
-pelaksanaan Tos Diisi sesuai kegiatan
kegiatandengan jumlah
0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 Catatan:kasus tidak dihitung
dihitung sebagai
2 Penderita positif Malaria yang diobati sesuai standar 100% orang 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 #DIV/0! Catatan:
suspect
-pembagi Tos Diisitidak sesuai Malaria
dengan sebagai
jml kasus
0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 -pembagi Capaianbila bila tidak
tidak ada
kegiatan diisi kasus
ada kasus
Jumlah kasus
(ACT) malaria
-klinis Malaria
Capaian yang diperiksa
kegiatan diisi dengan SD nyajml px
secara laboratorium. Jika tidakjenisada
3 Penderita Positif Malaria yang di follow up 100% orang 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 #DIV/0! -malaria Tos Diisi mndpt sesuai tx ACT
dengan sesuai jml kasus
Penyakit
Plasmodium sesuai bulan dengan Malaria maka diisi
malaria
angka nol
pelaksanaan kegiatan.
- Capaian kegiatan diisiJika
dengantidak ada
2.1.5.8. Pencegahan dan Penanggulangan Rabies #DIV/0! Penyakitkasus
Jumlah Malaria makayang
malaria diisi dengan
telah
1 Cuci luka terhadap kasus gigitan HPR 100% orang 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 #DIV/0! angka
-dilakukan nol follow
Tos Diisi sesuaiup pengobatannya
dengan jml kasus
2 Vaksinasi terhadap kasus gigitan HPR yang 100% orang 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 #DIV/0! pada
-gigitan Tos hariHPR
Diisi ke 3, 7, dengan
sesuai 14 dan 28 jmlsampai
kasus
0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 -hasil pemeriksaan
Capaian kegiatan laboratoriumnya
diisi jml kasus
berindikasi gigitan HPR terindikasi
negatif
-gigitan Capaian sesuai
HPR ygbulan
kegiatan pelaksanaan
dilakukan
diisi jmlcucikasusluka
kegiatan.
sesuai
gigitan bulan
HPR Jikaterindikasi
tidak adayg
pelaksanaan Penyakit
kegiatan.
Malaria
Jika
mendapatkan vaksinasi sesuai bulan tidak maka ada diisi
Kasus dengan
HPR angka
maka nol
diisi
2.1.5.9. Pelayanan Imunisasi 83 dengan nilai nol
pelaksanaan kegiatan. Jika tidak ada
1 IDL (Imunisasi dasar Lengkap) 94% orang 461 433.8 565.0 122.6 20.0 38.0 36.0 35.0 37.0 19.0 37.0 49.0 72.0 42.0 180.0 130 - Tos Diisi
Kasus HPRsesuai makadengan diisi dengan Survivingnilai nol
2 UCI desa 100% orang 7 7.0 7.0 100.0 0.0 0.0 0.0 1.0 1.0 1.0 1.0 1.0 4.0 5.0 7.0 100 -Infant ( SI) sesuai dengan Jumlah desa
Tos Diisi
- Capaian
di wilayah kegiatan diisi jml bayi yg
3 Imunisasi Lanjutan Baduta (usia 18 sd 24 bulan) 86% orang 449 384.3 405.0 90.2 26.0 32.0 33.0 31.0 30.0 26.0 34.0 45.0 61.0 31.0 56.0 105 - Tos Diisi puskesmas
sesuaiIDLdengan Jumlah
-mendapatkan
Baduta Capaian kegiatan sesuai
diisi denganbulan
4 Imunisasi DT pada anak kelas 1 SD 95% orang 726 689.7 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0 -pelaksanaan Tos Diisi kegiatan
sesuai
UCI dengan Jumlah
-Jumlah Capaian desa
kelaskegiatan
sesuai
diisi bulan
yangdengan
5 Imunisasi Campak pada anak kelas 1 SD 95% orang 726 689.7 694.0 95.6 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 694.0 0.0 0.0 101 -murid
pelaksanaan Tos Diisi I SD/MI
kegiatan
sesuai dengan ada
Jumlah
-Jumlah
murid Capaian baduta
SD/MI kegiatan yang
kelasdengan
mendapatkan
1diisi
yang dengan
ada
6 Imunisasi Td pada anak SD kelas 2 dan 5 95% orang 1382 1312.9 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0 -imunisasi Tos Diisi DPTHB-Hib
sesuai danJumlahMR sesuai
-Jumlah
bulan
murid Capaian murid SD/MIdiisi
kegiatan
pelaksanaan
SD/MI
kelas
2kegiatandengan1 yang
7 Imunisasi TT5 pada WUS (15-49 th) 85% orang 9031 7676.4 6940.0 76.8 753.0 793.0 798.0 782.0 628.0 490.0 478.0 595.0 742.0 781.0 100.0 90 -mendapat
Jumlah Tos Diisi murid DTkelas
sesuaisesuai
SD/MI dengandan
bulan
kelas
5Jumlah
1 yang
-pelaksanaan
WUS Capaian
tahunkegiatan kegiatan
yang diisi
sama dengan
8 Imunisasi TT2 plus bumil (15-49 th) 85% orang 476 404.6 429.0 90.1 38.0 29.0 36.0 32.0 32.0 46.0 32.0 45.0 59.0 44.0 36.0 106 mendapat
-Jumlah Tos Diisi murid campak
sesuaiSD/MI sesuai
dengankelas bulan
jumlah
2 dan bumil
5
- Capaian
kegiatan diisi dengan
9 Pemantauan suhu, VVM, serta Alam Dingin pada 100% bulan 12 12.0 11.0 91.7 1.0 1.0 1.0 1.0 1.0 1.0 1.0 1.0 1.0 1.0 1.0 92 -tahun
sesuai Tos yang
bulan
Diisi sama
pelaksanaan
sesuai dengan kegiatan
Jumlah
lemari es penyimpanan vaksin -Jumlah
bulan Capaian WUS
dalam
yang status
kegiatan
setahun diisi
(12)
TT5 sesuai
dengan bumil
10 Ketersediaan buku catatan stok vaksin sesuai dengan 100% buku 12 12.0 11.0 91.7 1.0 1.0 1.0 1.0 1.0 1.0 1.0 1.0 1.0 1.0 1.0 92 -bulan
status pelaksanaan
Tos Diisi sesuai
+ T3 + dengan
(T2 kegiatan kegiatan
T4diisi
+ T5) 12 bulan
sesuai
11 jumlah
Laporanvaksin program
KIPI Zero imunisasi
reporting / KIPIserta
Non pelarutnya
serius 90% laporan 12 10.8 11.0 91.7 1.0 1.0 1.0 1.0 1.0 1.0 1.0 1.0 1.0 102 ---bulan Capaian
Capaian
Tos Diisi kegiatan
pelaksanaan
sesuai diisi
kegiatan
dengan
dengan
dengan
jumlah buku
1.0 1.0 Jumlah
stok vaksinbulan dan pemantauan
pelarut yang (grafik)
diisi
laporan
suhu lemari 12 bulan
es pagi dan sore tiap hari
lengkap
-(lengkap Capaian sesuai
kegiatan bulan pelaksanaan
diisi dengan
2.1.5.10. Pengamatan Penyakit (Surveillance Epidemiology) 95 kegiatan harinya, VVM dan alarm
Jumlah
dingin) sesuai laporanbulan KIPI pelaksanaan
non serius sesuai
1 Laporan STP yang tepat waktu >80% laporan 12 9.6 11.0 91.7 1.0 1.0 1.0 1.0 1.0 1.0 1.0 1.0 1.0 1.0 1.0 115 -bulan
kegiatan pelaksanaan
Tos Diisi sesuai dengan kegiatan jumlah
2 Kelengkapan laporan STP > 90% laporan 12 10.8 11.0 91.7 1.0 1.0 1.0 1.0 1.0 1.0 1.0 1.0 1.0 1.0 1.0 102 -laporan Tos Diisi (12sesuai
bulan)dengan jumlah
- Capaian
laporan (12kegiatan
bulan) diisi dengan
3 Laporan C1 tepat waktu >80% laporan 12 9.6 11.0 91.7 1.0 1.0 1.0 1.0 1.0 1.0 1.0 1.0 1.0 1.0 1.0 115 -jumlah Tos Diisi sesuai dengan jumlah
- Capaian laporan STP tepat waktu
4 Kelengakapan laporan C1 > 90% laporan 12 10.8 11.0 91.7 1.0 1.0 1.0 1.0 1.0 1.0 1.0 1.0 1.0 1.0 1.0 102 -laporan
(Ketepatan Tos Diisi (12kegiatan
bulan)
waktu)
sesuai
diisi
sesuai
dengan
dengan
bulan
jumlah
Jumlah
-pelaksanaanCapaian nlaporan STP diisiyang
5 Laporan W2 (mingguan) yang tepat waktu >80% laporan 52 41.6 49.0 94.2 4.0 4.0 4.0 5.0 5.0 5.0 4.0 4.0 4.0 5.0 5.0 118 laporan
-lengkap(Kelengkapan
Tos Diisi (12kegiatan
kegiatan
bulan)
sesuai dengan
dengan
laporan)
Jumlah sesuai
-Jumlah
bulan
laporan Capaian laporan
kegiatan
pelaksanaan
W2
C1 tepat
diisi
kegiatan
waktu
dengan sesuai
6 Kelengkapan laporan W2 (mingguan) > 90% laporan 52 46.8 48.0 92.3 4.0 4.0 4.0 5.0 5.0 4.0 4.0 4.0 4.0 5.0 5.0 103 -bulan pelaksanaan
Tos Diisi sesuai kegiatan
C1dengan jumlah
-jumlah
laporanCapaian laporan
(52 kegiatan
minggu)
lengkap
diisi dengan sesuai
7 Grafik Trend Mingguan Penyakit Potensial Wabah 100% grafik 23 23.0 4.8 20.9 4.0 5.0 6.0 5.0 4.0 4.0 5.0 5.0 5.0 5.0 5.0 21 -bulan pelaksanaan
Tos Diisi sesuaiW2 kegiatan
dengan angka sesuai
23
-Jumlah
Capaian
- Capaian
laporan
kegiatan
kegiatan diisi
tepatdengan
diisi waktu
dengan
bulan
jumlah pelaksanaan
laporan kegiatan
W2dengan
yang diterima
8 Desa/Kelurahan yang mengalami KLB ditanggulangi 100% desa/ 84 84.0 74.0 88.1 7.0 7.0 7.0 7.0 7.0 6.0 7.0 7.0 6.0 6.0 7.0 88 -Jumlah
Tos Diisi grafiksesuaimingguan jumlah desa/
penyakit
dalam waktu kurang dari 24 (dua puluh empat) jam kelurahan sesuai bulan
kelurahan
potensial yang
wabah pelaksanaan
mengalami
yang terjadi kegiatan
KLBdiwilayah
-kerja
Capaian
puskesmas kegiatan diisi dengan
sesuai bulan
Jumlah
pelaksanaan desa kegiatan
yang mengalami KLB
dan ditanggulangi dalam waktu kurang
2.1.5.11. Pencegahan dan Pengendalian Penyakit Tidak Menular 133 dari 24(dua puluh empat) jam sesuai
1 70% sekolah 40 28.0 34.0 85.0 0.0 2.0 3.0 4.0 3.0 2.0 - 0.0 10.0 121 bulan pelaksanaan kegiatan
Sekolah yang ada di wilayah Puskesmas atau 10.0 0.0 - Tos Diisi sesuai dengan jumlah
Puskesmas melaksanakan KTR sekolah di wilayah puskesmas
2 Presentase merokok penduduk usia 10- 18 tahun < 8,9% sekolah 4246 377.9 572.0 13.5 0.0 85.0 4.0 3.0 2.0 35.0 2.0 2.0 2.0 435.0 2.0 151 -jumlah Tos Diisi sesuai
sekolah di denganjumlah
wilayah puskesmas
penduduk
melaksanakan usia KTR
10-18sesuai
tahun bulan di wilayah
puskesmas
3 Puskesmas dan jejaring/ faskes diwilayahnya ≥ 40% orang 17 6.8 17.0 100.0 5.0 1.0 3.0 2.0 3.0 2.0 1.0 0.0 0.0 0.0 0.0 250 - Tos Diisi kegiatan
Capaian sesuai dengan FKTP di
diisi dengan
melayani Upaya Berhenti Merokok (UBM) wilayah
Jumlah penduduk puskesmasusia 10-18 tahun
-yag Capaian
merokok kegiatan diisikerja
diwilayah dengan FKTP
di
puskesmas wilayah puskesmas
sesuai bulan (puskesmas,
pelaksanaan
4 Pelayanan Kesehatan Usia Produktif 100% orang 22763 22763.0 23528.0 103.4 1896.0 1896.0 1896.0 1944.0 2126.0 2539.0 2638.0 2460.0 1998.0 2138.0 1997.0 103 -dokter Tos Diisi sesuai
praktek dengan
mandiri, Jumlah
klinik pratama)
kegiatan
orang
yang menyelenggarakan usia 15-59 tahun dilayanan puskesmas
dalam
Upaya kurun Berhenti waktu satu tahun
Merokok (UBM) yang
5 Deteksi Dini Faktor Risiko PTM usia ≥ 15 tahun 80% orang 15905 12724.0 19866.0 124.9 1326.0 1326.0 1326.0 1478.0 1568.0 1699.0 1741.0 2045.0 2412.0 2555.0 2390.0 156 -sama
sesuai (Proyeksi
Tos Diisi
bulansesuai ) dengan jumlah
- Capaian
orang usiakegiatan
≥ 15 tahun diisididengan
wilayah kerja
Jumlah orang usia 15-59 tahun di
puskesmas
6 Deteksi Dini kanker payudara dan kanker serviks 40% orang 4601 1840.4 317.0 6.9 8.0 5.0 19.0 8.0 16.0 72.0 4.0 100.0 31.0 3.0 51.0 17 --puskesmas Capaian
Tos yang mendapatkan
Diisi kegiatan
sesuai diisi dengan
dengan jumlah
pada perempuan usia 30-50 tahun atau perempuan skrining
Jumlah orang
perempuan kesehatanusia
usia ≥sesuai
30-50 15tahun
tahun standart
di
yang memiliki riwayat seksual aktif dalam
puskesmas
- Capaian kurun waktu
yang
kegiatan satu dengan
mendapat
diisi tahun sesuai
pelayanan
bulan pelaksanaan
deteksi
perempuan dini faktor
usia 30-50kegiatan
risiko PTM sesuai
tahun atau
bulan pelaksanaan
perempuan kegiatan
yang memiliki riwayat
sexual aktif yang telah dilaksanakan
2.1.5.12 Pelayanan Kesehatan Jiwa 715 pemeriksaan IVA tes / papsmear /
1 Pelayanan Kesehatan Orang Dengan Gangguan 100% Orang 74 74.0 91.0 123.0 86.0 0.0 0.0 1.0 1.0 0.0 0.0 1.0 1.0 1.0 0.0 123 -metode lainnya
Tos Diisi sesuai dan SADANIS
dengan Jumlah sesuai
Jiwa. (ODGJ) Berat. dari Target bulan pelaksanaanODGJ
estimasi/proyeksi kegiatan berat di
SPM wilayah kerja Puskesmas
2 Pelayanan Kesehatan Jiwa Depresi 4% orang 1111 33.3 37.0 3.3 3.0 4.0 2.0 3.0 2.0 2.0 3.0 2.0 7.0 5.0 4.0 111 -Jumlah ODGJ
Tos Diisi sesuai Berat di wilayah
dengan Jumlah kerja
dari estimasi Puskesmas
kasus Depresi yg berdasarkan
mendapat pelayanan Prevalensi
kesehatan
proyeksi di jiwa di fasilitas
wilayah pelayanan
kerja Puskesmas
3 Pelayanan Kesehatan Gangguan Mental Emosional 4% orang 1329 26.6 894.0 67.3 121.0 151.0 132.0 96.0 89.0 75.0 65.0 55.0 48.0 36.0 26.0 3363 -kesehatan Tos Diisi kegiatan
Capaian sesuai
sesuai dengan
bulan Jumlah
pelaksanaan
diisi dengan
(GME) dari estimasi kegiatanpenderitaGME
Kasus/Penderita
Jumlah Depresi usia ≥ 15 th
yang
berdasarkan
mendapat pelayanan prevalensi proyeksi di
kesehatan
4 Temuan Kasus Pemasungan pada Orang Dengan 15% orang 1 0.1 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0 -wilayah
berupa Tos Diisi sesuai
kerja
promosi dengan estimasi
Puskesmas
kesehatan, dan/ atau
Gangguan Jiwa (ODGJ) Berat. dari estimasi ODGJ
-penanganan berat
Capaian pasung
kegiatan ≥ 15dengan
diisi
awal dan/atau tahun
rujukan
diwilayah
Jumlah
dan/ atau kerja Puskesmas
kasus/Penderita
penangangan GME
lanjutan pada
5 Penurunan Jumlah Kasus Pasung 10,03 % orang 1 0.2 1.0 100.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 1.0 0.0 0.0 0.0 0.0 665 -usia
sesuai Tos ≥Diisi
Capaian
15
bulansesuai
kegiatan
tahun didengan jumlah
diisi dengan
wilayah
pelaksanaan kerja
kegiatan
dari kasus yang ODGJ
Jumlah
Puskesmas berat
kasus yang
yg ODGJ masih
mendapat dipasung
beratpelayanan
usia ≥ 15
ada -tahun
kesehatan Capaian
yangkegiatan
dimasih diisi dengan
mengalami
fasyankes sesuai bulan
Jumlah
pemasungan
pelaksanaan ODGJkegiatan
berattahun
pada pasung yang
tersebut
dibebaskan/dilepas
sesuai bulan pelaksanaan pada kurun waktu
kegiatan
6 Kunjungan Pasien ODGJ 50% kunjungan 94 37.6 242.0 257.4 33.0 29.0 35.0 21.0 26.0 29.0 12.0 17.0 12.0 15.0 13.0 644 -tersebut Tos Diisisesuai
sesuai bulan
denganpelaksanaan
ODGJ yang
dari kasus yang pasien kegiatan
ada diwilayah kerja Puskesmas
ada tersbut
Jumlah kunjungan ODGJ yang
7 Penanganan Kasus Melalui Rujukan ke Rumah Sakit 30% kunjungan 71 17.8 17.0 23.9 2.0 1.0 3.0 4.0 2.0 2.0 0.0 0.0 1.0 1.0 1.0 96 -dengan Tos Diisi sesuai
teratur dengan estimasi
berkunjung/ berobat jmlke
Umum / RSJ. (Batas petugas ODGJ
puskesmas, di wil kerja puskesmas
dan atau dikunjungi x 12
Maksimal -petugasCapaian kegiatan diisi
kesehatan ataudengan
KKJ jml
rujukan) dari total
sebanyak kunjungan
minimal ODGJ12 kaliyg perdg teratur
tahun
kasus yang ada
2.1.5.13 Pelayanan Keperawatan Kesehatan Masyarakat ( Perkesmas) 123 berkunjung
sesuai bulan/ berobat ke puskesmas
sebanyak minimal 12 kali /
1 Keluarga binaan yang mendapatkan asuhan 60% keluarga 2333 1399.8 1396.0 59.8 105.0 93.0 106.0 98.0 102.0 123.0 168.0 196.0 156.0 150.0 99.0 100 - Tos Diisi sesuai dengan keluarga
tahun/pasien pada tahun sebelumnya
keperawatan yang
( dientri mempunyai
bulan Januari masalah kesehatan
) ditambah
2 40% keluarga 504 201.6 210.0 41.7 15.0 20.0 18.0 19.0 25.0 31.0 16.0 19.0 21.0 16.0 10.0 104 tahun ini sesuai bulan pelaksanaan
Keluarga yang dibina dan telah Mandiri/ memenuhi -Keluarga
Tos Diisiyang
sesuai dengan
dibina dan jumlah
mendapat
kebutuhan kesehatan kegiatan
seluruh
Asuhan keluarga
Keperawatan yangsesuai
dibina bulan
-pelaksanaan
Capaian kegiatankegiatandiisi dengan
3 Kelompok binaan yang mendapatkan asuhan 50% kelompok 63 31.5 31.0 49.2 2.0 2.0 2.0 1.0 3.0 1.0 2.0 5.0 4.0 5.0 4.0 98 -Keluarga
Tos Diisiyang
sesuai dengan
dibina dan jumlah
telah
keperawatan kelompok yang adaKM IV sesuai bulan
Mandiri/mencapai
-pelaksanaan
Capaian kegiatankegiatandiisi dengan
4 Desa/kelurahan binaan yang mendapatkan asuhan 30% desa 7 2.1 4.0 57.1 1.0 0.0 1.0 1.0 0.0 1.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 190 -Kelompok
Tos Diisi sesuai
yang dibinadengan sesuai bulan
keperawatan desa/kelurahan
pelaksanaan kegiatan yang ada
Desa/kelurahan yang dibina sesuai
2.2. UKM PENGEMBANGAN bulan pelaksanaan kegiatan
2.2.1.Pelayanan Kesehatan Gigi Masyarakat
1 PAUD dan TK yang mendapat 50% orang 34 17.0 13.0 38.2 0.0 1.0 1.0 0.0 1.0 0.0 0.0 6.0 1.0 0.0 3.0 - Tos Diisi sesuai dengan Jumlah
penyuluhan/pemeriksaan gigi dan mulut paud/tk diwilayah kerja puskesmas
2 30% orang 48 14.4 15.0 31.3 jumlah PAUD dandengan
TK yangJumlah
mendapat
Kunjungan ke Posyandu terkait kesehatan gigi dan 0.0 4.0 0.0 4.0 5.0 1.0 0.0 1.0 0.0 0.0 0.0 - Tos Diisi
penyuluhan
sesuai
pemeriksaan
mulut posyandu diwilayah kerja gigi dan
puskesmas
-mulut sesuai
Capaian bulan pelaksanaan
kegiatan
jumlah kunjungan puskesmas terkait
kesehatan gigi dan mulut ke posyandu
2.2.2.Pelayanan Kesehatan Indera sesuai bulan pelaksanaan kegiatan
1 Deteksi dini gangguan penglihatan dan gangguan 40% orang 35472 14188.8 13697.0 38.6 1486.0 1387.0 1404.0 988.0 1105.0 832.0 935.0 1036.0 4181.0 205.0 138.0 - Tos Diisi sesuai dengan Total
penglihatan dan gangguan pendengaran paling Populasi /penduduk
kurang pada 40% populasi - Capaian kegiatan diisi dengan Hasil
kegiatan Deteksi Dini Ganguan Indera
(Penglihatandan Pendengaran) sesuai
2.2.3 Penanganan Masalah Penyalahgunaan Napza bulan pelaksanaan kegiatan
1 Penyediaan dan penyebaran informasi tentang 10% sekolah 40 4.0 4.0 10.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 3.0 0.0 1.0 0.0 0.0 0.0 - Tos Diisi sesuai dengan jumlah
pencegahan & penanggulangan bahaya seluruh sekolah (setingkat SD, SLTP
penyalahgunaan Napza & SLTA) di wilayah kerja Puskesmas
Jumlah sekolah (setingkat SD, SLTP
2.2.4. Kesehatan Matra & SLTA) yang mendapatkan
1 Hasil Pemeriksaan kesehatan jamaah haji 3 bulan 100% orang 96 96.0 96.0 100.0 0.0 0.0 96.0 96.0 96.0 96.0 96.0 96.0 96.0 96.0 96.0 -penyuluhan sesuaidengan
Tos Diisi sesuai bulan pelaksanaan
jumlah kuota
sebelum operasional terdata kegiatanhaji pada tahun berjalan
jemaah
Jumlah hasil pemeriksaan jemaah haji
yang dientry dalam siskohat pada 3
2.2.5. Pelayanan Kesehatan Tradisional (tiga) bulan sebelum operasional
1 Penyehat Tradisional yang memiliki STPT 15% orang 25 3.8 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 -sesuai Tos Diisi
bulan sesuai dengan jumlah
2 Kelompok Asuhan Mandiri yang terbentuk 20% desa 7 1.4 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 -Penyehat
( Tos hasilDiisi
akhirTradisional
nilai kegiatan
sesuai denganyangadalah
ada di desa
Jumlah
wilayah
kompilasi kerja Puskesmas
pencapaian rata" sesuai
3 Panti Sehat berkelompok yang berijin 15% panti sehat 0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 --yang Tos ada diwilayah
Diisibulan
Capaian sesuai
kegiatan
kerja
dengan
diisi
puskesmas
Jumlah panti
dengan
-cakupan Capaian kegiatan
kegiatan diisi tersebut
yangdengan
4 Pembinaan Penyehat Tradisional 50% orang 25 12.5 16.0 64.0 2.0 2.0 2.0 2.0 2.0 2.0 2.0 2.0 0.0 0.0 0.0 -sehat
Jumlah
dilaksanakanTos berkelompok
Penyehat
Diisi
Jumlah Desa/Kelurahan sesuai
) dengan ada
Tradisional
yangyang
jumlah
diwilayah
memiliki
penyehat kerja
STPT puskesmas
sesuai
tradisional bulan
yang ada
memiliki
- Capaian kerja kelompok
kegiatan Asuhan Mandiri
diisi dengan
pelaksanaan
diwilayah
yang ber SK kegiatan
puskesmas
sesuai bulan
2.2.6. Pelayanan Kesehatan Olahraga jumlah
-pelaksanaanCapaianpanti sehat berkelompok
kegiatan diisi dengan yang
berijin sesuai kegiatan
bulan pelaksanaan
1 Kelompok/ Klub Olahraga yang dibina 35% kelompk 33 11.6 12.0 36.4 0.0 2.0 1.0 2.0 1.0 1.0 1.0 2.0 1.0 1.0 0.0 -Jumlah penyehat
Tos Diisi sesuai tradisional
dengan yang
Jumlah
kegiatan
mendapat pembinaan
kelompok/ klub olahraga oleh petugas/
yang ada
-kader kesehatan
Capaian kegiatan sesuai bulan
diisi dengan
2 Pengukuran Kebugaran Calon Jamaah Haji 80% orang 96 76.8 96.0 100.0 0.0 0.0 96.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 pelaksanaan
-Jumlah kelompok/
Tos Diisi kegiatan
sesuai klub olahraga
dengan Jumlahyang
CJH
dibinaterdaftar
yang sesuai bulan pelaksanaan
di Puskesmas
-kegiatan
3 Puskemas menyelenggarakan pelayanan kesehatan 30% indikator 12 3.6 0.5 4.2 0.25 0.25 0.25 0.25 0.25 0.25 0.25 0.5 0.5 0.5 0.5 -Jumlah CJH
Tos Diisi yangdengan
sesuai dilakukan angka 12
Olahraga internal -Pengukuran Kebugaran
Capaian kegiatan Jasmani oleh
diisi dengan
puskesmas
Jumlah bulan sesuai
yang bulan pelaksanaan
mencapai Indikator
kegiatan
4 Pengukuran kebugaran Anak Sekolah 20% SD/MI 17 3.4 4.0 23.5 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 1.0 1.0 2.0 0.0 -layanan kesehatan
Tos Diisi sesuai denganolahraga internal
jumlah
sesuai
SD/MI bulanyang ada pelaksanaan
di wilayahkegiatan
kerja
Jumlah Sekolah Dasar/MI yang diukur
kebugaran jasmanis sesuai bulan
2.2.7. Pelayanan Kesehatan Kerja pelaksanaan kegiatan
1 Puskesmas menyelenggarakan K3 Puskesmas 30% Puskesmas 11 3.3 20.0 181.8 9.0 0.0 1.0 0.0 0.0 1.0 1.0 1.0 1.0 3.0 3.0 - Tos Diisi sesuai dengan angka 12
(internal) - Capaian kegiatan diisi dengan
Jumlah bulan yang mencapai minimal
2 Puskesmas menyelenggarakan pembinaan K3 35% kantor 7 2.5 1.0 14.3 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 1.0 0.0 0.0 0.0 -80%Tos dari
Diisi 11 indikator
sesuai dengan K3 Fasyankes
jumlah total
perkantoran yang ada pada
perkantoran Permenkes
(kelurahan danNomor 52
Tahun 2018 yang
kecamatan) dalamada satu
di bulan
wilayah kerja
3 Promotif dan preventif yang dilakukan pada kelompok 40% kelompok 12 4.8 21.0 175.0 1.0 1.0 3.0 2.0 2.0 2.0 3.0 3.0 3.0 3.0 1.0 -pelaksanaan
Capaian
Tos kegiatan
Diisi kegiatan
sesuai dengan
diisi dengan
jumlah
kesehatan kerja Jumlah kantor
seluruh Pos UKK yang dibina
(kali K3wilayah
12) di
Perkantoran sesuai bulan
binaan
-pelaksanaan
Capaian kegiatankegiatan diisi dengan
Jumlah kelompok kerja (Pos UKK)
yang dilakukan kegiatan promotif dan
preventif yang dilakukan dalam satu
bulan sesuai bulan pelaksanaan
kegiatan. Jika tidak ada Kelp Pekerja
maka diisi dengan angka nol
2.2.8 Kefarmasian
2.2.8.1 Edukasi dan Pemberdayaan masyarakat tentang obat pada Gerakan masyarakat cerdas menggunakan obat
1 Kader aktif pada kegiatan Edukasi dan 25% kader 130 32.5 35.0 26.9 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 35.0
Pemberdayaan masyarakat tentang obat pada
Gerakan masyrakat cerdas menggunakan obat
2 Jumlah wilayah yang dilakukan Kegiatan Gerakan 25% desa / 7 1.8 2.0 28.6 0.0 0.0 1.0 0.0 0.0 1.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0
Masyarakat Cerdas Menggunakan Obat kelurahan
3 Jumlah masyarakat yang telah tersosialisasikan gema 25% orang 28166 7041.5 7061.0 25.1 0.0 0.0 167.0 0.0 370.0 1441.0 1379.0 1789.0 1575.0 340.0 0.0
cermat
2.3.Upaya Kesehatan Perseorangan (UKP)

2.3.1. Pelayanan Non Rawat Inap
1 Angka Kontak Komunikasi ≥150 per mil orang 1000 150.0 173.2 17.3 184.1 165.6 174.6 161.8 154.0 180.5 174.2 179.9 169.29 178.1 179.4 tercapai target entry tdk real tim mempertahankan -ca Tos Diisi sesuai dengan angka 1000
- Capaian kegiatan diisi Hasil
penghitungan = Jml Peserta
2 Rasio Rujukan Rawat Jalan Non Spesisialistik ≤ 2% kasus 2983 59.7 1.4 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.7 0.7 tercapai target banyak permintaanmempertahankan terdaftar
-cTos Diisiygsesuai melakukandengan kontak
jumlah
(RRNS) komunikasi
seluruh dg Pusk
rujukan oleh xPuskesmas
1000 dibagi
-total jml peserta
Capaian kegiatan terdaftardi
perbulanpuskesmas
diisi
3 Rasio Peserta Prolanis Terkendali (RPPT) ≥ 5% orang 5 0.3 2.3 46.4 0.3 0.3 0.4 0.4 0.4 0.4 5.4 4.8 4.65 5.1 5.7 tercapai target pasienDM kadangmempertahankan -dengan ca
( hasil akhirsesuai Tos DiisiJumlah
angka rujukan
5 kasus
nilai kegiatanpelaksanaan
adalah
non
spesialistik
-kompilasi kegiatanbulan
Capaian pencapaian perbulan
kegiatan.hasil ( makin rata"
rendah cakupan )diisi
dengan penghitungan : Peserta
semakin DM
Prolanis tinggi nilai kinerja
terkendali + HT sesuai
4 Pelayanan Kesehatan Penderita Hipertensi (SPM ke 100% orang 10921 10921.0 10157.0 93.0 901.0 906.0 906.0 909.0 913.0 971.0 932.0 952.0 950.0 911.0 906.0 tidak tercapai targetpasien Ht banyak yMelakukan kunjung -range Tos Diisi
yang sesuai
ada dengan
pada DO jumlah
)
8) Terkendali
estimasi dibagi hipertensi
penderita 2 sesuai bulan usia ≥
pelaksanaan
15 tahun yang kegiatan
berada(didalamhasil akhir nilai
kegiatan
wilayah adalah
kerja pusk kompilasi
berdasarkan pencapaian
5 Pelayanan Kesehatan Penderita Diabetes Menulis 100% orang 659 659.0 987.0 149.8 55.0 55.0 55.0 78.0 83.0 97.0 96.0 141.0 140.0 89.0 98.0 tercapai target pasien DM banyakMelakukan kunjung -rata" Tos Diisi
) sesuai dengan jumlahangka
(SPM ke 9) prevalensi
estimasi Kab
penderita Diabetes Mellitus
-usia Capaian kegiatan diisi dengan
> 15 tahun yang berada di dalam
Jumlah
wilayah penderita hipertensi usia
kerjanya berdasarkan ≥ 15
angka
6 Kelengkapan pengisian rekap medik 100% berkas 14306 14306.0 16318.0 114.1 1303.0 1354.0 1348.0 1098.0 1176.0 1491.0 1426.0 1699.0 1600.0 1811.0 2012.0 tercapai target petugas masing2 pjika ada yang be -tahun Tos Diisi sesuai kerja
di wilayah dengan yang jumlah
prevalensi kab
rekam medik rawat jalan kesehatan
-mendapatkan Capaian kegiatan pelayanandiisi dengan
-sesuai Capaian kegiatan
standar sesuai diisibulan
dengan
Jumlah penderita Diabetes Mellitus
1 3.1 4.1 2.5 4.4 3.2 2.3 2.7 1.1 2.1 Jumlah
pelaksanaan rekam medik
kegiatan rawat jalan yang
7 Rasio gigi tetap yang ditambal terhadap gigi yang >1 gigi 1.0 2.7 267.8 1.4 2.6 tercapai target Pasien seringkali mmempertahankan -usia caTos>Diisi angka
15 tahun di1dalam wilayah kerja
diisi lengkap sesuai bulan
dicabut - Capaian
yang kegiatan perbulan
mendapatkan pelayanan diisi
dengan
kesehatan hasil penghitungan
sesuai standar sesuai : Jumlah
8 Bumil yang mendapat pelayanan kesehatan gigi 100% bumil 334 334.0 387.0 115.9 33.0 22.0 32.0 15.0 29.0 31.0 48.0 44.0 46.0 tercapai target bumil banyak yangmempertahanlan cap gigi
- Tostetap
bulan Diisi yang
pelaksanaan
sesuai di tambal
kegiatan
dengan permanen
jumlah ibu
34.0 53.0 dibagi jml gigi tetap yg dicabut sesuai
hamil yang berkunjung ke Puskesmas
bulan pelaksanaan kegiatan ( hasil
akhir nilai kegiatan adalah kompilasi
Jumlah ibu hamil (minimal 1x selama
pencapaian rata" )
kehamilan) yang mendapat
2.3.2. Pelayanan Gawat Darurat pelayanan kesehatan gigi di
1 Kelengkapan pengisian informed consent 100% berkas 101 101.0 101.0 100.0 9.0 9.0 7.0 7.0 3.0 10.0 7.0 9.0 15.0 17.0 8.0 -Puskesmas sesuaidengan
Tos Diisi sesuai bulan pelaksanaan
jumlah
kegiatan consent di pelayanan gawat
informed
darurat
2.3.3. Pelayanan Kefarmasian - Capaian kegiatan diisi dengan
1 Kesesuaian item obat yang tersedia dalam Fornas 80% item obat 147 117.6 125.0 85.0 125.0 125.0 125.0 125.0 125.0 125.0 125.0 125.0 125.0 125.0 125.0 tercapai target selalumelakukan ksudah dilakukan -Jumlah Tos Diisiinformed
sesuai consent
dengan gawat jumlah item
darurat
obat yang yang diisi lengkap
tersedia di Puskemas sesuai
(bulan sesuaipelaksanaan
perencanaan kegiatan
awal tahun )
2 Ketersediaan obat dan vaksin terhadap 45 item obat 85% obat 45 38.3 41.9 93.1 43.0 43.0 43.0 43.0 43.0 41.0 41.0 40.0 41.0 41.0 42.0 tercapai target selalumelakukan ksudah dilakukan - Tos Capaian
Diisi kegiatan
sesuai dengan diisi dengan
nilai 45
dan vaksin indikator -Jumlah Capaian item obat didiisi
kegiatan Puskemas
dengan yang
sesuai dengan Fornas
Jumlah kumulatif item obat indikator FKTP sesuai
3 Penggunaan antibiotik pada penatalaksanaan ISPA < 20% resep 25 5.0 4.0 16.0 4.0 4.0 4.0 4.0 4.0 4.0 4.0 4.0 4.0 4.0 4.0 tercapai target penggunaan antibipenggnaan antibi -yang bulan pelaksanaan
Tos tersedia
Diisi Jumlah kegiatan
di Puskesmas
kasus ISPA sesuai
non
non pneumonia bulan pelaksanaan kegiatan
Pneumonia
4 Penggunaan antibiotika pada penatalaksanaan kasus < 8% resep 25 2.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 tercapai target penggunaan antibipenggnaan antibi -Jumlah Tos DiisiPenggunaan
jumlah kasus Antibiotika
diare nonpada
diare non spesifik ISPA non Pneumonia sesuai bulan
spesifik
-pelaksanaan
Capaian kegiatan kegiatan diisi dengan
5 Penggunaan Injeksi pada Myalgia < 1% resep 25 0.3 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 tercapai target tatalaksana myalgtatalaksan myalgi -Jumlah Tos Diisipenggunaan
jumlah kasus Antibiotika
myalgiapada
diare
- Capaian non spesifik
kegiatansesuai bulan
diisi dengan
pelaksanaan
Jumlah kegiataninjeksi pada
penggunaan
6 Rerata item obat yang diresepkan < 2,6 resep 100 2.6 2.1 2.1 2.2 2.7 2.1 1.9 1.8 1.9 1.9 2.0 2.1 2.2 2.0 tercapai target beberapa penyakitmempertahankan -myalgia caTos Diisisesuai
angkabulanjumlah pelaksanaan
resep
-kegiatan Capaian kegiatan diisi dengan
Jumlah rata-rata item obat per lembar
7 Pengkajian resep,pelayanan resep dan pemberian 80% resep 100 80.0 99.8 99.8 100.0 97.8 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0 tercapai target mempertahankan -resep sesuai
Tos Diisi bulan
angka pelaksanaan
jumlah resep yang
informasi obat kegiatan
masuk setiap bulan
8 Konseling 5% pasien 800 40.0 54.9 6.9 55.0 60.0 58.0 57.0 55.0 55.0 56.0 52.0 54.0 50.0 52.0 tercapai target belum adanya ruan mempertahankan -Jumlah Tos Diisikegiatan
angka pengkajian
jumlah pasien kronis(
resep ,pelayanan
penderita resep dan
DM, Hipertensi, TB,
pemberian ODGJ)
HIV/AIDS, informasi yangobat yang
menerima
9 Pelayanan Informasi Obat 10% dokumentasi 955 95.5 92.9 9.7 100.0 96.0 98.0 95.0 90.0 93.0 95.0 91.0 89.0 87.0 88.0 tercapai target mempertahankan -resep terdokumentasi setiap
Tos Diisi bulan
angka sesuai
jumlahbulan kegiatan
-pelaksanaan
pelayannCapaianinformasi kegiatan
obat ( aktif dan
Jumlah Konseling yang dilakukan
pasif)
-pada pasien
Capaian kronis (diisi
kegiatan penderita
denganDM,
Hipertensi,
Jumlah TB, HIV/AIDS,
pelayanan informasi ODGJ)
obat yang
2.3.4. Pelayanan Laboratorium yang terdokumentasi
terdokumentasi sesuaisesuaibulanbulan
1 Kesesuaian jenis pelayanan laboratorium dengan 60% jenis 50 30.0 30.0 60.0 31.0 31.0 31.0 31.0 31.0 31.0 31.0 31.0 31.0 29.0 30.0 tercapai target terkendala Biaya mempertahankan -pelaksanaan cTos Diisi sesuai dengan Jumlah
kegiatan
standar standar jenis pelayanan (50)
2 Ketetapan waktu tunggu penyerahan hasil pelayanan 100% menit 6685 6685.0 6685.0 100.0 467.0 553.0 487.0 378.0 411.0 528.0 1028.0 564.0 576.0 552.0 1141.0 tercapai target kadang terkendalamempertahankan -Jumlah cTos Diisi jenis pelayanan
sesuai denganyang jumlah tersedia
laboratorium sesuai
seluruhbulan pelaksanaan kegiatan
pemeriksaan
3 Kesesuaian hasil pemeriksaan baku mutu internal 100% pemeriksa 3 3.0 33.0 1100.0 3.0 3.0 3.0 3.0 3.0 3.0 3.0 3.0 3.0 3.0 3.0 tercapai target memperthankan ca Jumlah
- Tos Diisi pasien
sesuaidengan
dengan waktu
jumlahtunggu
(PMI) penyerahan hasil pelayanan
pemeriksaan
-laboratorium
Capaian kegiatan sesuaidiisijenisdengan
pemeriksaan
dan kebijakan sesuaimutu bulaninternal
4 Pemeriksaan Hemoglobin pada ibu hamil 100% orang 342 342.0 395.0 115.5 33.0 22.0 40.0 15.0 29.0 31.0 48.0 44.0 46.0 34.0 53.0 tercapai target mempertahankan -Jumlah caTos Diisipemeriksaan
sesuai dengan jumlah ibu
pelaksanaan
yang memenuhi kegiatan
standarkeminimal 1
hamil yang berkunjung Puskesmas
-(satu)
Capaianparameter
kegiatan dari hematologi,
diisi dengan
Kimia Klinik,
Jumlah serologi,Hemoglobin
pemeriksaan dan bakteriologi
sesuai bulan pelaksanaan
minimal 1 (satu) kali pada ibu kegiatan
hamil
2.3.5. Pelayanan Rawat Inap sesuai bulan pelaksanaan kegiatan
1 Bed Occupation Rate (BOR) 10% - 60% tempat tidur 0.0 0.0 0.0 - Tos Diisi dengan angka 100
2 Kelengkapan Pengisian rekam medik rawat inap 100% berkas 0.0 0.0 0.0 -- Tos
Capaian
Diisi kegiatan
sesuai dengan perbulan diisi
jumlah
denganmedis
rekam hasil penghitungan
di pelayanan rawat rumusinap
-BOR : jml hari
Capaian perawatan
kegiatan dibagi jml
diisi dengan
2.5. MUTU tempat tidur
Jumlah rekam kalimedis
jml hariyangdalam 1 bln
lengkap
2.5.1 Kepatuhan Kebersihan Tangan > 85% peluang 2400 2040.0 2200.0 91.7 kali 100
-sesuai
Tos Diisi %
bulan pelaksanaan
dengan Jumlah total kegiatan
200.00 200.00 200.00 200.00 200.00 200.00 200.00 200.00 200.00 200.00 200.00
peluang kebersihan tangan yang
seharusnya dilakukan dalam periode
observasi
2.5.2 Kepatuhan Penggunaan Alat Pelindung Diri (APD) 100% petugas 84 84.0 77.0 91.7 7.0 7.0 7.0 7.0 7.0 7.0 7.0 7.0 7.0 7.0 7.0 -- Tos
Capaian
Diisi kegiatan diisi dengan
dengan Jumlah petugas
Jumlah
yang tindakan
patuh kebersihan
menggunakan tangan
APD sesuai
yang dilakukan
indikasi sesuai bulan
dalam periode observasi
-pelaksanaan kegiatan
Jumlah seluruh petugas yang
2.5.3 Kepatuhan Identifikasi Pasien 100% petugas 60 60.0 55.0 91.7 5.0 5.0 5.0 5.0 5.0 5.0 5.0 5.0 5.0 5.0 5.0 -terindikasi
Tos Diisi dengan Jumlah pemberi
menggunakan APD dalam
pelayanan yang diobservasi dalam
periode observasi
periode observasi
2.5.4 Keberhasilan Pengobatan Pasien TB Semua Kasus 100% pasien 19 19.0 19.0 100.0 1.0 2.0 3.0 3.0 4.0 2.0 1.0 2.0 0.0 0.0 1.0 -Jumlah pemberi
Tos Diisi denganpelayanan yang
Jumlah semua
Sensitif Obat (SO) melakukan
kasusTB SOidentifikasi pasien
yang diobati padasecara
tahun
benar dalam
berjalan periode
di wilayah observasi
kerja
48
Jumlah semua pasien TB SO yang
2.5.5 Ibu Hamil Yang Mendapatkan Pelayanan ANC Sesuai 100% ibu hamil 48.0 48.0 100.0 7.0 5.0 2.0 5.0 1.0 4.0 3.0 4.0 6.0 4.0 7.0 -sembuh
Tos Diisi dengan Jumlahlengkap
seluruh ibu
dan pengobatan
Standar hamil yang telah bersalin yang
pada tahun berjalan di wilayah keja
mendapatkan pelayanan ANC di
Puskesmas
wilayah kerja Puskesmas pada tahun
2.5.6 Kepuasan Pasien > 76,61% pasien 2519 1929.8 2518.0 100.0 berjalan
- Tos Diisi dengan Total unsur yang
64.0 64.0 225.0 207.0 197.0 172.0 286.0 301.0 311.0 392.0 299.0 - Capaian kegiatan diisi dengan
terisi dari seluruh responden dikali 25
-Jumlah
Capaian ibukegiatan
hamil yang
diisitelah
dengan Total
mendapatkan
nilai pelayanan
persepsi seluruh ANC lengkap
responden
sesuai standar di wilayah kerja
Puskesmas pada tahun berjalan
PE
Target
Upaya Pelayanan Kesehatan/ Program/Variabel/Sub TAHUN Satuan
No
Variabel Program 2022 (T) sasaran
dalam %
1 2 3 4
2.1.UKM ESSENSIAL
2.1.1. Upaya Promosi Kesehatan
2.1.1.1 Pengkajian PHBS (Perilaku Hidup Bersih dan Sehat)
1 Rumah Tangga yang dikaji 20% Rumah
Institusi
3 Pondok Pesantren (Ponpes) yang dikaji 70% Pendidikan
Ponpes
2.1.1.2. Tatanan Sehat

1 Rumah Tangga Sehat yang memenuhi 10 63% Rumah
2 indikatorPendidikan
Institusi PHBS yang memenuhi 10-12 73% Tangga
Institusi
indikator PHBS (klasifikasi IV) Pendidikan
3 Pondok Pesantren yang memenuhi 13-15 45% Ponpes

indikator PHBS Pondok Pesantren (Klasifikasi
2.1.1.3. Interview / Penyuluhan
1 Kegiatan Intervensi pada Kelompok Rumah 100% Posyandu
2 Tangga
Kegiatan Intervensi pada institusi Pendidikan 100% Institusi
3 Kegiatan Intervensi pada Pondok Pesantren 100% Pendidikan
Ponpes
2.1.1.4. Pengembangan UKBM

1 Posyandu Balita PURI (Purnama Mandiri) 76% Posyandu
2 Poskesdes / Poskeskel Aktif 77% Poskesdes/
Poskeskel
2.1.1.5. Pengembangan Desa/Kelurahan Siaga Aktif
1 Desa/Kelurahan Siaga Aktif 98% Desa
2 Desa/Kelurahan Siaga Aktif PURI (Purna 18% Desa
3 Mandiri)
Pembinaan Desa/Kelurahan Siaga Aktif 100% Desa
2.1.1.6. Promosi Kesehatan dan Pemberdayaan Masyarakat

1 Promosi kesehatan untuk program prioritas di 100% Puskesmas
2 dalam gedung Puskesmas dan jaringannya
Pengukuran dan Pembinaan Tingkat 100% &
UKBM
(sasaran masyarakat)
Perkembangan UKBM Jaringanny
a
2.1.2. Upaya Kesehatan Lingkungan
2.1.2.1 Penyehatan Air
1 Inspeksi Kesehatan Lingkungan Sarana Air 45% SAB
2 Bersih (SAB)
Sarana / Sarana
Air Bersih Air MinumAir
(SAB)/Sarana (SAM)
Minum 89% SAB
3 (SAM) yang
Sarana memenuhi
Air Bersih syarat kesehatan
(SAB)/Sarana Air Minum 68% SAB
(SAM) yang diperiksa kualitas airnya
2.1.2.2. Penyehatan Makanan dan Minuman
1 Pembinaan Tempat Pengelolaan Makanan 67% TPM
2 (TPM)
TPM yang memenuhi syarat kesehatan 50% TPM
2.1.2.3.Pembinaan Tempat-Tempat Umum ( TTU )

1 Pembinaan sarana TTU Prioritas 88% TTU
2 TTU Prioritas yang memenuhi syarat 45% TTU
kesehatan
2.1.2.4.Yankesling (Klinik Sanitasi)
1 Konseling Sanitasi 10% orang
2 Inspeksi Sanitasi PBL 20% orang
3 Intervensi terhadap pasien PBL yang di IS 40% orang
2.1.2.5. Sanitasi Total Berbasis Masyarakat ( STBM ) = Pemberdayaan Masyarakat

1 Kepala Keluarga (KK) memiliki Akses terhadap 93% KK
2 jamban sehat
Desa/kelurahan yang Stop Buang Air Besar 82% Desa/kel
3 Sembarangan (SBS)
Desa/ Kelurahan ber STBM 5 Pilar 10% Desa/kel
2.1.3. Upaya Pelayanan Kesehatan Ibu, Anak dan Keluarga Berencana

2.1.3.1 Kesehatan Ibu
1 Pelayanan Pertama Ibu Hamil (K1) 100% Ibu hamil
2 Pelayanan Persalinan oleh tenaga kesehatan 100% orang
3 di fasilitas kesehatan
Pelayanan Nifas oleh (Pf) - SPM
tenaga kesehatan (KF) 92% orang
4 Penanganan komplikasi kebidanan (PK) 80% orang
5 Ibu hamil yang diperiksa HIV 95% orang
2.1.3.2. Kesehatan Bayi

1 Pelayanan Kesehatan Neonatus pertama (KN 100% bayi
2 1)
Pelayanan Kesehatan Neonatus 0 - 28 hari 100% bayi
3 (KN lengkap) komplikasi
Penanganan - SPM neonatus 80% bayi
4 Pelayanan kesehatan bayi 29 hari - 11 bulan 92% bayi
2.1.3.3. Kesehatan Anak Balita dan Anak Prasekolah

1 Pelayanan Kesehatan balita (0 - 59 bulan) 100% balita
2 Pelayanan kesehatan Anak pra sekolah (60 - 84% anak
72 bulan)
2.1.3.4. Kesehatan Anak Usia Sekolah dan Remaja
1 Sekolah setingkat SD/MI/SDLB yang 100% sekolah
2 melaksanakan
Sekolah pemeriksaan
setingkat penjaringan
SMP/MTs/SMPLB yang 100% sekolah
3 kesehatan
melaksanakan pemeriksaan penjaringan
Sekolah setingkat SMA/MA/SMK/SMALB yang 100% sekolah
4 kesehatan
melaksanakan pemeriksaan
Pelayanan Kesehatan penjaringan
pada Usia Pendidikan 100% orang
5 kesehatan
Dasar kelas 1 sampai dengan
Pelayanan kesehatan remaja kelas 9 dan 100% orang
diluar satuan pendidikan dasar
2.1.3.5. Pelayanan Kesehatan Lansia
1 Pelayanan Kesehatan pada Usia Lanjut 9 100% orang
( usia ≥ 60 tahun) SPM ke 7
2 Pelayanan Kesehatan pada Pra Usia Lanjut 100% orang
(45 - 59 tahun)
2.1.3.6. Pelayanan Keluarga Berencana (KB)
1 KB aktif (Contraceptive Prevalence Rate / 70% orang
2 CPR)
Peserta KB baru 10% orang
3 Akseptor KB Drop Out < 10% orang
4 Pesera KB mengalami komplikasi < 3,5% orang
5 PUS dengan 4 T ber KB 80% orang
6 KB panca persalinan 60% orang
7 CPW dilayani kespro catin 62% orang
2.1.4. Upaya Pelayanan Gizi

2.1.4.1. Pelayanan Gizi Masyarakat
1 Pemberian kapsul vitamin A dosis tinggi pada 88% balita
2 bayi umur 6-59
Pemberian bulanBesi pada ibu hamil
90 tablet 82% bumil
3 Pemberian Tablet tambah Darah pada Remaja 54% orang
Putri
2.1.4.2. Penanggulangan Gangguan Gizi
1 Pemberian makanan tambahan bagi balita gizi 85% balita
2 kurang
Pemberian makanan tambahan pada ibu hamil 80% bumil
3 Kurang Energi Kronik (KEK)
Balita gizi buruk mendapat perawatan sesuai 86% balita
4 standa tatalaksana gizi buruk
Pemberian Proses Asuhan Gizi di Puskesmas 12 balita
( sesuai buku pedoman asuhan gizi tahun dokumen (dokumen)
2018 warna kuning
2.1.4.3. Pemantauan Status) Gizi ( 100 % )
1 Balita yang di timbang berat badannya (D/S) 75% balita
2 Balita dan naik berat badannya (N/D) 84% balita
3 Balita stunting (pendek dan sangat pendek) 18.40% balita
4 Bayi usia 6 (enam) bulan mendapat mendapat 50% bayi
5 ASI Ekslusif
Bayi yang baru lahir mendapat IMD (Inisiasi 62% bayi
Menyusu Dini)
2.1.5. Upaya Pencegahan dan Pengendalian Penyakit
2.1.5.1. Diare
1 Pelayanan Diare Balita 100% balita
2 Proporsi Penggunaan Oralit pada balita 100% balita
3 Proporsi Penggunaan Zinc 100% balita
4 Pelaksanaan kegiatan Layanan Rehidrasi Oral 100% orang
Aktif (LROA)
2.1.5.2. ISPA (Infeksi Saluran Pernapasan Atas)
1 Penemuan penderia Pneumonia balita 65% balita
2.1.5.3. Kusta
1 Pemeriksaan kontak dari kasus Kusta baru lebih dari orang
2 RFT penderita Kusta 80%
lebih dari orang
3 Proporsi tenaga kesehatan Kusta tersosialisasi 90%
lebih dari orang
4 Kader Posyandu mendapat sosialisasi Kusta 95%
lebih dari orang
5 SD/MI telah dilakukan screening Kusta 95%
100% SD/MI
2.1.5.4. Tuberculosis Bacillus (TB) Paru
1 Kasus TBC yang ditemukan dan diobati 96% orang
2 Presentase Pelayanan orang terduga TBC 100% orang
3 mendapatkan pelayanan
Angka Keberhasilan sesuai standar
pengobatan (SPM
kasus TBC ≥ 90% orang
11)
(Succes Rate/SR)
2.1.5.5. Pencegahan dan Penanggulangan PMS dan HIV/AIDS
1 Sekolah (SMP dan SMA/sederajat) yang 100% sekolah
2 sudah dijangkau
Orang penyuluhan
yang beresiko HIV/AIDS
terinfeksi HIV 100% orang
mendapatkan pemeriksaan HIV (SPM 12)
2.1.5.6. Demam Berdarah Dengue (DBD)
1 Angka Bebas Jentik (ABJ) ≥ 95% rumah
2 Penderita DBD ditangani 100% orang
3 PE kasus DBD 100% orang
2.1.5.7. Malaria
1 Penderita Malaria yang dilakukan pemeriksaan 100% orang
2 SD
Penderita positif Malaria yang diobati sesuai 100% orang
3 standar (ACT)
Penderita Positif Malaria yang di follow up 100% orang
2.1.5.8. Pencegahan dan Penanggulangan Rabies

1 Cuci luka terhadap kasus gigitan HPR 100% orang
2 Vaksinasi terhadap kasus gigitan HPR yang 100% orang
berindikasi
2.1.5.9. Pelayanan Imunisasi
1 IDL (Imunisasi dasar Lengkap) 93% orang
2 UCI desa 100% orang
3 Imunisasi Lanjutan Baduta (usia 18 sd 24 95% orang
4 bulan)
Imunisasi DT pada anak kelas 1 SD 95% orang
5 Imunisasi Campak pada anak kelas 1 SD 95% orang
6 Imunisasi Td pada anak SD kelas 2 dan 5 95% orang
7 Imunisasi TT5 pada WUS (15-49 th) 85% orang
8 Imunisasi TT2 plus bumil (15-49 th) 85% orang
9 Pemantauan suhu, VVM, serta Alam Dingin 100% bulan
10 pada lemari esbuku
Ketersediaan penyimpanan vaksin
catatan stok vaksin sesuai 100% buku
dengan jumlah vaksin program imunisasi
11 Laporan KIPI Zero reporting / KIPI Non seriusserta 90% laporan
pelarutnya
2.1.5.10. Pengamatan Penyakit (Surveillance Epidemiology)
1 Laporan STP yang tepat waktu >80% laporan
2 Kelengkapan laporan STP > 90% laporan
3 Laporan C1 tepat waktu >80% laporan
4 Kelengakapan laporan C1 > 90% laporan
5 Laporan W2 (mingguan) yang tepat waktu >80% laporan
6 Kelengkapan laporan W2 (mingguan) > 90% laporan
7 Grafik Trend Mingguan Penyakit Potensial 100% grafik
8 Wabah
Desa/Kelurahan yang mengalami KLB 100% desa/
ditanggulangi dalam waktu kurang dari 24 (dua kelurahan
puluh empat) jam
2.1.5.11. Pencegahan dan Pengendalian Penyakit Tidak Menular
1 Sekolah yang ada di wilayah Puskesmas atau 70% sekolah
2 Puskesmas melaksanakan KTR
Presentase merokok penduduk usia 10- 18 < 8,9% sekolah
3 tahun
Puskesmas dan jejaring/ faskes diwilayahnya ≥ 40% orang
4 melayani Upaya Berhenti Merokok
Pelayanan Kesehatan Usia Produktif (UBM) 100% orang
5 Deteksi Dini Faktor Risiko PTM usia ≥ 15 80% orang
6 tahun
Deteksi Dini kanker payudara dan kanker 40% orang
serviks pada perempuan usia 30-50 tahun
2.1.5.12 atau perempuan
Pelayanan yang memiliki
Kesehatan Jiwa riwayat seksual
aktif
1 Pelayanan Kesehatan Orang Dengan 100% Orang
2 Gangguan
Pelayanan Jiwa. (ODGJ)
Kesehatan JiwaBerat.
Depresi dari4Target
% orang
3 Pelayanan Kesehatan Gangguan Mental SPM
dari
4% orang
4 Emosional
Temuan (GME)
Kasus Pemasungan pada Orang estimasi
dari
15% orang
5 Dengan Gangguan Jiwa (ODGJ)
Penurunan Jumlah Kasus Pasung Berat. estimasi
dari
10,03 % orang
6 Kunjungan Pasien ODGJ estimasi
dari kasus
50% kunjungan
7 Penanganan Kasus Melalui Rujukan ke yang
dari30% ada
kasus pasien
kunjungan
Rumah Sakit Umum / RSJ. yang ada
(Batas petugas
2.1.5.13 Pelayanan Keperawatan Kesehatan Masyarakat Maksimal
( Perkesmas)
rujukan)
1 Keluarga binaan yang mendapatkan asuhan 60% keluarga
dari kasus
2 keperawatan
Keluarga yang dibina dan telah Mandiri/ 40% keluarga
yang ada
3 memenuhi kebutuhan kesehatan
Kelompok binaan yang mendapatkan asuhan 50% kelompok
4 keperawatan
Desa/kelurahan binaan yang mendapatkan 30% desa
asuhan keperawatan
2.2. UKM PENGEMBANGAN
1 PAUD dan TK yang mendapat 50% orang
2 penyuluhan/pemeriksaan
Kunjungan gigi dan
ke Posyandu terkait mulut gigi
kesehatan 30% orang
dan mulut
2.2.2.Pelayanan Kesehatan Indera
1 Deteksi dini gangguan penglihatan dan 40% orang
gangguan penglihatan dan gangguan
pendengaran
2.2.3 Penanganan Masalah paling kurang padaNapza
Penyalahgunaan 40%
populasi
1 Penyediaan dan penyebaran informasi tentang 10% sekolah
pencegahan & penanggulangan bahaya
penyalahgunaan
2.2.4. Kesehatan Matra Napza
1 Hasil Pemeriksaan kesehatan jamaah haji 3 100% orang
bulan sebelum operasional terdata
2.2.5. Pelayanan Kesehatan Tradisional
1 Penyehat Tradisional yang memiliki STPT 15% orang
2 Kelompok Asuhan Mandiri yang terbentuk 20% desa
3 Panti Sehat berkelompok yang berijin 15% panti sehat
4 Pembinaan Penyehat Tradisional 50% orang
2.2.6. Pelayanan Kesehatan Olahraga

1 Kelompok/ Klub Olahraga yang dibina 35% kelompk
2 Pengukuran Kebugaran Calon Jamaah Haji 80% orang
3 Puskemas menyelenggarakan pelayanan 50% indikator
4 kesehatan
PengukuranOlahraga internal
kebugaran Anak Sekolah 20% SD/MI
2.2.7. Pelayanan Kesehatan Kerja

1 Puskesmas menyelenggarakan K3 30% Puskesmas
2 Puskesmas (internal)
menyelenggarakan pembinaan K3 35% kantor
3 perkantoran
Promotif dan preventif yang dilakukan pada 40% kelompok
kelompok kesehatan kerja
2.2.8 Kefarmasian
2.2.8.1 Edukasi dan Pemberdayaan masyarakat tentang obat pada Gerakan masyarakat ce
1 Kader aktif pada kegiatan Edukasi dan 25% kader
2 Pemberdayaan
Jumlah wilayah masyarakat tentang
yang dilakukan obat pada
Kegiatan 25% desa /
3 Gerakan masyrakat
Jumlah masyarakat cerdas
Masyarakatyang
Cerdas menggunakan
Menggunakan
telah 25% kelurahan
orang
obat
Obat
tersosialisasikan gema cermat
1 Angka Kontak Komunikasi ≥150 per orang
2 Rasio Rujukan Rawat Jalan Non Spesisialistik ≤mil
2% kasus
3 (RRNS)
Rasio Peserta Prolanis Terkendali (RPPT) ≥ 5% orang
4 Pelayanan Kesehatan Penderita Hipertensi 100% orang
5 (SPM ke 8)Kesehatan Penderita Diabetes
Pelayanan 100% orang
6 Menulis (SPMpengisian
Kelengkapan ke 9) rekap medik 100% berkas
7 Rasio gigi tetap yang ditambal terhadap gigi >1 gigi
8 yang dicabut
Bumil yang mendapat pelayanan kesehatan 100% bumil
gigi
2.3.2. Pelayanan Gawat Darurat
1 Kelengkapan pengisian informed consent 100% berkas
2.3.3. Pelayanan Kefarmasian

1 Kesesuaian item obat yang tersedia dalam 80% item obat
2 Fornas
Ketersediaan obat dan vaksin terhadap 45 85% obat
3 item obat danantibiotik
Penggunaan vaksin indikator
pada penatalaksanaan < 20% resep
4 ISPA non pneumonia
Penggunaan antibiotika pada < 8% resep
5 penatalaksanaan
Penggunaan Injeksikasus diare
pada non spesifik
Myalgia < 1% resep
6 Rerata item obat yang diresepkan < 2,6 resep
7 Pengkajian resep,pelayanan resep dan 80% resep
8 pemberian
Konseling informasi obat 5% pasien
9 Pelayanan Informasi Obat 10% dokumentasi
2.3.4. Pelayanan Laboratorium

1 Kesesuaian jenis pelayanan laboratorium 60% jenis
2 dengan standar
Ketetapan waktu tunggu penyerahan hasil 100% menit
3 pelayanan laboratorium
Kesesuaian hasil pemeriksaan baku mutu 100% pemeriksa
4 internal (PMI)
Pemeriksaan Hemoglobin pada ibu hamil 100% orang
2.3.5. Pelayanan Rawat Inap
1 Bed Occupation Rate (BOR) 10% - 60% tempat tidur
2 Kelengkapan Pengisian rekam medik rawat 100% berkas
inap
2.5. MUTU
2.5.1 Kepatuhan Kebersihan Tangan > 85% petugas
2.5.2 Kepatuhan Penggunaan Alat Pelindung Diri 100% petugas
2.5.3 (APD)
Kepatuhan Identifikasi Pasien 100% petugas
2.5.4 Keberhasilan Pengobatan Pasien TB Semua 100% pasien
2.5.5 Kasus
Ibu Sensitif
Hamil YangObat (SO)
Mendapatkan Pelayanan ANC 100% ibu hamil
2.5.6 Sesuai Standar
Kepuasan Pasien > 76,61% pasien
PENGHITUNGAN PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS TAHUN 2022
Pencapaian % Kinerja Puskesmas

Total Target %
(dalam
Sasaran Sasaran Cakupan Variabel/
satuan Rata2
(S) (Tx S) Riil Sub Variabel Rata2
sasaran) Program
variabel
5 6 : 5x3 7 8 = 7/5 9 = 7/6 10 11
41.8
16.6
28.5
10036 2007.2 510.0 5.1 25.4
40 20.0 12.0 30.0 60.0
4 2.8 0.0 0.0 0.0
17.9
4022 2533.9 320.0 8.0 12.6
20 14.6 6.0 30.0 41.1
4 1.8 0.0 0.0 0.0
18.3
128 128.0 32.0 25.0 25.0
40 40.0 12.0 30.0 30.0
8 8.0 0.0 0.0 0.0
18.5
32 24.3 9.0 28.1 37.0
7 5.4 0.0 0.0 0.0
0.0
7 6.9 0.0 0.0 0.0
7 1.3 0.0 0.0 0.0
7 7.0 0.0 0.0 0.0
96 96.0 24.0 25.0 25.0

54 54.0 18.0 33.3 33.3
51.1
74.4
28 12.6 15.0 53.6 100.0
28 24.9 15.0 53.6 60.2
28 19.0 12.0 42.9 63.0
50.4
55 36.9 18.0 32.7 48.8
50 25.0 13.0 26.0 52.0
30.7
65 57.2 13.0 20.0 22.7
46 20.7 8.0 17.4 38.6
100.0
1311 131.1 474.0 36.2 100.0
587 117.4 445.0 75.8 100.0
524 209.6 431.0 82.3 100.0
aan Masyarakat 66.7

9639 8964.3 9639.0 100.0 100.0
7 5.7 7.0 100.0 100.0
7 0.7 0.0 0.0 0.0
43.5
25.5
476 476.0 103.0 21.6 21.6
455 455.0 87.0 19.1 19.1
455 418.6 87.0 19.1 20.8
95 76.0 33.0 34.7 43.4
476 452.2 103.0 21.6 22.8
26.0
433 433.0 87.0 20.1 20.1
433 433.0 101.0 23.3 23.3
64 51.2 18.0 28.1 35.2
450 414.0 106.0 23.6 25.6
31.1
1786 1786.0 459.0 25.7 25.7
443 372.1 136.0 30.7 36.5
89.7
17 17.0 17.0 100.0 100.0
10 10.0 10.0 100.0 100.0
13 13.0 13.0 100.0 100.0
4181 4181.0 4158.0 99.4 99.4
4185 4185.0 2057.0 49.2 49.2
28.8
5899 5899.0 1675.0 28.4 28.4
7858 7858.0 2300.0 29.3 29.3
59.6
6030 4221.0 4793.0 79.5 50.0
6030 603.0 131.0 2.2 21.7
4720 472.0 54.0 1.1 100.0
4720 165.2 1.0 0.0 100.0
6030 4824.0 2416.0 40.1 50.1
455 273.0 105.0 23.1 38.5
347 215.1 122.0 35.2 56.7
68.8
74.5
2012 1770.6 1904.0 94.6 100.0
476 390.3 92.0 19.3 23.6
4152 2242.1 7599.0 183.0 100.0
58.9
25 21.3 7.0 28.0 32.9
7 5.6 6.0 85.7 100.0
3 2.6 2.0 66.7 77.5
24 24.0 6.0 25.0 25.0
73.0
2237 1677.8 1325.0 59.2 79.0
1090 915.6 448.7 41.2 49.0
875 161.0 85.0 9.7 52.8
17 8.5 13.0 76.5 100.0
136 84.3 71.0 52.2 84.2
29.2
25.9
598 598.0 157.0 26.3 26.3
598 598.0 157.0 26.3 26.3
598 598.0 157.0 26.3 26.3
4 4.0 1.0 25.0 25.0
11.8
157 102.1 12.0 7.6 11.8
6.3
4 3.2 1.0 25.0 31.3
4 3.6 0.0 0.0 0.0
38 36.1 0.0 0.0 0.0
130 123.5 0.0 0.0 0.0
17 17.0 0.0 0.0 0.0
12.9
74 71.0 8.0 10.8 11.3
398 398.0 73.0 18.3 18.3
74 66.6 6.0 8.1 9.0
19.2
23 23.0 2.0 8.7 8.7
585 585.0 174.0 29.7 29.7
72.4
1059 1006.1 174.0 16.4 17.3
15 15.0 51.0 340.0 100.0
15 15.0 51.0 340.0 100.0
0.0
0 0.0 0.0 0.0 0.0
0 0.0 0.0 0.0 0.0
0 0.0 0.0 0.0 0.0
0.0
0 0.0 0.0 0.0 0.0
0 0.0 0.0 0.0 0.0
16.1
461 428.7 94.0 20.4 21.9
7 7.0 0.0 0.0 0.0
449 426.6 91.0 20.3 21.3
726 689.7 0.0 0.0 0.0
726 689.7 0.0 0.0 0.0
1382 1312.9 0.0 0.0 0.0
9031 7676.4 2344.0 26.0 30.5
476 404.6 103.0 21.6 25.5
12 12.0 3.0 25.0 25.0
12 12.0 3.0 25.0 25.0
12 10.8 3.0 25.0 27.8
32.8
12 9.6 3.0 25.0 31.3
12 10.8 3.0 25.0 27.8
12 9.6 3.0 25.0 31.3
12 10.8 3.0 25.0 27.8
52 41.6 12.0 23.1 28.8
52 46.8 12.0 23.1 25.6
23 23.0 15.0 65.2 65.2
84 84.0 21.0 25.0 25.0
33.2
40 28.0 5.0 12.5 17.9
4246 377.9 89.0 2.1 23.6
17 6.8 9.0 52.9 100.0
22763 22763.0 5688.0 25.0 25.0
15905 12724.0 3978.0 25.0 31.3
4601 1840.4 32.0 0.7 1.7
49.8
74 74.0 86.0 116.2 100.0
1111 44.4 9.0 0.8 20.3
1329 53.2 404.0 30.4 100.0
1 0.2 0.0 0.0 0.0
1 0.1 0.0 0.0 0.0
94 47.0 97.0 103.2 100.0
71 21.3 6.0 8.5 28.2
40.6
2333 1399.8 304.0 13.0 21.7
504 201.6 53.0 10.5 26.3
63 31.5 6.0 9.5 19.0
7 2.1 2.0 28.6 95.2
35.0
19.8
34 17.0 2.0 5.9 11.8
48 14.4 4.0 8.3 27.8
30.1
35472 14188.8 4277.0 12.1 30.1
0.0
40 4.0 0.0 0.0 0.0
100.0
96 96.0 96.0 100.0 100.0
12.0
25 3.8 0.0 0.0 0.0
7 1.4 0.0 0.0 0.0
0 0.0 0.0 0.0 0.0
25 12.5 6.0 24.0 48.0
31.5
33 11.6 3.0 9.1 26.0
96 76.8 96.0 100.0 100.0
12 6.0 0.0 0.0 0.0
17 3.4 0.0 0.0 0.0
66.7
11 3.3 10.0 90.9 100.0
7 2.5 0.0 0.0 0.0
12 4.8 5.0 41.7 100.0
19.8
Gerakan masyarakat cerdas menggunakan obat 19.8
130 32.5 0.0 0.0 0.0
7 1.8 1.0 14.3 57.1
28166 7041.5 167.0 0.6 2.4
50.1
63.0
1000 150.0 174.8 17.5 100.0
2983 59.7 0.0 0.0 100.0
5 0.3 1.0 20.0 100.0
10921 10921.0 2713.0 24.8 24.8
659 659.0 165.0 25.0 25.0
14306 14306.0 4005.0 28.0 28.0
1 1.0 3.2 323.3 100.0
334 334.0 87.0 26.0 26.0
24.8
101 101.0 25.0 24.8 24.8
100.0
147 117.6 125.0 85.0 100.0
45 38.3 43.0 95.6 100.0
25 5.0 4.0 16.0 100.0
25 2.0 0.0 0.0 100.0
25 0.3 0.0 0.0 100.0
100 2.6 2.3 2.3 100.0
100 80.0 297.8 297.8 100.0
800 40.0 173.0 21.6 100.0
955 95.5 294.0 30.8 100.0
62.6
50 30.0 31.0 62.0 100.0
6685 6685.0 1507.0 22.5 22.5
3 3.0 9.0 300.0 100.0
342 342.0 95.0 27.8 27.8
0.0
0 0.0 0.0 0.0 0.0
0 0.0 0.0 0.0 0.0
23.1
2400 2040.0 200.0 8.3 9.8
84 84.0 21.0 25.0 25.0
60 60.0 15.0 25.0 25.0
19 19.0 6.0 31.6 31.6
48 48.0 14.0 29.2 29.2
2519 1929.8 353.0 14.0 18.3
Lampiran 10 : FORM PUSKESMAS TRIBULAN I
2022
Analisa Hambatan/Permasalahan
12 13
tercapai
tercapai
belum tercapai jadwal pengkajian bulan april dan juni
tercapai
kriteria dalam PHBS
belum
inst.
tercapai
pendidikan yang masih belum memenuhi standar (misal, merokok, jentik, kantin sehat)
belum tercapai belum dilakukan
tercapai
belum tercapai
belum tercapai jadwal bulan juni
tercapai
belum tercapai jadwal bulan sept
belum tercapai bulan sept
belum tercapai bualn sept
tercapai
tercapai
tercapai
tercapai
tercapai
belum tercapai masih bulan berjalan
tercapai

tercapai
tercapai
tercapai
tercapai
tercapai
tercapai
tercapai
tercapai target
tercapai target
belum tercapai waktunya
belum tercapai
tercapai
tercapai
target telah terpenuhi
target telah terpenuhi
tercapai
target sudah terpenuhi
TERCAPAI
TERCAPAI
TERCAPAI
TERCAPAI
TERCAPAI
belum tercapai
belum tercapai
telah tercapai
belum tercapai Kegiatan sdh dilaksnakan, namun
target blm tercapai target blmsdh
Kegiatan terpenuhi
dilaksnakan, namun
telah tercapai target blm terpenuhi
telah tercapai
telah tercapai Kurangnya edukasi terhadap PUS
target terpenuhi tentang pengetahuan KB pasca
persalinan
tercapai
belum tercapai Masih ada ibu hamil, yg belum
tercapai kontak ke bidan, pindah
Belum mencapai target Baru tersedia PMT berdasarkan

Belum mencapai target dataPMT
Baru tersedia th kmrn
berdasarkan
Tercapai data th kmrn
tercapai
Belum mencapai target Belum semua balita datang ke

Belum mencapai target posyandu
Belum semua balita naik BB
Dibawah target, berarti banyak balitanya
yg tumbuh tdk
baik
Belum mencapai target Masih adastunting
bayi usia 0-6 bln
Belum mencapai target Belumyang
semuatdkbayi
terpantau
IMD, karena
ada lahir scr SC
Belum Tercapai Target naik terlalu tinggi

Belum Tercapai Balita tidak suka minum oralit
Belum Tercapai Zinc tidak tersedia
Tercapai Target naik terlalu tinggi
belum tercapai bulan masih berjalan

Belumkegiatan
tercapai mengikuti UKS yaitu di bulan Agustus Dan September
Belum Tercapai Bulan masih Berjalan

tercapai
tercapai
tidak ada kasus tidak ada



belum tercapai belum waktunya kegiatan
tercapai
tercapai
tercapai
tercapai
tercapai
tercapai
tercapai
tercapai
tercapai
tercapai
tercapai
belum tercapai kurangnya kesadaran Guru dan
belum tercapai murid belum mengerti
kurangnya bahaya
kesadaran
belum tercapai Bulan merokok
masyarakat belum
masih mengerti
berjalan
belum tercapai bahaya merokok
Bulan masih berjalan
belum tercapai Bulan masih berjalan
belum tercapai Kurangnya kesadaran
masyarakat tentang pentingnya
IVA
piran 10 : FORM PUSKESMAS TRIBULAN I
Rencana Tindak Lanjut
14
april dan juni
melakukan intervensi dengan

memberikan edukasi ke sekolah2
tentang PHBS dan Lingkungan
sehat, ,memasang poster/benner
serta mengirim video ttg
kesehatan ke sekolah2
melanjutkan kegiatan pada bulan
april, mei, juni

april, mei, juni
menyesuaikan
melaksanakan kerjasama dengan
laporan PMB yang
melaksanakan melaksanakan
kunjungan rumah px
pelayanan
KB DO kontrasepsi
memberikan edukasi kepada px

bersalin agar KB sebelum nifas
paripurna
pertahankan
Menunggu alokasi Dinkes

Menunggu alokasi Dinkes
Mencegah jangan ada stunting

baru, dg
Pantau memberikan
ASI edukasi
terkoreksi setiap di
bulan
posyandu,
ANCpada kunj rumah
bayisemua
berkala, usia 0-6 ,
bln
ibu dll
hamil
melahirkan normal , dan
melakukan IMD
Melanjutkan kegiatan
Penyuluhan
keluarga px dianjurkan beli sendiri

april, mei,juni

april,
melanjutkan mei,juni
kegiatan pada bulan
april,
kegiatan pada bulan
april, mei,juni
april,
kegiatan pada bulan
april, mei,juni
april,
kegiatan pada bulan
april, mei,juni
april, mei,juni
mengkoordinasikan dengan PJ
UKSKegiatan
Melanjutkan

april, mei,juni
melanjutkan kegiatan
melanjutkan bulan april hingga
desember
Penyuhan Pada Guru
Penyuhan Pada Kader
Melanjutkan Bulan Selanjunya
Melanjutkan Bulan Selanjunya
melanjutkan bulan selanjutnya

PEN
Target
No
dalam %
1 2 3 4
2.1.UKM ESSENSIAL
Institusi
Ponpes

Institusi
3 indikator PHBS (klasifikasi IV)
Pondok Pesantren yang memenuhi 13-15 45% Pendidikan
Ponpes
2 Tangga
Ponpes

Poskeskel
3 Mandiri)

UKBM
a
2 Bersih
Sarana(SAB) / Sarana
(SAB)/Sarana (SAM)
Minum 89% SAB
3 (SAM) yang
Sarana memenuhi
(TPM)
2 TPM yang memenuhi syarat kesehatan 50% TPM

kesehatan

2 jamban sehat yang Stop Buang Air Besar
Desa/kelurahan 82% Desa/kel
3 Sembarangan (SBS)

3 di fasilitas kesehatan (Pf) - SPM
Pelayanan Nifas oleh tenaga kesehatan (KF) 92% orang

2 1)

72 bulan)
2 melaksanakan pemeriksaan
Sekolah setingkat penjaringan
3 kesehatan
melaksanakan pemeriksaan penjaringan
Sekolah setingkat SMA/MA/SMK/SMALB yang 100% sekolah
4 kesehatan
melaksanakan
Pelayanan pemeriksaan
Kesehatan penjaringan
5 kesehatan
Dasar kelaskesehatan
Pelayanan 1 sampai dengan
remaja kelas 9 dan 100% orang
2 ( usia ≥ 60 tahun)
Pelayanan SPMpada
Kesehatan ke 7 Pra Usia Lanjut 100% orang
(45 - 59 tahun)
2 CPR)


2 bayi umur 6-59
90 tablet 82% bumil
Putri
2 kurang
2018 warna kuning
5 ASI Ekslusif
Menyusu Dini)
2.1.5.1. Diare
Aktif (LROA)
2.1.5.3. Kusta
lebih dari orang
lebih dari orang
lebih dari orang
95%
5 SD/MI telah dilakukan screening Kusta 100% SD/MI

pengobatan (SPM
11)
(Succes Rate/SR)
2 sudah dijangkau
Orang penyuluhan
yang beresiko HIV/AIDS
terinfeksi HIV 100% orang
2.1.5.7. Malaria
2 SD
3 standar (ACT)

berindikasi
4 bulan)
pelarutnya
Wabah
8 Desa/Kelurahan yang mengalami KLB 100% desa/
2.1.5.11.puluh empat) jam
Pencegahan dan Pengendalian Penyakit Tidak Menular
2 Puskesmas melaksanakan
Presentase merokok KTRusia 10- 18
penduduk < 8,9% sekolah
3 tahun
4 melayani
PelayananUpaya Berhenti
Kesehatan UsiaMerokok (UBM)
Produktif 100% orang
6 tahun
aktif
2 Gangguan
Kesehatan Berat.
Jiwa Depresi dari4Target
% orang
dari
4% orang
4 Emosional (GME)
Temuan Kasus Pemasungan pada Orang estimasi
dari
15% orang
5 Dengan Gangguan Jiwa (ODGJ)
Penurunan Jumlah Kasus PasungBerat. estimasi
dari
10,03 % orang
dari kasus
50% kunjungan
dari30% ada
kasus pasien
kunjungan
(Batas petugas
Maksimal
2.1.5.13 Pelayanan Keperawatan Kesehatan Masyarakat ( Perkesmas)
rujukan)
dari kasus
2 keperawatan
yang ada
3 memenuhi binaan
Kelompok kebutuhan
yangkesehatan
mendapatkan asuhan 50% kelompok
4 keperawatan
asuhan keperawatan
Kunjungan gigi dan
kesehatan 30% orang
dan mulut
pendengaran
Penyalahgunaan 40%
populasi
penyalahgunaan

4 kesehatan

3 perkantoran
2.2.8 Kefarmasian
2 Pemberdayaan
Kegiatan 25% desa /
3 Gerakan masyrakat
Masyarakatcerdas
Cerdas
Jumlah masyarakat yang telahmenggunakan
Menggunakan 25% kelurahan
orang
obat
Obat
2% kasus
3 (RRNS)
8 yang dicabut
gigi

2 Fornas
5 penatalaksanaan
pada non spesifik
Myalgia < 1% resep
8 pemberian

2 dengan standar
3 pelayanan
Kesesuaianlaboratorium
hasil pemeriksaan baku mutu 100% pemeriksa
4 internal (PMI)
Pemeriksaan Hemoglobin pada ibu hamil 100% orang
inap
2.5. MUTU
2.5.3 (APD)
2.5.5 Kasus
Ibu Sensitif
Hamil YangObat (SO)

Total Target %
(dalam
satuan Rata2
sasaran) Program
variabel
5 6 : 5x3 7 8 = 7/5 9 = 7/6 10 11
30.3
26.4
50.0
10036 2007.2 500.0 5.0 24.9
40 20.0 5.0 12.5 25.0
4 2.8 4.0 100.0 100.0
27.2
4022 2533.9 310.0 7.7 12.2
20 14.6 2.0 10.0 13.7
4 1.8 1.0 25.0 55.6
28.3
128 128.0 32.0 25.0 25.0
40 40.0 4.0 10.0 10.0
8 8.0 4.0 50.0 50.0
26.8
32 24.3 4.0 12.5 16.4
7 5.4 2.0 28.6 37.1
0.0
7 6.9 0.0 0.0 0.0
7 1.3 0.0 0.0 0.0
7 7.0 0.0 0.0 0.0
96 96.0 24.0 25.0 25.0

54 54.0 15.0 27.8 27.8
32.0
68.8
28 12.6 12.0 42.9 95.2
28 24.9 12.0 42.9 48.2
28 19.0 12.0 42.9 63.0
30.9
55 36.9 11.0 20.0 29.9
50 25.0 8.0 16.0 32.0
14.0
65 57.2 5.0 7.7 8.7
46 20.7 4.0 8.7 19.3
46.0
1311 131.1 66.0 5.0 50.3
587 117.4 66.0 11.2 56.2
524 209.6 66.0 12.6 31.5
aan Masyarakat 0.0

9639 8964.3 0.0 0.0 0.0
7 5.7 0.0 0.0 0.0
7 0.7 0.0 0.0 0.0
24.7
21.4
476 476.0 110.0 23.1 23.1
455 455.0 81.0 17.8 17.8
455 418.6 81.0 17.8 19.4
95 76.0 17.0 17.9 22.4
476 452.2 110.0 23.1 24.3
20.9
433 433.0 80.0 18.5 18.5
433 433.0 88.0 20.3 20.3
64 51.2 8.0 12.5 15.6
450 414.0 121.0 26.9 29.2
30.2
1786 1786.0 517.0 28.9 28.9
443 372.1 117.0 26.4 31.4
12.5
17 17.0 0.0 0.0 0.0
10 10.0 0.0 0.0 0.0
13 13.0 0.0 0.0 0.0
4181 4181.0 1339.0 32.0 32.0
4185 4185.0 1280.0 30.6 30.6
22.9
5899 5899.0 1391.0 23.6 23.6
7858 7858.0 1751.0 22.3 22.3
40.4
6030 4221.0 -251.0 -4.2 0.0
6030 603.0 106.0 1.8 17.6
4720 472.0 268.0 5.7 100.0
4720 165.2 4.0 0.1 100.0

6030 4824.0 600.0 10.0 12.4
455 273.0 13.0 2.9 4.8
347 215.1 104.0 30.0 48.3
34.5
41.1
2012 1770.6 0.0 0.0 0.0
476 390.3 91.0 19.1 23.3
4152 2242.1 7120.0 171.5 100.0
10.7
25 21.3 0.0 0.0 0.0
7 5.6 1.0 14.3 17.9
3 2.6 0.0 0.0 0.0
24 24.0 6.0 25.0 25.0
51.8
2237 1677.8 1401.3 62.6 83.5
1090 915.6 616.3 56.5 67.3
875 161.0 54.0 6.2 33.5
17 8.5 0.0 0.0 0.0
136 84.3 63.0 46.3 74.7
33.8
22.2
598 598.0 127.0 21.2 21.2
598 598.0 127.0 21.2 21.2
598 598.0 127.0 21.2 21.2
4 4.0 1.0 25.0 25.0
18.6
157 102.1 19.0 12.1 18.6
6.3
4 3.2 1.0 25.0 31.3
4 3.6 0.0 0.0 0.0
38 36.1 0.0 0.0 0.0
130 123.5 0.0 0.0 0.0
17 17.0 0.0 0.0 0.0
20.3
74 71.0 15.0 20.3 21.1
398 398.0 105.0 26.4 26.4
74 66.6 9.0 12.2 13.5
67.1
23 23.0 24.0 104.3 100.0
585 585.0 200.0 34.2 34.2
72.5
1059 1006.1 176.0 16.6 17.5
15 15.0 21.0 140.0 100.0
15 15.0 21.0 140.0 100.0
0.0
0 0.0 0.0 0.0 0.0
0 0.0 0.0 0.0 0.0
0 0.0 0.0 0.0 0.0
0.0
0 0.0 0.0 0.0 0.0
0 0.0 0.0 0.0 0.0
16.9
461 428.7 91.0 19.7 21.2
7 7.0 1.0 14.3 14.3
449 426.6 87.0 19.4 20.4
726 689.7 0.0 0.0 0.0
726 689.7 0.0 0.0 0.0
1382 1312.9 0.0 0.0 0.0
9031 7676.4 1900.0 21.0 24.8
476 404.6 110.0 23.1 27.2
12 12.0 3.0 25.0 25.0
12 12.0 3.0 25.0 25.0
12 10.8 3.0 25.0 27.8
33.0
12 9.6 3.0 25.0 31.3
12 10.8 3.0 25.0 27.8
12 9.6 3.0 25.0 31.3
12 10.8 3.0 25.0 27.8
52 41.6 15.0 28.8 36.1
52 46.8 14.0 26.9 29.9
23 23.0 13.0 56.5 56.5
84 84.0 20.0 23.8 23.8
35.7
40 28.0 9.0 22.5 32.1
4246 377.9 40.0 0.9 10.6
17 6.8 7.0 41.2 100.0
22763 22763.0 6609.0 29.0 29.0
15905 12724.0 4745.0 29.8 37.3
4601 1840.4 96.0 2.1 5.2
36.6
74 74.0 2.0 2.7 2.7
1111 44.4 7.0 0.6 15.8
1329 53.2 260.0 19.6 100.0
1 0.2 0.0 0.0 0.0
1 0.1 0.0 0.0 0.0
94 47.0 76.0 80.9 100.0
71 21.3 8.0 11.3 37.6
42.8
2333 1399.8 323.0 13.8 23.1
504 201.6 75.0 14.9 37.2
63 31.5 5.0 7.9 15.9
7 2.1 2.0 28.6 95.2
40.6
37.7
34 17.0 1.0 2.9 5.9
48 14.4 10.0 20.8 69.4
20.6
35472 14188.8 2925.0 8.2 20.6
75.0
40 4.0 3.0 7.5 75.0
100.0
96 96.0 96.0 100.0 100.0
12.0
25 3.8 0.0 0.0 0.0
7 1.4 0.0 0.0 0.0
0 0.0 0.0 0.0 0.0
25 12.5 6.0 24.0 48.0
8.7
33 11.6 4.0 12.1 34.6
96 76.8 0.0 0.0 0.0
12 6.0 0.0 0.0 0.0
17 3.4 0.0 0.0 0.0
43.4
11 3.3 1.0 9.1 30.3
7 2.5 0.0 0.0 0.0
12 4.8 6.0 50.0 100.0
27.6
130 32.5 0.0 0.0 0.0
7 1.8 1.0 14.3 57.1
28166 7041.5 1811.0 6.4 25.7
48.9
64.2
1000 150.0 165.4 16.5 100.0
2983 59.7 0.0 0.0 100.0
5 0.3 1.2 24.0 100.0
10921 10921.0 2793.0 25.6 25.6
659 659.0 258.0 39.2 39.2
14306 14306.0 3765.0 26.3 26.3
1 1.0 3.3 330.0 100.0
334 334.0 75.0 22.5 22.5
19.8
101 101.0 20.0 19.8 19.8
100.0
147 117.6 125.0 85.0 100.0
45 38.3 42.3 94.1 100.0
25 5.0 4.0 16.0 100.0
25 2.0 0.0 0.0 100.0
25 0.3 0.0 0.0 100.0
100 2.6 1.9 1.9 100.0
100 80.0 300.0 300.0 100.0
800 40.0 167.0 20.9 100.0
955 95.5 278.0 29.1 100.0
60.4
50 30.0 31.0 62.0 100.0
6685 6685.0 1317.0 19.7 19.7
3 3.0 9.0 300.0 100.0
342 342.0 75.0 21.9 21.9
0.0
0 0.0 0.0 0.0 0.0
0 0.0 0.0 0.0 0.0
26.3
2400 2040.0 200.0 8.3 9.8
84 84.0 21.0 25.0 25.0
60 60.0 15.0 25.0 25.0
19 19.0 9.0 47.4 47.4
48 48.0 10.0 20.8 20.8
2519 1929.8 576.0 22.9 29.8
Lampiran 10 : FORM PUSKESMAS TRIBULAN II
2022
12 13
tercapai
tercapai
tercapai
tercapai
belum tercapai
belum tercapai
tercapai
belum tercapai jadwal pembinaan bulan juli
belum tercapai jadwal pembinaan bulan okt

tercapai
tercapai
tercapai
tercapai
tercapai

tercapai

tercapai
tercapai
tercapai
tercapai
tercapai
tercapai
belum tercapai banyak desa / kelurahan yang
belum melakukan 5pilar STBM
TERCAPAI
TERCAPAI
TERCAPAI
TERCAPAI
TERCAPAI
belum tercapai kegiatan masih berjalan

target tercapai
target tercapai
target tercapai
target tercapai
target tercapai
target tercapai
target tercapai



Sudah tercapai


tercapai
tercapai
tercapai
tercapai
tercapai
tercapai
belum tercapai utk sekolah perlu pembinaan

dari Dinkes,Bapeda dan Diknas
piran 10 : FORM PUSKESMAS TRIBULAN II
14

juli, agustus, september
juli, agustus, september
melanjutkan kegiatan yang sudah dituangkan dalam matrik

melanjutkan kegiatan yang sudah dituangkan dalam matrik
Penyuluhan

juli,agustus, september

juli,agustus,
melanjutkan september
kegiatan pada bulan
juli,agustus,
kegiatan pada bulan

juli,agustus,
kegiatan pada bulan

juli,agustus,
kegiatan pada bulan
melanjutkan bulan julli hingga
desember
Target
No
dalam %
1 2 3 4
2.1.UKM ESSENSIAL
Institusi
Ponpes

Institusi
Ponpes
2 Tangga
Ponpes

Poskeskel
3 Mandiri)

UKBM
a
2 Bersih
(SAB)/Sarana (SAM)
Minum 89% SAB
3 (SAM) yang
Sarana memenuhi
(TPM)

kesehatan

3 Sembarangan (SBS)


2 1)

72 bulan)
2 melaksanakan
Sekolah pemeriksaan
3 kesehatan
melaksanakan
Sekolah pemeriksaan
setingkat penjaringan yang
SMA/MA/SMK/SMALB 100% sekolah
4 kesehatan
melaksanakan
5 kesehatan
2 (Pelayanan
usia ≥ 60 tahun) SPMpada
(45 - 59 tahun)
2 CPR)


2 bayi umur 6-59
90 tablet 82% bumil
Putri
2 kurang
2018 warna kuning
5 ASI Ekslusif
Menyusu Dini)
2.1.5.1. Diare
Aktif (LROA)
2.1.5.3. Kusta
lebih dari orang
lebih dari orang
lebih dari orang
100% SD/MI
pengobatan (SPM
11)
(Succes Rate/SR)
2 sudah dijangkau penyuluhan HIV/AIDS
Orang yang beresiko terinfeksi HIV 100% orang
2.1.5.7. Malaria
2 SD
3 standar (ACT)

berindikasi
4 bulan)
pelarutnya
8 Wabah
puluh empat) jam
3 tahun
6 tahun
aktif
2 Gangguan
Kesehatan Berat.
% orang
dari
4% orang
4 Emosional
Temuan (GME)
dari
15% orang
5 Dengan Gangguan
Penurunan Jiwa (ODGJ)
Jumlah Kasus PasungBerat. estimasi
dari %
10,03 orang
dari kasus
50% kunjungan
dari30% ada
kasus pasien
kunjungan
(Batas petugas
( Perkesmas)
rujukan)
dari kasus
2 keperawatan
yang ada
4 keperawatan
asuhan keperawatan
Kunjungan gigi dan
kesehatan 30% orang
dan mulut
pendengaran
Penyalahgunaan 40%
populasi
penyalahgunaan

4 kesehatan

3 perkantoran
2.2.8 Kefarmasian
2 Pemberdayaan
Kegiatan 25% desa /
3 Gerakan
Jumlah masyrakat
Gerakanmasyarakat cerdas
Masyarakatyang
Cerdas menggunakan
Menggunakan
telah 25% kelurahan
orang
obat
Obat
2% kasus
3 (RRNS)
8 yang dicabut
gigi

2 Fornas
5 penatalaksanaan
pada non spesifik
Myalgia < 1% resep
8 pemberian

2 dengan standar
4 internal (PMI) Hemoglobin pada ibu hamil
Pemeriksaan 100% orang

inap
2.5. MUTU
2.5.3 (APD)
2.5.5 Kasus
Ibu Sensitif
Hamil YangObat (SO)

Total Target %
(dalam
satuan Rata2
sasaran) Program
variabel
5 6 : 5x3 7 8 = 7/5 9 = 7/6 10 11
59.8
43.1
78.4
10036 2007.2 1010.0 10.1 50.3
40 20.0 17.0 42.5 85.0
4 2.8 4.0 100.0 100.0
45.1
4022 2533.9 630.0 15.7 24.9
20 14.6 8.0 40.0 54.8
4 1.8 1.0 25.0 55.6
46.7
128 128.0 64.0 50.0 50.0
40 40.0 16.0 40.0 40.0
8 8.0 4.0 50.0 50.0
45.3
32 24.3 13.0 40.6 53.5
7 5.4 2.0 28.6 37.1
0.0
7 6.9 0.0 0.0 0.0
7 1.3 0.0 0.0 0.0
7 7.0 0.0 0.0 0.0
96 96.0 48.0 50.0 50.0

54 54.0 33.0 61.1 61.1
65.2
100.0
28 12.6 27.0 96.4 100.0
28 24.9 27.0 96.4 100.0
28 19.0 24.0 85.7 100.0
81.3
55 36.9 29.0 52.7 78.7
50 25.0 21.0 42.0 84.0
44.7
65 57.2 18.0 27.7 31.5
46 20.7 12.0 26.1 58.0
100.0
1311 131.1 540.0 41.2 100.0
587 117.4 511.0 87.1 100.0
524 209.6 497.0 94.8 100.0
aan Masyarakat 66.7

9639 8964.3 9639.0 100.0 100.0
7 5.7 7.0 100.0 100.0
7 0.7 0.0 0.0 0.0
62.9
46.9
476 476.0 213.0 44.7 44.7
455 455.0 168.0 36.9 36.9
455 418.6 168.0 36.9 40.1
95 76.0 50.0 52.6 65.8
476 452.2 213.0 44.7 47.1
47.0
433 433.0 167.0 38.6 38.6
433 433.0 189.0 43.6 43.6
64 51.2 26.0 40.6 50.8
450 414.0 227.0 50.4 54.8
61.3
1786 1786.0 976.0 54.6 54.6
443 372.1 253.0 57.1 68.0
95.9
17 17.0 17.0 100.0 100.0
10 10.0 10.0 100.0 100.0
13 13.0 13.0 100.0 100.0
4181 4181.0 5497.0 131.5 100.0
4185 4185.0 3337.0 79.7 79.7
51.8
5899 5899.0 3066.0 52.0 52.0
7858 7858.0 4051.0 51.6 51.6
74.3
6030 4221.0 4542.0 75.3 75.0
6030 603.0 237.0 3.9 39.3
4720 472.0 322.0 6.8 100.0
4720 165.2 5.0 0.1 100.0

6030 4824.0 3016.0 50.0 62.5
455 273.0 118.0 25.9 43.2
347 215.1 226.0 65.1 100.0
77.5
82.3
2012 1770.6 1904.0 94.6 100.0
476 390.3 183.0 38.4 46.9
4152 2242.1 14719.0 354.5 100.0
65.1
25 21.3 7.0 28.0 32.9
7 5.6 7.0 100.0 100.0
3 2.6 2.0 66.7 77.5
24 24.0 12.0 50.0 50.0
85.1
2237 1677.8 1363.2 60.9 81.2
1090 915.6 532.5 48.9 58.2
875 161.0 139.0 15.9 86.3
17 8.5 13.0 76.5 100.0
136 84.3 134.0 98.5 100.0
50.1
48.1
598 598.0 284.0 47.5 47.5
598 598.0 284.0 47.5 47.5
598 598.0 284.0 47.5 47.5
4 4.0 2.0 50.0 50.0
30.4
157 102.1 31.0 19.7 30.4
12.5
4 3.2 2.0 50.0 62.5
4 3.6 0.0 0.0 0.0
38 36.1 0.0 0.0 0.0
130 123.5 0.0 0.0 0.0
17 17.0 0.0 0.0 0.0
33.2
74 71.0 23.0 31.1 32.4
398 398.0 178.0 44.7 44.7
74 66.6 15.0 20.3 22.5
82.0
23 23.0 26.0 113.0 100.0
585 585.0 374.0 63.9 63.9
78.3
1059 1006.1 350.0 33.1 34.8
15 15.0 72.0 480.0 100.0
15 15.0 72.0 480.0 100.0
0.0
0 0.0 0.0 0.0 0.0
0 0.0 0.0 0.0 0.0
0 0.0 0.0 0.0 0.0
0.0
0 0.0 0.0 0.0 0.0
0 0.0 0.0 0.0 0.0
33.0
461 428.7 185.0 40.1 43.2
7 7.0 1.0 14.3 14.3
449 426.6 178.0 39.6 41.7
726 689.7 0.0 0.0 0.0
726 689.7 0.0 0.0 0.0
1382 1312.9 0.0 0.0 0.0
9031 7676.4 4244.0 47.0 55.3
476 404.6 213.0 44.7 52.6
12 12.0 6.0 50.0 50.0
12 12.0 6.0 50.0 50.0
12 10.8 6.0 50.0 55.6
63.2
12 9.6 6.0 50.0 62.5
12 10.8 6.0 50.0 55.6
12 9.6 6.0 50.0 62.5
12 10.8 6.0 50.0 55.6
52 41.6 27.0 51.9 64.9
52 46.8 26.0 50.0 55.6
23 23.0 28.0 121.7 100.0
84 84.0 41.0 48.8 48.8
52.3
40 28.0 14.0 35.0 50.0
4246 377.9 129.0 3.0 34.1
17 6.8 16.0 94.1 100.0
22763 22763.0 12297.0 54.0 54.0
15905 12724.0 8723.0 54.8 68.6
4601 1840.4 128.0 2.8 7.0
57.4
74 74.0 88.0 118.9 100.0
1111 44.4 16.0 1.4 36.0
1329 53.2 664.0 50.0 100.0
1 0.2 0.0 0.0 0.0
1 0.1 0.0 0.0 0.0
94 47.0 173.0 184.0 100.0
71 21.3 14.0 19.7 65.7
60.8
2333 1399.8 627.0 26.9 44.8
504 201.6 128.0 25.4 63.5
63 31.5 11.0 17.5 34.9
7 2.1 4.0 57.1 100.0
57.1
57.4
34 17.0 3.0 8.8 17.6
48 14.4 14.0 29.2 97.2
50.8
35472 14188.8 7202.0 20.3 50.8
75.0
40 4.0 3.0 7.5 75.0
100.0
96 96.0 96.0 100.0 100.0
24.0
25 3.8 0.0 0.0 0.0
7 1.4 0.0 0.0 0.0
0 0.0 0.0 0.0 0.0
25 12.5 12.0 48.0 96.0
40.2
33 11.6 7.0 21.2 60.6
96 76.8 96.0 100.0 100.0
12 6.0 0.0 0.0 0.0
17 3.4 0.0 0.0 0.0
66.7
11 3.3 11.0 100.0 100.0
7 2.5 0.0 0.0 0.0
12 4.8 11.0 91.7 100.0
42.7
130 32.5 0.0 0.0 0.0
7 1.8 2.0 28.6 100.0
28166 7041.5 1978.0 7.0 28.1
58.9
77.2
1000 150.0 170.1 17.0 100.0
2983 59.7 0.0 0.0 100.0
5 0.3 2.2 44.0 100.0
10921 10921.0 5506.0 50.4 50.4
659 659.0 423.0 64.2 64.2
14306 14306.0 7770.0 54.3 54.3
1 1.0 3.3 326.7 100.0
334 334.0 162.0 48.5 48.5
44.6
101 101.0 45.0 44.6 44.6
100.0
147 117.6 125.0 85.0 100.0
45 38.3 42.7 94.8 100.0
25 5.0 4.0 16.0 100.0
25 2.0 0.0 0.0 100.0
25 0.3 0.0 0.0 100.0
100 2.6 2.1 2.1 100.0
100 80.0 597.8 597.8 100.0
800 40.0 340.0 42.5 100.0
955 95.5 572.0 59.9 100.0
73.0
50 30.0 31.0 62.0 100.0
6685 6685.0 2824.0 42.2 42.2
3 3.0 18.0 600.0 100.0
342 342.0 170.0 49.7 49.7
0.0
0 0.0 0.0 0.0 0.0
0 0.0 0.0 0.0 0.0
47.8
2400 2040.0 200.0 8.3 9.8
84 84.0 42.0 50.0 50.0
60 60.0 30.0 50.0 50.0
19 19.0 15.0 78.9 78.9
48 48.0 24.0 50.0 50.0
2519 1929.8 929.0 36.9 48.1
Lampiran 10 : FORM PUSKESMAS SEMESTE
HUN 2022
12 13
TERCAPAI
tercapai
Belum tercapai berkoordinasi dngan bidan desa untuk mencari k1
nasi dengan bidanbelum
desa untuk
tercapai
mendata persalinan di faskes yang bertempat tinggal di wilayah kerja meskipun ktp
nasi dengan bidanbelum
desa untuk
tercapai
mendata persalinan di faskes yang bertempat tinggal di wilayah kerja meskipun ktp
tercapai
tercapau
belum tercapai
belum tercapai
tercapai
tercapapai
belum tercapai
tercapai
target tercapai
target tercapai
target tercapai
target tercapai
target tercapai
target tercapai
target tercapai

mpiran 10 : FORM PUSKESMAS SEMESTER I
14
untuk mencari k1
bertempat tinggal di wilayah kerja meskipun ktp luar wilayah
bertempat tinggal di wilayah kerja meskipun ktp luar wilayah
Penyuluhan
P
Target
No
dalam %
1 2 3 4
2.1.UKM ESSENSIAL
Institusi
Ponpes

Institusi
Ponpes
2 Tangga
Ponpes

Poskeskel
3 Mandiri)

UKBM
a
2 Bersih
(SAB)/Sarana (SAM)
Minum 89% SAB
3 (SAM) yang
Sarana memenuhi
(TPM)

kesehatan

3 Sembarangan (SBS)


2 1)

72 bulan)
2 melaksanakan
Sekolah pemeriksaan
3 kesehatan
melaksanakan
Sekolah pemeriksaan
4 kesehatan
melaksanakan
5 kesehatan
2 (Pelayanan
(45 - 59 tahun)
2 CPR)


2 bayi umur 6-59
90 tablet 82% bumil
Putri
2 kurang
2018 warna kuning
5 ASI Ekslusif
Menyusu Dini)
2.1.5.1. Diare
Aktif (LROA)
2.1.5.3. Kusta
lebih dari orang
lebih dari orang
lebih dari orang
100% SD/MI
pengobatan (SPM
11)
(Succes Rate/SR)
2.1.5.7. Malaria
2 SD
3 standar (ACT)

berindikasi
4 bulan)
pelarutnya
8 Wabah
puluh empat) jam
3 tahun
6 tahun
aktif
2 Gangguan
Kesehatan Berat.
% orang
dari
4% orang
4 Emosional
Temuan (GME)
dari
15% orang
5 Dengan Gangguan
dari %
10,03 orang
dari kasus
50% kunjungan
dari30% ada
kasus pasien
kunjungan
(Batas petugas
( Perkesmas)
rujukan)
dari kasus
2 keperawatan
yang ada
4 keperawatan
asuhan keperawatan
Kunjungan gigi dan
kesehatan 30% orang
dan mulut
pendengaran
Penyalahgunaan 40%
populasi
penyalahgunaan

4 kesehatan

3 perkantoran
2.2.8 Kefarmasian
2 Pemberdayaan
Kegiatan 25% desa /
3 Gerakan
Jumlah masyrakat
Masyarakatyang
Cerdas menggunakan
Menggunakan
telah 25% kelurahan
orang
obat
Obat
2% kasus
3 (RRNS)
8 yang dicabut
gigi

2 Fornas
5 penatalaksanaan
pada non spesifik
Myalgia < 1% resep
8 pemberian

2 dengan standar

inap
2.5. MUTU
2.5.3 (APD)
2.5.5 Kasus
Ibu Sensitif
Hamil YangObat (SO)

Total Target %
(dalam
satuan Rata2
sasaran) Program
variabel
5 6 : 5x3 7 8 = 7/5 9 = 7/6 10 11
35.1
29.2
48.4
10036 2007.2 1510.0 15.0 75.2
40 20.0 14.0 35.0 70.0
4 2.8 0.0 0.0 0.0
37.2
4022 2533.9 921.0 22.9 36.3
20 14.6 11.0 55.0 75.3
4 1.8 0.0 0.0 0.0
20.0
128 128.0 32.0 25.0 25.0
40 40.0 14.0 35.0 35.0
8 8.0 0.0 0.0 0.0
40.2
32 24.3 6.0 18.8 24.7
7 5.4 3.0 42.9 55.7
0.0
7 6.9 0.0 0.0 0.0
7 1.3 0.0 0.0 0.0
7 7.0 0.0 0.0 0.0
96 96.0 24.0 25.0 25.0

54 54.0 12.0 22.2 22.2
20.9
5.7
28 12.6 1.0 3.6 7.9
28 24.9 1.0 3.6 4.0
28 19.0 1.0 3.6 5.3
43.0
55 36.9 14.0 25.5 38.0
50 25.0 12.0 24.0 48.0
37.9
65 57.2 13.0 20.0 22.7
46 20.7 11.0 23.9 53.1
17.7
1311 131.1 47.0 3.6 35.9
587 117.4 13.0 2.2 11.1
524 209.6 13.0 2.5 6.2
aan Masyarakat 0.0

9639 8964.3 0.0 0.0 0.0
7 5.7 0.0 0.0 0.0
7 0.7 0.0 0.0 0.0
25.5
31.6
476 476.0 149.0 31.3 31.3
455 455.0 124.0 27.3 27.3
455 418.6 124.0 27.3 29.6
95 76.0 28.0 29.5 36.8
476 452.2 149.0 31.3 33.0
30.3
433 433.0 126.0 29.1 29.1
433 433.0 114.0 26.3 26.3
64 51.2 19.0 29.7 37.1
450 414.0 119.0 26.4 28.7
22.1
1786 1786.0 433.0 24.2 24.2
443 372.1 74.0 16.7 19.9
1.5
17 17.0 0.0 0.0 0.0
10 10.0 0.0 0.0 0.0
13 13.0 0.0 0.0 0.0
4181 4181.0 0.0 0.0 0.0
4185 4185.0 313.0 7.5 7.5
23.9
5899 5899.0 1430.0 24.2 24.2
7858 7858.0 1858.0 23.6 23.6
43.9
6030 4221.0 -141.0 -2.3 0.0
6030 603.0 183.0 3.0 30.3
4720 472.0 284.0 6.0 100.0
4720 165.2 3.0 0.1 100.0

6030 4824.0 0.0 0.0 0.0
455 273.0 113.0 24.8 41.4
347 215.1 76.0 21.9 35.3
67.4
75.9
2012 1770.6 1696.0 84.3 95.8
476 390.3 124.0 26.1 31.8
4152 2242.1 4622.0 111.3 100.0
49.9
25 21.3 25.0 100.0 100.0
7 5.6 2.0 28.6 35.7
3 2.6 1.0 33.3 38.8
24 24.0 6.0 25.0 25.0
76.4
2237 1677.8 1416.7 63.3 84.4
1090 915.6 749.3 68.7 81.8
875 161.0 73.0 8.3 45.3
17 8.5 6.0 35.3 70.6
136 84.3 113.0 83.1 100.0
32.6
25.7
598 598.0 155.0 25.9 25.9
598 598.0 155.0 25.9 25.9
598 598.0 155.0 25.9 25.9
4 4.0 1.0 25.0 25.0
34.3
157 102.1 35.0 22.3 34.3
25.2
4 3.2 0.0 0.0 0.0
4 3.6 0.0 0.0 0.0
38 36.1 0.0 0.0 0.0
130 123.5 32.0 24.6 25.9
17 17.0 17.0 100.0 100.0
20.3
74 71.0 10.0 13.5 14.1
398 398.0 145.0 36.4 36.4
74 66.6 7.0 9.5 10.5
18.8
23 23.0 0.0 0.0 0.0
585 585.0 220.0 37.6 37.6
74.8
1059 1006.1 245.0 23.1 24.4
15 15.0 16.0 106.7 100.0
15 15.0 16.0 106.7 100.0
0.0
0 0.0 0.0 0.0 0.0
0 0.0 0.0 0.0 0.0
0 0.0 0.0 0.0 0.0
0.0
0 0.0 0.0 0.0 0.0
0 0.0 0.0 0.0 0.0
32.9
461 428.7 158.0 34.3 36.9
7 7.0 4.0 57.1 57.1
449 426.6 140.0 31.2 32.8
726 689.7 0.0 0.0 0.0
726 689.7 694.0 95.6 100.0
1382 1312.9 0.0 0.0 0.0
9031 7676.4 1815.0 20.1 23.6
476 404.6 136.0 28.6 33.6
12 12.0 3.0 25.0 25.0
12 12.0 3.0 25.0 25.0
12 10.8 3.0 25.0 27.8
32.7
12 9.6 3.0 25.0 31.3
12 10.8 3.0 25.0 27.8
12 9.6 3.0 25.0 31.3
12 10.8 3.0 25.0 27.8
52 41.6 12.0 23.1 28.8
52 46.8 12.0 23.1 25.6
23 23.0 15.0 65.2 65.2
84 84.0 20.0 23.8 23.8
23.2
40 28.0 10.0 25.0 35.7
4246 377.9 6.0 0.1 1.6
17 6.8 1.0 5.9 14.7
22763 22763.0 7096.0 31.2 31.2
15905 12724.0 6198.0 39.0 48.7
4601 1840.4 135.0 2.9 7.3
45.9
74 74.0 2.0 2.7 2.7
1111 44.4 12.0 1.1 27.0
1329 53.2 168.0 12.6 100.0
1 0.2 0.0 0.0 0.0
1 0.1 1.0 100.0 100.0
94 47.0 41.0 43.6 87.2
71 21.3 1.0 1.4 4.7
25.0
2333 1399.8 520.0 22.3 37.1
504 201.6 56.0 11.1 27.8
63 31.5 11.0 17.5 34.9
7 2.1 0.0 0.0 0.0
40.4
24.1
34 17.0 7.0 20.6 41.2
48 14.4 1.0 2.1 6.9
43.4
35472 14188.8 6152.0 17.3 43.4
25.0
40 4.0 1.0 2.5 25.0
100.0
96 96.0 96.0 100.0 100.0
8.0
25 3.8 0.0 0.0 0.0
7 1.4 0.0 0.0 0.0
0 0.0 0.0 0.0 0.0
25 12.5 4.0 16.0 32.0
23.4
33 11.6 4.0 12.1 34.6
96 76.8 0.0 0.0 0.0
12 6.0 0.0 0.0 0.0
17 3.4 2.0 11.8 58.8
77.2
11 3.3 3.0 27.3 90.9
7 2.5 1.0 14.3 40.8
12 4.8 9.0 75.0 100.0
22.5
130 32.5 0.0 0.0 0.0
7 1.8 0.0 0.0 0.0
28166 7041.5 4743.0 16.8 67.4
53.7
69.7
1000 150.0 177.1 17.7 100.0
2983 59.7 0.0 0.0 100.0
5 0.3 10.2 203.2 100.0
10921 10921.0 2834.0 26.0 26.0
659 659.0 377.0 57.2 57.2
14306 14306.0 4725.0 33.0 33.0
1 1.0 2.0 196.7 100.0
334 334.0 138.0 41.3 41.3
30.7
101 101.0 31.0 30.7 30.7
100.0
147 117.6 125.0 85.0 100.0
45 38.3 40.7 90.4 100.0
25 5.0 4.0 16.0 100.0
25 2.0 0.0 0.0 100.0
25 0.3 0.0 0.0 100.0
100 2.6 2.1 2.1 100.0
100 80.0 300.0 300.0 100.0
800 40.0 162.0 20.3 100.0
955 95.5 275.0 28.8 100.0
68.2
50 30.0 31.0 62.0 100.0
6685 6685.0 2168.0 32.4 32.4
3 3.0 9.0 300.0 100.0
342 342.0 138.0 40.4 40.4
0.0
0 0.0 0.0 0.0 0.0
0 0.0 0.0 0.0 0.0
24.9
2400 2040.0 200.0 8.3 9.8
84 84.0 21.0 25.0 25.0
60 60.0 15.0 25.0 25.0
19 19.0 3.0 15.8 15.8
48 48.0 13.0 27.1 27.1
2519 1929.8 898.0 35.6 46.5
Lampiran 10 : FORM PUSKESMAS TRIBULAN III
N 2022
12 13
Tercapai
tercapai
tercapai
tercapai
tercapai
tercapai
tercapai
tercapai
tercapai
tercapai
tercapai
belum tercapai jadwal oktober

tercapai
tercapai
tercapai
belum tercapai menunggu HPL, kasus abortus s.d bulan ini 8
belum tercapai
tercapai
tercapai
belum tercapai mengikuti laporan persalinan

Target tercapai
Target Belum Tercapai Memperbaiki catatan pelaporan, mencari informasi data kb baru a
Target tercapai
Target tercapai
target tercapai
Target Belum Tercapai kunjungan rumah ibu nifas untuk motivasi kb pasc
target tercapai


sudah tercapai
belum tercapai program masih berjalan
tercapai
tercapai
tercapai
tercapai
tercapai
tercapai
ran 10 : FORM PUSKESMAS TRIBULAN III
14
menggu HPL
atan pelaporan, mencari informasi data kb baru antara lain lewat kader
unjungan rumah ibu nifas untuk motivasi kb pasca salin
Penyuluhan
kegiatan akan dilaksanakan pada bulan berjalan
melanjutkan bula hingga
desember
PENGHITUNGAN PENILAIAN
Target
No
dalam %
1 2 3 4
2.1.UKM ESSENSIAL
Institusi
Ponpes

Institusi
Ponpes
2 Tangga
Ponpes

Poskeskel
3 Mandiri)

UKBM
a
2 Bersih
(SAB)/Sarana (SAM)
Minum 89% SAB
3 (SAM) yang
Sarana memenuhi
(TPM)

kesehatan

3 Sembarangan (SBS)


2 1)

72 bulan)
2 melaksanakan
Sekolah pemeriksaan
3 kesehatan
melaksanakan
Sekolah pemeriksaan
4 kesehatan
melaksanakan
5 kesehatan
2 (Pelayanan
(45 - 59 tahun)
2 CPR)


2 bayi umur 6-59
90 tablet 82% bumil
Putri
2 kurang
2018 warna kuning
5 ASI Ekslusif
Menyusu Dini)
2.1.5.1. Diare
Aktif (LROA)
2.1.5.3. Kusta
lebih dari orang
lebih dari orang
lebih dari orang
100% SD/MI
pengobatan (SPM
11)
(Succes Rate/SR)
2.1.5.7. Malaria
2 SD
3 standar (ACT)

berindikasi
4 bulan)
pelarutnya
8 Wabah
puluh empat) jam
3 tahun
6 tahun
aktif
2 Gangguan
Kesehatan Berat.
% orang
dari
4% orang
4 Emosional
Temuan (GME)
dari
15% orang
5 Dengan Gangguan
dari %
10,03 orang
dari kasus
50% kunjungan
dari30% ada
kasus pasien
kunjungan
(Batas petugas
( Perkesmas)
rujukan)
dari kasus
2 keperawatan
yang ada
4 keperawatan
asuhan keperawatan
Kunjungan gigi dan
kesehatan 30% orang
dan mulut
pendengaran
Penyalahgunaan 40%
populasi
penyalahgunaan

4 kesehatan

3 perkantoran
2.2.8 Kefarmasian
2 Pemberdayaan
Kegiatan 25% desa /
3 Gerakan
Jumlah masyrakat
Masyarakatyang
Cerdas menggunakan
Menggunakan
telah 25% kelurahan
orang
obat
Obat
2% kasus
3 (RRNS)
8 yang dicabut
gigi

2 Fornas
5 penatalaksanaan
pada non spesifik
Myalgia < 1% resep
8 pemberian

2 dengan standar

inap
2.5. MUTU
2.5.3 (APD)
2.5.5 Kasus
Ibu Sensitif
Hamil YangObat (SO)
Lampiran 10 : FORM PUSK
HITUNGAN PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS TAHUN 2022

Total Target %
(dalam
satuan Rata2
sasaran) Program
variabel
5 6 : 5x3 7 8 = 7/5 9 = 7/6 10 11
27.2
39.9
41.6
10036 2007.2 1502.0 15.0 74.8
40 20.0 10.0 25.0 50.0
4 2.8 0.0 0.0 0.0
28.9
4022 2533.9 985.0 24.5 38.9
20 14.6 7.0 35.0 47.9
4 1.8 0.0 0.0 0.0
7.5
128 128.0 0.0 0.0 0.0
40 40.0 9.0 22.5 22.5
8 8.0 0.0 0.0 0.0
21.6
32 24.3 6.0 18.8 24.7
7 5.4 1.0 14.3 18.6
100.0
7 6.9 7.0 100.0 100.0
7 1.3 2.0 28.6 100.0
7 7.0 7.0 100.0 100.0
96 96.0 8.0 8.3 8.3

54 54.0 6.0 11.1 11.1
9.8
0.0
28 12.6 0.0 0.0 0.0
28 24.9 0.0 0.0 0.0
28 19.0 0.0 0.0 0.0
9.5
55 36.9 7.0 12.7 19.0
50 25.0 0.0 0.0 0.0
39.7
65 57.2 15.0 23.1 26.2
46 20.7 11.0 23.9 53.1
0.0
1311 131.1 0.0 0.0 0.0
587 117.4 0.0 0.0 0.0
524 209.6 0.0 0.0 0.0
aan Masyarakat 0.0

9639 8964.3 0.0 0.0 0.0
7 5.7 0.0 0.0 0.0
7 0.7 0.0 0.0 0.0
19.4
20.7
476 476.0 80.0 16.8 16.8
455 455.0 110.0 24.2 24.2
455 418.6 110.0 24.2 26.3
95 76.0 14.0 14.7 18.4
476 452.2 80.0 16.8 17.7
20.1
433 433.0 112.0 25.9 25.9
433 433.0 84.0 19.4 19.4
64 51.2 8.0 12.5 15.6
450 414.0 81.0 18.0 19.6
15.9
1786 1786.0 317.0 17.7 17.7
443 372.1 52.0 11.7 14.0
1.9
17 17.0 0.0 0.0 0.0
10 10.0 0.0 0.0 0.0
13 13.0 0.0 0.0 0.0
4181 4181.0 0.0 0.0 0.0
4185 4185.0 395.0 9.4 9.4
18.4
5899 5899.0 1034.0 17.5 17.5
7858 7858.0 1519.0 19.3 19.3
39.7
6030 4221.0 -20.0 -0.3 0.0
6030 603.0 147.0 2.4 24.4
4720 472.0 165.0 3.5 100.0
4720 165.2 0.0 0.0 100.0

6030 4824.0 0.0 0.0 0.0
455 273.0 72.0 15.8 26.4
347 215.1 58.0 16.7 27.0
45.9
22.5
2012 1770.6 0.0 0.0 0.0
476 390.3 84.0 17.6 21.5
4152 2242.1 1028.0 24.8 45.9
72.0
25 21.3 50.0 200.0 100.0
7 5.6 4.0 57.1 71.4
3 2.6 6.0 200.0 100.0
24 24.0 4.0 16.7 16.7
43.1
2237 1677.8 1180.0 52.7 70.3
1090 915.6 633.0 58.1 69.1
875 161.0 0.0 0.0 0.0
17 8.5 0.0 0.0 0.0
136 84.3 64.0 47.1 75.9
20.7
16.0
598 598.0 78.0 13.0 13.0
598 598.0 78.0 13.0 13.0
598 598.0 78.0 13.0 13.0
4 4.0 1.0 25.0 25.0
27.4
157 102.1 28.0 17.8 27.4
0.0
4 3.2 0.0 0.0 0.0
4 3.6 0.0 0.0 0.0
38 36.1 0.0 0.0 0.0
130 123.5 0.0 0.0 0.0
17 17.0 0.0 0.0 0.0
13.5
74 71.0 6.0 8.1 8.4
398 398.0 86.0 21.6 21.6
74 66.6 7.0 9.5 10.5
12.8
23 23.0 0.0 0.0 0.0
585 585.0 150.0 25.6 25.6
37.6
1059 1006.1 464.0 43.8 46.1
15 15.0 5.0 33.3 33.3
15 15.0 5.0 33.3 33.3
0.0
0 0.0 0.0 0.0 0.0
0 0.0 0.0 0.0 0.0
0 0.0 0.0 0.0 0.0
0.0
0 0.0 0.0 0.0 0.0
0 0.0 0.0 0.0 0.0
23.2
461 428.7 222.0 48.2 51.8
7 7.0 7.0 100.0 100.0
449 426.6 87.0 19.4 20.4
726 689.7 0.0 0.0 0.0
726 689.7 0.0 0.0 0.0
1382 1312.9 0.0 0.0 0.0
9031 7676.4 881.0 9.8 11.5
476 404.6 80.0 16.8 19.8
12 12.0 2.0 16.7 16.7
12 12.0 2.0 16.7 16.7
12 10.8 2.0 16.7 18.5
22.9
12 9.6 2.0 16.7 20.8
12 10.8 2.0 16.7 18.5
12 9.6 2.0 16.7 20.8
12 10.8 2.0 16.7 18.5
52 41.6 10.0 19.2 24.0
52 46.8 10.0 19.2 21.4
23 23.0 10.0 43.5 43.5
84 84.0 13.0 15.5 15.5
32.6
40 28.0 10.0 25.0 35.7
4246 377.9 437.0 10.3 100.0
17 6.8 0.0 0.0 0.0
22763 22763.0 4135.0 18.2 18.2
15905 12724.0 4945.0 31.1 38.9
4601 1840.4 54.0 1.2 2.9
27.2
74 74.0 1.0 1.4 1.4
1111 44.4 9.0 0.8 20.3
1329 53.2 62.0 4.7 100.0
1 0.2 0.0 0.0 0.0
1 0.1 0.0 0.0 0.0
94 47.0 28.0 29.8 59.6
71 21.3 2.0 2.8 9.4
14.8
2333 1399.8 249.0 10.7 17.8
504 201.6 26.0 5.2 12.9
63 31.5 9.0 14.3 28.6
7 2.1 0.0 0.0 0.0
25.7
8.8
34 17.0 3.0 8.8 17.6
48 14.4 0.0 0.0 0.0
2.4
35472 14188.8 343.0 1.0 2.4
0.0
40 4.0 0.0 0.0 0.0
100.0
96 96.0 96.0 100.0 100.0
0.0
25 3.8 0.0 0.0 0.0
7 1.4 0.0 0.0 0.0
0 0.0 0.0 0.0 0.0
25 12.5 0.0 0.0 0.0
19.0
33 11.6 1.0 3.0 8.7
96 76.8 0.0 0.0 0.0
12 6.0 0.5 4.2 8.3
17 3.4 2.0 11.8 58.8
40.3
11 3.3 6.0 54.5 100.0
7 2.5 0.0 0.0 0.0
12 4.8 1.0 8.3 20.8
34.9
130 32.5 35.0 26.9 100.0
7 1.8 0.0 0.0 0.0
28166 7041.5 340.0 1.2 4.8
49.9
62.2
1000 150.0 178.8 17.9 100.0
2983 59.7 0.7 0.0 100.0
5 0.3 10.8 216.4 100.0
10921 10921.0 1817.0 16.6 16.6
659 659.0 187.0 28.4 28.4
14306 14306.0 3823.0 26.7 26.7
1 1.0 2.0 198.0 100.0
334 334.0 87.0 26.0 26.0
24.8
101 101.0 25.0 24.8 24.8
100.0
147 117.6 125.0 85.0 100.0
45 38.3 41.5 92.2 100.0
25 5.0 4.0 16.0 100.0
25 2.0 0.0 0.0 100.0
25 0.3 0.0 0.0 100.0
100 2.6 2.1 2.1 100.0
100 80.0 200.0 200.0 100.0
800 40.0 102.0 12.8 100.0
955 95.5 175.0 18.3 100.0
62.7
50 30.0 30.0 60.0 100.0
6685 6685.0 1693.0 25.3 25.3
3 3.0 6.0 200.0 100.0
342 342.0 87.0 25.4 25.4
0.0
0 0.0 0.0 0.0 0.0
0 0.0 0.0 0.0 0.0
17.9
2400 2040.0 200.0 8.3 9.8
84 84.0 14.0 16.7 16.7
60 60.0 10.0 16.7 16.7
19 19.0 1.0 5.3 5.3
48 48.0 11.0 22.9 22.9
2519 1929.8 691.0 27.4 35.8
piran 10 : FORM PUSKESMAS TRIBULAN IV
Hambatan/ Rencana
Analisa Permasalah Tindak
an Lanjut
12 13 14
Target
No
dalam %
1 2 3 4
2.1.UKM ESSENSIAL
Institusi
Ponpes

Institusi
Ponpes
2 Tangga
Ponpes

Poskeskel
3 Mandiri)

UKBM
a
2 Bersih
(SAB)/Sarana (SAM)
Minum 89% SAB
3 (SAM) yang
Sarana memenuhi
(TPM)

kesehatan

3 Sembarangan (SBS)


2 1)

72 bulan)
2 melaksanakan
Sekolah pemeriksaan
3 kesehatan
melaksanakan
Sekolah pemeriksaan
4 kesehatan
melaksanakan
5 kesehatan
2 (Pelayanan
(45 - 59 tahun)
2 CPR)


2 bayi umur 6-59
90 tablet 82% bumil
Putri
2 kurang
2018 warna kuning
5 ASI Ekslusif
Menyusu Dini)
2.1.5.1. Diare
Aktif (LROA)
2.1.5.3. Kusta
lebih dari orang
lebih dari orang
lebih dari orang
100% SD/MI
pengobatan (SPM
11)
(Succes Rate/SR)
2.1.5.7. Malaria
2 SD
3 standar (ACT)

berindikasi
4 bulan)
pelarutnya
8 Wabah
puluh empat) jam
3 tahun
6 tahun
aktif
2 Gangguan
Kesehatan Berat.
% orang
dari
4% orang
4 Emosional
Temuan (GME)
dari
15% orang
5 Dengan Gangguan
dari %
10,03 orang
dari kasus
50% kunjungan
dari30% ada
kasus pasien
kunjungan
(Batas petugas
( Perkesmas)
rujukan)
dari kasus
2 keperawatan
yang ada
4 keperawatan
asuhan keperawatan
Kunjungan gigi dan
kesehatan 30% orang
dan mulut
pendengaran
Penyalahgunaan 40%
populasi
penyalahgunaan

4 kesehatan

3 perkantoran
2.2.8 Kefarmasian
2 Pemberdayaan
Kegiatan 25% desa /
3 Gerakan
Jumlah masyrakat
Masyarakatyang
Cerdas menggunakan
Menggunakan
telah 25% kelurahan
orang
obat
Obat
2% kasus
3 (RRNS)
8 yang dicabut
gigi

2 Fornas
5 penatalaksanaan
pada non spesifik
Myalgia < 1% resep
8 pemberian

2 dengan standar

inap
2.5. MUTU
2.5.3 (APD)
2.5.5 Kasus
Ibu Sensitif
Hamil YangObat (SO)
Lampiran 10 : FORM PUSK

Total Target %
(dalam
satuan Rata2
sasaran) Program
variabel
5 6 : 5x3 7 8 = 7/5 9 = 7/6 10 11
52.6
62.9
66.7
10036 2007.2 3012.0 30.0 100.0
40 20.0 24.0 60.0 100.0
4 2.8 0.0 0.0 0.0
58.4
4022 2533.9 1906.0 47.4 75.2
20 14.6 18.0 90.0 100.0
4 1.8 0.0 0.0 0.0
27.5
128 128.0 32.0 25.0 25.0
40 40.0 23.0 57.5 57.5
8 8.0 0.0 0.0 0.0
61.8
32 24.3 12.0 37.5 49.3
7 5.4 4.0 57.1 74.2
100.0
7 6.9 7.0 100.0 100.0
7 1.3 2.0 28.6 100.0
7 7.0 7.0 100.0 100.0
96 96.0 32.0 33.3 33.3

54 54.0 18.0 33.3 33.3
30.1
5.7
28 12.6 1.0 3.6 7.9
28 24.9 1.0 3.6 4.0
28 19.0 1.0 3.6 5.3
52.5
55 36.9 21.0 38.2 57.0
50 25.0 12.0 24.0 48.0
74.5
65 57.2 28.0 43.1 49.0
46 20.7 22.0 47.8 100.0
17.7
1311 131.1 47.0 3.6 35.9
587 117.4 13.0 2.2 11.1
524 209.6 13.0 2.5 6.2
aan Masyarakat 0.0

9639 8964.3 0.0 0.0 0.0
7 5.7 0.0 0.0 0.0
7 0.7 0.0 0.0 0.0
40.2
52.3
476 476.0 229.0 48.1 48.1
455 455.0 234.0 51.4 51.4
455 418.6 234.0 51.4 55.9
95 76.0 42.0 44.2 55.3
476 452.2 229.0 48.1 50.6
50.4
433 433.0 238.0 55.0 55.0
433 433.0 198.0 45.7 45.7
64 51.2 27.0 42.2 52.7
450 414.0 200.0 44.4 48.3
37.9
1786 1786.0 750.0 42.0 42.0
443 372.1 126.0 28.4 33.9
3.4
17 17.0 0.0 0.0 0.0
10 10.0 0.0 0.0 0.0
13 13.0 0.0 0.0 0.0
4181 4181.0 0.0 0.0 0.0
4185 4185.0 708.0 16.9 16.9
42.4
5899 5899.0 2464.0 41.8 41.8
7858 7858.0 3377.0 43.0 43.0
55.0
6030 4221.0 -161.0 -2.7 0.0
6030 603.0 330.0 5.5 54.7
4720 472.0 449.0 9.5 100.0
4720 165.2 3.0 0.1 100.0

6030 4824.0 0.0 0.0 0.0
455 273.0 185.0 40.7 67.8
347 215.1 134.0 38.6 62.3
80.9
83.0
2012 1770.6 1696.0 84.3 95.8
476 390.3 208.0 43.7 53.3
4152 2242.1 5650.0 136.1 100.0
85.4
25 21.3 75.0 300.0 100.0
7 5.6 6.0 85.7 100.0
3 2.6 7.0 233.3 100.0
24 24.0 10.0 41.7 41.7
74.3
2237 1677.8 1322.0 59.1 78.8
1090 915.6 702.8 64.5 76.8
875 161.0 73.0 8.3 45.3
17 8.5 6.0 35.3 70.6
136 84.3 177.0 130.1 100.0
48.8
41.7
598 598.0 233.0 39.0 39.0
598 598.0 233.0 39.0 39.0
598 598.0 233.0 39.0 39.0
4 4.0 2.0 50.0 50.0
61.7
157 102.1 63.0 40.1 61.7
25.2
4 3.2 0.0 0.0 0.0
4 3.6 0.0 0.0 0.0
38 36.1 0.0 0.0 0.0
130 123.5 32.0 24.6 25.9
17 17.0 17.0 100.0 100.0
33.9
74 71.0 16.0 21.6 22.5
398 398.0 231.0 58.0 58.0
74 66.6 14.0 18.9 21.0
31.6
23 23.0 0.0 0.0 0.0
585 585.0 370.0 63.2 63.2
90.2
1059 1006.1 709.0 66.9 70.5
15 15.0 21.0 140.0 100.0
15 15.0 21.0 140.0 100.0
0.0
0 0.0 0.0 0.0 0.0
0 0.0 0.0 0.0 0.0
0 0.0 0.0 0.0 0.0
0.0
0 0.0 0.0 0.0 0.0
0 0.0 0.0 0.0 0.0
50.9
461 428.7 380.0 82.4 88.6
7 7.0 7.0 100.0 100.0
449 426.6 227.0 50.6 53.2
726 689.7 0.0 0.0 0.0
726 689.7 694.0 95.6 100.0
1382 1312.9 0.0 0.0 0.0
9031 7676.4 2696.0 29.9 35.1
476 404.6 216.0 45.4 53.4
12 12.0 5.0 41.7 41.7
12 12.0 5.0 41.7 41.7
12 10.8 5.0 41.7 46.3
54.5
12 9.6 5.0 41.7 52.1
12 10.8 5.0 41.7 46.3
12 9.6 5.0 41.7 52.1
12 10.8 5.0 41.7 46.3
52 41.6 22.0 42.3 52.9
52 46.8 22.0 42.3 47.0
23 23.0 25.0 108.7 100.0
84 84.0 33.0 39.3 39.3
55.6
40 28.0 20.0 50.0 71.4
4246 377.9 443.0 10.4 100.0
17 6.8 1.0 5.9 14.7
22763 22763.0 11231.0 49.3 49.3
15905 12724.0 11143.0 70.1 87.6
4601 1840.4 189.0 4.1 10.3
52.2
74 74.0 3.0 4.1 4.1
1111 44.4 21.0 1.9 47.3
1329 53.2 230.0 17.3 100.0
1 0.2 0.0 0.0 0.0
1 0.1 1.0 100.0 100.0
94 47.0 69.0 73.4 100.0
71 21.3 3.0 4.2 14.1
39.8
2333 1399.8 769.0 33.0 54.9
504 201.6 82.0 16.3 40.7
63 31.5 20.0 31.7 63.5
7 2.1 0.0 0.0 0.0
48.4
32.9
34 17.0 10.0 29.4 58.8
48 14.4 1.0 2.1 6.9
45.8
35472 14188.8 6495.0 18.3 45.8
25.0
40 4.0 1.0 2.5 25.0
100.0
96 96.0 96.0 100.0 100.0
8.0
25 3.8 0.0 0.0 0.0
7 1.4 0.0 0.0 0.0
0 0.0 0.0 0.0 0.0
25 12.5 4.0 16.0 32.0
37.9
33 11.6 5.0 15.2 43.3
96 76.8 0.0 0.0 0.0
12 6.0 0.5 4.2 8.3
17 3.4 4.0 23.5 100.0
80.3
11 3.3 9.0 81.8 100.0
7 2.5 1.0 14.3 40.8
12 4.8 10.0 83.3 100.0
57.4
130 32.5 35.0 26.9 100.0
7 1.8 0.0 0.0 0.0
28166 7041.5 5083.0 18.0 72.2
63.6
81.9
1000 150.0 177.9 17.8 100.0
2983 59.7 0.3 0.0 100.0
5 0.3 21.0 419.6 100.0
10921 10921.0 4651.0 42.6 42.6
659 659.0 564.0 85.6 85.6
14306 14306.0 8548.0 59.8 59.8
1 1.0 2.0 197.2 100.0
334 334.0 225.0 67.4 67.4
55.4
101 101.0 56.0 55.4 55.4
100.0
147 117.6 125.0 85.0 100.0
45 38.3 41.0 91.1 100.0
25 5.0 4.0 16.0 100.0
25 2.0 0.0 0.0 100.0
25 0.3 0.0 0.0 100.0
100 2.6 2.1 2.1 100.0
100 80.0 500.0 500.0 100.0
800 40.0 264.0 33.0 100.0
955 95.5 450.0 47.1 100.0
80.9
50 30.0 30.0 60.0 100.0
6685 6685.0 3861.0 57.8 57.8
3 3.0 15.0 500.0 100.0
342 342.0 225.0 65.8 65.8
0.0
0 0.0 0.0 0.0 0.0
0 0.0 0.0 0.0 0.0
41.1
2400 2040.0 200.0 8.3 9.8
84 84.0 35.0 41.7 41.7
60 60.0 25.0 41.7 41.7
19 19.0 4.0 21.1 21.1
48 48.0 24.0 50.0 50.0
2519 1929.8 1589.0 63.1 82.3
piran 10 : FORM PUSKESMAS SEMESTER II
Hambatan/ Rencana
an Lanjut
12 13 14
Target
No
dalam %
1 2 3 4
2.1.UKM ESSENSIAL
Institusi
Ponpes

Institusi
Ponpes
2 Tangga
Ponpes

Poskeskel
3 Mandiri)

UKBM
a
2 Bersih
(SAB)/Sarana (SAM)
Minum 89% SAB
3 (SAM) yang
Sarana memenuhi
(TPM)

kesehatan

3 Sembarangan (SBS)

3 di fasilitas kesehatan
Pelayanan Nifas oleh (Pf) - SPM
tenaga kesehatan (KF) 92% orang

2 1)

72 bulan)
2 melaksanakan
Sekolah pemeriksaan
3 kesehatan
melaksanakan
Sekolah pemeriksaan
4 kesehatan
melaksanakan
5 kesehatan
2 (Pelayanan
(45 - 59 tahun)
2 CPR)

2 bayi umur 6-59
90 tablet 82% bumil
Putri
2 kurang
2018 warna kuning
5 ASI Ekslusif
Menyusu Dini)
2.1.5.1. Diare
Aktif (LROA)
2.1.5.3. Kusta
lebih dari orang
lebih dari orang
lebih dari orang
100% SD/MI

pengobatan (SPM
11)
(Succes Rate/SR)
2.1.5.7. Malaria
2 SD
3 standar (ACT)

berindikasi
4 bulan)
pelarutnya
8 Wabah
puluh empat) jam
Puskesmas melaksanakan KTR
2 Presentase merokok penduduk usia 10- 18 < 8,9% sekolah
3 tahun
6 tahun
aktif
2 Gangguan
Kesehatan Berat.
% orang
dari
4% orang
4 Emosional
Temuan (GME)
dari
15% orang
5 Dengan
PenurunanGangguan Jiwa (ODGJ)
dari %
10,03 orang
dari50%
kasus kunjungan
dari30% ada kunjungan
kasus pasien
(Batas petugas
( Perkesmas)
rujukan)
dari kasus
2 keperawatan
yang ada
4 keperawatan
asuhan keperawatan
Kunjungan gigi dan
kesehatan 30% orang
dan mulut
pendengaran
Penyalahgunaan 40%
populasi
penyalahgunaan

4 kesehatan
3 perkantoran
2.2.8 Kefarmasian
2 Pemberdayaan
Kegiatan 25% desa /
3 Gerakan masyrakat
Jumlah masyarakat cerdas
Masyarakatyang
Cerdas menggunakan
Menggunakan
telah 25% kelurahan
orang
obat
Obat
2% kasus
3 (RRNS)
8 yang
Bumildicabut
yang mendapat pelayanan kesehatan 100% bumil
gigi

2 Fornas
5 penatalaksanaan
pada non spesifik
Myalgia < 1% resep
8 pemberian

2 dengan standar

inap
2.5. MUTU
2.5.3 (APD)
2.5.5 Kasus Sensitif Obat (SO)
Ibu Hamil Yang Mendapatkan Pelayanan ANC 100% ibu hamil
Lampiran 10 : FORM PU

Total Target %
(dalam
satuan Rata2
sasaran) Program
variabel
5 6 : 5x3 7 8 = 7/5 9 = 7/6 10 11
87.4
92.0
100.0
10036 2007.2 4022.0 40.1 100.0
40 20.0 41.0 102.5 100.0
4 2.8 4.0 100.0 100.0
85.2
4022 2533.9 2536.0 63.1 100.0
20 14.6 26.0 130.0 100.0
4 1.8 1.0 25.0 55.6
75.0
128 128.0 96.0 75.0 75.0
40 40.0 40.0 100.0 100.0
8 8.0 4.0 50.0 50.0
100.0
32 24.3 25.0 78.1 100.0
7 5.4 6.0 85.7 100.0
100.0
7 6.9 7.0 100.0 100.0
7 1.3 2.0 28.6 100.0
7 7.0 7.0 100.0 100.0
96 96.0 80.0 83.3 83.3

54 54.0 51.0 94.4 94.4
78.0
100.0
28 12.6 28.0 100.0 100.0
28 24.9 28.0 100.0 100.0
28 19.0 25.0 89.3 100.0
100.0
55 36.9 50.0 90.9 100.0
50 25.0 33.0 66.0 100.0
90.2
65 57.2 46.0 70.8 80.4
46 20.7 34.0 73.9 100.0
100.0
1311 131.1 587.0 44.8 100.0
587 117.4 524.0 89.3 100.0
524 209.6 510.0 97.3 100.0
aan Masyarakat 66.7

9639 8964.3 9639.0 100.0 100.0
7 5.7 7.0 100.0 100.0
7 0.7 0.0 0.0 0.0
93.7
95.0
476 476.0 442.0 92.9 92.9
455 455.0 402.0 88.4 88.4
455 418.6 402.0 88.4 96.0
95 76.0 92.0 96.8 100.0
476 452.2 442.0 92.9 97.7
95.7
433 433.0 405.0 93.5 93.5
433 433.0 387.0 89.4 89.4
64 51.2 53.0 82.8 100.0
450 414.0 427.0 94.9 100.0
98.3
1786 1786.0 1726.0 96.6 96.6
443 372.1 379.0 85.6 100.0
99.3
17 17.0 17.0 100.0 100.0
10 10.0 10.0 100.0 100.0
13 13.0 13.0 100.0 100.0
4181 4181.0 5497.0 131.5 100.0
4185 4185.0 4045.0 96.7 96.7
94.1
5899 5899.0 5530.0 93.7 93.7
7858 7858.0 7428.0 94.5 94.5
79.5
6030 4221.0 4381.0 72.7 75.0
6030 603.0 567.0 9.4 94.0
4720 472.0 771.0 16.3 25.0
4720 165.2 8.0 0.2 100.0
6030 4824.0 3016.0 50.0 62.5
455 273.0 303.0 66.6 100.0
347 215.1 360.0 103.7 100.0
89.7
92.8
2012 1770.6 1696.0 84.3 95.8
476 390.3 391.0 82.1 100.0
4152 2242.1 1851.7 44.6 82.6
97.9
25 21.3 82.0 328.0 100.0
7 5.6 13.0 185.7 100.0
3 2.6 9.0 300.0 100.0
24 24.0 22.0 91.7 91.7
78.4
2237 1677.8 1344.5 60.1 80.1
1090 915.6 609.9 56.0 66.6
875 161.0 73.0 8.3 45.3
17 8.5 19.0 111.8 100.0
136 84.3 311.0 228.7 100.0
83.6
89.8
598 598.0 517.0 86.5 86.5
598 598.0 517.0 86.5 86.5
598 598.0 517.0 86.5 86.5
4 4.0 4.0 100.0 100.0
92.1
157 102.1 94.0 59.9 92.1
37.7
4 3.2 2.0 50.0 62.5
4 3.6 0.0 0.0 0.0
38 36.1 0.0 0.0 0.0
130 123.5 32.0 24.6 25.9
17 17.0 17.0 100.0 100.0
66.1
74 71.0 39.0 52.7 54.9
398 398.0 409.0 102.8 100.0
74 66.6 29.0 39.2 43.5
100.0
23 23.0 26.0 113.0 100.0
585 585.0 744.0 127.2 100.0
100.0
1059 1006.1 1059.0 100.0 100.0
15 15.0 93.0 620.0 100.0
15 15.0 93.0 620.0 100.0
0.0
0 0.0 0.0 0.0 0.0
0 0.0 0.0 0.0 0.0
0 0.0 0.0 0.0 0.0
0.0
0 0.0 0.0 0.0 0.0
0 0.0 0.0 0.0 0.0
79.0
461 428.7 565.0 122.6 100.0
7 7.0 7.0 100.0 100.0
449 426.6 405.0 90.2 94.9
726 689.7 0.0 0.0 0.0
726 689.7 694.0 95.6 100.0
1382 1312.9 0.0 0.0 0.0
9031 7676.4 6940.0 76.8 90.4
476 404.6 429.0 90.1 100.0
12 12.0 11.0 91.7 91.7
12 12.0 11.0 91.7 91.7
12 10.8 11.0 91.7 100.0
88.6
12 9.6 11.0 91.7 100.0
12 10.8 11.0 91.7 100.0
12 9.6 11.0 91.7 100.0
12 10.8 11.0 91.7 100.0
52 41.6 49.0 94.2 100.0
52 46.8 48.0 92.3 100.0
23 23.0 4.8 20.9 20.9
84 84.0 74.0 88.1 88.1
86.2
40 28.0 34.0 85.0 100.0
4246 377.9 572.0 13.5 100.0
17 6.8 17.0 100.0 100.0
22763 22763.0 23528.0 103.4 100.0
15905 12724.0 19866.0 124.9 100.0
4601 1840.4 317.0 6.9 17.2
80.4
74 74.0 91.0 123.0 100.0
1111 44.4 37.0 3.3 83.3
1329 53.2 894.0 67.3 100.0
1 0.2 0.0 0.0 0.0
1 0.1 1.0 100.0 100.0
94 47.0 242.0 257.4 100.0
71 21.3 17.0 23.9 79.8
99.5
2333 1399.8 1396.0 59.8 99.7
504 201.6 210.0 41.7 100.0
63 31.5 31.0 49.2 98.4
7 2.1 4.0 57.1 100.0
83.4
88.2
34 17.0 13.0 38.2 76.5
48 14.4 15.0 31.3 100.0
96.5
35472 14188.8 13697.0 38.6 96.5
100.0
40 4.0 4.0 10.0 100.0
100.0
96 96.0 96.0 100.0 100.0
25.0
25 3.8 0.0 0.0 0.0
7 1.4 0.0 0.0 0.0
0 0.0 0.0 0.0 0.0
25 12.5 16.0 64.0 100.0
77.1
33 11.6 12.0 36.4 100.0
96 76.8 96.0 100.0 100.0
12 6.0 0.5 4.2 8.3
17 3.4 4.0 23.5 100.0
80.3
11 3.3 20.0 181.8 100.0
7 2.5 1.0 14.3 40.8
12 4.8 21.0 175.0 100.0
100.0
130 32.5 35.0 26.9 100.0
7 1.8 2.0 28.6 100.0
28166 7041.5 7061.0 25.1 100.0
79.8
99.1
1000 150.0 173.2 17.3 100.0
2983 59.7 1.4 0.0 100.0
5 0.3 2.3 46.4 100.0
10921 10921.0 10157.0 93.0 93.0
659 659.0 987.0 149.8 100.0
14306 14306.0 16318.0 114.1 100.0
1 1.0 2.7 267.8 100.0
334 334.0 387.0 115.9 100.0
100.0
101 101.0 101.0 100.0 100.0
99.7
147 117.6 125.0 85.0 100.0
45 38.3 41.9 93.1 100.0
25 5.0 4.0 16.0 100.0
25 2.0 0.0 0.0 100.0
25 0.3 0.0 0.0 100.0
100 2.6 2.1 2.1 100.0
100 80.0 99.8 99.8 100.0
800 40.0 54.9 6.9 100.0
955 95.5 92.9 9.7 97.3
100.0
50 30.0 30.0 60.0 100.0
6685 6685.0 6685.0 100.0 100.0
3 3.0 33.0 1100.0 100.0
342 342.0 395.0 115.5 100.0
0.0
0 0.0 0.0 0.0 0.0
0 0.0 0.0 0.0 0.0
97.2
2400 2040.0 2200.0 91.7 100.0
84 84.0 77.0 91.7 91.7
60 60.0 55.0 91.7 91.7
19 19.0 19.0 100.0 100.0
48 48.0 48.0 100.0 100.0
2519 1929.8 2518.0 100.0 100.0
ampiran 10 : FORM PUSKESMAS TAHUNAN
Hambatan/ Rencana
an Lanjut
12 13 14
PENILAIAN KINERJA MANAJEMEN PUSKESMAS TAHUN 2022
PUSKESMAS : WISMA INDAH

KECAMATAN : BOJONEGORO
KABUPATEN : BOJONEGORO
Skala
Target Nilai Capaian
Hasil Ketercapaian
Analisa akar
Rencana
No Jenis Variabel Definisi Operasional penyebab
Kinerja Pelaksanaan target tahun n Tindak Lanjut
Nilai 0 Nilai 4 Nilai 7 Nilai 10 Jan Feb Mar Apr Mei Juni Juli Agustus Sept Okt Nov Des masalah
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (1)
1.1.Manajemen Umum
1 Rencana 5 (lima) Rencana 5 (lima) tahunan Tidak ada Ada, tidak sesuai Ada, sesuai visi, Ada, sesuai 10 10.00 200.00 204.00 200.00 200.00 200.00 200.00 10.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
tahunan sesuai visi, misi,Usulan tugas rencana 5 Ada
visi, misi,
, tidaktugas Ada, misi, tugas visi, misi, tugas
2 RUK Tahun (N+1) RUK (Rencana Tidak ada sesuai Ada , sesuai 10 10.00 14.0 14.0 14.0 14.0 14.0 14.0 10.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
pokok danPuskesmas
Kegiatan) fungsi (lima) pokok dan fungsi pokok dantugas visi, pokok dantugas
3 RPK/POA Dokumen Rencana
Puskesmas Tidak ada sesuai dokumen visi,RPKmisi, visi, misi,
dokumen RPK dokumen misi, RPK 10 10.00 18.0 18.0 18.0 18.0 18.0 18.0 10.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
bulanan/tahunan untuk tahun bedasarkan
Pelaksanaan yadKegiatan ( N+1) tahunan Ada
Puskesmas,
tidak pokok dan fungsi
tugassesuai pokok dan
sesuai RUK,
fungsi
pokok dan
sesuai RUK,
4 Lokakarya Mini pada analisis
Rapat
dibuat Lintas
berdasarkan kebutuhan Tidak ada Ada,
Program tidak dokumen
fungsi Puskesmas,
Ada,
fungsi dokumen Ada, Puskesmas
fungsi dokumen 10 10.00 1.0 2.0 3.0 3.0 4.0 2.0 10.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
bulanan (lokmin (RPK),
masyarakat
(LP) sebagai
membahas akan acuan
review dokumen
dokumen RUK,
tidak Tidak ada tidak
berdasarkan
memuat ada
tidakDokumen
corrective ada
bedasarkan
yang
5 Lokakarya Mini analisa
Rapat
pelaksanaan situasi,
lintas programkebutuhan
kegiatan dan Tidak
RPK ada Puskesmas,tidak
Ada, dokumen
pembahasan Puskesmas,
Ada
pembahasan Puskesmas,
Ada, dokumen
pembahasan 10 4.0 7.0 5.0 2.0 5.0 1.0 4.0 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
bulanan)
tribulanan pelayanan
kegiatan,
dan harapan
Lintas Sektor kesehatan
permasalahan
masyarakat survei
(LS) dokumen evaluasi pada analisis
berdasarkan
tidak memuat berdasarkan
bulanan action,dafar
tidak LP
corrective pada analisis
menindaklanjuti
bedasarkan
yang
6 Survei yang
Keluarga LP,rencana
Survei
sebagai akan dijadwalkan
meliputi:
upaya tindak untuk lanjut dengan
Dilakukan
kebutuhan
pelaksanaan LPsurvei Dilakukan
dengan
pada analisis dengan
notulen Dilakukan
kebutuhan LP 10 172.0 64.0 64.0 225.0 207.0 197.0 172.0 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
(lokmin(12 dan KBhasil
membahas
selama 1 capaian
review
(satu) tahunkinerja, pada analisis
evaluasi
maupun bulanan hadir,
LS, berdasarkan
action,dafar
maupun LS
hasil
pada lokmin
analisis
menindaklanjuti
maupun LS
7 Sehat
Survei Mawas Diri 1.
tribulanan) meningkatkan
(corrective
Kegiatan
prioritas
kegiatan, action)
mengenali
serta derajat
data
permasalahan ,2 kurang
Tidak dari >30%, masyarakat
kegiatan
Ada dilakukan
dokumen
kebutuhan
pelaksanaan dan KA survei
kebutuhan
hasil
Ada
pada
hadir,dokumen
analisis
notulen
survei
masyarakat
bulan
Ada SOP
kebutuhan
hasil
minimal
lokmin SMD, 10 7.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 7.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
(SMD) dengan
Indikator Keluarga keadaan
2. Persalinan
kesehatan
beserta memperhatikan
tindak
dan di faskes
masyarakat
masalah 30%
dilakukan dalam
intervensi
langkah
dan SOP penentuan
awal KA
koreksi
SMD dalam
>30%,dilakukan
masyarakat
lokmin,undanga
dan SOP dalam
lebih dari 30%,
sebelumnya
kerangka
8 Pertemuan
Sehat) (
LP,dua)
Pertemuan
visi misitahun
corrective
dan tatayang
action,
dengan lalu
nilai dan Tidak ada masyarakat
kegiatan
Ada
jadwal
dan pertemuan
dilakukan dan dan kebutuhan
hasil
ada pertemuan
penentuan
intervensi masyarakat
yang
ada pertemuan
penentuan
awal, acuan,
telah dilakukan dan 10 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
dengan secara
yang
data
beserta
masyarakat optimal
lanjutnyasecara
dihadapi
survei,tindak disahkan
dalam lengkap.
masyarakat
lanjutnya oleh Tidak
pertemuan tapi belum
kinerja
langkah
minimal koreksi
2 kali n rapat
SMD,
masyarakat
lokmin,undanga
minimal lokmin
2 kalidan Ada
kinerja
melibatkan
minimal , Tim
2adakali
9 SK Tim mutu dan Surat Puskesmas
3. Bayi
Dokumen dengan
Keputusan
serta potensi lokmin yang imunisasi
Kepala
awal
dimiliki ada entri
Ada data
SK
dilaksanakan aplikasi
Tim jadwal
dilakukakan
Ada
tiap SK
bulan
dilaksanakan Tim jadwal
intervensi
SK
pelaksanaan, awal, 10 7.00 7.00 7.00 7.00 7.00 7.00 7.00 7.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
masyarakat
uraian tugas Kepala
secara
rangka
dasar
Puskesmas Puskesmas
lengkap
pemberdayaan
lengkap, dan tindak
bayi uraian SK Tim, setahun
Mutu, tidak ada kinerja
n rapat
setahun,
entri
Mutu data
dan lokmin
ada pengesahan
peran
setahun,
dilakukan
Mutu serta
dan ada LS
entri
Rencana
10 dalam rangka tahun memuat
masyarakat
program (meliputi
Rencana
lanjutnya. untuk
kegiatan
Dokumen
keterlibatan Tidak ada Ada rencana lengkap
SMD,
Ada
lengkap ada
sebagian rekapan,
Ada
kepaladokumen 10 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
dengan
tugas Tim
penyusunan
mengatasi ASI Mutueksklusif
POA,
masalah (UKM uraian
briefing dokumen uraian tugas dan hasil apalikasi
uraian
rekapan dan
tugas,
hasil
hasil
data aplikasi,
uraian
analisis tugas
dan
11 mutu dan
pemberdayaan
Pelaksanaan perbaikan/peningkatan
memuat
dalam
Essensial, evaluasi
prosesperencanaan,
identifikasi,
UKM kegiatan Tidak serta pelaksanaan
tugas Melakukan
evaluasi
dokumen
pembahasan
Melakukan
dilakukan
tidak ada
rencana
Puskesmas
pembahasan
Melakukan
dilakukan
serta evaluasi 10 7.00 7.00 7.00 7.00 7.00 7.00 7.00 7.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 belum tercapai
keselamatan
Individu, Keluarga
manajemen penjelasan
tersebut.Hasil
risiko mutu
yang memerlukan
pelaksanaan
evaluasi, program
dan pengendalian identifikasi
keselamatan
dan dari rencana
peran
evaluasi melakukan kegiatan
identifikasi risiko, SMD,
rencana
untuk tidak ada program
identifikasi jenis kegiatan
pemberdayaan
identifikasi mutu
12 Pengelolaan
pasien 4. Balita
pengembangan
Pengelolaan
Kapus
dianalisis
pasien dan ditimbang
lengkap pengaduan
detaildengan
untuk , UKP, evaluasi
tidak
program ada pelaksanaan
Media
perbaikan dan data
dan analisis
evaluasi
Media
analisisada
pelaksanaandan hasil
dan data analisis
pelaksanaan
Media
yang ada
dan dandata data 10 10.00 10.00 10.00 10.00 10.00 10.00 10.00 10.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
dan
di Kelompok
Puskesmas
Pengaduan LS
kegiatan)
dan
Administrasi
meliputi Individu,
meminimalkan Manajemen,
menyediakan risiko proses
pelaksanaa
media tidak
uraian
tidak ada tugas
lengkap, upaya pemberdayaan
risiko,
survei
pelaksanaan
ata masyarakat,
risiko,
dan
uraian
ada, dilakukan
tugas
analisa
13 Survei Kepuasan di pelaksanaan
menyusun
sumber
Survei
Keluarga
Puskesms dana
Kepuasan
dan program
upaya,dan
Kelompok. sumber manajemen
adalah mutu dan
Tidak ada Datapeningkatan
tidak dan Data
pencegahan jenis kegiatan Data
kegiatan
masyarakat
upaya dibutuhkan
keselamatan
ada
upaya ada,
tindaklanjut 10 7.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 7.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
Pelanggan
Masyarakat 5. Penderita
Mutu,
media
(target, PPI,
pengaduan,
selanjutnya
daya,
kegiatan strategi
jadwal yang TB,
Keselamatan
masyarakat
audit
dilakukan n uraian
pengaduan,
keselamata
data ada
mutu, analisa
tidak
lengkap,analisa uraian
yang
perbaikan tugas
,ada , lengkap,analisa
lengkap,analisa dan intervensi
lengkap
masyarakat
pasien
analisa dengan
lengkap
lengkapdari
14 Audit internal Pemantauan
hipertensi
Pasien
mencatat sertadan mutu
gangguan
Audit
pengaduan risikoada,
(dari Tidak
tugas
data dan Dilakukan,
penanganan
rencana pencegahan
tindak Dilakukan,
sebagian pemberdayaan
pencegahan
ada ,, Dilakukan,
lanjut`SMD.
rencana tindak 10 7.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 7.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
pelaksana)
dapat
untuk digerakkan
internal,kerangka
mengetahui dan untuk
acuan
tahun, n pasien
tidak ada bukti
rencana
risiko, ,tidak tindak dibutuhkan
peningkatan
sebagian ada hasil
dengan sumber
15 Rapat Tinjauan layanan
jiwa
Kotak
Rapat mendapat
Internal),
kesepakatan
berperan
kegiatan
kepuasan
sepanjang
saran, serta
Tinjauan
serta
dan sms, aktifemail,
pegawai
notulen
masyarakat
dilakukan
analisa
untuk Tidak
dokumen
lanjut
ada Dilakukan
pelaksanaan
lanjut, tindak 1ada
tindak kali dan
dokumen
rencana
dan Dilakukan
masyarakat
mutu
rencana danada tindak
bukti
tindak
dan tindak
dokumen
lanjut,
2 kali Dilakukan
dana, sumber
rencana >2
tindak 10 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
Manajemen meliputi
pengobatan,
dilaksanakan
wa, telpon
Manajemen auditdll),
(RTM)input,
tidak
evaluasi
melakukan dokumen
audit
lengkap
RTM, dokumen
lengkap,
lanjut
setahun, dan register
tidak penanganan
lengkap,
lanjut,
setahun, tindakada penanganan
lengkap,
lanjut
kali dan ada
16 Penyajian/ Puskesmas.
memperkuat
serta
terhadap
proses bukti
Penyajian/updating
(PDCA) Notulen
upaya
pelaksanaan danbersih data internal
Tidak
register evaluasinya
lanjut
ada Kelengkapan
risiko
ada dan
analisa, pelaksanaan
lanjut,
Kelengkapan
risiko,
analisa, tindak
ada dayasetahun,
lanjut,
Lengkap
risiko, serta
tindak
ada bukti 10 10.00 10.00 10.00 10.00 10.00 10.00 10.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
updating merokok,
terhadap
analisa,
dilakukan
memuat
perbaikannya
serta
dataManajemen
dan JKN,
pelaksanaan
membuat
minimal
evaluasi
evaluasinya
kegiatan/pelayanan
informasi air
sesuai
tentang bulanan
yang
: dengan
dokumen
data evaluasi
dokumen
evaluasi belum
serta lanjut
notulen,
dan
lanjut dan
evaluasi
dan daftar analisa,
evaluasi
ada notulen,
pelaksanaan
lanjut dantindak
Jumlah Nilai output
dan pelayanan,
Umum ada
Puskesmas (I)dan
risiko data
rencana50%tindak data75%
dokumen
rencana tindak pencatatan
dokumen
rencana dan
10 6.79 3.40 3.40 3.40 3.40 3.40 5.50 4.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
dan informasi batasjamban
uraian
rencana
2x/tahun
pelaksanaan
telah
capaian
jadwal
tugas
tindak
untuk
dilakukan
program
selama
sehat
kewenangannya..minimal
lanjut,
meninjau
kegiatan
setahun,
yang
(PKP), rencana
dan dan
pelaporan notulen,ada
publikasi
lanjut,
daftar
belum hadir,
tindak
evaluasi
belum ada
evaluasi
register
lanjut,
belum
dilakukan
serta
risiko
tidak
daftar
dan hadir,
evaluasi
ada pelaporan,
register
lanjut, serta
risiko
tindak
dilakukan
sekali
tindak
kinerja
langkah
KS, setahun
lanjut
sistemoleh
hasilkoreksi.
Puskesmas surveidanmanajemenevaluasi
SMD, tindak
rencana hadir
ada dan lengkap, ada .
analisa,
publikasi belum analisa,
evaluasinya
telah
benar
instrumen,
Puskesmas
mutu, dandasar, hasil
dan data
kinerja dan lanjut,
pelaksanaa lanjut
ada analisa, tidak
tindak lengkap
lanjut dan
rencana tindak rencana lengkap
lanjut dan tindak
12. Manajemen Peralatan dan IKM,data
Sarana
laporan
jaringannya
pelayanan/ audit Prasarana
internal tindak evaluasi tindak ada
lanjut rencana evaluasi dipublikasikan
evaluasi
kematian ibuupaya
dan anak, n kegiatan lanjut lanjut
1 Kelengkapan dan Puskesmas Nilai data kumulatifuntuk SPA Nilai
status gizi , Kesehatan dan data Nilai
perbaikan lanjutdata Nilai data
(perbaikan/peni Nilai data
(perbaikan/peni 10 4.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 4.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
Updating
2 Analisis data data >60 %
memastikan
Analisis dan >50%
dataSPM, kelanjutan,
ASPAK kumulatif
evaluasi
dan
Tidak ada Ada kumulatif
(perbaikan/penin
analisis SPA kumulatif
ngkatan
Ada analisis SPA
mutu), Adakumulatif
ngkatan
analisis SPA
mutu),
lingkungan, 10 4.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 4.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
Aplikasi dan
ASPAK Sarana, berisi
berdasarkan
kesesuaian,
ketersediaan data ASPAK analisis
kecukupan, SPA < 60 data,
peningkata <60
gkatan%rencana
dan >60
tindak
data % SPA dan, dan data
lanjut >60
tindak% dan
lanjut
lengkap
3 Pemeliharaan Pemantauan Standar
Prasarana,
rencana Alat Pemeliharaan
tindak yang
dan
Sarana telah
efektifitas
, diupdate
Prasarana
prasarana Tidak
sistem dan %
n danada Ada
mutu
data
jadwal alat Ada
kelengkapan
mutu),belum
tindak lanjut, ada
jadwal
kelengkapan
belum
rencana dilakukan
tindak
Ada jadwal
kelengkapan
dan
denganevaluasi 10 7.00 0.00 0.00 0.00 10.00 0.00 7.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
prasarana Puskesmas
terjadwal sertadilakukan
Kesehatan
4 Kalibrasi
lanjut alat secara
Kalibrasi
manajemen
alkes (SPA) berkala
alkes mutu (dilakukan,
di masing- minimal
dan
jadwal
kelengkapa
Tidak ada Ada pemeliharaan
kesehatan
tindak lanjut<50
jadwal pemeliharaan
dan% Ada
alat kesehatan
jadwal
evaluasi
lanjut, tidak ada Ada
pemeliharaan
alat kesehatan
jadwal
rencana tindak 10 4.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 4.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
Puskesmas
(ASPAK) dilengkapi
2 kali dalam dengan
setahun, jadwal n pemelihara dan tidakdan data kalibrasi dan dilakukan dan dilakukan
5 kesehatan
Perbaikan dan sesuai
sistem
masing
Perbaikan
dan bukti
dengan
pelayanan,
ruangan
dan
pelaksanaan dan tgl jadwal
daftar alat ada kalibrasi
Tidak
an
berdasarkan
evaluasi
Ada jadwal belum <50 tindak
Ada % lanjut
jadwal >
Ada50%
dandan kalibrasi
lanjut,
jadwal dan
tindak 10 7.00 0.00 0.00 0.00 10.00 0.00 0.00 7.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
pemeliharaan 30 Juni
peralatan
menghasilkan
kebutuhan
pemeliharaan dan yang
SPA31peralatan
Desember
perlu
luaranyang kesehatan dilakukan
kalibrasi
jadwal ASPAK
tidak
ada yang
dilakukan
pemeliharaan
pemeliharaan.
berdasarkan
dilakukan
evaluasi
pemeliharaan
pemeliharaan.
berdasarkan
dilakukan
lanjut dan
pemeliharaan
Jumlah Nilai Manajemen tahun berjalan
dikalibrasi, Peralatan
ada)medis jadwal, dan
danserta telah prasarana
Sarana
<50
dan %Prasarana
tidak pemeliharaan
dan dan
sudah TidakASPAK
(II)diupdate kalibrasiTidak
kalibrasi data ada bukti kalibrasi
Ada bukti
data ASPAK Ada 10 5.20 0.00 0.00 0.00 4.00 0.00 3.80 1.40 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
peralatan medis medis rencana
belum perbaikan
terpenuhi.Tindak
dan non pemelihara tidak dan dilakukan evaluasi
dan dilakukan
divalidasi
dan Dinkes dan
data tidak dan divalidasi pelaksanaan.
yang sudah pelaksanaan.
yang sudah
dan non medis lanjutbukti
peningkatan
terjadwalberisi pelaksanaan
dan mutu
upayasudah yang dilakukan
an
dilakukan dilakukan ada bukti
pemeliharaan. bukti
pemeliharaan.
Kab/Kota.
kalibrasi.
akan dilakukan yang dalam ASPAK
kalibrasi Dinkes Kab/Kota Tidak diupdate adadan
pelaksanaan. diupdate
buktidan
pelaksanaan.
1.3. Manajemen Keuangandilakukan dibuktikan pemelihara
peralatan pemeliharaan bukti Ada
pemenuhan
dengan adanya kebutuhanjadwal belum
dan tidak divalidasi
pelaksanaan. divalidasi
pelaksanaan.
1 Data realisasi Realisasi capaian an
Tidak
diupdate ada Data/laporan Data/laporan
Dinkes Ada
Dinkes 10 10.00 10.00 10.00 10.00 10.00 10.00 10.00 10.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
SPA.bukti pelaksanaan
dan dilakukan
2 keuangan
Data keuangan keuangan
Data pencatatan yang disertai data
Tidak ada tidak
dan
pemelihara Data lengkap,
dan laporan lengkap,Kab/Kota
Data/laporan ada data/laporan
Kab/Kota
Data /laporan 10 10.00 10.00 10.00 10.00 10.00 10.00 10.00 10.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
dan laporan bukti
pelaporan pertanggung divalidasi belum di lakukan sebagian
lengkap,analisa keuangan,
Jumlah Nilai Kinerja Manajemen Keuangandata an (
DinkesIII) tidak lengkap,
analisa,ada rencana sebagian
analisa, belum
ada, analisa
analisa lengkap 10 10.00 10.00 10.00 10.00 10.00 10.00 10.00 10.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
pertanggung jawaban keuangan ke belum ada , lengkap dengan
jawaban Dinkes Kab/Kota analisa, tindak lanjut, ada rencana
rencana rencana dengan tindak
tindak rencana
1.4.Manajemen Sumber Daya Kab/Kota,penerimaan
Manusia dan tindak lanjut
tindak lanjut, dan tindak lanjut,
lanjut, tindak rencana
lanjut, tindaktindak
pengeluaran , realisasi evaluasi
tindak lanjut dan lanjuttindakdan lanjut dan lanjut
lanjut,dantindak
1 Rencana Metode Penghitungan
capaian keuangan yang
Tidak ada Ada dokumen
evaluasi
Ada dokumen Ada
evaluasi
evaluasi lanjutdokumen
belum evaluasi dan 10 10.00 10.00 10.00 10.00 10.00 10.00 10.00 10.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
Kebutuhan
2 SK, uraian tugas SuratKebutuhanKeputusan SDM dokumen
Tidak ada Ada renbut,
SKdengan Ada renbut, dengan Ada renbut,
SKdengan
evaluasi
disertai bukti ada SK 10 10.00 10.00 10.00 10.00 10.00 10.00 10.00 10.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
Tenaga (Renbut) Kesehatan
pokok (tanggung Penanggung secara
Jawab riil SK tentang hasil < 4 jenis
Penanggung hasil < 7 jenis hasil
Penanggung < 9 jenis
Penanggung
3 Data data kepegawaian
sesuai Tidak ada nakes
Data tidak 9 Data Data lengkap, 10 10.00 10.00 10.00 10.00 10.00 10.00 10.00 10.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
jawab dan
kepegawaian dengankompetensinya
meliputi uraian
dokumentasi tugas SO dan
data Jawab dari
lengkap, dan tidak
nakes
Jawab dan
lengkap,analisa
nakes
Jawab dan
analisa lengkap
Jumlah Nilai
wewenang ) serta berdasarkan
Kinerja
pokokManajemen
dan tugasbeban Sumber kerja Daya
integrasi uraian nakes
Manusiauraian( IV) sesuai
tugas 50% (termasuk
uraian tugas (termasuk
uraian tugas 10 10.00 10.00 10.00 10.00 10.00 10.00 10.00 10.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
STR/SIP/SIPP/SIB/SIK/SI ada analisa ,
kebutuhan sebagian
dokter, ada , dengan
dokter dokter, dokter
uraian tugas jabatan
PA dan hasil karyawan tugas karyawan
rencana tindak rencana 75% karyawan tindak seluruh
rencana tindak
integrasi gigi, bidan dan gigi, bidan
karyawan dan
1.5. Manajemen Pelayananpengembangan
Kefarmasian (Pengelolaan SDM lanjut,reagen
obat, vaksin, tindak dan lanjut,bahantindak
perawat) habis lanjut,
dari 9pakai)
perawat) tindak
sesuai
1. SOP Pelayanan (SOP sertifikat,Pelatihan,
pengelolaan sediaan Tidak ada lanjut Ada SOP, dan tidak lanjut nakes
Ada dan
SOP, sesuai lanjut
kebutuhan
Ada dan
SOP, 10 10.00 10.00 10.00 10.00 10.00 10.00 10.00 10.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
seminar,(perencanaan,
workshop, dll),a evaluasi evaluasi
kebutuhan belum lengkap,
evaluasi ada
2. Kefarmasian
Sarana Prasarana farmasi
nalisa prasarana yang SOP
Saranapemenuhan Tidak ada lengkap Ada sarana lengkap
Ada sarana
ada Ada sarana 10 10.00 10.00 10.00 10.00 10.00 10.00 10.00 10.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
Pelayanan permintaan/dalam
terstandar pengadaan, sarana prasarana, dokumentasi
3. Data dan standar
Data danjumlah
penerimaan, informasi dan terkait Tidak ada Data tidak tidak Data prasarana,
lengkap, Data prasarana,
ada,
pelaksanaan 10 10.00 10.00 10.00 10.00 10.00 10.00 10.00 10.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
Kefarmasian
informasiNilai Kinerja pengelolaan
kompetensi SDM
pengelolaan sediaan
sediaan di prasarana
data/dokum lengkap
lengkap, sesuai
tidak lengkap
terarsip dengan lengkap
sesuai terarsip sesuai
dengan
Jumlah penyimpanan,
Manajemen
farmasi (adanya distribusi,
Pelayanan
pallet, Kefarmasian (
kebutuhanV) kebutuhan SOP. Dokumen
kebutuhan, 10 10.00 10.00 10.00 10.00 10.00 10.00 10.00 10.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
Pelayanan Puskesmas,
farmasi
pencatatan rencana
(pencatatan
dan kartu en ada dokumen baik, tidak ada pelaksanaan
baik, analisa :
rak obat,
Total Nilai Kinerjastok/sistem
Kefarmasian Administrasi
tindak lemari
lanjut, tindak
informasi obat,
dan Manajemen
lanjut
data (I- V) hasil analisa, tidak penggunaan
lengkap dengan 10 8.40 6.68 6.68 6.68 7.48 6.68 7.86 7.08 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
pelaporan, dll) dan (perencanaan
Rata-rata Kinerja lemari
dan
stok narkotika
evaluasi
obat,
Administrasi
pelayanan nya
laporan
farmasi dan Manajemen pelaksanaan, ada tindak lanjut sesuai rencana SOP
(RKO), tindak 10 8.40 6.68 6.68 6.68 7.48 6.68 7.86 7.08 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
psikotropika,
narkotika/psikotropika, lemariklinik es Monitoring dan evaluasi (kondisi
lanjut dan
Interpretasi rata2(Pengkajian
manajemen
untuk menyimpan
LPLPO, laporan
Dan PKP: obat, evaluasi, tidak
permintaan/
terawat, bersih)
evaluasi
Pelayanan
APAR, pengaturResepsuhu, , pengadaan(LPL
1. Baik bila nilaiketersediaan
rata-rata
penyiapan obat,
> 8,5 obat) terarsip dengan PO/SP),
thermohigrometer,
maupun pelayanan kartu baik, rencana
2. Cukup bila nilastok,penyerahan
dll) 5,5
dan -sarana
8,4
obat, penerimaan( B
farmasi klinik tindak lanjut dan
3. Rendah bila nilpemberian
pendukung<5,5
(dokumentasi
informasi
farmasi
Verifikasi
obat,
klinik evaluasi belum
AST),
(konseling,
alat peracikan
Resep, PIO,
evaluasi obat,
Konseling, ada
penyimpanan(k
penggunaan
perkamen, obat dll)
etiket, (EPO), artu stok),
EPO,
Visite PTO,
pemantauan Visite (khusus terapi distribusi(LPLP
untuk puskesmas
obat (PTO) khususrawat untuk O unit/SBBK),
inap) , MESO,
Puskesmas rawat inap , laporan pencatatan dan
POR, kesesuaian
pengelolan obat obat pelaporan( LPL
dengan
emergensi Fornas)
dll) secara PO,
lengkap, rutin dan tepat Ketersediaan
waktu,serta adanya 40 item obat
Dokumen kegiatan UKM dan 5 item
mulai dari perencanaan vaksin, laporan
(Rencana Usulan narkotika
Kegiatan dan Rencana psikotropika)
Pelaksanaan Kegiatan), dan pelayanan
Hasil pelaksanaan, farmasi klinik
monitoring dan evaluasi (Pengkajian
kegiatan gema cermat Dan Pelayanan
Resep (skrining
resep),
penyiapan obat,
penyerahan
obat,
pemberian
informasi obat
( lembar
pemberian
informasi obat),
konseling( form
konseling),
evaluasi
PENILAIAN KINERJA MANAJEMEN PUSKESMAS TAHUN 2022 Tribulan I

Skala Analisa akar
Target Nilai Ketercapaian Rencana
No Jenis Variabel Definisi Operasional HASIL penyebab
Kinerja target tahun n Tindak Lanjut
Nilai 0 Nilai 4 Nilai 7 Nilai 10 masalah
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
1.1.Manajemen Umum
1 Rencana 5 (lima) Rencana 5 (lima) tahunan Tidak ada Ada, tidak sesuai Ada, sesuai visi, Ada, sesuai 10 200.00
2 tahunan
RUK Tahun (N+1) sesuai visi, misi,Usulan
RUK (Rencana tugas rencana
Tidak ada 5 visi,
Ada misi,
, tidaktugas misi, Ada, tugas
sesuai visi,
Ada misi,
, sesuai tugas
10 14.0
pokok
Kegiatan)danPuskesmas
fungsi (lima) pokok
sesuai dan fungsi
visi,RPKmisi, pokok dantugas pokok
visi, misi, dantugas
visi, misi,
3 RPK/POA Dokumen
Puskesmas
untuk
Rencana
tahun bedasarkan
yad
Tidak
( N+1) tahunan
ada dokumen
Puskesmas,
pokok dan fungsi
dokumen RPK dokumen
fungsi RPK 10 18.0
bulanan/tahunan Pelaksanaan
pada analisis Kegiatan
kebutuhan Ada ada tugas tidak
tidak sesuai pokok
sesuai dan
Puskesmas,RUK, pokok
sesuai
Puskesmas
dan
RUK,
4 Lokakarya Mini Rapat
dibuat Lintas
berdasarkan Program Tidak Ada,
fungsi dokumen Ada, dokumen Ada, dokumen 10 3.0
(RPK),
masyarakat sebagai akan acuan dokumen RUK, Tidak ada fungsi tidak ada fungsi
ada
bulanan (lokmin
5 Lokakarya Mini (LP) membahas
analisa
Rapat situasi,
lintas
pelaksanaan program review
kebutuhan
kegiatan
dokumen
dan Tidak
RPK ada berdasarkan
tidak
Ada, memuat
Puskesmas,tidak
dokumen
pembahasan
tidak
Ada Dokumen bedasarkan
corrective
Puskesmas,
pembahasan
yang
Puskesmas,
Ada, dokumen
pembahasan 10 2.0
bulanan)
kegiatan,
dan harapan
permasalahan
masyarakat
(LS) dokumen pada memuat
evaluasianalisis
berdasarkan
tidak berdasarkan
bulanan corrective
action,dafar
tidak pada analisis
menindaklanjuti
bedasarkan
yang
6 Survei Keluarga Surveiyang
sebagaiakan
LP,rencana dijadwalkan
meliputi:
upaya tindakuntuk lanjut survei dengan
Dilakukan
kebutuhan
pelaksanaan LP survei dengan
Dilakukan
pada LP
analisis dengan
Dilakukan
kebutuhan LP 10 225.0
(lokmin(12 danKBhasil1 capaian
membahas
selama review
(satu) kinerja,
tahun dari pada
evaluasi
analisis
LS,
notulen hasil
berdasarkan
action,dafar
maupun LS pada lokmin
analisis
menindaklanjuti
maupun LS
7 Sehat
Survei Mawas
tribulanan) Diri 1.
meningkatkan
(corrective
Kegiatan
prioritas
kegiatan, action)
mengenali
serta derajat
data
permasalahan , 2
kurang
Tidak >30%,
masyarakat
kegiatan
Ada dilakukan
dokumen
kebutuhan
kebutuhan
hasil
Ada dokumen
pada analisis
hadir, notulen lebih
survei
masyarakat
bulan
Ada SOP
kebutuhan
hasil
minimal
lokmin SMD, 10 0.00
Indikator
(SMD) Keluarga 2. dengan
kesehatan
beserta
keadaan memperhatikan
Persalinan
tindak
dan di
masyarakatfaskes
masalah 30%
dilakukan dalam
intervensi
langkah
dan SOP penentuan
koreksi
SMD dalam
awal >30%,dilakukan
masyarakat
lokmin,undanga
KA dan SOP dalam dari 30%,
sebelumnya
kerangka
8 Pertemuan
Sehat) ( dua)
LP, tahun
corrective
Pertemuan
visi misi yang
action,
dengan
dan tata lalu
kegiatan
Ada
jadwal
dan pertemuan
dilakukandan dan kebutuhan
hasil
ada pertemuan
penentuan
yang
ada pertemuan
penentuan
awal, acuan,
telah dilakukan dan 10 0.00
secara
yang
data optimal
lanjutnyasecara
dihadapi
survei, disahkanlengkap.
masyarakat oleh pertemuan tapi belum
kinerja n rapat lokmin
SMD,
masyarakat dan minimal
kinerja
9 dengan beserta
SK Tim mutu dan masyarakat
Puskesmas
3. Bayi
Surat
Dokumen
serta
tindak
dengan
Keputusan
potensi lokmin
lanjutnya
dalam
yangimunisasi
Kepala
awal
dimiliki
langkah
Tidak ada minimal
entri SK
Ada data
dilaksanakan
2koreksi
Tim kali
aplikasi lokmin,undanga
minimal
jadwal
dilakukakan
Ada
tiap SK Tim
bulan
dilaksanakan
2 kali jadwal SK, Tim
melibatkan
intervensi
Ada
pelaksanaan,
2adakali
awal, 10 7.00
masyarakat Kepala
secara
rangka
dasar Puskesmas
lengkap
pemberdayaan
lengkap, tindak
bayi setahun kinerja
n
tidak ada setahun, rapat
entri data lokmin
ada pengesahan
peran
setahun,
dilakukan sertaada LS
entri
10 uraian
Rencana
dalam
tugas
program Puskesmas
rangka tahun memuat
masyarakat
Rencana
lanjutnya.
(meliputi
dan
untuk
kegiatan
Dokumen
keterlibatan
uraian SK TidakTim,
ada Mutu,
Ada rencana Mutu
lengkap
SMD,
Ada dan
ada
sebagian
lengkap
hasil
Mutu
rekapan,
Ada
kepala
hasil
dan
dokumen 10 0.00
dengan
tugas Tim
penyusunan
mengatasi ASI eksklusif
Mutu (UKM
POA,kegiatan
masalah uraian
briefing dokumen uraian tugas dan apalikasi
uraian
rekapan dan
tugas,
hasil data
uraian
analisisaplikasi,
tugas
dan
11 mutu dan
pemberdayaan
memuat
dalam
Essensial, evaluasi
prosesperencanaan,
identifikasi,
UKM Tidak serta pelaksanaan
Melakukan dokumen
pembahasan
Melakukan
dilakukan
rencana
Puskesmas
pembahasan
Melakukan
dilakukan 10 7.00
keselamatan
Individu, Keluarga
tersebut.Hasil
risiko mutu
yang memerlukan
pelaksanaan
evaluasi, program
dan pengendalianidentifikasi
keselamatan
dan dari tugas
peran
evaluasi rencana
melakukan
evaluasi
kegiatan
identifikasi
tidak
SMD,
risiko, rencana
untuk
ada
tidak ada serta
identifikasi jenis
program evaluasi
kegiatan
pemberdayaan
identifikasi mutu
12 Pengelolaan
pasien 4. Balita
pengembangan
Pengelolaan
Kapus
dianalisis
pasien danditimbang , UKP,
pengaduan
detaildengan
untuk
lengkap evaluasi
tidak
programada pelaksanaan
Media
perbaikan dan data
dan analisis
evaluasi
Media
analisis dan
pelaksanaan hasil
dan data analisis
pelaksanaan
Media
yang
dan dandata data 10 10.00
dan
di Kelompok
Puskesmas
Pengaduan LS
kegiatan)
dan
Administrasi
meliputi Individu,
pelaksanaa
media tidak ada
uraiantidak
tidak tugas
risiko,
survei ada
pelaksanaan
ata masyarakat,
risiko,
dan
uraian
ada, ada
dilakukan
tugas
analisa
13 Survei pelaksanaan
menyusun
sumber
Kepuasan Survei
Keluarga
di dana
Kepuasan
Puskesms dan program
upaya,
dan sumber
adalah
Kelompok. manajemenmutu
Tidak dan
ada peningkatan
Data
pencegahan jenis
Data kegiatan
kegiatan
masyarakat
dan upaya dibutuhkan
keselamatan
Data
ada
upaya ada,
tindaklanjut 10 0.00
Pelanggan 5. Penderita
Mutu,
media
(target,PPI,
pengaduan,
selanjutnya
daya, strategi
jadwal TB,
Keselamatan
masyarakat
audit n uraian
pengaduan,
keselamata ada
mutu, analisa uraian
yang
perbaikan tugas
tidak ,ada , lengkap,analisa
lengkap,analisa intervensi
lengkap
masyarakat
dan analisa
pasien dengan
lengkap dari
14 Masyarakat
Audit internal kegiatan
Pemantauan
hipertensi
Pasien
mencatat
yang
sertadan
dilakukan data
mutugangguan
Audit
pengaduan (dari risiko
Tidak
tugas
data dan lengkap,analisa
ada, penanganan
Dilakukan,
rencana tindak pencegahan
Dilakukan,
sebagian ada , pemberdayaan
pencegahan
Dilakukan,
lanjut`
rencana
lengkap
tindak 10 0.00
pelaksana)
dapat
layanan digerakkan
internal,kerangka
untuk mengetahui dan
sepanjang untuk
acuan
tahun, n pasien
tidak ada
dilakukan bukti tidak
rencana
risiko,
dokumen tindak
ada dibutuhkan
peningkatan
sebagian
dan
dokumen hasil
ada , dokumen
dengan
dan SMD. sumber
15 Rapat Tinjauan jiwa
Rapat mendapat
Internal),
Kotak saran,
kesepakatan
berperan
kegiatan
kepuasan serta
Tinjauan
serta
dan sms,aktifemail,
pegawai
notulen
masyarakat analisaada Dilakukan
untuk Tidak lanjut ,tindak
pelaksanaan
lanjut, tindak1 kali rencana
dan Dilakukan
masyarakat
mutu
rencanadanada tindak lanjut,
2 kali Dilakukan
bukti
tindak tindak
dana, sumber
rencana >2
tindak 10 0.00
meliputi
pengobatan,
dilaksanakan
wa, telpon audit input,
tidak
dll),evaluasi
melakukan dokumen
audit
lengkap dokumen
lengkap,
lanjut dan register
tidak penanganan
lengkap,
lanjut, tindak penanganan
lengkap,
lanjut dan ada
16 Manajemen
Penyajian/ Manajemen
Puskesmas.
memperkuat
serta bukti
terhadap
Penyajian/updating
proses (PDCA)
(RTM)
Notulen
upaya
pelaksanaan data RTM,
Tidak
register
danbersih dokumen
internalada setahun,
evaluasinya
lanjut dan
Kelengkapan
risikoanalisa,
ada
setahun,
pelaksanaan
lanjut, tindak
Kelengkapan
risiko, dan
analisa, ada
ada kali
daya setahun,
lanjut,
Lengkap serta
ada bukti
tindak
risiko,notulen,
analisa, 10 10.00
updating merokok,
terhadap
analisa,
dilakukan
memuat
perbaikannya
serta
dataManajemen
dan JKN,
pelaksanaan
membuat
minimal
evaluasi
evaluasinya
kegiatan/pelayanan
informasi air
sesuai
tentangbulanan
yang
: dengan
data evaluasi
dokumen
evaluasi belum
serta lanjut
notulen,
dan
lanjutevaluasi
dan daftar adaevaluasi
pelaksanaan
lanjut dantindak
Jumlah Nilai output
dan pelayanan,
jamban
uraian
rencana
2x/tahun Umum
tugas
tindak
untuksehat
minimal ada
Puskesmas
lanjut,yang
meninjau (I) dan
risiko
rencana
dan
data
rencana
ada
50%tindak
notulen, daftar
data75%
dokumen
rencana
evaluasi
hadir, ada tindak
belum
pencatatan
dokumen
rencana
daftar hadir,
dan
10 3.40
dan informasi pelaksanaan
batas
telah
capaian
jadwal dilakukan
program
selama kegiatan
kewenangannya.. (PKP),
setahun, dan pelaporan publikasi
lanjut, tindak belum
belum evaluasi
register
lanjut, dilakukan
serta
risiko
tidak ada dan
evaluasi
pelaporan,
register
lanjut, serta
risiko
tindak
dilakukan
sekali
tindak
kinerja
langkah setahun
Puskesmas
KS, lanjut
hasil oleh
sistem dan
koreksi.
survei evaluasi rencana
manajemen
SMD, tindak hadir
ada lengkap, ada .
analisa,
evaluasinya
telah
instrumen,
Puskesmas
mutu, dandasar,hasil
dan dan
kinerja lanjut,
pelaksanaa lanjut dan
ada analisa, tidak
tindak
rencanalengkap
lanjut dan benar
tindak lengkap
lanjut
rencana dantindak
Sarana
laporan audit Prasarana data
internal evaluasi ada
evaluasi dipublikasikan
evaluasi
jaringannya
pelayanan/ upaya
kematian ibu dan anak, tindak
n lanjut
kegiatan rencana tindak lanjut lanjut
Puskesmas untuk
status gizi , Kesehatan dan
perbaikan lanjut (perbaikan/peni (perbaikan/peni
memastikan
lingkungan, SPM, kelanjutan, dan evaluasi (perbaikan/penin ngkatan mutu), ngkatan mutu),
kesesuaian,
Pemantauankecukupan, Standar peningkata gkatan tindak lanjut dan tindak lanjut
dan efektifitas sistem
Puskesmas n mutu mutu),belum ada belum dilakukan dan evaluasi
manajemen mutu dan tindak lanjut dan evaluasi
sistem pelayanan, evaluasi
menghasilkan luaran
rencana perbaikan serta
peningkatan mutu
1 Kelengkapan dan Nilai data kumulatif SPA Nilai data Nilai data Nilai data Nilai data 10 0.00
Updating data >60 % dan >50% kumulatif kumulatif SPA kumulatif SPA kumulatif SPA
Aplikasi Sarana, berdasarkan data ASPAK SPA < 60 <60 % dan >60 % dan >60 % dan
Prasarana, Alat yang telah diupdate % dan kelengkapan alat kelengkapan kelengkapan
Kesehatan secara berkala ( minimal kelengkapa kesehatan <50 % alat kesehatan alat kesehatan
(ASPAK) 2 kali dalam setahun, tgl n alat berdasarkan data <50 % > 50%
30 Juni dan 31 Desember kesehatan ASPAK yang berdasarkan berdasarkan
tahun berjalan ) dan telah <50 % dan sudah diupdate data ASPAK data ASPAK
divalidasi Dinkes data dan divalidasi yang sudah yang sudah
Kab/Kota. ASPAK Dinkes Kab/Kota diupdate dan diupdate dan
belum divalidasi divalidasi
diupdate Dinkes Dinkes
dan Kab/Kota Kab/Kota
divalidasi
Dinkes
Kab/Kota
2 Analisis data Analisis data ASPAK Tidak ada Ada analisis Ada analisis Ada analisis 10 0.00
ASPAK dan berisi ketersediaan analisis data,jadwal
rencana data jadwal
SPA , data jadwal
lengkap
3 Pemeliharaan Pemeliharaan prasarana Tidak ada Ada Ada Ada 10 0.00
rencana
prasaranatindak Sarana
terjadwal, Prasarana dan
serta dilakukan, data
jadwal tindak lanjut,
pemeliharaan rencana tindak dengan
pemeliharaan pemeliharaan
lanjut
Puskesmas alkes (SPA)dengan
dilengkapi di masing-
jadwal pemelihara tindak lanjut dan
dan tidak lanjut, tidak ada rencana
dan dilakukan tindak
dan dilakukan
masing
dan buktiruangan dan
pelaksanaan an evaluasi
dilakukanbelum tindak lanjut dan lanjut,
pemeliharaan. tindak
pemeliharaan.
kebutuhan SPA yang prasarana ada
pemeliharaan evaluasi
Tidak ada bukti lanjut dan
Ada bukti
belum terpenuhi.Tindak dan tidak pelaksanaan. evaluasi
pelaksanaan.
lanjut berisi upaya yang dilakukan
akan dilakukan dalam pemelihara
pemenuhan kebutuhan an
SPA.
4 Kalibrasi alat Kalibrasi alkes dilakukan Tidak ada Ada jadwal Ada jadwal Ada jadwal 10 0.00
kesehatan dan sesuai dengan dan daftar jadwalada Ada
kalibrasi dan kalibrasi dan kalibrasi dan
5 Perbaikan Perbaikan Tidak jadwal Ada jadwal Ada jadwal 10 0.00
pemeliharaan peralatan
pemeliharaan yangperalatan
perlu kalibrasi
jadwal tidak dilakukan dilakukan
pemeliharaan pemeliharaan dilakukan
pemeliharaan
Jumlah Nilai Manajemen Peralatan dan Sarana Prasarana (II) 10 0.00
peralatan medis dikalibrasi,
medis dan non ada medis
jadwal, dan tidak
pemelihara kalibrasi
dan tidak kalibrasiTidak
dan dilakukan kalibrasi Ada
dan dilakukan
dan non medis dan bukti dan
terjadwal pelaksanaan
sudah dilakukan
an dilakukan ada bukti
pemeliharaan. bukti
pemeliharaan.
1.3. Manajemen Keuangan kalibrasi.
dilakukan yang dibuktikan kalibrasi peralatan pemeliharaan pelaksanaan.
Tidak ada bukti pelaksanaan.
Ada bukti
dengan adanya jadwal dan tidak pelaksanaan. pelaksanaan.
1 Data realisasi Realisasi capaian
dan bukti pelaksanaan
Tidak ada Data/laporan
dilakukan
Data/laporan Ada 10 10.00
keuangan keuangan yang disertai data tidak lengkap, lengkap, ada data/laporan
2 Data keuangan Data pencatatan Tidak ada Data dan laporan Data/laporan
pemelihara Data /laporan 10 10.00
dan laporan bukti
pelaporan pertanggung data belum
tidak di lakukan sebagian
lengkap, lengkap,analisa keuangan,
ada, analisa
Jumlah Nilai Kinerja Manajemen Keuanganan( III) analisa,ada rencana sebagian
analisa, belum analisa lengkap 10 10.00
jawaban Dinkes tindak lanjut,
analisa, ada rencana
tindak rencana
Manusia dan tindak
tindak lanjut
lanjut,dan tindak lanjut,
lanjut, tindak rencana tindak
lanjut, tindak
tindak lanjut dan tindak
lanjut lanjut dan lanjut,
dan lanjut tindak
dan
capaian keuangan
Tidak ada Ada dokumen Ada dokumen Ada
evaluasidengan evaluasi belum lanjut
dokumen
dan 10 10.00
2 Kebutuhan
SK, uraian tugas Kebutuhan SDM yang dokumen Tidak ada renbut,
evaluasi
renbut, evaluasi
SKdengan renbut,
Ada SKdengan
evaluasi
Surat
disertaiKeputusan
bukti Ada SK Ada
ada 10 10.00
Penanggung
sesuai kompetensinya Tidak ada Data
nakes tidak
dari 9 Data
nakes Data
nakes lengkap, 10 10.00
jawab dan
kepegawaian dengan
meliputi uraian tugas
dokumentasi SO dan Jawab
dataManusialengkap, dan
tidak Jawab dan
lengkap,analisa Jawab
analisa dan
lengkap
Jumlah Nilai berdasarkan
Kinerja
wewenang ) serta pokok Manajemen beban kerja
Sumber
dan tugas integrasi uraianDaya nakes
( IV)
uraian sesuai
tugas 50% (termasuk
uraian tugas (termasuk 10 10.00
STR/SIP/SIPP/SIB/SIK/SI ada analisa
kebutuhan , sebagian
dokter, ada , uraian
dokter dengan
dokter,
tugas
dokter
uraian tugas jabatan karyawan
PA dan hasil tugas karyawan
rencana tindak rencana75% karyawan seluruh
integrasi gigi, bidantindak
dan rencana
gigi, bidan
karyawan
tindak
dan
1.5. Manajemen Pelayananpengembangan SDM
Kefarmasian (Pengelolaan lanjut,
obat, vaksin, tindakdan bahan
reagen lanjut,
perawat)tindak
habis 9 lanjut,
daripakai)
perawat) tindak
sesuai
( sertifikat,Pelatihan, lanjut dan lanjut
nakes dan
sesuai lanjut dan
kebutuhan
1. SOP Pelayanan SOP pengelolaan sediaan Tidak ada Ada SOP, tidak Ada
workshop, dll),a evaluasi
SOP,
evaluasi
Ada
belum evaluasi
SOP, 10 10.00
kebutuhan
2. Kefarmasian
Sarana Prasarana farmasi prasarana yang SOP
Saranapemenuhan
nalisa Tidak ada lengkap
Ada sarana lengkap
Ada sarana
ada
lengkap,
Ada sarana ada
10 10.00
Pelayanan permintaan/
terstandar pengadaan, sarana
dalam prasarana, tidak prasarana, dokumentasi
prasarana,
standar jumlah dan
penerimaan,
Kefarmasian pengelolaan
kompetensi sediaan
SDM di prasarana lengkap sesuai lengkap sesuai pelaksanaan lengkap sesuai
penyimpanan,
pallet, kebutuhan kebutuhan SOP. Dokumen
kebutuhan,
Puskesmas,
pencatatan rencana
dan obat, pelaksanaan
rak obat,
tindak lemari
lanjut, tindak lanjut penggunaan :
pelaporan,
lemari dll) dan
narkotika (perencanaan
sesuai SOP
dan evaluasi
pelayanan nya
farmasi
psikotropika, lemariklinik
es (RKO),
(kondisi
(Pengkajian Dan
untuk menyimpan obat, permintaan/
terawat, bersih)
3. Data dan Data dan informasi terkait Tidak ada Data tidak Data lengkap, Data ada, 10 10.00
informasi pengelolaan sediaan
Pelayanandata/dokum lengkap,
( V) tidak terarsip dengan terarsip dengan
Jumlah Nilai Kinerja Manajemen Kefarmasian 10 10.00
Pelayanan farmasi (pencatatan kartu en ada dokumen baik, tidak ada baik, analisa
Kefarmasian Administrasi dan Manajemen
informasi data (I- V) hasil analisa, tidak lengkap dengan 10 6.68
stok obat, laporan
Rata-rata Kinerja Administrasi dan Manajemen pelaksanaan, ada tindak lanjut rencana tindak 10 6.68
narkotika/psikotropika, Monitoring dan evaluasi lanjut dan
Interpretasi rata2LPLPO,
manajemen
laporan
PKP: evaluasi, tidak evaluasi
rata-rata> 8,5
obat) terarsip dengan
2. Cukup bila nila maupun 5,5pelayanan
- 8,4 baik, rencana
3. Rendah bila ni(dokumentasi <5,5Verifikasi evaluasi belum
Resep, PIO, Konseling, ada
EPO, PTO, Visite (khusus
untuk puskesmas rawat
inap) , MESO, laporan
POR, kesesuaian obat
dengan Fornas) secara
lengkap, rutin dan tepat
waktu,serta adanya
Dokumen kegiatan UKM
mulai dari perencanaan
(Rencana Usulan
Kegiatan dan Rencana
Pelaksanaan Kegiatan),
Hasil pelaksanaan,
monitoring dan evaluasi
kegiatan gema cermat
PENILAIAN KINERJA MANAJEMEN PUSKESMAS TAHUN 2022 Tribulan II

Skala Analisa akar
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
1.1.Manajemen Umum
2 tahunan
Tidak ada 5 visi,
Ada misi,
sesuai visi,
Ada misi,
, sesuai tugas
10 14.0
pokok
fungsi (lima) pokok
sesuai dan fungsi
visi, misi,
3 RPK/POA Dokumen
Puskesmas
untuk
Rencana
tahun bedasarkan
yad
Tidak
( N+1) tahunan
ada dokumen
Puskesmas,
pokok dan fungsi
dokumen RPK dokumen
fungsi RPK 10 18.0
tidak sesuai pokok
sesuai dan
sesuai
Puskesmas
dan
RUK,
dibuat Lintas
(RPK),
ada
bulanan (lokmin
analisa
Rapat situasi,
lintas
kebutuhan
kegiatan
dokumen
dan Tidak
RPK ada berdasarkan
tidak
Ada, memuat
Puskesmas,tidak
dokumen
pembahasan
tidak
corrective
Puskesmas,
pembahasan
yang
Puskesmas,
Ada, dokumen
pembahasan 10 4.0
bulanan)
kegiatan,
dan harapan
permasalahan
masyarakat
evaluasianalisis
berdasarkan
tidak berdasarkan
bulanan corrective
action,dafar
tidak pada analisis
menindaklanjuti
bedasarkan
yang
sebagaiakan
meliputi:
Dilakukan
kebutuhan
Dilakukan
pada LP
analisis dengan
Dilakukan
membahas
selama review
(satu) kinerja,
tahun dari pada
evaluasi
analisis
LS,
notulen hasil
berdasarkan
action,dafar
analisis
menindaklanjuti
maupun LS
7 Sehat
Survei Mawas
tribulanan) Diri 1.
meningkatkan
(corrective
Kegiatan
prioritas
kegiatan, action)
mengenali
serta derajat
data
permasalahan , 2
kurang
Tidak >30%,
masyarakat
kegiatan
Ada dilakukan
dokumen
kebutuhan
kebutuhan
hasil
Ada dokumen
pada analisis
survei
masyarakat
bulan
Ada SOP
kebutuhan
hasil
minimal
lokmin SMD, 10 7.00
Indikator
kesehatan
beserta
Persalinan
tindak
dan di
masyarakatfaskes
masalah 30%
dilakukan dalam
intervensi
langkah
dan SOP penentuan
koreksi
SMD dalam
awal >30%,dilakukan
masyarakat
lokmin,undanga
sebelumnya
kerangka
8 Pertemuan
Sehat) ( dua)
LP, tahun
corrective
Pertemuan
visi misi yang
action,
dengan
dan tata lalu
kegiatan
Ada
jadwal
dan pertemuan
hasil
ada pertemuan
penentuan
yang
ada pertemuan
penentuan
awal, acuan,
secara
yang
data optimal
lanjutnyasecara
dihadapi
SMD,
kinerja
9 dengan beserta
Puskesmas
3. Bayi
Surat
Dokumen
serta
tindak
dengan
Keputusan
potensi lokmin
lanjutnya
dalam
yangimunisasi
Kepala
awal
dimiliki
langkah
Tidak ada minimal
entri SK
Ada data
dilaksanakan
2koreksi
Tim kali
minimal
jadwal
dilakukakan
Ada
tiap SK Tim
bulan
dilaksanakan
melibatkan
intervensi
Ada
pelaksanaan,
2adakali
awal, 10 7.00
masyarakat Kepala
secara
rangka
dasar Puskesmas
lengkap
pemberdayaan
lengkap, tindak
n
entri data lokmin
ada pengesahan
peran
setahun,
entri
10 uraian
Rencana
dalam
tugas
program Puskesmas
rangka tahun memuat
masyarakat
Rencana
lanjutnya.
(meliputi
dan
untuk
kegiatan
Dokumen
keterlibatan
uraian SK TidakTim,
ada Mutu,
Ada rencana Mutu
lengkap
SMD,
Ada dan
ada
sebagian
lengkap
hasil
Mutu
rekapan,
Ada
kepala
hasil
dan
dokumen 10 0.00
dengan
tugas Tim
penyusunan
Mutu (UKM
POA,kegiatan
masalah uraian
uraian
rekapan dan
tugas,
hasil data
uraian
analisisaplikasi,
tugas
dan
11 mutu dan
pemberdayaan
memuat
dalam
Essensial, evaluasi
prosesperencanaan,
identifikasi,
Melakukan dokumen
pembahasan
Melakukan
dilakukan
rencana
Puskesmas
pembahasan
Melakukan
dilakukan 10 7.00
keselamatan
Individu, Keluarga
tersebut.Hasil
risiko mutu
yang memerlukan
pelaksanaan
evaluasi, program
keselamatan
dan dari tugas
peran
evaluasi rencana
melakukan
evaluasi
kegiatan
identifikasi
tidak
SMD,
risiko, rencana
untuk
ada
tidak ada serta
identifikasi jenis
program evaluasi
kegiatan
pemberdayaan
identifikasi mutu
12 Pengelolaan
pasien 4. Balita
pengembangan
Pengelolaan
Kapus
dianalisis
pengaduan
detaildengan
untuk
lengkap evaluasi
tidak
Media
perbaikan dan data
dan analisis
evaluasi
Media
analisis dan
pelaksanaan hasil
dan data analisis
pelaksanaan
Media
yang
dan
di Kelompok
Puskesmas
Pengaduan LS
kegiatan)
dan
Administrasi
meliputi Individu,
pelaksanaa
media tidak ada
uraiantidak
tidak tugas
risiko,
survei ada
pelaksanaan
ata masyarakat,
risiko,
dan
uraian
ada, ada
dilakukan
tugas
analisa
menyusun
sumber
Kepuasan Survei
Keluarga
di dana
Kepuasan
upaya,
dan sumber
adalah
Tidak dan
ada peningkatan
Data
pencegahan jenis
Data kegiatan
kegiatan
masyarakat
keselamatan
Data
ada
upaya ada,
Mutu,
media
(target,PPI,
pengaduan,
selanjutnya
daya, strategi
jadwal TB,
Keselamatan
masyarakat
audit n uraian
pengaduan,
keselamata ada
yang
perbaikan tugas
lengkap
masyarakat
dan analisa
pasien dengan
lengkap dari
14 Masyarakat
Pemantauan
hipertensi
Pasien
mencatat
yang
sertadan
dilakukan data
mutugangguan
Audit
Tidak
tugas
ada, penanganan
Dilakukan,
Dilakukan,
pencegahan
Dilakukan,
lanjut`
rencana
lengkap
tindak 10 7.00
pelaksana)
dapat
layanan digerakkan
internal,kerangka
sepanjang untuk
acuan
tahun, n pasien
tidak ada
rencana
risiko,
dokumen tindak
ada dibutuhkan
peningkatan
sebagian
dan
dokumen hasil
ada , dokumen
dengan
dan SMD. sumber
Rapat mendapat
Internal),
Kotak saran,
kesepakatan
berperan
kegiatan
kepuasan serta
Tinjauan
serta
dan sms,aktifemail,
pegawai
notulen
pelaksanaan
dan Dilakukan
masyarakat
mutu
2 kali Dilakukan
bukti
tindak tindak
dana, sumber
rencana >2
tindak 10 0.00
meliputi
pengobatan,
dilaksanakan
tidak
dll),evaluasi
melakukan dokumen
audit
lengkap dokumen
lengkap,
lanjut dan register
tidak penanganan
lengkap,
lengkap,
lanjut dan ada
16 Manajemen
Puskesmas.
memperkuat
serta bukti
terhadap
Penyajian/updating
proses (PDCA)
(RTM)
Notulen
upaya
Tidak
register
danbersih dokumen
evaluasinya
lanjut dan
Kelengkapan
risikoanalisa,
ada
setahun,
pelaksanaan
lanjut, tindak
Kelengkapan
risiko, dan
analisa, ada
ada kali
daya setahun,
lanjut,
Lengkap serta
ada bukti
tindak
risiko,notulen,
analisa, 10 10.00
updating merokok,
terhadap
analisa,
dilakukan
memuat
perbaikannya
serta
dataManajemen
dan JKN,
pelaksanaan
membuat
minimal
evaluasi
evaluasinya
kegiatan/pelayanan
informasi air
sesuai
tentangbulanan
yang
: dengan
data evaluasi
dokumen
evaluasi belum
serta lanjut
notulen,
dan
lanjutevaluasi
pelaksanaan
lanjut dantindak
Jumlah Nilai output
dan pelayanan,
jamban
uraian
rencana
2x/tahun Umum
tugas
tindak
untuksehat
minimal ada
Puskesmas
lanjut,yang
meninjau (I) dan
risiko
rencana
dan
data
rencana
ada
50%tindak
notulen, daftar
data75%
dokumen
rencana
evaluasi
hadir, ada tindak
belum
pencatatan
dokumen
rencana
daftar hadir,
dan
10 5.50
batas
telah
capaian
jadwal dilakukan
program
selama kegiatan
belum evaluasi
register
lanjut, dilakukan
serta
risiko
tidak ada dan
evaluasi
pelaporan,
register
lanjut, serta
risiko
tindak
dilakukan
sekali
tindak
kinerja
langkah setahun
Puskesmas
KS, lanjut
hasil oleh
sistem dan
koreksi.
manajemen
SMD, tindak hadir
ada lengkap, ada .
analisa,
evaluasinya
telah
instrumen,
Puskesmas
dan dan
kinerja lanjut,
ada analisa, tidak
tindak
rencanalengkap
lanjut dan benar
tindak lengkap
lanjut
rencana dantindak
Sarana
evaluasi
jaringannya
pelayanan/ upaya
n lanjut
Puskesmas untuk
memastikan
kesesuaian,
menghasilkan luaran
peningkatan mutu
divalidasi
Dinkes
Kab/Kota
rencana data jadwal
SPA , data jadwal
lengkap
rencana
lanjut
dan dilakukan
masing
pemeliharaan.
Ada bukti
pelaksanaan.
SPA.
perlu kalibrasi
pemeliharaan
jadwal, dan tidak
dan dilakukan
sudah dilakukan
pemeliharaan. bukti
pemeliharaan.
Ada bukti
dilakukan
dan laporan bukti
ada, analisa
tindak rencana
Manusia dan tindak
tindak lanjut
lanjut, tindak
dan lanjut tindak
dan
capaian keuangan
dokumen
dan 10 10.00
2 Kebutuhan
evaluasi
renbut, evaluasi
SKdengan renbut,
Ada SKdengan
evaluasi
Surat
disertaiKeputusan
bukti Ada SK Ada
ada 10 10.00
Penanggung
nakes tidak
dari 9 Data
nakes Data
jawab dan
kepegawaian dengan
tidak Jawab dan
analisa dan
lengkap
Kinerja
Sumber
( IV)
uraian sesuai
tugas 50% (termasuk
dokter dengan
dokter,
tugas
dokter
dan rencana
gigi, bidan
karyawan
tindak
dan
reagen lanjut,
perawat)tindak
habis 9 lanjut,
daripakai)
perawat) tindak
sesuai
nakes dan
sesuai lanjut dan
kebutuhan
SOP,
evaluasi
Ada
belum evaluasi
SOP, 10 10.00
kebutuhan
2. Kefarmasian
Saranapemenuhan
Ada sarana lengkap
Ada sarana
ada
lengkap,
Ada sarana ada
10 10.00
prasarana,
standar jumlah dan
penerimaan,
kompetensi sediaan
penyimpanan,
kebutuhan,
Puskesmas,
pencatatan rencana
rak obat,
tindak lemari
pelaporan,
lemari dll) dan
sesuai SOP
dan evaluasi
pelayanan nya
farmasi
es (RKO),
(kondisi
(Pengkajian Dan
terawat, bersih)
stok obat, laporan
manajemen
laporan
rata-rata> 8,5
- 8,4 baik, rencana
waktu,serta adanya
(Rencana Usulan
Hasil pelaksanaan,
PENILAIAN KINERJA MANAJEMEN PUSKESMAS TAHUN 2022 Semester I

Skala Analisa akar
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
1.1.Manajemen Umum
2 tahunan
Tidak ada 5 visi,
Ada misi,
sesuai visi,
Ada misi,
, sesuai tugas
10 14.0
pokok
fungsi (lima) pokok
sesuai dan fungsi
visi, misi,
3 RPK/POA Dokumen
Puskesmas
untuk
Rencana
tahun bedasarkan
yad
Tidak
( N+1) tahunan
ada dokumen
Puskesmas,
pokok dan fungsi
dokumen RPK dokumen
fungsi RPK 10 18.0
tidak sesuai pokok
sesuai dan
sesuai
Puskesmas
dan
RUK,
dibuat Lintas
(RPK),
ada
bulanan (lokmin
analisa
Rapat situasi,
lintas
kebutuhan
kegiatan
dokumen
dan Tidak
RPK ada berdasarkan
tidak
Ada, memuat
Puskesmas,tidak
dokumen
pembahasan
tidak
corrective
Puskesmas,
pembahasan
yang
Puskesmas,
Ada, dokumen
pembahasan 10 4.0
bulanan)
kegiatan,
dan harapan
permasalahan
masyarakat
evaluasianalisis
berdasarkan
tidak berdasarkan
bulanan corrective
action,dafar
tidak pada analisis
menindaklanjuti
bedasarkan
yang
sebagaiakan
meliputi:
Dilakukan
kebutuhan
Dilakukan
pada LP
analisis dengan
Dilakukan
membahas
selama review
(satu) kinerja,
tahun dari pada
evaluasi
analisis
LS,
notulen hasil
berdasarkan
action,dafar
analisis
menindaklanjuti
maupun LS
7 Sehat
Survei Mawas
tribulanan) Diri 1.
meningkatkan
(corrective
Kegiatan
prioritas
kegiatan, action)
mengenali
serta derajat
data
permasalahan , 2
kurang
Tidak >30%,
masyarakat
kegiatan
Ada dilakukan
dokumen
kebutuhan
kebutuhan
hasil
Ada dokumen
pada analisis
survei
masyarakat
bulan
Ada SOP
kebutuhan
hasil
minimal
lokmin SMD, 10 7.00
Indikator
kesehatan
beserta
Persalinan
tindak
dan di
masyarakatfaskes
masalah 30%
dilakukan dalam
intervensi
langkah
dan SOP penentuan
koreksi
SMD dalam
awal >30%,dilakukan
masyarakat
lokmin,undanga
sebelumnya
kerangka
8 Pertemuan
Sehat) ( dua)
LP, tahun
corrective
Pertemuan
visi misi yang
action,
dengan
dan tata lalu
kegiatan
Ada
jadwal
dan pertemuan
hasil
ada pertemuan
penentuan
yang
ada pertemuan
penentuan
awal, acuan,
secara
yang
data optimal
lanjutnyasecara
dihadapi
SMD,
kinerja
9 dengan beserta
Puskesmas
3. Bayi
Surat
Dokumen
serta
tindak
dengan
Keputusan
potensi lokmin
lanjutnya
dalam
yangimunisasi
Kepala
awal
dimiliki
langkah
Tidak ada minimal
entri SK
Ada data
dilaksanakan
2koreksi
Tim kali
minimal
jadwal
dilakukakan
Ada
tiap SK Tim
bulan
dilaksanakan
melibatkan
intervensi
Ada
pelaksanaan,
2adakali
awal, 10 7.00
masyarakat Kepala
secara
rangka
dasar Puskesmas
lengkap
pemberdayaan
lengkap, tindak
n
entri data lokmin
ada pengesahan
peran
setahun,
entri
10 uraian
Rencana
dalam
tugas
program Puskesmas
rangka tahun memuat
masyarakat
Rencana
lanjutnya.
(meliputi
dan
untuk
kegiatan
Dokumen
keterlibatan
uraian SK TidakTim,
ada Mutu,
Ada rencana Mutu
lengkap
SMD,
Ada dan
ada
sebagian
lengkap
hasil
Mutu
rekapan,
Ada
kepala
hasil
dan
dokumen 10 0.00
dengan
tugas Tim
penyusunan
Mutu (UKM
POA,kegiatan
masalah uraian
uraian
rekapan dan
tugas,
hasil data
uraian
analisisaplikasi,
tugas
dan
11 mutu dan
pemberdayaan
memuat
dalam
Essensial, evaluasi
prosesperencanaan,
identifikasi,
Melakukan dokumen
pembahasan
Melakukan
dilakukan
rencana
Puskesmas
pembahasan
Melakukan
dilakukan 10 7.00
keselamatan
Individu, Keluarga
tersebut.Hasil
risiko mutu
yang memerlukan
pelaksanaan
evaluasi, program
keselamatan
dan dari tugas
peran
evaluasi rencana
melakukan
evaluasi
kegiatan
identifikasi
tidak
SMD,
risiko, rencana
untuk
ada
tidak ada serta
identifikasi jenis
program evaluasi
kegiatan
pemberdayaan
identifikasi mutu
12 Pengelolaan
pasien 4. Balita
pengembangan
Pengelolaan
Kapus
dianalisis
pengaduan
detaildengan
untuk
lengkap evaluasi
tidak
Media
perbaikan dan data
dan analisis
evaluasi
Media
analisis dan
pelaksanaan hasil
dan data analisis
pelaksanaan
Media
yang
dan
di Kelompok
Puskesmas
Pengaduan LS
kegiatan)
dan
Administrasi
meliputi Individu,
pelaksanaa
media tidak ada
uraiantidak
tidak tugas
risiko,
survei ada
pelaksanaan
ata masyarakat,
risiko,
dan
uraian
ada, ada
dilakukan
tugas
analisa
menyusun
sumber
Kepuasan Survei
Keluarga
di dana
Kepuasan
upaya,
dan sumber
adalah
Tidak dan
ada peningkatan
Data
pencegahan jenis
Data kegiatan
kegiatan
masyarakat
keselamatan
Data
ada
upaya ada,
Mutu,
media
(target,PPI,
pengaduan,
selanjutnya
daya, strategi
jadwal TB,
Keselamatan
masyarakat
audit n uraian
pengaduan,
keselamata ada
yang
perbaikan tugas
lengkap
masyarakat
dan analisa
pasien dengan
lengkap dari
14 Masyarakat
Pemantauan
hipertensi
Pasien
mencatat
yang
sertadan
dilakukan data
mutugangguan
Audit
Tidak
tugas
ada, penanganan
Dilakukan,
Dilakukan,
pencegahan
Dilakukan,
lanjut`
rencana
lengkap
tindak 10 7.00
pelaksana)
dapat
layanan digerakkan
internal,kerangka
sepanjang untuk
acuan
tahun, n pasien
tidak ada
rencana
risiko,
dokumen tindak
ada dibutuhkan
peningkatan
sebagian
dan
dokumen hasil
ada , dokumen
dengan
dan SMD. sumber
Rapat mendapat
Internal),
Kotak saran,
kesepakatan
berperan
kegiatan
kepuasan serta
Tinjauan
serta
dan sms,aktifemail,
pegawai
notulen
pelaksanaan
dan Dilakukan
masyarakat
mutu
2 kali Dilakukan
bukti
tindak tindak
dana, sumber
rencana >2
tindak 10 0.00
meliputi
pengobatan,
dilaksanakan
tidak
dll),evaluasi
melakukan dokumen
audit
lengkap dokumen
lengkap,
lanjut dan register
tidak penanganan
lengkap,
lengkap,
lanjut dan ada
16 Manajemen
Puskesmas.
memperkuat
serta bukti
terhadap
Penyajian/updating
proses (PDCA)
(RTM)
Notulen
upaya
Tidak
register
danbersih dokumen
evaluasinya
lanjut dan
Kelengkapan
risikoanalisa,
ada
setahun,
pelaksanaan
lanjut, tindak
Kelengkapan
risiko, dan
analisa, ada
ada kali
daya setahun,
lanjut,
Lengkap serta
ada bukti
tindak
risiko,notulen,
analisa, 10 10.00
updating merokok,
terhadap
analisa,
dilakukan
memuat
perbaikannya
serta
dataManajemen
dan JKN,
pelaksanaan
membuat
minimal
evaluasi
evaluasinya
kegiatan/pelayanan
informasi air
sesuai
tentangbulanan
yang
: dengan
data evaluasi
dokumen
evaluasi belum
serta lanjut
notulen,
dan
lanjutevaluasi
pelaksanaan
lanjut dantindak
Jumlah Nilai output
dan pelayanan,
jamban
uraian
rencana
2x/tahun Umum
tugas
tindak
untuksehat
minimal ada
Puskesmas
lanjut,yang
meninjau (I) dan
risiko
rencana
dan
data
rencana
ada
50%tindak
notulen, daftar
data75%
dokumen
rencana
evaluasi
hadir, ada tindak
belum
pencatatan
dokumen
rencana
daftar hadir,
dan
10 5.50
batas
telah
capaian
jadwal dilakukan
program
selama kegiatan
belum evaluasi
register
lanjut, dilakukan
serta
risiko
tidak ada dan
evaluasi
pelaporan,
register
lanjut, serta
risiko
tindak
dilakukan
sekali
tindak
kinerja
langkah setahun
Puskesmas
KS, lanjut
hasil oleh
sistem dan
koreksi.
manajemen
SMD, tindak hadir
ada lengkap, ada .
analisa,
evaluasinya
telah
instrumen,
Puskesmas
dan dan
kinerja lanjut,
ada analisa, tidak
tindak
rencanalengkap
lanjut dan benar
tindak lengkap
lanjut
rencana dantindak
Sarana
evaluasi
jaringannya
pelayanan/ upaya
n lanjut
Puskesmas untuk
memastikan
kesesuaian,
menghasilkan luaran
peningkatan mutu
divalidasi
Dinkes
Kab/Kota
rencana data jadwal
SPA , data jadwal
lengkap
rencana
lanjut
dan dilakukan
masing
pemeliharaan.
Ada bukti
pelaksanaan.
SPA.
perlu kalibrasi
pemeliharaan
jadwal, dan tidak
dan dilakukan
sudah dilakukan
pemeliharaan. bukti
pemeliharaan.
Ada bukti
dilakukan
dan laporan bukti
ada, analisa
tindak rencana
Manusia dan tindak
tindak lanjut
lanjut, tindak
dan lanjut tindak
dan
capaian keuangan
dokumen
dan 10 10.00
2 Kebutuhan
evaluasi
renbut, evaluasi
SKdengan renbut,
Ada SKdengan
evaluasi
Surat
disertaiKeputusan
bukti Ada SK Ada
ada 10 10.00
Penanggung
nakes tidak
dari 9 Data
nakes Data
jawab dan
kepegawaian dengan
tidak Jawab dan
analisa dan
lengkap
Kinerja
Sumber
( IV)
uraian sesuai
tugas 50% (termasuk
dokter dengan
dokter,
tugas
dokter
dan rencana
gigi, bidan
karyawan
tindak
dan
reagen lanjut,
perawat)tindak
habis 9 lanjut,
daripakai)
perawat) tindak
sesuai
nakes dan
sesuai lanjut dan
kebutuhan
SOP,
evaluasi
Ada
belum evaluasi
SOP, 10 10.00
kebutuhan
2. Kefarmasian
Saranapemenuhan
Ada sarana lengkap
Ada sarana
ada
lengkap,
Ada sarana ada
10 10.00
prasarana,
standar jumlah dan
penerimaan,
kompetensi sediaan
penyimpanan,
kebutuhan,
Puskesmas,
pencatatan rencana
rak obat,
tindak lemari
pelaporan,
lemari dll) dan
sesuai SOP
dan evaluasi
pelayanan nya
farmasi
es (RKO),
(kondisi
(Pengkajian Dan
terawat, bersih)
stok obat, laporan
manajemen
laporan
rata-rata> 8,5
- 8,4 baik, rencana
waktu,serta adanya
(Rencana Usulan
Hasil pelaksanaan,
PENILAIAN KINERJA MANAJEMEN PUSKESMAS TAHUN 2022 Tribulan III

Skala Analisa akar
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
1.1.Manajemen Umum
2 tahunan
Tidak ada 5 visi,
Ada misi,
sesuai visi,
Ada misi,
, sesuai tugas
10 10.00
pokok
fungsi (lima) pokok
sesuai dan fungsi
visi, misi,
3 RPK/POA Dokumen
Puskesmas
untuk
Rencana
tahun bedasarkan
yad
Tidak
( N+1) tahunan
ada dokumen
Puskesmas,
pokok dan fungsi
dokumen RPK dokumen
fungsi RPK 10 10.00
tidak sesuai pokok
sesuai dan
sesuai
Puskesmas
dan
RUK,
dibuat Lintas
(RPK),
ada
bulanan (lokmin
analisa
Rapat situasi,
lintas
kebutuhan
kegiatan
dokumen
dan Tidak
RPK ada berdasarkan
tidak
Ada, memuat
Puskesmas,tidak
dokumen
pembahasan
tidak
corrective
Puskesmas,
pembahasan
yang
Puskesmas,
Ada, dokumen
pembahasan 10 0.00
bulanan)
kegiatan,
dan harapan
permasalahan
masyarakat
evaluasianalisis
berdasarkan
tidak berdasarkan
bulanan corrective
action,dafar
tidak pada analisis
menindaklanjuti
bedasarkan
yang
sebagaiakan
meliputi:
Dilakukan
kebutuhan
Dilakukan
pada LP
analisis dengan
Dilakukan
membahas
selama review
(satu) kinerja,
tahun dari pada
evaluasi
analisis
LS,
notulen hasil
berdasarkan
action,dafar
analisis
menindaklanjuti
maupun LS
7 Sehat
Survei Mawas
tribulanan) Diri 1.
meningkatkan
(corrective
Kegiatan
prioritas
kegiatan, action)
mengenali
serta derajat
data
permasalahan , 2
kurang
Tidak >30%,
masyarakat
kegiatan
Ada dilakukan
dokumen
kebutuhan
kebutuhan
hasil
Ada dokumen
pada analisis
survei
masyarakat
bulan
Ada SOP
kebutuhan
hasil
minimal
lokmin SMD, 10 0.00
Indikator
kesehatan
beserta
Persalinan
tindak
dan di
masyarakatfaskes
masalah 30%
dilakukan dalam
intervensi
langkah
dan SOP penentuan
koreksi
SMD dalam
awal >30%,dilakukan
masyarakat
lokmin,undanga
sebelumnya
kerangka
8 Pertemuan
Sehat) ( dua)
LP, tahun
corrective
Pertemuan
visi misi yang
action,
dengan
dan tata lalu
kegiatan
Ada
jadwal
dan pertemuan
hasil
ada pertemuan
penentuan
yang
ada pertemuan
penentuan
awal, acuan,
secara
yang
data optimal
lanjutnyasecara
dihadapi
SMD,
kinerja
9 dengan beserta
Puskesmas
3. Bayi
Surat
Dokumen
serta
tindak
dengan
Keputusan
potensi lokmin
lanjutnya
dalam
yangimunisasi
Kepala
awal
dimiliki
langkah
Tidak ada minimal
entri SK
Ada data
dilaksanakan
2koreksi
Tim kali
minimal
jadwal
dilakukakan
Ada
tiap SK Tim
bulan
dilaksanakan
melibatkan
intervensi
Ada
pelaksanaan,
2adakali
awal, 10 7.00
masyarakat Kepala
secara
rangka
dasar Puskesmas
lengkap
pemberdayaan
lengkap, tindak
n
entri data lokmin
ada pengesahan
peran
setahun,
entri
10 uraian
Rencana
dalam
tugas
program Puskesmas
rangka tahun memuat
masyarakat
Rencana
lanjutnya.
(meliputi
dan
untuk
kegiatan
Dokumen
keterlibatan
uraian SK TidakTim,
ada Mutu,
Ada rencana Mutu
lengkap
SMD,
Ada dan
ada
sebagian
lengkap
hasil
Mutu
rekapan,
Ada
kepala
hasil
dan
dokumen 10 0.00
dengan
tugas Tim
penyusunan
Mutu (UKM
POA,kegiatan
masalah uraian
uraian
rekapan dan
tugas,
hasil data
uraian
analisisaplikasi,
tugas
dan
11 mutu dan
pemberdayaan
memuat
dalam
Essensial, evaluasi
prosesperencanaan,
identifikasi,
Melakukan dokumen
pembahasan
Melakukan
dilakukan
rencana
Puskesmas
pembahasan
Melakukan
dilakukan 10 7.00
keselamatan
Individu, Keluarga
tersebut.Hasil
risiko mutu
yang memerlukan
pelaksanaan
evaluasi, program
keselamatan
dan dari tugas
peran
evaluasi rencana
melakukan
evaluasi
kegiatan
identifikasi
tidak
SMD,
risiko, rencana
untuk
ada
tidak ada serta
identifikasi jenis
program evaluasi
kegiatan
pemberdayaan
identifikasi mutu
12 Pengelolaan
pasien 4. Balita
pengembangan
Pengelolaan
Kapus
dianalisis
pengaduan
detaildengan
untuk
lengkap evaluasi
tidak
Media
perbaikan dan data
dan analisis
evaluasi
Media
analisis dan
pelaksanaan hasil
dan data analisis
pelaksanaan
Media
yang
dan
di Kelompok
Puskesmas
Pengaduan LS
kegiatan)
dan
Administrasi
meliputi Individu,
pelaksanaa
media tidak ada
uraiantidak
tidak tugas
risiko,
survei ada
pelaksanaan
ata masyarakat,
risiko,
dan
uraian
ada, ada
dilakukan
tugas
analisa
menyusun
sumber
Kepuasan Survei
Keluarga
di dana
Kepuasan
upaya,
dan sumber
adalah
Tidak dan
ada peningkatan
Data
pencegahan jenis
Data kegiatan
kegiatan
masyarakat
keselamatan
Data
ada
upaya ada,
Mutu,
media
(target,PPI,
pengaduan,
selanjutnya
daya, strategi
jadwal TB,
Keselamatan
masyarakat
audit n uraian
pengaduan,
keselamata ada
yang
perbaikan tugas
lengkap
masyarakat
dan analisa
pasien dengan
lengkap dari
14 Masyarakat
Pemantauan
hipertensi
Pasien
mencatat
yang
sertadan
dilakukan data
mutugangguan
Audit
Tidak
tugas
ada, penanganan
Dilakukan,
Dilakukan,
pencegahan
Dilakukan,
lanjut`
rencana
lengkap
tindak 10 0.00
pelaksana)
dapat
layanan digerakkan
internal,kerangka
sepanjang untuk
acuan
tahun, n pasien
tidak ada
rencana
risiko,
dokumen tindak
ada dibutuhkan
peningkatan
sebagian
dan
dokumen hasil
ada , dokumen
dengan
dan SMD. sumber
Rapat mendapat
Internal),
Kotak saran,
kesepakatan
berperan
kegiatan
kepuasan serta
Tinjauan
serta
dan sms,aktifemail,
pegawai
notulen
pelaksanaan
dan Dilakukan
masyarakat
mutu
2 kali Dilakukan
bukti
tindak tindak
dana, sumber
rencana >2
tindak 10 0.00
meliputi
pengobatan,
dilaksanakan
tidak
dll),evaluasi
melakukan dokumen
audit
lengkap dokumen
lengkap,
lanjut dan register
tidak penanganan
lengkap,
lengkap,
lanjut dan ada
16 Manajemen
Puskesmas.
memperkuat
serta bukti
terhadap
Penyajian/updating
proses (PDCA)
(RTM)
Notulen
upaya
Tidak
register
danbersih dokumen
evaluasinya
lanjut dan
Kelengkapan
risikoanalisa,
ada
setahun,
pelaksanaan
lanjut, tindak
Kelengkapan
risiko, dan
analisa, ada
ada kali
daya setahun,
lanjut,
Lengkap serta
ada bukti
tindak
risiko,notulen,
analisa, 10 0.00
updating merokok,
terhadap
analisa,
dilakukan
memuat
perbaikannya
serta
dataManajemen
dan JKN,
pelaksanaan
membuat
minimal
evaluasi
evaluasinya
kegiatan/pelayanan
informasi air
sesuai
tentangbulanan
yang
: dengan
data evaluasi
dokumen
evaluasi belum
serta lanjut
notulen,
dan
lanjutevaluasi
pelaksanaan
lanjut dantindak
Jumlah Nilai output
dan pelayanan,
jamban
uraian
rencana
2x/tahun Umum
tugas
tindak
untuksehat
minimal ada
Puskesmas
lanjut,yang
meninjau (I) dan
risiko
rencana
dan
data
rencana
ada
50%tindak
notulen, daftar
data75%
dokumen
rencana
evaluasi
hadir, ada tindak
belum
pencatatan
dokumen
rencana
daftar hadir,
dan
10 4.00
batas
telah
capaian
jadwal dilakukan
program
selama kegiatan
belum evaluasi
register
lanjut, dilakukan
serta
risiko
tidak ada dan
evaluasi
pelaporan,
register
lanjut, serta
risiko
tindak
dilakukan
sekali
tindak
kinerja
langkah setahun
Puskesmas
KS, lanjut
hasil oleh
sistem dan
koreksi.
manajemen
SMD, tindak hadir
ada lengkap, ada .
analisa,
evaluasinya
telah
instrumen,
Puskesmas
dan dan
kinerja lanjut,
ada analisa, tidak
tindak
rencanalengkap
lanjut dan benar
tindak lengkap
lanjut
rencana dantindak
Sarana
evaluasi
jaringannya
pelayanan/ upaya
n lanjut
Puskesmas untuk
memastikan
kesesuaian,
menghasilkan luaran
peningkatan mutu
divalidasi
Dinkes
Kab/Kota
rencana data jadwal
SPA , data jadwal
lengkap
rencana
lanjut
dan dilakukan
masing
pemeliharaan.
Ada bukti
pelaksanaan.
SPA.
kesehatan dan sesuai dengandan daftar jadwalada Ada
pemeliharaanyangperalatan
perlu kalibrasi
pemeliharaan
jadwal, dan tidak
dan dilakukan
sudah dilakukan
pemeliharaan. bukti
pemeliharaan.
dilakukan yang dibuktikan kalibrasi
peralatan pemeliharaan pelaksanaan.
Ada bukti
dilakukan
dan laporan bukti
ada, analisa
tindak rencana
Manusia dan tindak
tindak lanjut
lanjut, tindak
dan lanjut tindak
dan
capaian keuangan
dokumen
dan 10 10.00
2 Kebutuhan
evaluasi
renbut, evaluasi
SKdengan renbut,
Ada SKdengan
evaluasi
Surat
disertaiKeputusan
bukti Ada SK Ada
ada 10 10.00
Penanggung
nakes tidak
dari 9 Data
nakes Data
jawab dan
kepegawaian dengan
tidak Jawab dan
analisa dan
lengkap
Kinerja
Sumber Daya
dan tugas integrasi uraian nakes
( IV)
uraian sesuai
tugas 50% (termasuk
dokter dengan
dokter,
tugas
dokter
dan rencana
gigi, bidan
karyawan
tindak
dan
reagen lanjut,
perawat)tindak
habis 9 lanjut,
daripakai)
perawat) tindak
sesuai
( sertifikat,Pelatihan, lanjut dan lanjut dan
nakes sesuai lanjut dan
kebutuhan
seminar, workshop, dll),a evaluasi evaluasi
kebutuhan belum evaluasi
nalisa pemenuhan ada
standar jumlah dan
kompetensi SDM di
Puskesmas, rencana
tindak lanjut, tindak lanjut
dan evaluasi nya
1. SOP Pelayanan SOP pengelolaan sediaan Tidak ada Ada SOP, tidak Ada SOP, Ada SOP, 10 10.00
Kefarmasian farmasi (perencanaan, SOP lengkap lengkap lengkap, ada
permintaan/ pengadaan, dokumentasi
penerimaan, pelaksanaan
penyimpanan, distribusi, SOP. Dokumen
pencatatan dan pelaksanaan :
pelayanan farmasi klinik (RKO),
(Pengkajian Dan permintaan/
Pelayanan Resep , pengadaan(LPL
penyiapan obat, PO/SP),
penyerahan obat, penerimaan( B
pemberian informasi obat, AST),
konseling, evaluasi penyimpanan(k
penggunaan obat (EPO), artu stok),
Visite pemantauan terapi distribusi(LPLP
obat (PTO) khusus untuk O unit/SBBK),
Puskesmas rawat inap , pencatatan dan
pengelolan obat pelaporan( LPL
2. Sarana Prasarana Sarana
emergensi prasarana
dll) yang Tidak ada Ada sarana Ada sarana Ada
PO, sarana 10 10.00
3. Pelayanan
Data dan terstandar dalam terkait sarana
Data dan informasi Tidak ada prasarana,
Data tidak tidak prasarana,
Data lengkap, prasarana,
Data ada,
Ketersediaan 10 10.00
Kefarmasian
informasi pengelolaan
pengelolaan sediaan
sediaan prasarana
data/dokum lengkap
lengkap, sesuai lengkap sesuai lengkap sesuai
Jumlah Nilai Kinerja Manajemen Pelayanan
farmasi Kefarmasian ( V) tidak terarsip dengan terarsip dengan
40 item obat 10 10.00
Pelayanan farmasi (adanya
(pencatatan pallet,
kartu en kebutuhan
ada dokumen kebutuhan kebutuhan,
baik, tidak ada baik,
dan 5analisa
item
Total Nilai Kinerjarak
Kefarmasian obat, lemari
Administrasi
stok/sistem obat,
dan
informasi Manajemen
lengkap dengan
vaksin, laporan 10 7.08
lemari narkotika
stok obat, laporan pelaksanaan, ada tindak lanjut sesuai
rencana SOP
tindak
Rata-rata Kinerja Administrasi dan Manajemen
psikotropika, lemari es
narkotika
(kondisi
10 7.08
psikotropika)
Interpretasi rata2untuk
manajemen
LPLPO, menyimpan PKP:
laporan obat, evaluasi, tidak terawat,
evaluasi bersih)
dan pelayanan
1. Baik bila nilaiAPAR, pengatur
rata-rata
ketersediaan > 8,5 suhu,
obat) terarsip dengan farmasi klinik
thermohigrometer,
maupun 5,5 pelayanan kartu baik, rencana
2. Cukup bila nila stok, dll) dan
-sarana
8,4 (Pengkajian
farmasi klinik tindak lanjut dan Dan Pelayanan
3. Rendah bila nipendukung <5,5
farmasi
(dokumentasi Verifikasi klinik evaluasi belum Resep (skrining
(Resep,
alat peracikan obat,
PIO, Konseling, ada resep),
perkamen,
EPO, PTO,etiket,
Visite dll)
(khusus penyiapan obat,
untuk puskesmas rawat penyerahan
inap) , MESO, laporan obat,
POR, kesesuaian obat pemberian
dengan Fornas) secara informasi obat
lengkap, rutin dan tepat ( lembar
waktu,serta adanya pemberian
Dokumen kegiatan UKM informasi obat),
mulai dari perencanaan konseling( form
(Rencana Usulan konseling),
Kegiatan dan Rencana evaluasi
Pelaksanaan Kegiatan), penggunaan
Hasil pelaksanaan, obat (EPO)
monitoring dan evaluasi ( POR dan
kegiatan gema cermat ketersediaan
obat thd
fornas), Visite
untuk dalam
gedung dan
Home
Pharmacy Care
untuk luar
gedung
(dokumen
catatan
penggunaan
obat
pasien/dokume
n PTO)
pemantauan
terapi
obat(PTO)
( dokumen
PENILAIAN KINERJA MANAJEMEN PUSKESMAS TAHUN 2022 Tribulan IV

Skala Analisa akar
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
1.1.Manajemen Umum
2 tahunan
Tidak ada 5 visi,
Ada misi,
sesuai visi,
Ada misi,
, sesuai tugas
10 0.00
pokok
fungsi (lima) pokok
sesuai dan fungsi
visi, misi,
3 RPK/POA Dokumen
Puskesmas
untuk
Rencana
tahun bedasarkan
yad
Tidak
( N+1) tahunan
ada dokumen
Puskesmas,
pokok dan fungsi
dokumen RPK dokumen
fungsi RPK 10 0.00
tidak sesuai pokok
sesuai dan
sesuai
Puskesmas
dan
RUK,
dibuat Lintas
(RPK),
ada
bulanan (lokmin
analisa
Rapat situasi,
lintas
kebutuhan
kegiatan
dokumen
dan Tidak
RPK ada berdasarkan
tidak
Ada, memuat
Puskesmas,tidak
dokumen
pembahasan
tidak
corrective
Puskesmas,
pembahasan
yang
Puskesmas,
Ada, dokumen
pembahasan 10 0.00
bulanan)
kegiatan,
dan harapan
permasalahan
masyarakat
evaluasianalisis
berdasarkan
tidak berdasarkan
bulanan corrective
action,dafar
tidak pada analisis
menindaklanjuti
bedasarkan
yang
sebagaiakan
meliputi:
Dilakukan
kebutuhan
Dilakukan
pada LP
analisis dengan
Dilakukan
membahas
selama review
(satu) kinerja,
tahun dari pada
evaluasi
analisis
LS,
notulen hasil
berdasarkan
action,dafar
analisis
menindaklanjuti
maupun LS
7 Sehat
Survei Mawas
tribulanan) Diri 1.
meningkatkan
(corrective
Kegiatan
prioritas
kegiatan, action)
mengenali
serta derajat
data
permasalahan , 2
kurang
Tidak >30%,
masyarakat
kegiatan
Ada dilakukan
dokumen
kebutuhan
kebutuhan
hasil
Ada dokumen
pada analisis
survei
masyarakat
bulan
Ada SOP
kebutuhan
hasil
minimal
lokmin SMD, 10 0.00
Indikator
kesehatan
beserta
Persalinan
tindak
dan di
masyarakatfaskes
masalah 30%
dilakukan dalam
intervensi
langkah
dan SOP penentuan
koreksi
SMD dalam
awal >30%,dilakukan
masyarakat
lokmin,undanga
sebelumnya
kerangka
8 Pertemuan
Sehat) ( dua)
LP, tahun
corrective
Pertemuan
visi misi yang
action,
dengan
dan tata lalu
kegiatan
Ada
jadwal
dan pertemuan
hasil
ada pertemuan
penentuan
yang
ada pertemuan
penentuan
awal, acuan,
secara
yang
data optimal
lanjutnyasecara
dihadapi
SMD,
kinerja
9 dengan beserta
Puskesmas
3. Bayi
Surat
Dokumen
serta
tindak
dengan
Keputusan
potensi lokmin
lanjutnya
dalam
yangimunisasi
Kepala
awal
dimiliki
langkah
Tidak ada minimal
entri SK
Ada data
dilaksanakan
2koreksi
Tim kali
minimal
jadwal
dilakukakan
Ada
tiap SK Tim
bulan
dilaksanakan
melibatkan
intervensi
Ada
pelaksanaan,
2adakali
awal, 10 0.00
masyarakat Kepala
secara
rangka
dasar Puskesmas
lengkap
pemberdayaan
lengkap, tindak
n
entri data lokmin
ada pengesahan
peran
setahun,
entri
10 uraian
Rencana
dalam
tugas
program Puskesmas
rangka tahun memuat
masyarakat
Rencana
lanjutnya.
(meliputi
dan
untuk
kegiatan
Dokumen
keterlibatan
uraian SK TidakTim,
ada Mutu,
Ada rencana Mutu
lengkap
SMD,
Ada dan
ada
sebagian
lengkap
hasil
Mutu
rekapan,
Ada
kepala
hasil
dan
dokumen 10 0.00
dengan
tugas Tim
penyusunan
Mutu (UKM
POA,kegiatan
masalah uraian
uraian
rekapan dan
tugas,
hasil data
uraian
analisisaplikasi,
tugas
dan
11 mutu dan
pemberdayaan
memuat
dalam
Essensial, evaluasi
prosesperencanaan,
identifikasi,
Melakukan dokumen
pembahasan
Melakukan
dilakukan
rencana
Puskesmas
pembahasan
Melakukan
dilakukan 10 0.00
keselamatan
Individu, Keluarga
tersebut.Hasil
risiko mutu
yang memerlukan
pelaksanaan
evaluasi, program
keselamatan
dan dari tugas
peran
evaluasi rencana
melakukan
evaluasi
kegiatan
identifikasi
tidak
SMD,
risiko, rencana
untuk
ada
tidak ada serta
identifikasi jenis
program evaluasi
kegiatan
pemberdayaan
identifikasi mutu
12 Pengelolaan
pasien 4. Balita
pengembangan
Pengelolaan
Kapus
dianalisis
pengaduan
detaildengan
untuk
lengkap evaluasi
tidak
Media
perbaikan dan data
dan analisis
evaluasi
Media
analisis dan
pelaksanaan hasil
dan data analisis
pelaksanaan
Media
yang
dan
di Kelompok
Puskesmas
Pengaduan LS
kegiatan)
dan
Administrasi
meliputi Individu,
pelaksanaa
media tidak ada
uraiantidak
tidak tugas
risiko,
survei ada
pelaksanaan
ata masyarakat,
risiko,
dan
uraian
ada, ada
dilakukan
tugas
analisa
menyusun
sumber
Kepuasan Survei
Keluarga
di dana
Kepuasan
upaya,
dan sumber
adalah
Tidak dan
ada peningkatan
Data
pencegahan jenis
Data kegiatan
kegiatan
masyarakat
keselamatan
Data
ada
upaya ada,
Mutu,
media
(target,PPI,
pengaduan,
selanjutnya
daya, strategi
jadwal TB,
Keselamatan
masyarakat
audit n uraian
pengaduan,
keselamata ada
yang
perbaikan tugas
lengkap
masyarakat
dan analisa
pasien dengan
lengkap dari
14 Masyarakat
Pemantauan
hipertensi
Pasien
mencatat
yang
sertadan
dilakukan data
mutugangguan
Audit
Tidak
tugas
ada, penanganan
Dilakukan,
Dilakukan,
pencegahan
Dilakukan,
lanjut`
rencana
lengkap
tindak 10 0.00
pelaksana)
dapat
layanan digerakkan
internal,kerangka
sepanjang untuk
acuan
tahun, n pasien
tidak ada
rencana
risiko,
dokumen tindak
ada dibutuhkan
peningkatan
sebagian
dan
dokumen hasil
ada , dokumen
dengan
dan SMD. sumber
Rapat mendapat
Internal),
Kotak saran,
kesepakatan
berperan
kegiatan
kepuasan serta
Tinjauan
serta
dan sms,aktifemail,
pegawai
notulen
pelaksanaan
dan Dilakukan
masyarakat
mutu
2 kali Dilakukan
bukti
tindak tindak
dana, sumber
rencana >2
tindak 10 0.00
meliputi
pengobatan,
dilaksanakan
tidak
dll),evaluasi
melakukan dokumen
audit
lengkap dokumen
lengkap,
lanjut dan register
tidak penanganan
lengkap,
lengkap,
lanjut dan ada
16 Manajemen
Puskesmas.
memperkuat
serta bukti
terhadap
Penyajian/updating
proses (PDCA)
(RTM)
Notulen
upaya
Tidak
register
danbersih dokumen
evaluasinya
lanjut dan
Kelengkapan
risikoanalisa,
ada
setahun,
pelaksanaan
lanjut, tindak
Kelengkapan
risiko, dan
analisa, ada
ada kali
daya setahun,
lanjut,
Lengkap serta
ada bukti
tindak
risiko,notulen,
analisa, 10 0.00
updating merokok,
terhadap
analisa,
dilakukan
memuat
perbaikannya
serta
dataManajemen
dan JKN,
pelaksanaan
membuat
minimal
evaluasi
evaluasinya
kegiatan/pelayanan
informasi air
sesuai
tentangbulanan
yang
: dengan
data evaluasi
dokumen
evaluasi belum
serta lanjut
notulen,
dan
lanjutevaluasi
pelaksanaan
lanjut dantindak
Jumlah Nilai output
dan pelayanan,
jamban
uraian
rencana
2x/tahun Umum
tugas
tindak
untuksehat
minimal ada
Puskesmas
lanjut,yang
meninjau (I) dan
risiko
rencana
dan
data
rencana
ada
50%tindak
notulen, daftar
data75%
dokumen
rencana
evaluasi
hadir, ada tindak
belum
pencatatan
dokumen
rencana
daftar hadir,
dan
10 0.00
batas
telah
capaian
jadwal dilakukan
program
selama kegiatan
belum evaluasi
register
lanjut, dilakukan
serta
risiko
tidak ada dan
evaluasi
pelaporan,
register
lanjut, serta
risiko
tindak
dilakukan
sekali
tindak
kinerja
langkah setahun
Puskesmas
KS, lanjut
hasil oleh
sistem dan
koreksi.
manajemen
SMD, tindak hadir
ada lengkap, ada .
analisa,
evaluasinya
telah
instrumen,
Puskesmas
dan dan
kinerja lanjut,
ada analisa, tidak
tindak
rencanalengkap
lanjut dan benar
tindak lengkap
lanjut
rencana dantindak
Sarana
evaluasi
jaringannya
pelayanan/ upaya
n lanjut
Puskesmas untuk
memastikan
kesesuaian,
menghasilkan luaran
peningkatan mutu
divalidasi
Dinkes
Kab/Kota
rencana data jadwal
SPA , data jadwal
lengkap
rencana
lanjut
dan dilakukan
masing
pemeliharaan.
Ada bukti
pelaksanaan.
SPA.
perlu kalibrasi
pemeliharaan
jadwal, dan tidak
dan dilakukan
sudah dilakukan
pemeliharaan. bukti
pemeliharaan.
Ada bukti
dilakukan
dan laporan bukti
ada, analisa
tindak rencana
Manusia dan tindak
tindak lanjut
lanjut, tindak
dan lanjut tindak
dan
capaian keuangan
dokumen
dan 10 0.00
2 Kebutuhan
evaluasi
renbut, evaluasi
SKdengan renbut,
Ada SKdengan
evaluasi
Surat
disertaiKeputusan
bukti Ada SK Ada
ada 10 0.00
Penanggung
nakes tidak
dari 9 Data
nakes Data
jawab dan
kepegawaian dengan
tidak Jawab dan
analisa dan
lengkap
Kinerja
Sumber Daya
( IV)
uraian sesuai
tugas 50% (termasuk
dokter dengan
dokter,
tugas
dokter
dan rencana
gigi, bidan
karyawan
tindak
dan
reagen lanjut,
perawat)tindak
habis 9 lanjut,
daripakai)
perawat) tindak
sesuai
kebutuhan
standar jumlah dan
kompetensi SDM di
Puskesmas, rencana
dan evaluasi nya
emergensi prasarana
PO, sarana 10 0.00
3. Pelayanan
Data ada,
Kefarmasian
pengelolaan sediaan
sediaan prasarana
data/dokum lengkap
40 item obat 10 0.00
(pencatatan pallet,
kartu en kebutuhan
dan 5analisa
item
Administrasi
stok/sistem obat,
dan
informasi Manajemen
lengkap dengan
lemari narkotika
rencana SOP
tindak
narkotika
(kondisi
10 0.00
psikotropika)
manajemen
evaluasi bersih)
dan pelayanan
rata-rata
thermohigrometer,
-sarana
8,4 (Pengkajian
farmasi
(Resep,
perkamen,
EPO, PTO,etiket,
Visite dll)
obat thd
fornas), Visite
untuk dalam
gedung dan
Home
Pharmacy Care
untuk luar
gedung
(dokumen
catatan
penggunaan
obat
pasien/dokume
n PTO)
pemantauan
terapi
obat(PTO)
( dokumen
PENILAIAN KINERJA MANAJEMEN PUSKESMAS TAHUN 2022 Semester II

Skala Analisa akar
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
1.1.Manajemen Umum
2 tahunan
Tidak ada 5 visi,
Ada misi,
sesuai visi,
Ada misi,
, sesuai tugas
10 10.00
pokok
fungsi (lima) pokok
sesuai dan fungsi
visi, misi,
3 RPK/POA Dokumen
Puskesmas
untuk
Rencana
tahun bedasarkan
yad
Tidak
( N+1) tahunan
ada dokumen
Puskesmas,
pokok dan fungsi
dokumen RPK dokumen
fungsi RPK 10 10.00
tidak sesuai pokok
sesuai dan
sesuai
Puskesmas
dan
RUK,
dibuat Lintas
(RPK),
ada
bulanan (lokmin
analisa
Rapat situasi,
lintas
kebutuhan
kegiatan
dokumen
dan Tidak
RPK ada berdasarkan
tidak
Ada, memuat
Puskesmas,tidak
dokumen
pembahasan
tidak
corrective
Puskesmas,
pembahasan
yang
Puskesmas,
Ada, dokumen
pembahasan 10 0.00
bulanan)
kegiatan,
dan harapan
permasalahan
masyarakat
evaluasianalisis
berdasarkan
tidak berdasarkan
bulanan corrective
action,dafar
tidak pada analisis
menindaklanjuti
bedasarkan
yang
sebagaiakan
meliputi:
Dilakukan
kebutuhan
Dilakukan
pada LP
analisis dengan
Dilakukan
membahas
selama review
(satu) kinerja,
tahun dari pada
evaluasi
analisis
LS,
notulen hasil
berdasarkan
action,dafar
analisis
menindaklanjuti
maupun LS
7 Sehat
Survei Mawas
tribulanan) Diri 1.
meningkatkan
(corrective
Kegiatan
prioritas
kegiatan, action)
mengenali
serta derajat
data
permasalahan , 2
kurang
Tidak >30%,
masyarakat
kegiatan
Ada dilakukan
dokumen
kebutuhan
kebutuhan
hasil
Ada dokumen
pada analisis
survei
masyarakat
bulan
Ada SOP
kebutuhan
hasil
minimal
lokmin SMD, 10 0.00
Indikator
kesehatan
beserta
Persalinan
tindak
dan di
masyarakatfaskes
masalah 30%
dilakukan dalam
intervensi
langkah
dan SOP penentuan
koreksi
SMD dalam
awal >30%,dilakukan
masyarakat
lokmin,undanga
sebelumnya
kerangka
8 Pertemuan
Sehat) ( dua)
LP, tahun
corrective
Pertemuan
visi misi yang
action,
dengan
dan tata lalu
kegiatan
Ada
jadwal
dan pertemuan
hasil
ada pertemuan
penentuan
yang
ada pertemuan
penentuan
awal, acuan,
secara
yang
data optimal
lanjutnyasecara
dihadapi
SMD,
kinerja
9 dengan beserta
Puskesmas
3. Bayi
Surat
Dokumen
serta
tindak
dengan
Keputusan
potensi lokmin
lanjutnya
dalam
yangimunisasi
Kepala
awal
dimiliki
langkah
Tidak ada minimal
entri SK
Ada data
dilaksanakan
2koreksi
Tim kali
minimal
jadwal
dilakukakan
Ada
tiap SK Tim
bulan
dilaksanakan
melibatkan
intervensi
Ada
pelaksanaan,
2adakali
awal, 10 7.00
masyarakat Kepala
secara
rangka
dasar Puskesmas
lengkap
pemberdayaan
lengkap, tindak
n
entri data lokmin
ada pengesahan
peran
setahun,
entri
10 uraian
Rencana
dalam
tugas
program Puskesmas
rangka tahun memuat
masyarakat
Rencana
lanjutnya.
(meliputi
dan
untuk
kegiatan
Dokumen
keterlibatan
uraian SK TidakTim,
ada Mutu,
Ada rencana Mutu
lengkap
SMD,
Ada dan
ada
sebagian
lengkap
hasil
Mutu
rekapan,
Ada
kepala
hasil
dan
dokumen 10 0.00
dengan
tugas Tim
penyusunan
Mutu (UKM
POA,kegiatan
masalah uraian
uraian
rekapan dan
tugas,
hasil data
uraian
analisisaplikasi,
tugas
dan
11 mutu dan
pemberdayaan
memuat
dalam
Essensial, evaluasi
prosesperencanaan,
identifikasi,
Melakukan dokumen
pembahasan
Melakukan
dilakukan
rencana
Puskesmas
pembahasan
Melakukan
dilakukan 10 7.00
keselamatan
Individu, Keluarga
tersebut.Hasil
risiko mutu
yang memerlukan
pelaksanaan
evaluasi, program
keselamatan
dan dari tugas
peran
evaluasi rencana
melakukan
evaluasi
kegiatan
identifikasi
tidak
SMD,
risiko, rencana
untuk
ada
tidak ada serta
identifikasi jenis
program evaluasi
kegiatan
pemberdayaan
identifikasi mutu
12 Pengelolaan
pasien 4. Balita
pengembangan
Pengelolaan
Kapus
dianalisis
pengaduan
detaildengan
untuk
lengkap evaluasi
tidak
Media
perbaikan dan data
dan analisis
evaluasi
Media
analisis dan
pelaksanaan hasil
dan data analisis
pelaksanaan
Media
yang
dan
di Kelompok
Puskesmas
Pengaduan LS
kegiatan)
dan
Administrasi
meliputi Individu,
pelaksanaa
media tidak ada
uraiantidak
tidak tugas
risiko,
survei ada
pelaksanaan
ata masyarakat,
risiko,
dan
uraian
ada, ada
dilakukan
tugas
analisa
menyusun
sumber
Kepuasan Survei
Keluarga
di dana
Kepuasan
upaya,
dan sumber
adalah
Tidak dan
ada peningkatan
Data
pencegahan jenis
Data kegiatan
kegiatan
masyarakat
keselamatan
Data
ada
upaya ada,
Mutu,
media
(target,PPI,
pengaduan,
selanjutnya
daya, strategi
jadwal TB,
Keselamatan
masyarakat
audit n uraian
pengaduan,
keselamata ada
yang
perbaikan tugas
lengkap
masyarakat
dan analisa
pasien dengan
lengkap dari
14 Masyarakat
Pemantauan
hipertensi
Pasien
mencatat
yang
sertadan
dilakukan data
mutugangguan
Audit
Tidak
tugas
ada, penanganan
Dilakukan,
Dilakukan,
pencegahan
Dilakukan,
lanjut`
rencana
lengkap
tindak 10 0.00
pelaksana)
dapat
layanan digerakkan
internal,kerangka
sepanjang untuk
acuan
tahun, n pasien
tidak ada
rencana
risiko,
dokumen tindak
ada dibutuhkan
peningkatan
sebagian
dan
dokumen hasil
ada , dokumen
dengan
dan SMD. sumber
Rapat mendapat
Internal),
Kotak saran,
kesepakatan
berperan
kegiatan
kepuasan serta
Tinjauan
serta
dan sms,aktifemail,
pegawai
notulen
pelaksanaan
dan Dilakukan
masyarakat
mutu
2 kali Dilakukan
bukti
tindak tindak
dana, sumber
rencana >2
tindak 10 0.00
meliputi
pengobatan,
dilaksanakan
tidak
dll),evaluasi
melakukan dokumen
audit
lengkap dokumen
lengkap,
lanjut dan register
tidak penanganan
lengkap,
lengkap,
lanjut dan ada
16 Manajemen
Puskesmas.
memperkuat
serta bukti
terhadap
Penyajian/updating
proses (PDCA)
(RTM)
Notulen
upaya
Tidak
register
danbersih dokumen
evaluasinya
lanjut dan
Kelengkapan
risikoanalisa,
ada
setahun,
pelaksanaan
lanjut, tindak
Kelengkapan
risiko, dan
analisa, ada
ada kali
daya setahun,
lanjut,
Lengkap serta
ada bukti
tindak
risiko,notulen,
analisa, 10 0.00
updating merokok,
terhadap
analisa,
dilakukan
memuat
perbaikannya
serta
dataManajemen
dan JKN,
pelaksanaan
membuat
minimal
evaluasi
evaluasinya
kegiatan/pelayanan
informasi air
sesuai
tentangbulanan
yang
: dengan
data evaluasi
dokumen
evaluasi belum
serta lanjut
notulen,
dan
lanjutevaluasi
pelaksanaan
lanjut dantindak
Jumlah Nilai output
dan pelayanan,
jamban
uraian
rencana
2x/tahun Umum
tugas
tindak
untuksehat
minimal ada
Puskesmas
lanjut,yang
meninjau (I) dan
risiko
rencana
dan
data
rencana
ada
50%tindak
notulen, daftar
data75%
dokumen
rencana
evaluasi
hadir, ada tindak
belum
pencatatan
dokumen
rencana
daftar hadir,
dan
10 4.00
batas
telah
capaian
jadwal dilakukan
program
selama kegiatan
belum evaluasi
register
lanjut, dilakukan
serta
risiko
tidak ada dan
evaluasi
pelaporan,
register
lanjut, serta
risiko
tindak
dilakukan
sekali
tindak
kinerja
langkah setahun
Puskesmas
KS, lanjut
hasil oleh
sistem dan
koreksi.
manajemen
SMD, tindak hadir
ada lengkap, ada .
analisa,
evaluasinya
telah
instrumen,
Puskesmas
dan dan
kinerja lanjut,
ada analisa, tidak
tindak
rencanalengkap
lanjut dan benar
tindak lengkap
lanjut
rencana dantindak
Sarana
evaluasi
jaringannya
pelayanan/ upaya
n lanjut
Puskesmas untuk
memastikan
kesesuaian,
menghasilkan luaran
peningkatan mutu
divalidasi
Dinkes
Kab/Kota
rencana data jadwal
SPA , data jadwal
lengkap
rencana
lanjut
dan dilakukan
masing
pemeliharaan.
Ada bukti
pelaksanaan.
SPA.
perlu kalibrasi
pemeliharaan
jadwal, dan tidak
dan dilakukan
sudah dilakukan
pemeliharaan. bukti
pemeliharaan.
Ada bukti
dilakukan
dan laporan bukti
ada, analisa
tindak rencana
Manusia dan tindak
tindak lanjut
lanjut, tindak
dan lanjut tindak
dan
capaian keuangan
dokumen
dan 10 10.00
2 Kebutuhan
evaluasi
renbut, evaluasi
SKdengan renbut,
Ada SKdengan
evaluasi
Surat
disertaiKeputusan
bukti Ada SK Ada
ada 10 10.00
Penanggung
nakes tidak
dari 9 Data
nakes Data
jawab dan
kepegawaian dengan
tidak Jawab dan
analisa dan
lengkap
Kinerja
Sumber Daya
( IV)
uraian sesuai
tugas 50% (termasuk
dokter dengan
dokter,
tugas
dokter
dan rencana
gigi, bidan
karyawan
tindak
dan
reagen lanjut,
perawat)tindak
habis 9 lanjut,
daripakai)
perawat) tindak
sesuai
kebutuhan
standar jumlah dan
kompetensi SDM di
Puskesmas, rencana
dan evaluasi nya
emergensi prasarana
PO, sarana 10 10.00
3. Pelayanan
Data ada,
Kefarmasian
pengelolaan sediaan
sediaan prasarana
data/dokum lengkap
40 item obat 10 10.00
(pencatatan pallet,
kartu en kebutuhan
dan 5analisa
item
Administrasi
stok/sistem obat,
dan
informasi Manajemen
lengkap dengan
lemari narkotika
rencana SOP
tindak
narkotika
(kondisi
10 7.08
psikotropika)
manajemen
evaluasi bersih)
dan pelayanan
rata-rata
thermohigrometer,
-sarana
8,4 (Pengkajian
farmasi
(Resep,
perkamen,
EPO, PTO,etiket,
Visite dll)
obat thd
fornas), Visite
untuk dalam
gedung dan
Home
Pharmacy Care
untuk luar
gedung
(dokumen
catatan
penggunaan
obat
pasien/dokume
n PTO)
pemantauan
terapi
obat(PTO)
( dokumen
PENILAIAN KINERJA MANAJEMEN PUSKESMAS TAHUN 2022 Tahunan

Skala Analisa akar
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
1.1.Manajemen Umum
2 tahunan
Tidak ada 5 visi,
Ada misi,
sesuai visi,
Ada misi,
, sesuai tugas
10 10.00
pokok
fungsi (lima) pokok
sesuai dan fungsi
visi, misi,
3 RPK/POA Dokumen
Puskesmas
untuk
Rencana
tahun bedasarkan
yad
Tidak
( N+1) tahunan
ada dokumen
Puskesmas,
pokok dan fungsi
dokumen RPK dokumen
fungsi RPK 10 10.00
tidak sesuai pokok
sesuai dan
sesuai
Puskesmas
dan
RUK,
dibuat Lintas
(RPK),
ada
bulanan (lokmin
analisa
Rapat situasi,
lintas
kebutuhan
kegiatan
dokumen
dan Tidak
RPK ada berdasarkan
tidak
Ada, memuat
Puskesmas,tidak
dokumen
pembahasan
tidak
corrective
Puskesmas,
pembahasan
yang
Puskesmas,
Ada, dokumen
pembahasan 10 4.0
bulanan)
kegiatan,
dan harapan
permasalahan
masyarakat
evaluasianalisis
berdasarkan
tidak berdasarkan
bulanan corrective
action,dafar
tidak pada analisis
menindaklanjuti
bedasarkan
yang
sebagaiakan
meliputi:
Dilakukan
kebutuhan
Dilakukan
pada LP
analisis dengan
Dilakukan
membahas
selama review
(satu) kinerja,
tahun dari pada
evaluasi
analisis
LS,
notulen hasil
berdasarkan
action,dafar
analisis
menindaklanjuti
maupun LS
7 Sehat
Survei Mawas
tribulanan) Diri 1.
meningkatkan
(corrective
Kegiatan
prioritas
kegiatan, action)
mengenali
serta derajat
data
permasalahan , 2
kurang
Tidak >30%,
masyarakat
kegiatan
Ada dilakukan
dokumen
kebutuhan
kebutuhan
hasil
Ada dokumen
pada analisis
survei
masyarakat
bulan
Ada SOP
kebutuhan
hasil
minimal
lokmin SMD, 10 7.00
Indikator
kesehatan
beserta
Persalinan
tindak
dan di
masyarakatfaskes
masalah 30%
dilakukan dalam
intervensi
langkah
dan SOP penentuan
koreksi
SMD dalam
awal >30%,dilakukan
masyarakat
lokmin,undanga
sebelumnya
kerangka
8 Pertemuan
Sehat) ( dua)
LP, tahun
corrective
Pertemuan
visi misi yang
action,
dengan
dan tata lalu
kegiatan
Ada
jadwal
dan pertemuan
hasil
ada pertemuan
penentuan
yang
ada pertemuan
penentuan
awal, acuan,
secara
yang
data optimal
lanjutnyasecara
dihadapi
SMD,
kinerja
9 dengan beserta
Puskesmas
3. Bayi
Surat
Dokumen
serta
tindak
dengan
Keputusan
potensi lokmin
lanjutnya
dalam
yangimunisasi
Kepala
awal
dimiliki
langkah
Tidak ada minimal
entri SK
Ada data
dilaksanakan
2koreksi
Tim kali
minimal
jadwal
dilakukakan
Ada
tiap SK Tim
bulan
dilaksanakan
melibatkan
intervensi
Ada
pelaksanaan,
2adakali
awal, 10 7.00
masyarakat Kepala
secara
rangka
dasar Puskesmas
lengkap
pemberdayaan
lengkap, tindak
n
entri data lokmin
ada pengesahan
peran
setahun,
entri
10 uraian
Rencana
dalam
tugas
program Puskesmas
rangka tahun memuat
masyarakat
Rencana
lanjutnya.
(meliputi
dan
untuk
kegiatan
Dokumen
keterlibatan
uraian SK TidakTim,
ada Mutu,
Ada rencana Mutu
lengkap
SMD,
Ada dan
ada
sebagian
lengkap
hasil
Mutu
rekapan,
Ada
kepala
hasil
dan
dokumen 10 0.00
dengan
tugas Tim
penyusunan
Mutu (UKM
POA,kegiatan
masalah uraian
uraian
rekapan dan
tugas,
hasil data
uraian
analisisaplikasi,
tugas
dan
11 mutu dan
pemberdayaan
memuat
dalam
Essensial, evaluasi
prosesperencanaan,
identifikasi,
Melakukan dokumen
pembahasan
Melakukan
dilakukan
rencana
Puskesmas
pembahasan
Melakukan
dilakukan 10 7.00
keselamatan
Individu, Keluarga
tersebut.Hasil
risiko mutu
yang memerlukan
pelaksanaan
evaluasi, program
keselamatan
dan dari tugas
peran
evaluasi rencana
melakukan
evaluasi
kegiatan
identifikasi
tidak
SMD,
risiko, rencana
untuk
ada
tidak ada serta
identifikasi jenis
program evaluasi
kegiatan
pemberdayaan
identifikasi mutu
12 Pengelolaan
pasien 4. Balita
pengembangan
Pengelolaan
Kapus
dianalisis
pengaduan
detaildengan
untuk
lengkap evaluasi
tidak
Media
perbaikan dan data
dan analisis
evaluasi
Media
analisis dan
pelaksanaan hasil
dan data analisis
pelaksanaan
Media
yang
dan
di Kelompok
Puskesmas
Pengaduan LS
kegiatan)
dan
Administrasi
meliputi Individu,
pelaksanaa
media tidak ada
uraiantidak
tidak tugas
risiko,
survei ada
pelaksanaan
ata masyarakat,
risiko,
dan
uraian
ada, ada
dilakukan
tugas
analisa
menyusun
sumber
Kepuasan Survei
Keluarga
di dana
Kepuasan
upaya,
dan sumber
adalah
Tidak dan
ada peningkatan
Data
pencegahan jenis
Data kegiatan
kegiatan
masyarakat
keselamatan
Data
ada
upaya ada,
Mutu,
media
(target,PPI,
pengaduan,
selanjutnya
daya, strategi
jadwal TB,
Keselamatan
masyarakat
audit n uraian
pengaduan,
keselamata ada
yang
perbaikan tugas
lengkap
masyarakat
dan analisa
pasien dengan
lengkap dari
14 Masyarakat
Pemantauan
hipertensi
Pasien
mencatat
yang
sertadan
dilakukan data
mutugangguan
Audit
Tidak
tugas
ada, penanganan
Dilakukan,
Dilakukan,
pencegahan
Dilakukan,
lanjut`
rencana
lengkap
tindak 10 7.00
pelaksana)
dapat
layanan digerakkan
internal,kerangka
sepanjang untuk
acuan
tahun, n pasien
tidak ada
rencana
risiko,
dokumen tindak
ada dibutuhkan
peningkatan
sebagian
dan
dokumen hasil
ada , dokumen
dengan
dan SMD. sumber
Rapat mendapat
Internal),
Kotak saran,
kesepakatan
berperan
kegiatan
kepuasan serta
Tinjauan
serta
dan sms,aktifemail,
pegawai
notulen
pelaksanaan
dan Dilakukan
masyarakat
mutu
2 kali Dilakukan
bukti
tindak tindak
dana, sumber
rencana >2
tindak 10 0.00
meliputi
pengobatan,
dilaksanakan
tidak
dll),evaluasi
melakukan dokumen
audit
lengkap dokumen
lengkap,
lanjut dan register
tidak penanganan
lengkap,
lengkap,
lanjut dan ada
16 Manajemen
Puskesmas.
memperkuat
serta bukti
terhadap
Penyajian/updating
proses (PDCA)
(RTM)
Notulen
upaya
Tidak
register
danbersih dokumen
evaluasinya
lanjut dan
Kelengkapan
risikoanalisa,
ada
setahun,
pelaksanaan
lanjut, tindak
Kelengkapan
risiko, dan
analisa, ada
ada kali
daya setahun,
lanjut,
Lengkap serta
ada bukti
tindak
risiko,notulen,
analisa, 10 10.00
updating merokok,
terhadap
analisa,
dilakukan
memuat
perbaikannya
serta
dataManajemen
dan JKN,
pelaksanaan
membuat
minimal
evaluasi
evaluasinya
kegiatan/pelayanan
informasi air
sesuai
tentangbulanan
yang
: dengan
data evaluasi
dokumen
evaluasi belum
serta lanjut
notulen,
dan
lanjutevaluasi
pelaksanaan
lanjut dantindak
Jumlah Nilai output
dan pelayanan,
jamban
uraian
rencana
2x/tahun Umum
tugas
tindak
untuksehat
minimal ada
Puskesmas
lanjut,yang
meninjau (I) dan
risiko
rencana
dan
data
rencana
ada
50%tindak
notulen, daftar
data75%
dokumen
rencana
evaluasi
hadir, ada tindak
belum
pencatatan
dokumen
rencana
daftar hadir,
dan
10 6.79
batas
telah
capaian
jadwal dilakukan
program
selama kegiatan
belum evaluasi
register
lanjut, dilakukan
serta
risiko
tidak ada dan
evaluasi
pelaporan,
register
lanjut, serta
risiko
tindak
dilakukan
sekali
tindak
kinerja
langkah setahun
Puskesmas
KS, lanjut
hasil oleh
sistem dan
koreksi.
manajemen
SMD, tindak hadir
ada lengkap, ada .
analisa,
evaluasinya
telah
instrumen,
Puskesmas
dan dan
kinerja lanjut,
ada analisa, tidak
tindak
rencanalengkap
lanjut dan benar
tindak lengkap
lanjut
rencana dantindak
Sarana
evaluasi
jaringannya
pelayanan/ upaya
n lanjut
Puskesmas untuk
memastikan
kesesuaian,
menghasilkan luaran
peningkatan mutu
divalidasi
Dinkes
Kab/Kota
rencana data jadwal
SPA , data jadwal
lengkap
rencana
lanjut
dan dilakukan
masing
pemeliharaan.
Ada bukti
pelaksanaan.
SPA.
perlu kalibrasi
pemeliharaan
jadwal, dan tidak
dan dilakukan
sudah dilakukan
pemeliharaan. bukti
pemeliharaan.
Ada bukti
dilakukan
dan laporan bukti
ada, analisa
tindak rencana
Manusia dan tindak
tindak lanjut
lanjut, tindak
dan lanjut tindak
dan
capaian keuangan
dokumen
dan 10 10.00
2 Kebutuhan
evaluasi
renbut, evaluasi
SKdengan renbut,
Ada SKdengan
evaluasi
Surat
disertaiKeputusan
bukti Ada SK Ada
ada 10 10.00
Penanggung
nakes tidak
dari 9 Data
nakes Data
jawab dan
kepegawaian dengan
tidak Jawab dan
analisa dan
lengkap
Kinerja
Sumber Daya
( IV)
uraian sesuai
tugas 50% (termasuk
dokter dengan
dokter,
tugas
dokter
dan rencana
gigi, bidan
karyawan
tindak
dan
reagen lanjut,
perawat)tindak
habis 9 lanjut,
daripakai)
perawat) tindak
sesuai
kebutuhan
standar jumlah dan
kompetensi SDM di
Puskesmas, rencana
dan evaluasi nya
emergensi prasarana
PO, sarana 10 10.00
3. Pelayanan
Data ada,
Kefarmasian
pengelolaan sediaan
sediaan prasarana
data/dokum lengkap
40 item obat 10 10.00
(pencatatan pallet,
kartu en kebutuhan
dan 5analisa
item
Administrasi
stok/sistem obat,
dan
informasi Manajemen
lengkap dengan
lemari narkotika
rencana SOP
tindak
narkotika
(kondisi
10 8.40
psikotropika)
manajemen
evaluasi bersih)
dan pelayanan
rata-rata
thermohigrometer,
-sarana
8,4 (Pengkajian
farmasi
(Resep,
perkamen,
EPO, PTO,etiket,
Visite dll)
obat thd
fornas), Visite
untuk dalam
gedung dan
Home
Pharmacy Care
untuk luar
gedung
(dokumen
catatan
penggunaan
obat
pasien/dokume
n PTO)
pemantauan
terapi
obat(PTO)
( dokumen
Lampiran 7 Tribulan I
REKAPITULASI PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS
Puskesmas : WISMA INDAH

Kabupaten / Kota : BOJONEGORO
Upaya Pelayanan Kesehatan, Manajemen

NO Rata2 Program Rata2 Upaya Interpretasi Rata2
dan Mutu
(1) (2) (3) (4) (5)

I Administrasi dan Manajemen 66.80
1.Manajemen Umum 3.40
2.Manajemen Peralatan dan Sarana
0.00
Prasarana
3.Manajemen Keuangan 10.00
4.Manajemen Sumber Daya Manusia 10.00
5.Manajemen PelayananKefarmasian 10.00
II UKM Esensial 41.84

1.Upaya Promosi Kesehatan 16.64
2.Upaya Kesehatan Lingkungan 51.10
3.Upaya Pelayanan Kesehatan Ibu, Anak
43.47
dan KB
4.Upaya Pelayanan Gizi 68.79
5.Upaya Pencegahan dan Pengendalian
29.18
Penyakit Menular dan Tidak Menular
III UKM Pengembangan 34.99

1.Pelayanan Kesehatan Gigi Masyarakat 19.77
2.Pelayanan Kesehatan Indera 30.14
3.Penanganan Masalah Penyalahgunaan
0.00
Napza
4. Kesehatan Matra 100.00
5. Pelayanan Kesehatan Tradisional 12.00
6. Pelayanan Kesehatan Olahraga 31.49
7. Pelayanan Kesehatan Kerja 66.67
8. Kefarmasian 19.84
IV UKP 62.58
1.Pelayanan non rawat inap 62.99
2.Pelayanan gawat darurat 24.75
3.Pelayanan kefarmasian 100.00
4.Pelayanan laboratorium 62.58
5.Pelayanan rawat inap 0.00
V Mutu 23.14
1. Kepatuhan Kebersihan Tangan 9.80
2. Kepatuhan Penggunaan Alat Pelindung 25.00
Diri (APD)
3. Kepatuhan Identifikasi Pasien 25.00
4. Keberhasilan Pengobatan Pasien TB 31.58
Semua
5. Kasus
Ibu Hamil Sensitif
Yang Obat (SO)Pelayanan
Mendapatkan 29.17
ANC Sesuai Standar
6. Kepuasan Pasien 18.29
1.Manajemen Umum
10
5
5.Manajemen PelayananKefarmasian 2.Manajemen Peralatan dan Sarana Prasarana
1.Upaya Promosi Kesehatan

100
4.Manajemen Sumber Daya Manusia 3.Manajemen Keuangan
50
5.Upaya Pencegahan dan Pengendalian Penyakit Menular dan Tidak Menular 2.Upaya Kesehatan Lingkungan
4.Upaya Pelayanan Gizi 3.Upaya Pelayanan Kesehatan Ibu, Anak dan KB
1.Pelayanan Kesehatan Gigi Masyarakat

100
8. Kefarmasian 2.Pelayanan Kesehatan Indera
50
7. Pelayanan Kesehatan Kerja 0 3.Penanganan Masalah Penyalahgunaan Napza
6. Pelayanan Kesehatan Olahraga 4. Kesehatan Matra
5. Pelayanan Kesehatan Tradisional
1.Pelayanan non rawat inap

100
50
5.Pelayanan rawat inap 2.Pelayanan gawat darurat
4.Pelayanan laboratorium 3.Pelayanan kefarmasian
1. Kepatuhan Kebersihan Tangan

40
6. Kepuasan Pasien 2. Kepatuhan Penggunaan Alat Pelindung Diri (APD)

20
5. Ibu Hamil Yang Mendapatkan Pelayanan ANC Sesuai Standar 3. Kepatuhan Identifikasi Pasien
4. Keberhasilan Pengobatan Pasien TB Semua Kasus Sensitif Obat (SO)

Lampiran 7 Tribulan II


dan Mutu
(1) (2) (3) (4) (5)

5.80
Prasarana

24.73
dan KB
33.82

75.00
Napza
IV UKP 61.10
V Mutu 26.31
Diri (APD)
Semua
5. Kasus
Ibu Hamil Sensitif
Mendapatkan 20.83
ANC Sesuai Standar
1.Manajemen Umum
10
5

40
20

100
50

100
50

50

Lampiran 7 Semester I


dan Mutu
(1) (2) (3) (4) (5)

5.80
Prasarana

62.87
dan KB
50.09

75.00
Napza
IV UKP 73.68
V Mutu 47.82
Diri (APD)
Semua
5. Kasus
Ibu Hamil Sensitif
Mendapatkan 50.00
ANC Sesuai Standar
1.Manajemen Umum
10
5

100
50

100
50

100
50

100

50

Lampiran 7 Tribulan III


dan Mutu
(1) (2) (3) (4) (5)

1.40
Prasarana

25.55
dan KB
32.62

25.00
Napza
IV UKP 67.14
V Mutu 24.87
Diri (APD)
Semua
5. Kasus
Ibu Hamil Sensitif
Mendapatkan 27.08
ANC Sesuai Standar
1.Manajemen Umum
10
5

100
50

100
50

100
50

50

Lampiran 7 Tribulan IV


dan Mutu
(1) (2) (3) (4) (5)

0.00
Prasarana

19.44
dan KB
20.74

0.00
Napza
IV UKP 62.42
V Mutu 17.85
Diri (APD)
Semua
5. Kasus
Ibu Hamil Sensitif
Mendapatkan 22.92
ANC Sesuai Standar
1.Manajemen Umum
0.5

50

100
50

100
50

40

20

Lampiran 7 Tribulan I


dan Mutu
(1) (2) (3) (4) (5)

1.40
Prasarana

40.23
dan KB
48.84

25.00
Napza
IV UKP 79.56
V Mutu 41.09
Diri (APD)
Semua
5. Kasus
Ibu Hamil Sensitif
Mendapatkan 50.00
ANC Sesuai Standar
1.Manajemen Umum
10
5

100
50

0
100
50


100
50

100

50

Lampiran 7 Tahunan


dan Mutu
(1) (2) (3) (4) (5)

5.20
Prasarana

93.67
dan KB
83.60

100.00
Napza
IV UKP 99.71
V Mutu 97.22
Diri (APD)
Semua
5. Kasus
Ibu Hamil Sensitif
Mendapatkan 100.00
ANC Sesuai Standar
1.Manajemen Umum
10
5

100
50

100
50

100
50

100

90
80

FORM ANALISA HASIL & REKOMENDASI PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS ( PKP )
PUSKESMAS :............................................
KECAMATAN :............................................
PERIODE DESK MONEV : TRIBULAN :........... / SEMESTER:............ / TAHUNAN
TAHUN :............................................
Upaya Pelayanan Tanda Tangan &
Rata2 Rata2 Tanda Tangan & Nama
NO Kesehatan, Manajemen dan ANALISA HASIL REKOMENDASI RTL Nama Petugas
Program Upaya Petugas Puskesmas
Mutu Dinkes
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
Administrasi dan
I
Manajemen
1.Manajemen Umum
2.Manajemen Peralatan dan

Sarana Prasarana
3.Manajemen Keuangan
4.Manajemen Sumber Daya

Manusia
5.Manajemen
PelayananKefarmasian
II UKM Esensial
2.Upaya Kesehatan
Lingkungan
3.Upaya
Pelayanan Kesehatan Ibu,
Anak dan KB
4.Upaya Pelayanan Gizi
5.Upaya Pencegahan dan

Pengendalian Penyakit
Menular dan Tidak Menular
III UKM Pengembangan
1.Pelayanan Kesehatan Gigi

Masyarakat
2.Pelayanan Kesehatan
Indera
3.Penanganan Masalah
Penyalahgunaan Napza
4. Kesehatan Matra
5. Pelayanan Kesehatan
Tradisional
Olahraga
Kerja
8. Kefarmasian
IV UKP
2.Pelayanan gawat darurat
3.Pelayanan kefarmasian
4.Pelayanan laboratorium
5.Pelayanan rawat inap
V Mutu
1. Kepatuhan Kebersihan
Tangan
2. Kepatuhan Penggunaan
Alat Pelindung Diri (APD)
3. Kepatuhan Identifikasi
Pasien
4. Keberhasilan Pengobatan
Pasien TB Semua Kasus
Sensitif Obat (SO)
5. Ibu Hamil Yang

Mendapatkan Pelayanan
ANC Sesuai Standar
6. Kepuasan Pasien

PKP Puskesmas Wisma Indah 2022

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

PKP Puskesmas Wisma Indah 2022

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PETUNJUK PENGISIAN PKP

1. Form yang diisi HANYA pada sheet :

k oranye adalah indikator baru

Kompilasi Capaian Kegiatan

2.1.1.2. Tatanan Sehat 111

2.3.Upaya Kesehatan Perseorangan (UKP)

2.1.1.2. Tatanan Sehat

3 Pondok Pesantren yang memenuhi 13-15 45% Ponpes

2.1.1.4. Pengembangan UKBM

2.1.1.6. Promosi Kesehatan dan Pemberdayaan Masyarakat

2.1.2.3.Pembinaan Tempat-Tempat Umum ( TTU )

2.1.2.5. Sanitasi Total Berbasis Masyarakat ( STBM ) = Pemberdayaan Masyarakat

2.1.3. Upaya Pelayanan Kesehatan Ibu, Anak dan Keluarga Berencana

2.1.3.2. Kesehatan Bayi

2.1.3.3. Kesehatan Anak Balita dan Anak Prasekolah

2.1.4. Upaya Pelayanan Gizi

2.1.5.8. Pencegahan dan Penanggulangan Rabies

2.2.6. Pelayanan Kesehatan Olahraga

2.2.7. Pelayanan Kesehatan Kerja

2.3.3. Pelayanan Kefarmasian

2.3.4. Pelayanan Laboratorium

Pencapaian % Kinerja Puskesmas

4 1.8 0.0 0.0 0.0

96 96.0 24.0 25.0 25.0

aan Masyarakat 66.7

belum tercapai belum dilakukan

belum tercapai bulan sept

belum tercapai bualn sept

belum tercapai masih bulan berjalan

Belum mencapai target Baru tersedia PMT berdasarkan

Belum mencapai target Belum semua balita datang ke

Belum Tercapai Target naik terlalu tinggi

belum tercapai bulan masih berjalan

belum tercapai bulan masih berjalan

belum tercapai bulan masih berjalan

tidak ada kasus tidak ada

tidak ada kasus tidak ada

belum tercapai bulan masih berjalan

Rencana Tindak Lanjut

april dan juni

melakukan intervensi dengan

melanjutkan kegiatan pada bulan

memberikan edukasi kepada px

Menunggu alokasi Dinkes

Mencegah jangan ada stunting

melanjutkan kegiatan pada bulan

melanjutkan kegiatan pada bulan

melanjutkan kegiatan pada bulan

melanjutkan bulan selanjutnya

2.1.1.2. Tatanan Sehat

2.1.1.4. Pengembangan UKBM

2.1.1.6. Promosi Kesehatan dan Pemberdayaan Masyarakat

2.1.2.3.Pembinaan Tempat-Tempat Umum ( TTU )

2.1.2.5. Sanitasi Total Berbasis Masyarakat ( STBM ) = Pemberdayaan Masyarakat

2.1.3. Upaya Pelayanan Kesehatan Ibu, Anak dan Keluarga Berencana

2.1.3.2. Kesehatan Bayi

2.1.3.3. Kesehatan Anak Balita dan Anak Prasekolah

4 Pesera KB mengalami komplikasi < 3,5% orang

2.1.4. Upaya Pelayanan Gizi

2.1.5.4. Tuberculosis Bacillus (TB) Paru

2.1.5.8. Pencegahan dan Penanggulangan Rabies

2.2.6. Pelayanan Kesehatan Olahraga

2.2.7. Pelayanan Kesehatan Kerja