PKP 2021 Puskesmas Ngasem Full Yesss

PETUNJUK PENGISIAN PKP
PENTING DIBACA
TERLEBIH DAHULU
1. Form yang diisi HANYA pada sheet :
a. PROGRAM BULANAN :
- Pada Kolom TOTAL SASARAN yang diblok warna PINK
- Pada Kolom CAPAIAN KEGIATAN JANUARI – DESEMBER yang diblok warna PINK
- Pada Kolom 21 di isi angka capaian dan keterangan sesuai dengan tahapan evaluasi
- Sub Program yang ditulis warna merah bisa diartikan tidak menjadi faktor pembagi bila tidak ada sasaran
- Kolom Blok oranye adalah indikator baru
- Kolom yang di blok warna kuning artinya ada nilai range (Baca cara pengisian)
- Kolom di blok warna hijau baca keterangan disebelah kanan
b. MANAJEMEN BULANAN :
- Pada kolom Hasil JANUARI – DESEMBER yang diblok warna PINK
2. Jika Poin nomor satu sudah terisi dengan benar maka sheet :
a. PROGRAM TRIBULAN 1,2 , 3, 4 SEMESTER 1,2 dan PROGRAM TAHUNAN akan terisi secara otomatis
b. MANAJEMEN TRIBULAN 1,2 , 3, 4 SEMESTER 1,2 dan MANAJEMEN TAHUNAN akan terisi secara otomatis
c. REKAP ANALISA TRIBULAN 1,2,3,4 SEMESTER 1,2 dan REKAP ANALISA TAHUNAN akan terisi secara otomatis
3. Kolom Analisa Hambatan, Hambatan dan Rencana Tindak Lanjut pada sheet :
a. PROGRAM BULANAN, TRIBULAN,SEMESTER DAN TAHUNAN harap diisi sesuai dengan Standar
Akreditasi Puskesmas ( Seperti buku analisa hasil penilaian kinerja puskesmas TAHUN 2021 )
b. MANAJEMEN BULANAN,TRIBULAN,SEMESTER DAN TAHUNAN harap diisi sesuai dengan Standar
c. REKAP TRIBULAN,SEMESTER DAN TAHUNAN harap diisi sesuai dengan Standar
4. Laporan PKP dikirim Ke Dinas Kesehatan per Tribulan melalui email : bjn.primerdantradisional@gmail.com
maksimal tanggal 5 pada bulan pertama tribulan berikutnya
CATATAN PENTING :
FILE MASTER FORM PKP TIDAK BOLEH DIISI
PENGISIAN PKP PADA FILE YANG SUDAH DI COPY DARI FILE MASTER
AGAR BILA TERJADI KESALAHAN PENGISIAN TDK MERUSAK RUMUS YG SUDAH DIBUAT PADA DOKUMEN MASTER
Lampiran 10 : FORM PUSKESMAS BULANAN
PENGHITUNGAN KINERJA PUSKESMAS TAHUN 2021
Puskesmas : Tipe Puskesmas : 1 ( 1. Rawat inap, 2. Non Rawat Inap)
Kecamatan : Kabupaten : BOJONEGORO
CAPAIAN KEGIATAN/ EVALUASI BULANAN PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS TAHUN 2021
Kompilasi Capaian Kegiatan

Target
Upaya Pelayanan Kesehatan/ Total Target Pencapaian Analisa akar
TAHUN Satuan %Cakupan Ketercapaian Rencana
No Program/Variabel/Sub Sasaran Sasaran (dalam penyebab
2021 (T) sasaran Riil target tahun n Tindak Lanjut
Variabel Program ( Tos ) (Tx S) satuan masalah
dalam % Jan Feb Mar Apr Mei Juni Juli Agustus Sept Okt Nov Des
sasaran)
1 2 3 4 5 6 : 5x3 7 8 : 7/5 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
2.1.UKM ESSENSIAL
2.1.1. Upaya Promosi Kesehatan
2.1.1.1 Pengkajian PHBS (Perilaku Hidup Bersih dan Sehat)
1 Rumah Tangga yang 20% Rumah 18384 3676.8 14707.0 80.0 14707.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 Tercapaii Kesdaran Melakukan
dikaji Tangga masyarakat pendataan di
tentang hidup tahun
sehat sudah berikutnya
meningkat
2 Institusi Pendidikan 50% Institusi 62 31.0 21.0 33.9 3.0 1.0 1.0 1.0 2.0 1.0 3.0 3.0 0.0 0.0 3.0 3.0 Belum tercapai karena sekolah melanjutkan
yang dikaji Pendidikan dilburkan akibat kegiatan jika
pandemi covid- pandemi
19 berakhir
3 Pondok Pesantren 70% Ponpes 2 1.4 2.0 100.0 1.0 0.0 0.0 0.0 1.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 Tercapaii sudah dilakukan kegiatan
(Ponpes) yang dikaji pengkajian diteruskan
2.1.1.2. Tatanan Sehat

1 Rumah Tangga Sehat 63% Rumah 14707 9265.4 14707.0 100.0 14707.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 Tercapaii Kesdaran Melakukan
yang memenuhi 10 Tangga masyarakat pendataan di
tentang hidup tahun
indikator PHBS sehat sudah berikutnya
meningkat
2 Institusi 72% Institusi 31 22.3 26.0 83.9 3.0 1.0 1.0 1.0 2.0 1.0 3.0 3.0 0.0 9.0 1.0 1.0 Belum tercapai karena sekolah melanjutkan
Pendidikanyang Pendidikan dilburkan akibat kegiatan jika
memenuhi 7-8 19 berakhir
indikator PHBS
(klasifikasi IV)
3 Pondok Pesantren 40% Ponpes 2 0.8 2.0 100.0 1.0 0.0 0.0 0.0 1.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 Tercapaii sudah dilakukan kegiatan
yang memenuhi 16- pengkajian diteruskan
18 indikator PHBS
Pondok Pesantren
(Klasifikasi IV)
2.1.1.3. Interview / Penyuluhan

1 Kegiatan Intervensi 100% Posyandu 408 408.0 199.0 48.8 8.0 8.0 12.0 24.0 8.0 16.0 12.0 12.0 28.0 27.0 28.0 16.0 Belum tercapai Banyaknya mengajak
pada Kelompok kelompok rumah nakes desa dan
tangga yang kader untuk
Rumah Tangga
diintervensi dan membantu
kurangnya
tenaga yang
melakukan
intervensi
2 Kegiatan Intervensi 100% Institusi 62 62.0 30.0 48.4 3.0 1.0 1.0 1.0 2.0 1.0 3.0 3.0 0.0 9.0 3.0 3.0 Belum tercapai karena sekolah melanjutkan
pada institusi Pendidikan dilburkan akibat kegiatan jika
Pendidikan 19 berakhir
Target
sasaran)
1 2 3 4 5 6 : 5x3 7 8 : 7/5 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
3 Kegiatan Intervensi 100% Ponpes 2 2.0 2.0 100.0 1.0 0.0 0.0 0.0 1.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 Tercapaii sudah dilakukan kegiatan
pada Pondok intervensi pada diteruskan
pondok
Pesantren pesantren
2.1.1.4. Pengembangan UKBM

1 Posyandu Balita PURI 75% Posyandu 68 51.0 68.0 100.0 68.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 Tercapai Karena seluruh Melanjutkan
(Purnama Mandiri) Posyandu Balita kegiatan di
di Puskesmas tahun
Ngasem sudah berikutnya
berstatus PURI
2 Poskesdes / 76% Poskesdes/ 17 12.9 17.0 100.0 17.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 Tercapai Sudah dilakukan Melanjutkan
Poskeskel Aktif Poskeskel pembinaan jadwal kegiatan
2.1.1.5. Pengembangan Desa/Kelurahan Siaga Aktif

1 Desa/Kelurahan Siaga 98% Desa 17 16.7 12.0 70.6 1.0 1.0 1.0 1.0 2.0 1.0 1.0 1.0 1.0 1.0 1.0 0.0 Belum tercapai Kurangnnya melakukan
Aktif dukungan lintas koordinasi
sektor dan dengan lintas
sosialisasi sektor akan
kurang maksimal pentingnya
karena pandemi membangun
desa siaga
2 Desa/Kelurahan Siaga 17% Desa 9 1.5 9.0 100.0 1.0 1.0 1.0 1.0 1.0 1.0 1.0 1.0 1.0 0.0 0.0 0.0 tercapai melanjutkan
Aktif PURI (Purna kegiatan
Mandiri)
3 Pembinaan 100% Desa 9 9.0 8.0 88.9 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 1.0 1.0 1.0 0.0 0.0 5.0 0.0 Belum tercapai Kurangnnya melakukan
Desa/Kelurahan Siaga dukungan lintas koordinasi
sektor dan dengan lintas
Aktif sosialisasi sektor akan
kurang maksimal pentingnya
karena pandemi membangun
desa siaga
2.1.1.6. Promosi Kesehatan dan Pemberdayaan Masyarakat

1 Promosi kesehatan 100% Puskesmas & 216 216.0 216.0 100.0 18.0 18.0 18.0 18.0 18.0 18.0 18.0 18.0 18.0 18.0 18.0 18.0 Belum tercapai promosi di dalam memanfaatkan
untuk program Jaringannya gedung medsos untuk
terganggu promosi
prioritas di dalam karena tidak kesehatan
gedung Puskesmas boleh
dan jaringannya mengumpulkan
(Sasaran masyarakat) banyak orang
2 Pengukuran dan 100% UKBM 126 126.0 107.0 84.9 10.0 7.0 4.0 7.0 4.0 5.0 12.0 3.0 7.0 27.0 17.0 4.0 Belum tercapai Belum semua koordinasi
Pembinaan tingkat UKBM dilakukan dengan nakes
terkendala desa
perkembangan UKBM jadwal dan
adanya pandemi
2.1.2. Upaya Kesehatan Lingkungan

2.1.2.1 Penyehatan Air
1 Inspeksi Kesehatan 40% SAB 62 24.8 41.0 66.1 2.0 4.0 4.0 3.0 2.0 4.0 5.0 5.0 3.0 4.0 3.0 2.0 tercapai
Lingkungan Sarana
Air Bersih (SAB) /
Sarana Air Minum
(SAM)
Target
sasaran)
1 2 3 4 5 6 : 5x3 7 8 : 7/5 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
2 Sarana Air Bersih 88% SAB 24 21.1 22.0 91.7 2.0 2.0 2.0 1.0 2.0 2.0 3.0 1.0 1.0 1.0 3.0 2.0 tercapai dikarenakan Mengedukasi
(SAB)/ Sarana Air masih kepada
Minum (SAM) yang banyaknya SAB pengelola SAB
memenuhi syarat yang belum untuk
kesehatan dikelola dengan perbaikan
baik pengelolaan
3 Sarana Air Bersih 64% SAB 24 15.4 24.0 100.0 2.0 4.0 1.0 2.0 2.0 2.0 3.0 2.0 1.0 2.0 2.0 1.0 tercapai
(SAB)/ Sarana Air
Minum (SAM) yang
kualitas airnya
diperiksa
2.1.2.2. Penyehatan Makanan dan Minuman

1 Pembinaan Tempat 67% TPM 122 81.7 62.0 50.8 5.0 5.0 5.0 6.0 8.0 4.0 4.0 3.0 6.0 3.0 5.0 8.0 belum tercapai dikarenakan Mengedukasi
Pengelolaan Makanan masa pandemi dan memberi
(TPM) tidak selalu bisa penyuluhan
keluar untuk
pemeriksaan ke
TPM
2 TPM yang memenuhi 47% TPM 49 23.0 29.0 59.2 2.0 2.0 2.0 3.0 3.0 2.0 3.0 2.0 2.0 2.0 2.0 4.0 tercapai
syarat kesehatan
2.1.2.3. Penyehatan Perumahan dan Sanitasi Dasar

1 Pembinaan sanitasi 41% Rumah 12067 4947.5 4301.0 35.6 350.0 340.0 320.0 335.0 280.0 240.0 305.0 396.0 389.0 367.0 456.0 523.0 belum tercapai dikarenakam memberikan
perumahan pandemi penyuluhan
petugas tidak melalui nakes
dapat leluasa desa untuk di
untuk sebarkan
melakukan melalui media
pembinaan sosial seperti
dengan whats app
mengumpulkan
masyarakat
atau
mendatangi per
rumah
2 Rumah yang 76% Rumah 18834 14313.8 8070.0 42.8 950.0 880.0 925.0 870.0 670.0 750.0 610.0 585.0 560.0 460.0 432.0 378.0 belum tercapai rumah masih
memenuhi syarat jadi satu
kesehatan dengan hewan
ternak, ventilasi
udara kurang,
cahaya
matahari sulit
untuk masuk
kedalam
rumah, dan
lantai masih
tanah
2.1.2.4. Pembinaan Tempat-Tempat Umum (TTU)

1 Pembinaan sarana 88% TTU 54 47.5 52.0 96.3 6.0 5.0 5.0 5.0 4.0 4.0 5.0 8.0 3.0 3.0 2.0 2.0 tercapai
TTU Prioritas
Target
sasaran)
1 2 3 4 5 6 : 5x3 7 8 : 7/5 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
2 TTU Prioritas yang 65% TTU 35 22.8 20.0 57.1 2.0 1.0 3.0 1.0 2.0 1.0 2.0 2.0 2.0 2.0 1.0 1.0 belum tercapai masih ada TTU sosialisasi dan
memenuhi syarat yang belum pembinaan
kesehatan standart, terhadap
seperti suhu, pengelola TTU
kelembaban,
dan
pencahayaan
2.1.2.5. Yankesling (Klinik Sanitasi)

1 Konseling Sanitasi 10% orang 38 3.8 31.0 81.6 5.0 6.0 9.0 3.0 3.0 0.0 1.0 1.0 1.0 0.0 1.0 1.0 tercapai
2 Inspeksi Sanitasi PBL 20% orang 9 1.8 4.0 44.4 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 2.0 1.0 0.0 1.0 tercapai
3 Intervensi terhadap 40% orang 5 2.0 5.0 100.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 2.0 1.0 1.0 1.0 tercapai
pasien PBL yang di IS
2.1.2.6. Sanitasi Total Berbasis Masyarakat (STBM) = Pemberdayaan Masyarakat

1 Kepala Keluarga (KK) 93% KK 19652 18276.4 18954.0 96.4 18774.0 0.0 0.0 0.0 0.0 60.0 0.0 0.0 30.0 0.0 40.0 50.0 tercapai
memiliki Akses
terhadap jamban
sehat
2 Desa/kelurahan yang 82% Desa/kel 17 13.9 17.0 100.0 0.0 15.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 1.0 1.0 tercaapai
sudah ODF
3 Pelaksanaan Kegiatan 10% Desa/kel 17 1.7 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 belum tercapai masih fokus pembinaan
STBM di Puskesmas mengODF kan serta
desa penyuluhan
perdesa
2.1.3. Upaya Pelayanan Kesehatan Ibu, Anak dan Keluarga Berencana

2.1.3.1 Kesehatan Ibu
1 Pelayanan Pertama 100% Ibu hamil 781.0 795.0 101.8 58.0 52.0
Ibu Hamil (K1)
Melanjutkan
rencana
781 90.0 71.0 56.0 78.0 53.0 59.0 55.0 87.0 68.0 68.0 Target tercapai
kegiatan yg
sudah ada
2 Pelayanan Kesehatan 100% Ibu hamil 781.0 758.0 97.1 65.0 71.0
Ibu Hamil (K4)- SPM
Kunjungan
Penyuluhan
K1 Akses
ttg pentinya
masih banyak
pemeriksaan
, Ketidak
kehamilan di
patuhan Ber
usia
KB (KB PIL),
Target belum kehamilan
pendatang yg
tercapai ada <12 mgg,
781 55.0 58.0 55.0 54.0 75.0 82.0 58.0 69.0 59.0 57.0 tdk periksa
kesenjangan meningkatka
kehamilan
sebesar 3,7% n kemitraan
ditempat
Bidan-Kader,
asalnya,
Koordinasi
Kehamilan
dg Program
sengaja
KB terkait
disembunyika
PUS
n, abortus
Target
sasaran)
1 2 3 4 5 6 : 5x3 7 8 : 7/5 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
3 Pelayanan Persalinan 100% orang 746.0 737.0 98.8
oleh tenaga Melanjutkan
kesehatan di fasilitas rencana
746 56.0 68.0 56.0 59.0 68.0 71.0 58.0 64.0 62.0 56.0 63.0 56.0 Target tercapai
kesehatan (Pf) - SPM kegiatan yg
sudah ada
4 Pelayanan Nifas oleh 98% orang 731.1 699.0 93.7

karena masih
tenaga kesehatan
belum
(KF)
746 53.0 44.0 57.0 62.0 61.0 62.0 68.0 61.0 61.0 57.0 54.0 59.0 belum tercapai paripurna
sebanyak 33
orang
5 Penanganan 80% orang 124.8 213.0 136.5

komplikasi kebidanan
(PK) Melanjutkan
rencana
156 6.0 15.0 29.0 14.0 23.0 21.0 14.0 15.0 17.0 24.0 22.0 13.0 Target tercapai
kegiatan yg
sudah ada
6 Ibu hamil yang 95% orang 742.0 795.0 101.8 Melanjutkan

diperiksa HIV rencana
781 90.0 71.0 56.0 78.0 53.0 59.0 55.0 87.0 68.0 68.0 58.0 52.0 Target tercapai
kegiatan yg
sudah ada
2.1.3.2. Kesehatan Bayi

1 Pelayanan Kesehatan 100% bayi 718.0 733.0 102.1
Neonatus pertama
Melanjutkan
(KN 1)
rencana
718 57.0 68.0 56.0 59.0 68.0 70.0 57.0 65.0 58.0 56.0 63.0 56.0 Target tercapai
kegiatan yg
sudah ada
2 Pelayanan Kesehatan 100% bayi 718.0 689.0 96.0

Neonatus 0 - 28 hari karena masih
(KN lengkap) - SPM belum
waktunya kn
718 42.0 44.0 64.0 57.0 66.0 53.0 67.0 63.0 57.0 53.0 59.0 64.0 belum tercapai
lengkap
sebanyak 45
anak
3 Penanganan 80% bayi 90.4 117.0 103.5

komplikasi neonatus
Melanjutkan
rencana
113 6.0 8.0 8.0 12.0 8.0 19.0 6.0 8.0 11.0 9.0 18.0 4.0 Target tercapai
kegiatan yg
sudah ada
4 Pelayanan kesehatan 98% bayi 703.6 755.0 105.2

bayi 29 hari - 11
bulan Melanjutkan
rencana
718 65.0 62.0 65.0 76.0 75.0 68.0 60.0 59.0 60.0 67.0 56.0 42.0 sudah tercapai
kegiatan yg
sudah ada
2.1.3.3. Ksehatan Anak Balita dan Anak Prasekola

1 Pelayanan Kesehatan 100% balita 2965.0 3444.0 116.2
balita (0 - 59 bulan) Melanjutkan
rencana
2965 62.0 69.0 57.0 57.0 67.0 67.0 1481.0 272.0 403.0 400.0 302.0 207.0 target tercapai
kegiatan yg
sudah ada
2 Pelayanan kesehatan 83% anak 601.8 756.0 104.3

Anak pra sekolah (60
Melanjutkan
- 72 bulan)
rencana
725 62 69 57 67 75 65 61 58 64 7400% 51 53 target tercapai
kegiatan yg
sudah ada
2.1.3.4. Kesehatan Anak Usia Sekolah dan Remaja

Target
sasaran)
1 2 3 4 5 6 : 5x3 7 8 : 7/5 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
1 Sekolah setingkat 100% sekolah 46 46.0 46.0 100.0 46.0
SD/MI/SDLB yang
melaksanakan
pemeriksaan
penjaringan
kesehatan

SMP/MTs/SMPLB
yang melaksanakan
pemeriksaan
penjaringan
kesehatan

SMA/MA/SMK/SMALB
yang melaksanakan
pemeriksaan
penjaringan
kesehatan
4 Pelayanan Kesehatan 100% orang 6104 6104.0 2193.0 35.9 2193.0 belum tercapai karena pandemi
pada Usia Pendidikan tidak ada tatap
Dasar kelas 1 sampai muka
dengan kelas 9 dan
diluar satuan
pendidikan dasar
5 Pelayanan kesehatan 100% orang 6231 6231.0 5960.0 95.7 327.0 653.0 1537.0 3443.0
remaja
2.1.3.5. Pelayanan Keluarga Berencana (KB)

1 KB aktif 70% orang 9903 6932.1 7494.0 75.7 7252.0 11.0 14.0 17.0 25.0 22.0 31.0 31.0 25.0 18.0 25.0 23.0
(Contraceptive
Prevalence Rate /
CPR)
pencapaian
program baik
Target
sasaran)
1 2 3 4 5 6 : 5x3 7 8 : 7/5 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
2 Peserta KB baru 10% orang 9903 990.3 733.0 7.4 67.0 65.0 62.0 53.0 73.0 56.0 52.0 62.0 68.0 65.0 57.0 53.0 Banyak PUS baruKonseling KB t
pencapaian KB
baru masih
kurang
3 Akseptor KB Drop Out < 10% orang 7428 742.8 447.0 6.0 23.0 54.0 48.0 36.0 48.0 34.0 21.0 31.0 43.0 47.0 32.0 30.0
pencapaian
program baik
4 Pesera KB mengalami < 3,5% orang 7428 260.0 14.0 0.2 0.0 0.0 2.0 0.0 1.0 4.0 1.0 1.0 4.0 0.0 1.0 0.0
komplikasi
5 PUS dengan 4 T ber 80% orang 5519 4415.2 5052.0 91.5 4996.0 2.0 1.0 3.0 7.0 2.0 6.0 10.0 9.0 4.0 5.0 7.0
KB
pencapaian
program baik
6 KB panca persalinan 60% orang 404 242.4 448.0 110.9 40.0 46.0 48.0 40.0 43.0 40.0 35.0 45.0 46.0 11.0 13.0 41.0
pencapaian
program baik
7 CPW dilayani kespro 62% orang 349 216.4 352.0 100.9 23.0 25.0 13.0 57.0 29.0 35.0 33.0 19.0 52.0 20.0 25.0 21.0
catin
pencapaian
program baik
2.1.4. Upaya Pelayanan Gizi

2.1.4.1. Pelayanan Gizi Masyarakat
1 Pemberian kapsul 87% balita 3726.0 3241.6 3171.0 85.1 3233.0 3171.0
vitamin A dosis tinggi
pada bayi umur 6-59
bulan
2 Pemberian 90 tablet 81% bumil 781 632.6 737.0 94.4 64.0 71.0 72.0 58.0 60.0 53.0 49.0 61.0 64.0 61.0 70.0 54.0 Tercapai Kegiatan dilanj
Besi pada ibu hamil
3 Pemberian Tablet 52% orang 1483 771.2 1331.0 89.8 1331.0 1331.0 1331.0 1331.0 1331.0 Tercapai Kegiatan dilanj
tambah Darah pada
Remaja Putri
2.1.4.2. Penanggulangan Gangguan Gizi

1 Pemberian makanan 85% balita 120 102.0 123.0 102.5 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 33.0 33.0 33.0 0.0 12.0 12.0 Tercapai
tambahan bagi balita
gizi kurang
Target
sasaran)
1 2 3 4 5 6 : 5x3 7 8 : 7/5 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
2 Pemberian makanan 80% bumil 132 105.6 78.0 59.1 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 16.0 16.0 16.0 10.0 10.0 10.0 Tercapai
tambahan pada ibu
hamil Kurang Energi
Kronik (KEK)
3 Balita gizi buruk 100% balita 0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0
mendapat perawatan
sesuai standa
tatalaksana gizi buruk
4 Pemberian Proses 12 balita 120 120.0 41.0 34.2 8.0 7.0 10.0 1.0 0.0 7.0 1.0 0.0 7.0 0.0
Asuhan Gizi di dokumen (dokumen)
Puskesmas ( sesuai (100%)
buku pedoman
asuhan gizi tahun
2018 warna kuning )
2.1.4.3. Pemantauan Status Gizi

1 Balita yang di 70% balita 3725 2607.5 2968.9 79.7 3109.0 3673.0 3232.0 3260.0 3123.0 3085.0 657.0 3539.0 3095.0 2919.0 2982.0 2953.0
timbang berat
badannya (D/S)
2 Balita dan naik berat 82% balita 3338 2737.2 1774.6 53.2 1659.0 1882.0 2390.0 2137.0 2134.0 2234.0 496.0 419.0 2149.0 2000.0 1780.0 2015.0
badannya (N/D)
3 Balita stunting 21,1% balita 3725 #VALUE! 246.0 6.6 261.0 246.0
(pendek dan sangat
pendek)
4 Bayi usia 6 (enam) 50% bayi 47 23.5 96.0 204.3 47.0 49.0
bulan mendapat
mendapat ASI
Ekslusif
5 Bayi yang baru lahir 58% bayi 746 432.7 543.0 72.8 54.0 55.0 37.0 47.0 54.0 31.0 31.0 50.0 47.0 45.0 43.0 49.0
mendapat IMD
(Inisiasi Menyusu
Dini)
6 Ibu Hamil Kurang 14,5% bumil 781 #VALUE! 116.0 14.9 9.0 13.0 12.0 13.0 9.0 2.0 7.0 14.0 11.0 7.0 8.0 11.0
Energi Kronis (KEK)
7 Rumah Tangga 84% RT 442 371.3 876.0 198.2 437.0 439.0 Tercapai Kegiatan dilanj
mengkonsumsi garam
beryodium
2.1.5. Upaya Pencegahan dan Pengendalian Penyakit

2.1.5.1. Diare
Target
sasaran)
1 2 3 4 5 6 : 5x3 7 8 : 7/5 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
1 Pelayanan Diare Balita 100% balita 633 633.0 602.0 95.1 63.0 60.0 57.0 53.0 48.0 51.0 46.0 50.0 44.0 33.0 44.0 53.0 PENCAPAIAN masih ada penyuluhan
MASIH KURANG balita yang dan konseling
diare belum
mengakses
faskes terdekat
2 Proporsi Penggunaan 100% balita 602 602.0 602.0 100.0 63.0 60.0 57.0 53.0 48.0 51.0 46.0 50.0 44.0 33.0 44.0 53.0 PENCAPAIAN perlu penyuluhan
Oralit pada balita SUDAHTERCAPA ditingkatkan dengan kader
I kerja sama
dengan kader
tentang
pelaporan diare
3 Proporsi Penggunaan 100% balita 602 602.0 602.0 100.0 63.0 60.0 57.0 53.0 48.0 51.0 46.0 50.0 44.0 33.0 44.0 53.0 PENCAPAIAN
Zinc SUDAHTERCAPA Melanjutkan
I rencana
kegiatan yg
sudah ada
4 Pelaksanaan kegiatan 100% orang 4 4.0 4.0 100.0 0.0 0.0 1.0 0.0 0.0 1.0 0.0 0.0 1.0 0.0 0.0 1.0 PENCAPAIAN
Layanan Rehidrasi SUDAHTERCAPA
Oral Aktif (LROA) I
Melanjutkan
rencana
kegiatan yg
sudah ada
2.1.5.2. ISPA (Infeksi Saluran Pernapasan Atas)

1 Penemuan penderia 65% balita 259 168.4 171.0 66.0 20.0 23.0 11.0 9.0 11.0 9.0 13.0 11.0 12.0 23.0 18.0 11.0
Pneumonia balita
2.1.5.3. Kusta
1 Pemeriksaan kontak lebih dari orang 3 2.4 2.0 66.7 0.0 0.0 0.0 1.0 0.0 0.0 0.0 0.0 1.0 0.0 0.0 0.0
dari kasus Kusta baru 80%
2 RFT penderita Kusta lebih dari orang 4 3.6 4.0 100.0 1.0 0.0 1.0 0.0 1.0 0.0 1.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0
90%
3 Proporsi tenaga lebih dari orang 65 61.8 85.0 130.8 0.0 0.0 0.0 40.0 0.0 0.0 0.0 45.0 0.0 0.0 0.0 0.0
kesehatan Kusta 95%
tersosialisasi
4 Kader Posyandu lebih dari orang 80 76.0 50.0 62.5 0.0 0.0 50.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0
mendapat sosialisasi 95%
Kusta
5 SD/MI telah dilakukan 100% SD/MI 0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0
screening Kusta
Target
sasaran)
1 2 3 4 5 6 : 5x3 7 8 : 7/5 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
2.1.5.4. Tuberculosis Bacillus (TB) Paru

1 Kasus TBC yang ≥80% orang 105 84.0 52.0 49.5 4.0 3.0 7.0 5.0 6.0 3.0 2.0 4.0 2.0 5.0 6.0 5.0 tidak tercapai karena adanya
ditemukan dan pandemi,
diobati petugas lab
tidak berani
periksa dahak
2 Presentase Pelayanan 100% orang 600 600.0 161.0 26.8 12.0 4.0 26.0 24.0 5.0 8.0 20.0 4.0 8.0 16.0 20.0 14.0 tidak tercapai
orang terduga TBC
mendapatkan
pelayanan sesuai
standar (SPM 11)
3 Angka Keberhasilan 90% orang 90 81.0 32.0 35.6 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 4.0 9.0 7.0 4.0 6.0 2.0 tidak tercapai karena adanya
pengobatan kasus pandemi,
TBC (Succes Rate/SR) petugas lab
tidak berani
periksa dahak
2.1.5.5. Pencegahan dan Penanggulangan PMS dan HIV/AIDS

1 Sekolah (SMP dan 100% sekolah 14 14.0 14.0 100.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 14.0 0.0 0.0
SMA/sederajat) yang
sudah dijangkau
penyuluhan HIV/AIDS
2 Orang yang beresiko 100% orang 0.0 585.0 0.0 24.0 63.0 21.0 35.0 162.0 33.0 27.0 36.0 37.0 27.0 30.0 90.0
terinfeksi HIV
mendapatkan
pemeriksaan HIV
(SPM 12)
2.1.5.6. Demam Berdarah Dengue (DBD)

1 Angka Bebas Jentik lebih dari rumah 16040 15238.0 297.0 1.9 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 90.0 75.0 75.0 57.0 belum tercapai masa pandemi
(ABJ) 95%
2 Penderita DBD 100% orang 32 32.0 32.0 100.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 2.0 6.0 10.0 14.0 tercapai
ditangani
3 PE kasus DBD 100% orang 640 640.0 640.0 100.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 40.0 120.0 200.0 280.0 tercapai
2.1.5.7. Malaria
1 Penderita Malaria 100% orang 0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 tidak ada kasus melanjutkan keg
yang dilakukan
pemeriksaan SD
Target
sasaran)
1 2 3 4 5 6 : 5x3 7 8 : 7/5 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
2 Penderita positif 100% orang 0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 tidak ada kasus melanjutkan keg
Malaria yang diobati
sesuai standar (ACT)
3 Penderita Positif 100% orang 0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 tidak ada kasus melanjutkan keg
Malaria yang di follow
up
2.1.5.8. Pencegahan dan Penanggulangan Rabies

1 Cuci luka terhadap 100% orang 0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0
kasus gigitan HPR
2 Vaksinasi terhadap 100% orang 0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0
kasus gigitan HPR
yang berindikasi
2.1.5.9. Pelayanan Imunisasi

1 IDL (Imunisasi dasar 93.0% orang 755 702.2 750.0 99.3 60.0 94.0 68.0 67.0 52.0 57.0 52.0 61.0 47.0 61.0 68.0 63.0
Lengkap)
2 UCI desa 100% orang 17 17.0 4.0 23.5 0.0 0.0 1.0 2.0 1.0 1.0 1.0 1.0 1.0 1.0 4.0 4.0
3 Imunisasi Lanjutan 95% orang 749 711.6 672.0 89.7 54.0 66.0 61.0 51.0 56.0 56.0 52.0 42.0 52.0 72.0 54.0 56.0
Baduta (usia 18 sd 24
bulan)
4 Imunisasi DT pada 95% orang 651 618.5 651.0 100.0 651.0

anak kelas 1 SD
5 Imunisasi Campak 95% orang 651 618.5 651.0 100.0 651.0

pada anak kelas 1 SD
6 Imunisasi Td pada 95% orang 1453 1380.4 1453.0 100.0 1453.0

anak SD kelas 2 dan
5
7 Imunisasi TT5 pada 85% orang 10476 8904.6 816.0 7.8 43.0 96.0 75.0 58.0 91.0 95.0 39.0 55.0 40.0 45.0 82.0 97.0
WUS (15-49 th)
Target
sasaran)
1 2 3 4 5 6 : 5x3 7 8 : 7/5 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
8 Imunisasi TT2 plus 85% orang 830 705.5 888.0 107.0 71.0 76.0 55.0 106.0 125.0 133.0 47.0 59.0 61.0 53.0 53.0 49.0
bumil (15-49 th)
9 Pemantauan suhu, 100% bulan 12 12.0 12.0 100.0 1.0 1.0 1.0 1.0 1.0 1.0 1.0 1.0 1.0 1.0 1.0 1.0
VVM, serta Alam
Dingin pada lemari es
penyimpanan vaksin
10 Ketersediaan buku 100% buku 12 12.0 12.0 100.0 1.0 1.0 1.0 1.0 1.0 1.0 1.0 1.0 1.0 1.0 1.0 1.0
catatan stok vaksin
sesuai dengan jumlah
vaksin program
imunisasi serta
pelarutnya
11 Laporan KIPI Zero 90% laporan 12 10.8 12.0 100.0 1.0 1.0 1.0 1.0 1.0 1.0 1.0 1.0 1.0 1.0 1.0 1.0
reporting / KIPI Non
serius
2.1.5.10. Pengamatan Penyakit (Surveillance Epidemiology)

1 Laporan STP yang > 80% laporan 12 9.6 12.0 100.0 1.0 1.0 1.0 1.0 1.0 1.0 1.0 1.0 1.0 1.0 1.0 1.0 tercapai
tepat waktu
2 Kelengkapan laporan > 90% laporan 12 10.8 12.0 100.0 1.0 1.0 1.0 1.0 1.0 1.0 1.0 1.0 1.0 1.0 1.0 1.0 tercapai
STP
3 Laporan C1 tepat > 80% laporan 12 9.6 12.0 100.0 1.0 1.0 1.0 1.0 1.0 1.0 1.0 1.0 1.0 1.0 1.0 1.0 tercapai
waktu
4 Kelengakapan > 90% laporan 12 10.8 12.0 100.0 1.0 1.0 1.0 1.0 1.0 1.0 1.0 1.0 1.0 1.0 1.0 1.0 tercapai
laporan C1
5 Laporan W2 > 80% laporan 52 41.6 52.0 100.0 4.0 4.0 5.0 4.0 5.0 4.0 4.0 5.0 4.0 5.0 4.0 4.0 tercapai
(mingguan) yang
tepat waktu
6 Kelengkapan laporan > 90% laporan 52 46.8 52.0 100.0 4.0 4.0 5.0 4.0 5.0 4.0 4.0 5.0 4.0 5.0 4.0 4.0
W2 (mingguan)
7 Grafik Trend 100% 0 23 23.0 19.0 82.6 18.0 17.0 18.0 20.0 18.0 20.0 18.0 17.0 18.0 23.0 20.0 21.0
Mingguan Penyakit
Potensial Wabah
8 Desa/Kelurahan yang 100% desa/ 17 17.0 101.0 594.1 7.0 5.0 6.0 8.0 11.0 17.0 17.0 13.0 8.0 8.0 1.0 0.0
mengalami KLB kelurahan
ditanggulangi dalam
waktu kurang dari 24
(dua puluh empat)
jam
2.1.5.11. Pencegahan dan Pengendalian Penyakit Tidak Menular

Target
sasaran)
1 2 3 4 5 6 : 5x3 7 8 : 7/5 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
1 Sekolah yang ada di 65% sekolah 60 39.0 15.0 25.0 0.0 0.0 2.0 2.0 1.0 0.0 0.0 2.0 2.0 2.0 2.0 2.0 belum tercapai belum adanya
wilayah Puskesmas tatap muka
atau Puskesmas karena PPKM
melaksanakan KTR
2 Presentase merokok 9.0% sekolah 60 5.4 15.0 25.0 0.0 0.0 2.0 2.0 1.0 0.0 0.0 2.0 2.0 2.0 2.0 2.0 tercapai
penduduk usia 10- 18
tahun
3 Puskesmas dan 50% orang 6991 3495.5 3497.0 50.0 350.0 240.0 260.0 140.0 250.0 225.0 540.0 376.0 289.0 275.0 257.0 295.0 belum tercapai belum adanya diadakannya
jejaring/ faskes poli UBM poli UBM
diwilayahnya
melayani Upaya
Berhenti Merokok
(UBM)
4 Pelayanan Kesehatan 100% orang 46952 46952.0 39455.0 84.0 4544.0 4270.0 3692.0 3103.0 2752.0 2798.0 3572.0 2445.0 4188.0 2829.0 2473.0 2789.0 belum pandemi
Usia Produktif tercapai
5 Deteksi Dini Faktor 80% orang 37589 30071.2 33835.0 90.0 3783.0 3805.0 3231.0 3062.0 2744.0 2787.0 2367.0 2117.0 3357.0 2023.0 2119.0 2440.0 belum tercapai pandemi
Risiko PTM usia ≥ 15
tahun
6 Deteksi Dini kanker 80% orang 9197 7357.6 1084.0 11.8 132.0 103.0 96.0 102.0 67.0 81.0 64.0 107.0 80.0 96.0 96.0 60.0 belum tercapai tidak ada pengajuan
payudara dan kanker pemeriksaan,sa alat, pelatihan
serviks pada rpras belum dokter
perempuan usia 30- tersedis serta
50 tahun atau belum ada
perempuan yang dokter terlatih
memiliki riwayat
seksual aktif
2.2. UKM PENGEMBANGAN

2.2.1. Pelayanan Keperawatan Kesehatan Masyarakat (Perkesmas)
1 Cakupan kunjungan 100% rumah 14144 14144.0 2722.0 19.2 144.0 144.0 144.0 144.0 192.0 192.0 232.0 234.0 288.0 296.0 304.0 408.0
rumah
2 Kepala Keluarga (KK) 70% KK 2015 1410.5 1332.0 66.1 100.0 102.0 107.0 108.0 107.0 108.0 116.0 123.0 129.0 138.0 107.0 87.0
rawan kesehatan
yang mendapat
Asuhan Keperawatan
Keluarga
3 Kepala Keluarga (KK) 50% KK 1410 705.0 715.0 50.7 59.0 59.0 58.0 60.0 60.0 67.0 65.0 62.0 63.0 63.0 54.0 45.0
yang dibina dan telah
Mandiri/ memenuhi
kebutuhan kesehatan
Target
sasaran)
1 2 3 4 5 6 : 5x3 7 8 : 7/5 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
4 Kelompok Masyarakat 50% kelompok 177 88.5 95.0 53.7 7.0 8.0 8.0 8.0 8.0 8.0 8.0 9.0 9.0 9.0 7.0 6.0
rawan yang Masyarakat
mendapat Asuhan
Keperawatan
Kelompok
2.2.2. Pelayanan Kesehatan Jiwa

1 Pelayanan Kesehatan 100% dari Orang 128 128.0 39.0 30.5 5.0 2.0 3.0 2.0 2.0 2.0 2.0 3.0 6.0 3.0 6.0 3.0 tidak tercapai kurangnya meningkatkan
Orang Dengan Target koordinasi koordinasi
Gangguan Jiwa SPM dengan nakes untuk tindak
(ODGJ) Berat. desa lanjut
2 Pelayanan Kesehatan 3% dari orang 53 1.6 12.0 22.6 1.0 1.0 1.0 1.0 1.0 1.0 1.0 1.0 1.0 1.0 1.0 1.0 tercapai
Jiwa Depresi estimasi
3 Pelayanan Kesehatan 2% dari orang 2951 59.0 2535.0 85.9 208.0 215.0 213.0 211.0 218.0 210.0 213.0 211.0 208.0 210.0 208.0 210.0 tercapai
Gangguan Mental estimasi
Emosional (GME)
4 Temuan Kasus 10% dari orang 0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0
Pemasungan pada estimasi
Orang dengan
Gangguan Jiwa
(ODGJ) Berat
5 Penurunan Jumlah 15,03% orang 0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0
Kasus Pasung dari kasus
yang ada
6 Kunjungan Pasien 40% dari kunjungan 53 21.2 41.0 77.4 5.0 3.0 3.0 4.0 3.0 4.0 4.0 5.0 3.0 2.0 3.0 2.0 tercapai
ODGJ kasus yang pasien
ada
7 Penanganan Kasus 25% kunjungan 6 1.5 2.0 33.3 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 1.0 0.0 1.0 0.0 tercapai
Melalui Rujukan ke (Batas petugas
Rumah sakit Umum/ Maksimal
RSJ Rujukan)
dari kasus
yang ada
2.2.3. Pelayanan Kesehatan Gigi Masyarakat

Target
sasaran)
1 2 3 4 5 6 : 5x3 7 8 : 7/5 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
1 PAUD dan TK yang 50% orang 52 26.0 16.0 30.8 2.0 2.0 1.0 1.0 1.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 4.0 5.0
mendapat
penyuluhan/pemeriks
aan gigi dan mulut
2 Kunjungan ke 30% orang 68 20.4 21.0 30.9 2.0 2.0 2.0 2.0 2.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 5.0 6.0
Posyandu terkait
kesehatan gigi dan
mulut
2.2.4. Pelayanan Kesehatan Tradisional

1 Penyehat Tradisional 15% orang 57 8.6 19.0 33.3 19.0 19.0 19.0 19.0 19.0 19.0 19.0 19.0 19.0 19.0 19.0 19.0
yang memiliki STPT
2 Kelompok Asuhan 20% desa 2 0.4 1.0 50.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 1.0
Mandiri yang
terbentuk
3 Panti Sehat 15% panti sehat 0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0
berkelompok yang
berijin
4 Fasilitas Pelayanan 15% Fasyankestrad 0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0
Kesehatan Tradisional
berkelompok yang
berijin (Griya Sehat )
5 Pembinaan Penyehat 50% orang 57 28.5 57.0 100.0 5.0 5.0 5.0 5.0 5.0 5.0 5.0 5.0 4.0 4.0 4.0 5.0
Tradisional
2.2.5. Pelayanan Kesehatan Olahraga

1 Kelompok/ Klub 35% kelompk 98 34.3 28.0 28.6 1.0 2.0 2.0 2.0 2.0 2.0 2.0 2.0 6.0 5.0 1.0 1.0
Olahraga yang dibina
2 Pengukuran 80% orang 48 38.4 96.0 200.0 48.0 48.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0
Kebugaran Calon
Jamaah Haji
3 Puskemas 50% indikator 4 2.0 2.0 50.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 1.0 1.0
menyelenggarakan
pelayanan kesehatan
Olahraga internal
2.2.6. Pelayanan Keseharan Indera

Target
sasaran)
1 2 3 4 5 6 : 5x3 7 8 : 7/5 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
1 Deteksi dini 40% orang 58252 23300.8 989.0 1.7 57.0 73.0 89.0 89.0 87.0 90.0 79.0 85.0 83.0 80.0 91.0 86.0 belum tercapai belum dilakukan
gangguan dilakukan penyuluhan
penglihatan dan penyuluhan pada lansia
gangguan pada lansia
penglihatan dan dikarenakan
gangguan masih masa
pendengaran paling pandemi
kurang pada 40%
populasi
2.2.7. Pelayanan Kesehatan Lansia

1 Pelayanan Kesehatan 100% orang 9361 9361.0 5678.0 60.7 761.0 465.0 461.0 41.0 8.0 11.0 1205.0 328.0 831.0 806.0 452.0 309.0
pada Usia Lanjut 9
( usia ≥ 60 tahun)
SPM ke 7
2 Pelayanan Kesehatan 100% orang 12839 12839.0 8336.0 64.9 726.0 660.0 390.0 212.0 61.0 57.0 908.0 1108.0 947.0 1448.0 1013.0 806.0
pada Pra Usia Lanjut
(45 - 59 tahun)
2.2.8. Pelayanan Kesehatan Kerja

1 Puskesmas 25% Puskesmas 661 165.3 71.0 10.7 10.0 5.0 10.0 5.0 4.0 5.0 10.0 5.0 5.0 2.0 5.0 5.0 Tercapai Tetap melanjut
menyelenggarakan
K3 Puskesmas
(internal)
2 Puskesmas 30% kantor 4080.0 3168.0 23.3 276.0 700.0 385.0 250.0 232.0 320.0 236.0 220.0 135.0 158.0 132.0 124.0 Tercapai Tetap melanjut
menyelenggarakan
pembinaan K3
perkantoran (internal)
13600
3 Promotif dan 35% kelompok 8.4 12.0 50.0 1.0 1.0 1.0 1.0 1.0 1.0 1.0 1.0 1.0 1.0 1.0 1.0 Tercapai Tetap melanjut
preverentif yang
dilakukan pada
kelompok kesehatan
kerja 24
2.2.9. Kesehatan Matra

Target
sasaran)
1 2 3 4 5 6 : 5x3 7 8 : 7/5 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
1 Hasil Pemeriksaan 100% orang 51.0 51.0 100.0 Tercapai sesuai sudah sesuai melanjutkan
kesehatan jamaah target program kegiatan
haji 3 bulan sebelum
operasional terdata
51 0.0 47.0 48.0 0.0 51.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0
2.2.10 Kefarmasian
1 Edukasi dan 25% orang/desa/ 17 4.3 12.0 70.6 1.0 1.0 1.0 1.0 1.0 1.0 1.0 1.0 1.0 1.0 1.0 1.0 tercapai melanjutkan
Pemberdayaan kelurahan kegiatan
masyarakat tentang
obat pada Gerakan
masyarakat cerdas
menggunakan obat
2.3.Upaya Kesehatan Perseorangan (UKP)

2.3.1. Pelayanan Non Rawat Inap
1 Angka Kontak ≥150 per orang 1000 150.0 159.4 15.9
Komunikasi mil
165.5 165.9 198.6 181.1 159.3 175.0 162.3 152.0 154.0 111.0 155.9 132.0
2 Rasio Rujukan Rawat ≤ 2% kasus 1446 28.9 7.0 0.5

Jalan Non
Spesisialistik (RRNS)
pencapaian
1.0 0.0 1.0 1.0 1.0 0.0 2.0 1.0 0.0 0.0 0.0 0.0
tercukupi
3 Rasio Peserta Prolanis ≥ 5% orang 5 0.3 11.5 229.6

Terkendali (RPPT)
pencapaian
13.1 15.8 14.5 17.1 16.2 2.2 14.5 10.8 10.5 11.0 10.7 1.3
tercukupi
4 Pelayanan Kesehatan 100% orang 17586 17586.0 8001.0 45.5 927.0 726.0 626.0 743.0 951.0 633.0 631.0 342.0 547.0 512.0 727.0 636.0 belum tercapai kurangnya sosialisasi
Penderita Hipertensi kesadaran kepada
(SPM ke 8) masyarakat masyarakat di
posbindu PTM
oleh nakes
desa
5 Pelayanan Kesehatan 100% orang 1062 1062.0 805.0 75.8 76.0 81.0 62.0 87.0 78.0 68.0 79.0 70.0 45.0 42.0 59.0 58.0 perkesmas kurangnya sosialisasi
Penderita Diabetes kesadaran kepada
Menulis (SPM ke 9) masyarakat masyarakat di
posbindu PTM
oleh nakes
desa
6 Kelengkapan 100% berkas 0.0 0.0 0.0

pengisian rekap
medik
Target
sasaran)
1 2 3 4 5 6 : 5x3 7 8 : 7/5 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
7 Rasio gigi tetap yang >1 gigi 264 264.0 0.5 0.2 1.0 1.0 2.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 1.0 1.0
ditambal terhadap
gigi yang dicabut
8 Bumil yang mendapat 100% bumil 217 217.0 327.0 150.7 90.0 71.0 56.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 54.0 56.0
pelayanan kesehatan
gigi
2.3.2. Pelayanan Gawat Darurat

1 Kelengkapan 100% berkas 559 559.0 710.0 127.0 54.0 53.0 80.0 75.0 81.0 80.0 37.0 26.0 42.0 31.0 59.0 92.0 tercapai melanjutkan keg
pengisian informed
consent
2.3.3. Pelayanan Kefarmasian

1 Kesesuaian item obat 80% item obat 185 148.0 158.4 85.6 155.0 150.0 159.0 160.0 160.0 161.0 159.0 159.0 159.0 160.0 159.0 160.0
yang tersedia dalam
Fornas
2 Ketersediaan obat 85% obat 20 17.0 18.7 93.3 19.0 19.0 19.0 18.0 19.0 19.0 18.0 19.0 18.0 19.0 18.0 19.0
dan vaksin terhadap
40 item obat indikator
3 Penggunaan < 20% resep 25 5.0 500.1 2000.5

antibiotik pada
penatalaksanaan
3.0 4.0 4.0 842.11 842.11 847.37 883.33 836.84 836.84 888.89 8 5
ISPA non pneumonia
4 Penggunaan < 8% resep 25 2.0 130.2 520.9 1.0 1.0 1.0 600.00 475.00 475.00 2.14 2.26 2.12 2.15 1 0
antibiotik pada
penatalaksanaan
kasus diare non
spesifik
5 Penggunaan Injeksi < 1% resep 25 0.3 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0
pada Myalgia
6 Rerata item oBat < 2,6 resep 100 2.6 2.2 2.2 2.1 2.2 2.2
yang diresepkan
2.16 2.19 2.18 2.17 2.18 2.18 2.18 2.27 2.29
7 Penggunaan Obat 68% resep 100 68.0 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0
Rasional (POR)
2.3.4. Pelayanan Laboratorium

1 Kesesuaian jenis 60% jenis 50 30.0 38.0 76.0 37.0 39.0 37.0 38.0 37.0 37.0 38.0 39.0 38.0 39.0 38.0 38.0 Tercapai
pelayanan
laboratorium dengan
standar
Target
sasaran)
1 2 3 4 5 6 : 5x3 7 8 : 7/5 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
2 Ketetapan waktu 100% menit 1237 1237.0 4495.0 363.4 375.0 368.0 377.0 374.0 370.0 372.0 377.0 375.0 372.0 380.0 378.0 377.0 Tercapai
tunggu penyerahan
hasil pelayanan
laboratorium
3 Kesesuaian hasil 100% pemeriksa 48 48.0 82.0 170.8 7.0 6.0 7.0 6.0 6.0 7.0 8.0 6.0 8.0 7.0 6.0 8.0 Tercapai
pemeriksaan baku
mutu internal (PMI)
4 Pemeriksaan 100% orang 163 163.0 628.0 385.3 53.0 55.0 52.0 53.0 51.0 52.0 53.0 59.0 50.0 50.0 50.0 50.0 Tercapai
Hemoglobin pada ibu
hamil
2.3.5. Pelayanan Rawat Inap

1 Bed Occupation Rate 10% - tempat tidur 100 60.0 100.0 100.0 15.0 11.0 10.0 11.0 12.0 15.0 5.0 7.0 3.0 11.0 21.4 26.6 tercapai melanjutkan keg
(BOR) 60%
2 Kelengkapan 100% berkas 160 160.0 160.0 100.0 28.0 14.0 18.0 19.0 19.0 26.0 8.0 8.0 7.0 13.0 27.0 30.0 tercapai melanjutkan keg
Pengisian rekam
medik rawat inap
2.3.6. Survey Kepuasan Pasien

1 Survei Kepuasan > 80% prosentase 60.0 99.3 99.3 Tercapai tidak ada melanjutkan
Pasien capaian SKP masalah kegiatan
100 98.7 97.4 99.4 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0 98.7 97.4
2.5. MUTU
2.5.1 Indeks Kepuasan 100% prosentase 100 100.0 82.4 82.4 82.40 82.40
Masyarakat capaian IKM
2.5.2 Survei Kepuasan > 80% prosentase 80.0 99.6 99.6 Tercapai tidak ada melanjutkan
Pasien capaian SKP masalah kegiatan
100 98.7 97.4 99.4 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0
2.5.3 Kebersihan 100% ruang 31 24.8 21.8 70.4 20.0 23.0 25.0 27.0 22.0 27.0 29.0 20.0 15.0 19.0 15.0 20.0
Lingkungan
Pelayanan
2.5.4 Sasaran
keselamatan
pasien
2.5.4.1 Identifikasi Pasien dengan benar
Target
sasaran)
1 2 3 4 5 6 : 5x3 7 8 : 7/5 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
Kepatuhan petugas 100% orang 21 21.0 21.0 100.0 21.0 21.0 21.0 21.0
melakukan identifikasi
pasien
2.5.4.2 Komunikasi efektif dalam pelayanan

Kepatuhan 100% orang 48 48.0 48.0 100.0 48.0 48.0 48.0 48.0
melakukan
komunikasi efektif
2.5.4.3 Keamanan obat yang perlu diwaspadai

Pengelolaan obat 100% obat 0.0 0.0 0.0
obat yang perlu
diwaspadai pelabelan
obat high alert, LASA
dan kadaluarsa
2.5.4.4 Memastikan lokasi pembedahan yang benar, prosedur yang benar, pembedahan pada pasien yang benar
Kepatuhan 100% orang 100 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0 Sudah tercapai petugas sudah Melanjutkan
melakukan doubel mematuhi SOP SOP
dalam mengelola
check pada label High
tindakan/bedah minor Alest,LASA,Kada
luarsa
2.5.4.5 Mengurangi risiko infeksi akibat perawatan kesehatan

Kepatuhan petugas 100% orang 53 53.0 51.8 97.6 50.0 52.0 52.0 53.0 belum tercapai kepatuhan kepatuhan sop
melakukan hand petugas ditingkatkan
terhadap sop
hygiene kurang
2.5.4.6 Mengurangi risiko cedera pasien akibat terjatuh

Target
sasaran)
1 2 3 4 5 6 : 5x3 7 8 : 7/5 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
Kepatuhan 100% orang 46 46.0 184.0 400.0 46.0 46.0 46.0 46.0
melakukan
pentapisan
(screening) pasien
dengan risiko jatuh
2.5.4.7 Pelaporan Insiden

Pelaporan Insiden 100% Insiden 0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0
2.5.5 Pencegahan dan pengendalian infeksi (PPI)

1 Kepatuhan petugas 100% orang 49 49.0 sudah tercapai petugas sudah mmelanjutkan SO
menggunakan APD
2 Kepatuhan prosedur 100% orang 46 46.0 46.0 46.0 46.0 sudah tercapai sudah sesuai SOmelanjutkan SO
desinfeksi dan
sterilisasi alat setelah
tindakan
3 Kepatuhan prosedur 100% langkah 8 19.0 19.0 100.0 8.0 8.0 8.0 8.0 tercapai melanjutkan keg
pencegahan
penularan infeksi
4 Pembuangan limbah 100% safety box 60 5.0 5.0 5.0 5.0 5.0 5.0 5.0 5.0 5.0 5.0 5.0 5.0 tercapai musim covid 19 jmelanjutkan keg
benda tajam
memenuhi standar
PENGHITUNGAN PENILAIAN
Target
Upaya Pelayanan Kesehatan/ Program/Variabel/Sub Variabel Satuan
No TAHUN 2021
Program sasaran
(T) dalam %
1 2 3 4
2.1.UKM ESSENSIAL
1 Rumah Tangga yang dikaji 20% Rumah
Tangga
2 Institusi Pendidikan yang dikaji 50% Institusi
Pendidikan
3 Pondok Pesantren (Ponpes) yang dikaji 70% Ponpes

1 Rumah Tangga Sehat yang memenuhi 10 63% Rumah
indikator PHBS Tangga
2 Institusi Pendidikanyang memenuhi 7-8 72% Institusi
indikator PHBS (klasifikasi IV) Pendidikan
3 Pondok Pesantren yang memenuhi 16-18 40% Ponpes

indikator PHBS Pondok Pesantren (Klasifikasi
IV)

1 Kegiatan Intervensi pada Kelompok Rumah 100% Posyandu
Tangga
2 Kegiatan Intervensi pada institusi Pendidikan 100% Institusi
Pendidikan
3 Kegiatan Intervensi pada Pondok Pesantren 100% Ponpes

1 Posyandu Balita PURI (Purnama Mandiri) 75% Posyandu
2 Poskesdes / Poskeskel Aktif 76% Poskesdes/
Poskeskel
1 Desa/Kelurahan Siaga Aktif 98% Desa
2 Desa/Kelurahan Siaga Aktif PURI (Purna 17% Desa
Mandiri)
3 Pembinaan Desa/Kelurahan Siaga Aktif 100% Desa

1 Promosi kesehatan untuk program prioritas di 100% Puskesmas
dalam gedung Puskesmas dan jaringannya &
(Sasaran masyarakat) Jaringanny
a
2 Pengukuran dan Pembinaan tingkat 100% UKBM
perkembangan UKBM

1 Inspeksi Kesehatan Lingkungan Sarana Air 40% SAB
Bersih (SAB) / Sarana Air Minum (SAM)
2 Sarana Air Bersih (SAB)/ Sarana Air Minum 88% SAB

(SAM) yang memenuhi syarat kesehatan

(SAM) yang kualitas airnya diperiksa

1 Pembinaan Tempat Pengelolaan Makanan 67% TPM
(TPM)
2 TPM yang memenuhi syarat kesehatan 47% TPM

1 Pembinaan sanitasi perumahan 41% Rumah
2 Rumah yang memenuhi syarat kesehatan 76% Rumah

1 Pembinaan sarana TTU Prioritas 88% TTU
2 TTU Prioritas yang memenuhi syarat 65% TTU
kesehatan

1 Konseling Sanitasi 10% orang
2 Inspeksi Sanitasi PBL 20% orang
3 Intervensi terhadap pasien PBL yang di IS 40% orang

1 Kepala Keluarga (KK) memiliki Akses terhadap 93% KK
jamban sehat
2 Desa/kelurahan yang sudah ODF 82% Desa/kel
3 Pelaksanaan Kegiatan STBM di Puskesmas 10% Desa/kel
2.1.3. Upaya Pelayanan Kesehatan Ibu, Naak dan Keluarga Berencana

1 Pelayanan Pertama Ibu Hamil (K1) 100% Ibu hamil
2 Pelayanan Kesehatan Ibu Hamil (K4)- SPM 100% Ibu hamil
3 Pelayanan Persalinan oleh tenaga kesehatan di 100% orang

fasilitas kesehatan (Pf) - SPM
4 Pelayanan Nifas oleh tenaga kesehatan (KF) 98% orang
5 Penanganan komplikasi kebidanan (PK) 80% orang

6 Ibu hamil yang diperiksa HIV 95% orang

1 Pelayanan Kesehatan Neonatus pertama (KN 100% bayi
1)
2 Pelayanan Kesehatan Neonatus 0 - 28 hari (KN 100% bayi
lengkap) - SPM
3 Penanganan komplikasi neonatus 80% bayi
4 Pelayanan kesehatan bayi 29 hari - 11 bulan 98% bayi

1 Pelayanan Kesehatan balita (0 - 59 bulan) 100% balita
2 Pelayanan kesehatan Anak pra sekolah (60 - 83% anak
72 bulan)

1 Sekolah setingkat SD/MI/SDLB yang 100% sekolah
melaksanakan pemeriksaan penjaringan
kesehatan
2 Sekolah setingkat SMP/MTs/SMPLB yang 100% sekolah
kesehatan
3 Sekolah setingkat SMA/MA/SMK/SMALB yang 100% sekolah
kesehatan
4 Pelayanan Kesehatan pada Usia Pendidikan 100% orang
Dasar kelas 1 sampai dengan kelas 9 dan
diluar satuan pendidikan dasar
5 Pelayanan kesehatan remaja 100% orang

1 KB aktif (Contraceptive Prevalence Rate / CPR) 70% orang
2 Peserta KB baru 10% orang

3 Akseptor KB Drop Out < 10% orang
4 Pesera KB mengalami komplikasi < 3,5% orang
5 PUS dengan 4 T ber KB 80% orang
6 KB panca persalinan 60% orang
7 CPW dilayani kespro catin 62% orang

1 Pemberian kapsul vitamin A dosis tinggi pada 87% balita
bayi umur 6-59 bulan
2 Pemberian 90 tablet Besi pada ibu hamil 81% bumil
3 Pemberian Tablet tambah Darah pada Remaja 52% orang
Putri

1 Pemberian makanan tambahan bagi balita gizi 85% balita
kurang
2 Pemberian makanan tambahan pada ibu hamil 80% bumil
Kurang Energi Kronik (KEK)
3 Balita gizi buruk mendapat perawatan sesuai 100% balita
standa tatalaksana gizi buruk
4 Pemberian Proses Asuhan Gizi di Puskesmas 12 balita
( sesuai buku pedoman asuhan gizi tahun dokumen (dokumen)
2018 warna kuning ) (100%)

1 Balita yang di timbang berat badannya (D/S) 70% balita
2 Balita dan naik berat badannya (N/D) 82% balita

3 Balita stunting (pendek dan sangat pendek) 21,1% balita
4 Bayi usia 6 (enam) bulan mendapat mendapat 50% bayi

ASI Ekslusif
5 Bayi yang baru lahir mendapat IMD (Inisiasi 58% bayi
Menyusu Dini)
6 Ibu Hamil Kurang Energi Kronis (KEK) 14,5% bumil
7 Rumah Tangga mengkonsumsi garam 84% RT
beryodium

2.1.5.1. Diare
1 Pelayanan Diare Balita 100% balita
2 Proporsi Penggunaan Oralit pada balita 100% balita
3 Proporsi Penggunaan Zinc 100% balita
4 Pelaksanaan kegiatan Layanan Rehidrasi Oral 100% orang
Aktif (LROA)

1 Penemuan penderia Pneumonia balita 65% balita
2.1.5.3. Kusta
1 Pemeriksaan kontak dari kasus Kusta baru lebih dari orang
80%
2 RFT penderita Kusta lebih dari orang
90%
3 Proporsi tenaga kesehatan Kusta tersosialisasi lebih dari orang
95%
4 Kader Posyandu mendapat sosialisasi Kusta lebih dari orang
95%
5 SD/MI telah dilakukan screening Kusta 100% SD/MI

1 Kasus TBC yang ditemukan dan diobati ≥80% orang
2 Presentase Pelayanan orang terduga TBC 100% orang
mendapatkan pelayanan sesuai standar (SPM
11)
3 Angka Keberhasilan pengobatan kasus TBC 90% orang
(Succes Rate/SR)

1 Sekolah (SMP dan SMA/sederajat) yang sudah 100% sekolah
dijangkau penyuluhan HIV/AIDS
2 Orang yang beresiko terinfeksi HIV 100% orang
mendapatkan pemeriksaan HIV (SPM 12)

1 Angka Bebas Jentik (ABJ) lebih dari rumah
95%
2 Penderita DBD ditangani 100% orang
3 PE kasus DBD 100% orang
2.1.5.7. Malaria
1 Penderita Malaria yang dilakukan pemeriksaan 100% orang
SD
2 Penderita positif Malaria yang diobati sesuai 100% orang
standar (ACT)
3 Penderita Positif Malaria yang di follow up 100% orang

1 Cuci luka terhadap kasus gigitan HPR 100% orang
2 Vaksinasi terhadap kasus gigitan HPR yang 100% orang
berindikasi

1 IDL (Imunisasi dasar Lengkap) 93.0% orang
2 UCI desa 100% orang
3 Imunisasi Lanjutan Baduta (usia 18 sd 24 95% orang
bulan)
4 Imunisasi DT pada anak kelas 1 SD 95% orang
5 Imunisasi Campak pada anak kelas 1 SD 95% orang
6 Imunisasi Td pada anak SD kelas 2 dan 5 95% orang
7 Imunisasi TT5 pada WUS (15-49 th) 85% orang
8 Imunisasi TT2 plus bumil (15-49 th) 85% orang
9 Pemantauan suhu, VVM, serta Alam Dingin 100% bulan
pada lemari es penyimpanan vaksin
10 Ketersediaan buku catatan stok vaksin sesuai 100% buku

dengan jumlah vaksin program imunisasi serta
pelarutnya
11 Laporan KIPI Zero reporting / KIPI Non serius 90% laporan

1 Laporan STP yang tepat waktu > 80% laporan
2 Kelengkapan laporan STP > 90% laporan
3 Laporan C1 tepat waktu > 80% laporan
4 Kelengakapan laporan C1 > 90% laporan
5 Laporan W2 (mingguan) yang tepat waktu > 80% laporan
6 Kelengkapan laporan W2 (mingguan) > 90% laporan

7 Grafik Trend Mingguan Penyakit Potensial 100% 0
Wabah
8 Desa/Kelurahan yang mengalami KLB 100% desa/
ditanggulangi dalam waktu kurang dari 24 kelurahan
(dua puluh empat) jam

1 Sekolah yang ada di wilayah Puskesmas atau 65% sekolah
Puskesmas melaksanakan KTR
2 Presentase merokok penduduk usia 10- 18 9.0% sekolah
tahun
3 Puskesmas dan jejaring/ faskes diwilayahnya 50% orang
melayani Upaya Berhenti Merokok (UBM)
4 Pelayanan Kesehatan Usia Produktif 100% orang

5 Deteksi Dini Faktor Risiko PTM usia ≥ 15 tahun 80% orang
6 Deteksi Dini kanker payudara dan kanker 80% orang

serviks pada perempuan usia 30-50 tahun atau
perempuan yang memiliki riwayat seksual aktif

1 Cakupan kunjungan rumah 100% rumah
2 Kepala Keluarga (KK) rawan kesehatan yang 70% KK
mendapat Asuhan Keperawatan Keluarga
3 Kepala Keluarga (KK) yang dibina dan telah 50% KK

Mandiri/ memenuhi kebutuhan kesehatan
4 Kelompok Masyarakat rawan yang mendapat 50% kelompok

Asuhan Keperawatan Kelompok Masyarakat

1 Pelayanan Kesehatan Orang Dengan 100% dari Orang
Gangguan Jiwa (ODGJ) Berat. Target SPM
2 Pelayanan Kesehatan Jiwa Depresi 3% dari orang
estimasi
3 Pelayanan Kesehatan Gangguan Mental 2% dari orang
Emosional (GME) estimasi
4 Temuan Kasus Pemasungan pada Orang 10% dari orang
dengan Gangguan Jiwa (ODGJ) Berat estimasi
5 Penurunan Jumlah Kasus Pasung 15,03% orang
dari kasus
yang ada
6 Kunjungan Pasien ODGJ 40% dari kunjungan
kasus yang pasien
ada
7 Penanganan Kasus Melalui Rujukan ke Rumah 25% (Batas kunjungan
sakit Umum/ RSJ Maksimal petugas
Rujukan)
dari kasus
yang ada

1 PAUD dan TK yang mendapat 50% orang
penyuluhan/pemeriksaan gigi dan mulut
2 Kunjungan ke Posyandu terkait kesehatan gigi 30% orang
dan mulut

1 Penyehat Tradisional yang memiliki STPT 15% orang
2 Kelompok Asuhan Mandiri yang terbentuk 20% desa
3 Panti Sehat berkelompok yang berijin 15% panti sehat
4 Fasilitas Pelayanan Kesehatan Tradisional 15% Fasyankest

berkelompok yang berijin (Griya Sehat ) rad
5 Pembinaan Penyehat Tradisional 50% orang

1 Kelompok/ Klub Olahraga yang dibina 35% kelompk
2 Pengukuran Kebugaran Calon Jamaah Haji 80% orang
3 Puskemas menyelenggarakan pelayanan 50% indikator

kesehatan Olahraga internal

1 Deteksi dini gangguan penglihatan dan 40% orang
gangguan penglihatan dan gangguan
pendengaran paling kurang pada 40%
populasi

1 Pelayanan Kesehatan pada Usia Lanjut 9 ( usia 100% orang
≥ 60 tahun) SPM ke 7
2 Pelayanan Kesehatan pada Pra Usia Lanjut (45 100% orang
- 59 tahun)

1 Puskesmas menyelenggarakan K3 Puskesmas 25% Puskesmas
(internal)
2 Puskesmas menyelenggarakan pembinaan K3 30% kantor
3 Promotif dan preverentif yang dilakukan pada 35% kelompok
kelompok kesehatan kerja

1 Hasil Pemeriksaan kesehatan jamaah haji 3 100% orang
bulan sebelum operasional terdata
2.2.10 Kefarmasian
1 Edukasi dan Pemberdayaan masyarakat 25% orang/
tentang obat pada Gerakan masyarakat cerdas desa/
menggunakan obat kelurahan
1 Angka Kontak Komunikasi ≥150 per orang
mil
2 Rasio Rujukan Rawat Jalan Non Spesisialistik ≤ 2% kasus
(RRNS)
3 Rasio Peserta Prolanis Terkendali (RPPT) ≥ 5% orang
4 Pelayanan Kesehatan Penderita Hipertensi 100% orang
(SPM ke 8)
5 Pelayanan Kesehatan Penderita Diabetes 100% orang
Menulis (SPM ke 9)
6 Kelengkapan pengisian rekap medik 100% berkas
7 Rasio gigi tetap yang ditambal terhadap gigi >1 gigi
yang dicabut
8 Bumil yang mendapat pelayanan kesehatan 100% bumil
gigi

1 Kelengkapan pengisian informed consent 100% berkas
1 Kesesuaian item obat yang tersedia dalam 80% item obat
Fornas
2 Ketersediaan obat dan vaksin terhadap 40 85% obat
item obat indikator
3 Penggunaan antibiotik pada penatalaksanaan < 20% resep
ISPA non pneumonia
kasus diare non spesifik
5 Penggunaan Injeksi pada Myalgia < 1% resep
6 Rerata item boat yang diresepkan < 2,6 resep
7 Penggunaan Obat Rasional (POR) 68% resep

1 Kesesuaian jenis pelayanan laboratorium 60% jenis
dengan standar
2 Ketetapan waktu tunggu penyerahan hasil 100% menit
pelayanan laboratorium
3 Kesesuaian hasil pemeriksaan baku mutu 100% pemeriksa
internal (PMI)
4 Pemeriksaan Hemoglobin pada ibu hamil 100% orang

1 Bed Occupation Rate (BOR) 10% - 60% tempat tidur
2 Kelengkapan Pengisian rekam medik rawat 100% berkas

inap

1 Survei Kepuasan Pasien > 80% prosentase
capaian
SKP
2.5. MUTU
2.5.1 Indeks Kepuasan Masyarakat 100% prosentase
capaian
IKM
2.5.2 Survei Kepuasan Pasien > 80% prosentase
capaian
SKP
2.5.3 Kebersihan Lingkungan Pelayanan 100% ruang
2.5.4 Sasaran keselamatan pasien
Kepatuhan petugas melakukan identifikasi 100% orang
pasien
Kepatuhan melakukan komunikasi efektif 100% orang
Pengelolaan obat obat yang perlu diwaspadai 100% obat
pelabelan obat high alert, LASA dan kadaluarsa
2.5.4.4 Memastikan lokasi pembedahan yang benar, prosedur yang benar, pembedahan pada p
Kepatuhan melakukan doubel check pada 100% orang
tindakan/bedah minor
Kepatuhan petugas melakukan hand hygiene 100% orang

Kepatuhan melakukan pentapisan (screening) 100% orang
pasien dengan risiko jatuh
Pelaporan Insiden 100% Insiden

1 Kepatuhan petugas menggunakan APD 100% orang
2 Kepatuhan prosedur desinfeksi dan sterilisasi 100% orang
alat setelah tindakan
3 Kepatuhan prosedur pencegahan penularan 100% langkah
infeksi
4 Pembuangan limbah benda tajam memenuhi 100% safety box
standar
Lampiran 10 : FORM PUSKES
UNGAN PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS TAHUN 2021
Pencapaian % Kinerja Puskesmas

Target
Total (dalam % Cakupan
Sasaran Variabel/
Sasaran (S) satuan Riil Rata2
(Tx S) Sub Variabel Rata2
sasaran) Program
variabel
5 6=5X3 7 8 = 7/5 9 = 7/6 10 11
53.1
62.5
18384 3676.8 14707.0 80.0 100.0
62 31.0 5.0 8.1 16.1
2 1.4 1.0 50.0 71.4
74.1
14707 9265.4 14707.0 100.0 100.0
31 22.3 5.0 16.1 22.4
2 0.8 1.0 50.0 100.0
21.6
408 408.0 28.0 6.9 6.9
62 62.0 5.0 8.1 8.1
2 2.0 1.0 50.0 50.0
100.0
68 51.0 68.0 100.0 100.0
17 12.9 17.0 100.0 100.0
39.3
17 16.7 3.0 17.6 18.0
9 1.5 3.0 33.3 100.0
9 9.0 0.0 0.0 0.0
20.8
216 216.0 54.0 25.0 25.0
126 126.0 21.0 16.7 16.7
30.0
38.1
62 24.8 10.0 16.1 40.3
24 21.1 6.0 25.0 28.4
24 15.4 7.0 29.2 45.6
22.2
122 81.7 15.0 12.3 18.4
49 23.0 6.0 12.2 26.1
19.8
12067 4947.5 1010.0 8.4 20.4
18834 14313.8 2755.0 14.6 19.2
30.0
54 47.5 16.0 29.6 33.7
35 22.8 6.0 17.1 26.4
33.3
38 3.8 20.0 52.6 100.0
9 1.8 0.0 0.0 0.0
5 2.0 0.0 0.0 0.0
dayaan Masyarakat 66.7

19652 18276.4 18774.0 95.5 100.0
17 13.9 15.0 88.2 100.0

17 1.7 0.0 0.0 0.0
28.0
27.3
781 781.0 217.0 27.8 27.8
781 781.0 168.0 21.5 21.5
746 746.0 180.0 24.1 24.1
746 731.1 154.0 20.6 21.1
156 124.8 50.0 32.1 40.1

781 742.0 217.0 27.8 29.2
24.4
718 718.0 181.0 25.2 25.2
718 718.0 150.0 20.9 20.9
113 90.4 22.0 19.5 24.3

718 703.6 192.0 26.7 27.3
18.8
2965 2965.0 188.0 6.3 6.3
725 601.8 188.0 25.9 31.2
1.0
46 46.0 0.0 0.0 0.0
7 7.0 0.0 0.0 0.0

7 7.0 0.0 0.0 0.0
6104 6104.0 0.0 0.0 0.0
6231 6231.0 327.0 5.2 5.2
68.3
9903 6932.1 7277.0 73.5 75.0
9903 990.3 194.0 2.0 19.6

7428 742.8 125.0 1.7 100.0
7428 260.0 2.0 0.0 100.0
5519 4415.2 4999.0 90.6 100.0
404 242.4 134.0 33.2 55.3
349 216.4 61.0 17.5 28.2
39.4
44.2
3726 3241.6 3233.0 86.8 99.7
781 632.6 207.0 26.5 32.7

1483 771.2 0.0 0.0 0.0
6.9
120 102.0 0.0 0.0 0.0
132 105.6 0.0 0.0 0.0
0 0.0 0.0 0.0 0.0
120 120.0 25.0 20.8 20.8
67.0
3725 2607.5 3232.0 86.8 100.0
3338 2737.2 1977.0 59.2 72.2

3725 #VALUE! 261.0 7.0 0.0
47 23.5 47.0 100.0 100.0
746 432.7 146.0 19.6 33.7
781 #VALUE! 34.0 4.4 0.0

442 371.3 437.0 98.9 100.0
19.4
28.3
633 633.0 180.0 28.4 28.4
602 602.0 180.0 29.9 29.9
602 602.0 180.0 29.9 29.9
4 4.0 1.0 25.0 25.0
32.1
259 168.4 54.0 20.8 32.1
24.3
3 2.4 0.0 0.0 0.0
4 3.6 2.0 50.0 55.6
65 61.8 0.0 0.0 0.0
80 76.0 50.0 62.5 65.8
0 0.0 0.0 0.0 0.0
7.9
105 84.0 14.0 13.3 16.7
600 600.0 42.0 7.0 7.0
90 81.0 0.0 0.0 0.0
0.0
14 14.0 0.0 0.0 0.0
0 0.0 108.0 0.0 0.0
0.0
16040 15238.0 0.0 0.0 0.0
32 32.0 0.0 0.0 0.0

640 640.0 0.0 0.0 0.0
0.0
0 0.0 0.0 0.0 0.0
0 0.0 0.0 0.0 0.0
0 0.0 0.0 0.0 0.0
0.0
0 0.0 0.0 0.0 0.0
0 0.0 0.0 0.0 0.0
15.6
755 702.2 222.0 29.4 31.6
17 17.0 1.0 5.9 5.9
749 711.6 181.0 24.2 25.4
651 618.5 0.0 0.0 0.0

651 618.5 0.0 0.0 0.0
1453 1380.4 0.0 0.0 0.0
10476 8904.6 214.0 2.0 2.4
830 705.5 202.0 24.3 28.6
12 12.0 3.0 25.0 25.0
12 12.0 3.0 25.0 25.0
12 10.8 3.0 25.0 27.8
44.2
12 9.6 3.0 25.0 31.3
12 10.8 3.0 25.0 27.8
12 9.6 3.0 25.0 31.3
12 10.8 3.0 25.0 27.8
52 41.6 13.0 25.0 31.3
52 46.8 13.0 25.0 27.8

23 23.0 17.7 76.8 76.8
17 17.0 18.0 105.9 100.0
22.3
60 39.0 2.0 3.3 5.1
60 5.4 2.0 3.3 37.0
6991 3495.5 850.0 12.2 24.3
46952 46952.0 12506.0 26.6 26.6

37589 30071.2 10819.0 28.8 36.0
9197 7357.6 331.0 3.6 4.5
19.0
14144 14144.0 432.0 3.1 3.1
2015 1410.5 309.0 15.3 21.9
1410 705.0 176.0 12.5 25.0
177 88.5 23.0 13.0 26.0
37.1
128 128.0 10.0 7.8 7.8
53 1.6 3.0 5.7 100.0
2951 59.0 636.0 21.6 100.0
0 0.0 0.0 0.0 0.0
0 0.0 0.0 0.0 0.0
53 21.2 11.0 20.8 51.9
6 1.5 0.0 0.0 0.0
24.3
52 26.0 5.0 9.6 19.2
68 20.4 6.0 8.8 29.4
50.9
57 8.6 19.0 33.3 100.0
2 0.4 0.0 0.0 0.0
0 0.0 0.0 0.0 0.0
0 0.0 0.0 0.0 0.0
57 28.5 15.0 26.3 52.6
38.2
98 34.3 5.0 5.1 14.6
48 38.4 96.0 200.0 100.0
4 2.0 0.0 0.0 0.0
0.9
58252 23300.8 219.0 0.4 0.9
15.9
9361 9361.0 1687.0 18.0 18.0
12839 12839.0 1776.0 13.8 13.8
28.1
661 165.3 25.0 3.8 15.1
13600 4080.0 1361.0 10.0 33.4
24 8.4 3.0 12.5 35.7
94.1
51 51.0 48.0 94.1 94.1
70.6
17 4.3 3.0 17.6 70.6
54.2
1000 150.0 176.6 17.7 100.0
1446 28.9 2.0 0.1 100.0
5 0.3 14.5 289.4 100.0

17586 17586.0 2279.0 13.0 13.0
1062 1062.0 219.0 20.6 20.6
0 0.0 0.0 0.0 0.0

264 264.0 1.3 0.5 0.0
217 217.0 217.0 100.0 100.0
33.5
559 559.0 187.0 33.5 33.5
100.0
185 148.0 154.7 83.6 100.0
20 17.0 19.0 95.0 100.0
25 5.0 3.7 14.7 100.0
25 2.0 1.0 4.0 100.0
25 0.3 0.0 0.0 100.0

100 2.6 2.2 2.2 100.0
100 68.0 100.0 100.0 100.0
82.6
50 30.0 37.0 74.0 100.0
1237 1237.0 1120.0 90.5 90.5
48 48.0 20.0 41.7 41.7
163 163.0 160.0 98.2 98.2
68.8
100 60.0 12.0 12.0 100.0
160 160.0 60.0 37.5 37.5
100.0
100 60.0 98.5 98.5 100.0
100 100.0 0.0 0.0 0.0 0.0
100 80.0 98.5 98.5 100.0 100.0
31 24.8 22.7 73.1 91.4 91.4

82.4
21 21.0 21.0 100.0 100.0
48 48.0 48.0 100.0 100.0
0 0.0 0.0 0.0 0.0
nar, pembedahan pada pasien yang benar

100 100.0 100.0 100.0 100.0
53 53.0 50.0 94.3 94.3
46 46.0 46.0 100.0 100.0
0 0.0 0.0 0.0 0.0
52.1
49 49.0 0.0 0.0 0.0
46 46.0 46.0 100.0 100.0
8 8.0 8.0 100.0 100.0
60 60.0 5.0 8.3 8.3

10 : FORM PUSKESMAS TRIBULAN I
Hambatan/
Rencana
Analisa Permasalaha
Tindak Lanjut
n
12 13 14
Target
No TAHUN 2021
Program sasaran
(T) dalam %
1 2 3 4
2.1.UKM ESSENSIAL
Tangga
Pendidikan


IV)

Tangga
Pendidikan

Poskeskel
Mandiri)

a
perkembangan UKBM




(TPM)


kesehatan


jamban sehat




1)
lengkap) - SPM

72 bulan)

kesehatan
kesehatan
kesehatan



Putri

kurang



ASI Ekslusif
Menyusu Dini)
beryodium

2.1.5.1. Diare
Aktif (LROA)

2.1.5.3. Kusta
80%
90%
95%
95%

11)
(Succes Rate/SR)


95%
2.1.5.7. Malaria
SD
standar (ACT)

berindikasi

bulan)

pelarutnya


Wabah

tahun






estimasi
dari kasus
yang ada
kasus yang pasien
ada
Rujukan)
dari kasus
yang ada

dan mulut





populasi

- 59 tahun)

(internal)

2.2.10 Kefarmasian
mil
(RRNS)
(SPM ke 8)
Menulis (SPM ke 9)
yang dicabut
gigi

Fornas
item obat indikator
ISPA non pneumonia

dengan standar
internal (PMI)


inap

capaian
SKP
2.5. MUTU
capaian
IKM
capaian
SKP
pasien


infeksi
standar
Lampiran 10 : FORM PUSKESM

Target
Sasaran Variabel/
sasaran) Program
variabel
5 6=5X3 7 8 = 7/5 9 = 7/6 10 11
25.7
28.1
18384 3676.8 0.0 0.0 0.0
62 31.0 4.0 6.5 12.9
2 1.4 1.0 50.0 71.4
39.3
14707 9265.4 0.0 0.0 0.0
31 22.3 4.0 12.9 17.9
2 0.8 1.0 50.0 100.0
22.7
408 408.0 48.0 11.8 11.8
62 62.0 4.0 6.5 6.5
2 2.0 1.0 50.0 50.0
0.0
68 51.0 0.0 0.0 0.0
17 12.9 0.0 0.0 0.0
45.0
17 16.7 4.0 23.5 24.0
9 1.5 3.0 33.3 100.0
9 9.0 1.0 11.1 11.1
18.8
216 216.0 54.0 25.0 25.0
126 126.0 16.0 12.7 12.7
14.4
0.0
62 24.8 9.0 14.5 36.3
24 21.1 5.0 20.8 23.7
24 15.4 6.0 25.0 39.1
28.4
122 81.7 18.0 14.8 22.0
49 23.0 8.0 16.3 34.7
16.6
12067 4947.5 855.0 7.1 17.3
18834 14313.8 2290.0 12.2 16.0
22.5
54 47.5 13.0 24.1 27.4
35 22.8 4.0 11.4 17.6
33.3
38 3.8 6.0 15.8 100.0
9 1.8 0.0 0.0 0.0
5 2.0 0.0 0.0 0.0

19652 18276.4 60.0 0.3 0.3
17 13.9 0.0 0.0 0.0

17 1.7 0.0 0.0 0.0
39.4
29.2
781 781.0 190.0 24.3 24.3
781 781.0 211.0 27.0 27.0
746 746.0 198.0 26.5 26.5
746 731.1 185.0 24.8 25.3
156 124.8 58.0 37.2 46.5

781 742.0 190.0 24.3 25.6
31.6
718 718.0 197.0 27.4 27.4
718 718.0 176.0 24.5 24.5
113 90.4 39.0 34.5 43.1

718 703.6 219.0 30.5 31.1
20.4
2965 2965.0 191.0 6.4 6.4
725 601.8 207.0 28.6 34.4
69.3
46 46.0 46.0 100.0 100.0
7 7.0 7.0 100.0 100.0

7 7.0 7.0 100.0 100.0
6104 6104.0 2193.0 35.9 35.9
6231 6231.0 653.0 10.5 10.5
46.5
9903 6932.1 64.0 0.6 0.0
9903 990.3 182.0 1.8 18.4
7428 742.8 118.0 1.6 100.0

7428 260.0 5.0 0.1 100.0
5519 4415.2 12.0 0.2 0.3
404 242.4 123.0 30.4 50.7
349 216.4 121.0 34.7 55.9
0.0
9.0
3726 3241.6 0.0 0.0 0.0
781 632.6 171.0 21.9 27.0

1483 771.2 0.0 0.0 0.0
6.7
120 102.0 0.0 0.0 0.0
132 105.6 0.0 0.0 0.0
0 0.0 0.0 0.0 0.0
120 120.0 8.0 6.7 6.7
47.3
3725 2607.5 3232.0 86.8 100.0
3338 2737.2 2168.3 65.0 79.2

3725 #VALUE! 0.0 0.0 0.0
47 23.5 47.0 100.0 100.0
746 432.7 132.0 17.7 30.5
781 #VALUE! 24.0 3.1 0.0

442 371.3 0.0 0.0 0.0
0.0
24.9
633 633.0 152.0 24.0 24.0
602 602.0 152.0 25.2 25.2
602 602.0 152.0 25.2 25.2
4 4.0 1.0 25.0 25.0
17.2
259 168.4 29.0 11.2 17.2
0.0
3 2.4 1.0 33.3 41.7
4 3.6 1.0 25.0 27.8
65 61.8 40.0 61.5 64.8
80 76.0 0.0 0.0 0.0
0 0.0 0.0 0.0 0.0
7.6
105 84.0 14.0 13.3 16.7
600 600.0 37.0 6.2 6.2
90 81.0 0.0 0.0 0.0
0.0
14 14.0 0.0 0.0 0.0
0 0.0 230.0 0.0 0.0
0.0
16040 15238.0 0.0 0.0 0.0
32 32.0 0.0 0.0 0.0

640 640.0 0.0 0.0 0.0
0.0
0 0.0 0.0 0.0 0.0
0 0.0 0.0 0.0 0.0
0 0.0 0.0 0.0 0.0
0.0
0 0.0 0.0 0.0 0.0
0 0.0 0.0 0.0 0.0
16.9
755 702.2 176.0 23.3 25.1
17 17.0 1.0 5.9 5.9
749 711.6 163.0 21.8 22.9
651 618.5 0.0 0.0 0.0

651 618.5 0.0 0.0 0.0
1453 1380.4 0.0 0.0 0.0
10476 8904.6 244.0 2.3 2.7
830 705.5 364.0 43.9 51.6
12 12.0 3.0 25.0 25.0
12 12.0 3.0 25.0 25.0
12 10.8 3.0 25.0 27.8
0.0
12 9.6 3.0 25.0 31.3
12 10.8 3.0 25.0 27.8
12 9.6 3.0 25.0 31.3
12 10.8 3.0 25.0 27.8
52 41.6 13.0 25.0 31.3
52 46.8 13.0 25.0 27.8

23 23.0 19.3 84.1 84.1
17 17.0 36.0 211.8 100.0
21.9
60 39.0 3.0 5.0 7.7
60 5.4 3.0 5.0 55.6
6991 3495.5 615.0 8.8 17.6
46952 46952.0 8653.0 18.4 18.4

37589 30071.2 8593.0 22.9 28.6
9197 7357.6 250.0 2.7 3.4
20.1
14144 14144.0 528.0 3.7 3.7
2015 1410.5 323.0 16.0 22.9
1410 705.0 187.0 13.3 26.5
177 88.5 24.0 13.6 27.1
36.7
128 128.0 6.0 4.7 4.7
53 1.6 3.0 5.7 100.0
2951 59.0 639.0 21.7 100.0
0 0.0 0.0 0.0 0.0
0 0.0 0.0 0.0 0.0
53 21.2 11.0 20.8 51.9
6 1.5 0.0 0.0 0.0
13.7
52 26.0 2.0 3.8 7.7
68 20.4 4.0 5.9 19.6
0.0
57 8.6 19.0 33.3 100.0
2 0.4 0.0 0.0 0.0
0 0.0 0.0 0.0 0.0
0 0.0 0.0 0.0 0.0
57 28.5 15.0 26.3 52.6
5.8
98 34.3 6.0 6.1 17.5
48 38.4 0.0 0.0 0.0
4 2.0 0.0 0.0 0.0
1.1
58252 23300.8 266.0 0.5 1.1
1.6
9361 9361.0 60.0 0.6 0.6
12839 12839.0 330.0 2.6 2.6
21.3
661 165.3 14.0 2.1 8.5
13600 4080.0 802.0 5.9 19.7
24 8.4 3.0 12.5 35.7
94.1
51 51.0 48.0 94.1 94.1
70.6
17 4.3 3.0 17.6 70.6
41.9
1000 150.0 171.8 17.2 100.0
1446 28.9 2.0 0.1 100.0
5 0.3 11.9 237.1 100.0

17586 17586.0 2327.0 13.2 13.2
1062 1062.0 233.0 21.9 21.9
0 0.0 0.0 0.0 0.0

264 264.0 0.0 0.0 0.0
217 217.0 0.0 0.0 0.0
42.2
559 559.0 236.0 42.2 42.2
71.4
185 148.0 160.3 86.7 100.0
20 17.0 18.7 93.3 100.0
25 5.0 843.9 3375.4 0.0
25 2.0 516.7 2066.7 0.0
25 0.3 0.0 0.0 100.0

100 2.6 2.2 2.2 100.0
100 68.0 100.0 100.0 100.0
81.4
50 30.0 37.0 74.0 100.0
1237 1237.0 1116.0 90.2 90.2
48 48.0 19.0 39.6 39.6
163 163.0 156.0 95.7 95.7
70.0
100 60.0 12.7 12.7 100.0
160 160.0 64.0 40.0 40.0
100.0
100 60.0 100.0 100.0 100.0
100 100.0 0.0 0.0 0.0 0.0
100 80.0 100.0 100.0 100.0 100.0
31 24.8 25.3 81.7 100.0 100.0

83.0
21 21.0 21.0 100.0 100.0
48 48.0 48.0 100.0 100.0
0 0.0 0.0 0.0 0.0

100 100.0 100.0 100.0 100.0
53 53.0 52.0 98.1 98.1
46 46.0 46.0 100.0 100.0
0 0.0 0.0 0.0 0.0
52.1
49 49.0 0.0 0.0 0.0
46 46.0 46.0 100.0 100.0
8 8.0 8.0 100.0 100.0
60 60.0 5.0 8.3 8.3

0 : FORM PUSKESMAS TRIBULAN II
Hambatan/
Rencana
Analisa Permasalaha
Tindak Lanjut
n
12 13 14
Target
No TAHUN 2021
Program sasaran
(T) dalam %
1 2 3 4
2.1.UKM ESSENSIAL
Tangga
Pendidikan


IV)

Tangga
Pendidikan

Poskeskel
Mandiri)

a
perkembangan UKBM




(TPM)


kesehatan


jamban sehat




1)
lengkap) - SPM

72 bulan)

kesehatan
kesehatan
kesehatan



Putri

kurang



ASI Ekslusif
Menyusu Dini)
beryodium

2.1.5.1. Diare
Aktif (LROA)

2.1.5.3. Kusta
80%
90%
95%
95%

11)
(Succes Rate/SR)


95%
2.1.5.7. Malaria
SD
standar (ACT)

berindikasi

bulan)

pelarutnya


Wabah

tahun






estimasi
dari kasus
yang ada
kasus yang pasien
ada
Rujukan)
dari kasus
yang ada

dan mulut





populasi

- 59 tahun)

(internal)

2.2.10 Kefarmasian
mil
(RRNS)
(SPM ke 8)
Menulis (SPM ke 9)
yang dicabut
gigi

Fornas
item obat indikator
ISPA non pneumonia

dengan standar
internal (PMI)


inap

capaian
SKP
2.5. MUTU
capaian
IKM
capaian
SKP
pasien


infeksi
standar
Lampiran 10 : FORM PUSKES

Target
Sasaran Variabel/
sasaran) Program
variabel
5 6=5X3 7 8 = 7/5 9 = 7/6 10 11
53.1
62.5
18384 3676.8 14707.0 80.0 100.0
62 31.0 5.0 8.1 16.1
2 1.4 1.0 50.0 71.4
74.1
14707 9265.4 14707.0 100.0 100.0
31 22.3 5.0 16.1 22.4
2 0.8 1.0 50.0 100.0
21.6
408 408.0 28.0 6.9 6.9
62 62.0 5.0 8.1 8.1
2 2.0 1.0 50.0 50.0
100.0
68 51.0 68.0 100.0 100.0
17 12.9 17.0 100.0 100.0
39.3
17 16.7 3.0 17.6 18.0
9 1.5 3.0 33.3 100.0
9 9.0 0.0 0.0 0.0
20.8
216 216.0 54.0 25.0 25.0
126 126.0 21.0 16.7 16.7
24.6
0.0
62 24.8 10.0 16.1 40.3
24 21.1 6.0 25.0 28.4
24 15.4 7.0 29.2 45.6
22.2
122 81.7 15.0 12.3 18.4
49 23.0 6.0 12.2 26.1
19.8
12067 4947.5 1010.0 8.4 20.4
18834 14313.8 2755.0 14.6 19.2
30.0
54 47.5 16.0 29.6 33.7
35 22.8 6.0 17.1 26.4
33.3
38 3.8 20.0 52.6 100.0
9 1.8 0.0 0.0 0.0
5 2.0 0.0 0.0 0.0

19652 18276.4 18774.0 95.5 100.0
17 13.9 15.0 88.2 100.0

17 1.7 0.0 0.0 0.0
28.0
27.3
781 781.0 217.0 27.8 27.8
781 781.0 168.0 21.5 21.5
746 746.0 180.0 24.1 24.1
746 731.1 154.0 20.6 21.1
156 124.8 50.0 32.1 40.1

781 742.0 217.0 27.8 29.2
24.4
718 718.0 181.0 25.2 25.2
718 718.0 150.0 20.9 20.9
113 90.4 22.0 19.5 24.3

718 703.6 192.0 26.7 27.3
18.8
2965 2965.0 188.0 6.3 6.3
725 601.8 188.0 25.9 31.2
1.0
46 46.0 0.0 0.0 0.0
7 7.0 0.0 0.0 0.0

7 7.0 0.0 0.0 0.0
6104 6104.0 0.0 0.0 0.0
6231 6231.0 327.0 5.2 5.2
68.3
9903 6932.1 7277.0 73.5 75.0
9903 990.3 194.0 2.0 19.6
7428 742.8 125.0 1.7 100.0

7428 260.0 2.0 0.0 100.0
5519 4415.2 4999.0 90.6 100.0
404 242.4 134.0 33.2 55.3
349 216.4 61.0 17.5 28.2
0.0
44.2
3726 3241.6 3233.0 86.8 99.7
781 632.6 207.0 26.5 32.7

1483 771.2 0.0 0.0 0.0
20.8
120 102.0 0.0 0.0 0.0
132 105.6 0.0 0.0 0.0
0 0.0 0.0 0.0 0.0
120 120.0 25.0 20.8 20.8
67.0
3725 2607.5 3232.0 86.8 100.0
3338 2737.2 1977.0 59.2 72.2

3725 #VALUE! 261.0 7.0 0.0
47 23.5 47.0 100.0 100.0
746 432.7 146.0 19.6 33.7
781 #VALUE! 34.0 4.4 0.0

442 371.3 437.0 98.9 100.0
0.0
28.3
633 633.0 180.0 28.4 28.4
602 602.0 180.0 29.9 29.9
602 602.0 180.0 29.9 29.9
4 4.0 1.0 25.0 25.0
32.1
259 168.4 54.0 20.8 32.1
0.0
3 2.4 0.0 0.0 0.0
4 3.6 2.0 50.0 55.6
65 61.8 0.0 0.0 0.0
80 76.0 50.0 62.5 65.8
0 0.0 0.0 0.0 0.0
7.9
105 84.0 14.0 13.3 16.7
600 600.0 42.0 7.0 7.0
90 81.0 0.0 0.0 0.0
0.0
14 14.0 0.0 0.0 0.0
0 0.0 108.0 0.0 0.0
0.0
16040 15238.0 0.0 0.0 0.0
32 32.0 0.0 0.0 0.0

640 640.0 0.0 0.0 0.0
0.0
0 0.0 0.0 0.0 0.0
0 0.0 0.0 0.0 0.0
0 0.0 0.0 0.0 0.0
0.0
0 0.0 0.0 0.0 0.0
0 0.0 0.0 0.0 0.0
15.6
755 702.2 222.0 29.4 31.6
17 17.0 1.0 5.9 5.9
749 711.6 181.0 24.2 25.4
651 618.5 0.0 0.0 0.0

651 618.5 0.0 0.0 0.0
1453 1380.4 0.0 0.0 0.0
10476 8904.6 214.0 2.0 2.4
830 705.5 202.0 24.3 28.6
12 12.0 3.0 25.0 25.0
12 12.0 3.0 25.0 25.0
12 10.8 3.0 25.0 27.8
0.0
12 9.6 3.0 25.0 31.3
12 10.8 3.0 25.0 27.8
12 9.6 3.0 25.0 31.3
12 10.8 3.0 25.0 27.8
52 41.6 13.0 25.0 31.3
52 46.8 13.0 25.0 27.8

23 23.0 17.7 76.8 76.8
17 17.0 18.0 105.9 100.0
22.3
60 39.0 2.0 3.3 5.1
60 5.4 2.0 3.3 37.0
6991 3495.5 850.0 12.2 24.3
46952 46952.0 12506.0 26.6 26.6

37589 30071.2 10819.0 28.8 36.0
9197 7357.6 331.0 3.6 4.5
19.0
14144 14144.0 432.0 3.1 3.1
2015 1410.5 309.0 15.3 21.9
1410 705.0 176.0 12.5 25.0
177 88.5 23.0 13.0 26.0
37.1
128 128.0 10.0 7.8 7.8
53 1.6 3.0 5.7 100.0
2951 59.0 636.0 21.6 100.0
0 0.0 0.0 0.0 0.0
0 0.0 0.0 0.0 0.0
53 21.2 11.0 20.8 51.9
6 1.5 0.0 0.0 0.0
24.3
52 26.0 5.0 9.6 19.2
68 20.4 6.0 8.8 29.4
0.0
57 8.6 19.0 33.3 100.0
2 0.4 0.0 0.0 0.0
0 0.0 0.0 0.0 0.0
0 0.0 0.0 0.0 0.0
57 28.5 15.0 26.3 52.6
38.2
98 34.3 5.0 5.1 14.6
48 38.4 96.0 200.0 100.0
4 2.0 0.0 0.0 0.0
0.9
58252 23300.8 219.0 0.4 0.9
15.9
9361 9361.0 1687.0 18.0 18.0
12839 12839.0 1776.0 13.8 13.8
28.1
661 165.3 25.0 3.8 15.1
13600 4080.0 1361.0 10.0 33.4
24 8.4 3.0 12.5 35.7
94.1
51 51.0 48.0 94.1 94.1
70.6
17 4.3 3.0 17.6 70.6
54.2
1000 150.0 176.6 17.7 100.0
1446 28.9 2.0 0.1 100.0
5 0.3 14.5 289.4 100.0

17586 17586.0 2279.0 13.0 13.0
1062 1062.0 219.0 20.6 20.6
0 0.0 0.0 0.0 0.0

264 264.0 1.3 0.5 0.0
217 217.0 217.0 100.0 100.0
33.5
559 559.0 187.0 33.5 33.5
100.0
185 148.0 154.7 83.6 100.0
20 17.0 19.0 95.0 100.0
25 5.0 3.7 14.7 100.0
25 2.0 1.0 4.0 100.0
25 0.3 0.0 0.0 100.0

100 2.6 2.2 2.2 100.0
100 68.0 100.0 100.0 100.0
82.6
50 30.0 37.0 74.0 100.0
1237 1237.0 1120.0 90.5 90.5
48 48.0 20.0 41.7 41.7
163 163.0 160.0 98.2 98.2
68.8
100 60.0 12.0 12.0 100.0
160 160.0 60.0 37.5 37.5
100.0
100 60.0 98.5 98.5 100.0
100 100.0 0.0 0.0 0.0 0.0
100 80.0 98.5 98.5 100.0 100.0
31 24.8 22.7 73.1 91.4 91.4

82.4
21 21.0 21.0 100.0 100.0
48 48.0 48.0 100.0 100.0
0 0.0 0.0 0.0 0.0

100 100.0 100.0 100.0 100.0
53 53.0 50.0 94.3 94.3
46 46.0 46.0 100.0 100.0
0 0.0 0.0 0.0 0.0
52.1
49 49.0 0.0 0.0 0.0
46 46.0 46.0 100.0 100.0
8 8.0 8.0 100.0 100.0
60 60.0 5.0 8.3 8.3

10 : FORM PUSKESMAS SEMESTER I
Hambatan/
Rencana
Analisa Permasalaha
Tindak Lanjut
n
12 13 14
Target
No TAHUN 2021
Program sasaran
(T) dalam %
1 2 3 4
2.1.UKM ESSENSIAL
Tangga
Pendidikan


IV)

Tangga
Pendidikan

Poskeskel
Mandiri)

a
perkembangan UKBM




(TPM)


kesehatan


jamban sehat




1)
lengkap) - SPM

72 bulan)

kesehatan
kesehatan
kesehatan



Putri

kurang



ASI Ekslusif
Menyusu Dini)
beryodium

2.1.5.1. Diare
Aktif (LROA)

2.1.5.3. Kusta
80%
90%
95%
95%

11)
(Succes Rate/SR)


95%
2.1.5.7. Malaria
SD
standar (ACT)

berindikasi

bulan)

pelarutnya


Wabah

tahun






estimasi
dari kasus
yang ada
kasus yang pasien
ada
Rujukan)
dari kasus
yang ada

dan mulut





populasi

- 59 tahun)

(internal)

2.2.10 Kefarmasian
mil
(RRNS)
(SPM ke 8)
Menulis (SPM ke 9)
yang dicabut
gigi

Fornas
item obat indikator
ISPA non pneumonia

dengan standar
internal (PMI)


inap

capaian
SKP
2.5. MUTU
capaian
IKM
capaian
SKP
pasien


infeksi
standar

Target
Sasaran Variabel/
sasaran) Program
variabel
5 6=5X3 7 8 = 7/5 9 = 7/6 10 11
15.1
6.5
18384 3676.8 0.0 0.0 0.0
62 31.0 6.0 9.7 19.4
2 1.4 0.0 0.0 0.0
9.0
14707 9265.4 0.0 0.0 0.0
31 22.3 6.0 19.4 26.9
2 0.8 0.0 0.0 0.0
7.5
408 408.0 52.0 12.7 12.7
62 62.0 6.0 9.7 9.7
2 2.0 0.0 0.0 0.0
0.0
68 51.0 0.0 0.0 0.0
17 12.9 0.0 0.0 0.0
46.7
17 16.7 3.0 17.6 18.0
9 1.5 3.0 33.3 100.0
9 9.0 2.0 22.2 22.2
21.2
216 216.0 54.0 25.0 25.0
126 126.0 22.0 17.5 17.5
23.3
0.0
62 24.8 13.0 21.0 52.4
24 21.1 5.0 20.8 23.7
24 15.4 6.0 25.0 39.1
23.1
122 81.7 13.0 10.7 15.9
49 23.0 7.0 14.3 30.4
17.1
12067 4947.5 1090.0 9.0 22.0
18834 14313.8 1755.0 9.3 12.3
30.0
54 47.5 16.0 29.6 33.7
35 22.8 6.0 17.1 26.4
93.0
38 3.8 3.0 7.9 78.9
9 1.8 2.0 22.2 100.0
5 2.0 2.0 40.0 100.0

19652 18276.4 30.0 0.2 0.2
17 13.9 0.0 0.0 0.0

17 1.7 0.0 0.0 0.0
31.2
27.8
781 781.0 210.0 26.9 26.9
781 781.0 186.0 23.8 23.8
746 746.0 184.0 24.7 24.7
746 731.1 190.0 25.5 26.0
156 124.8 46.0 29.5 36.9

781 742.0 210.0 26.9 28.3
26.1
718 718.0 180.0 25.1 25.1
718 718.0 187.0 26.0 26.0
113 90.4 25.0 22.1 27.7

718 703.6 179.0 24.9 25.4
51.6
2965 2965.0 2156.0 72.7 72.7
725 601.8 183.0 25.2 30.4
4.9
46 46.0 0.0 0.0 0.0
7 7.0 0.0 0.0 0.0

7 7.0 0.0 0.0 0.0
6104 6104.0 0.0 0.0 0.0
6231 6231.0 1537.0 24.7 24.7
45.6
9903 6932.1 87.0 0.9 0.0
9903 990.3 182.0 1.8 18.4
7428 742.8 95.0 1.3 100.0

7428 260.0 6.0 0.1 100.0
5519 4415.2 25.0 0.5 0.6
404 242.4 126.0 31.2 52.0
349 216.4 104.0 29.8 48.1
0.0
75.1
3726 3241.6 3171.0 85.1 97.8
781 632.6 174.0 22.3 27.5

1483 771.2 1331.0 89.8 100.0
149.2
120 102.0 99.0 82.5 97.1
132 105.6 48.0 36.4 45.5
0 0.0 0.0 0.0 0.0
120 120.0 8.0 6.7 6.7
60.9
3725 2607.5 3232.0 86.8 100.0
3338 2737.2 1021.3 30.6 37.3

3725 #VALUE! 246.0 6.6 0.0
47 23.5 47.0 100.0 100.0
746 432.7 128.0 17.2 29.6
781 #VALUE! 32.0 4.1 0.0

442 371.3 439.0 99.3 100.0
0.0
23.4
633 633.0 140.0 22.1 22.1
602 602.0 140.0 23.3 23.3
602 602.0 140.0 23.3 23.3
4 4.0 1.0 25.0 25.0
21.4
259 168.4 36.0 13.9 21.4
0.0
3 2.4 1.0 33.3 41.7
4 3.6 1.0 25.0 27.8
65 61.8 45.0 69.2 72.9
80 76.0 0.0 0.0 0.0
0 0.0 0.0 0.0 0.0
13.2
105 84.0 8.0 7.6 9.5
600 600.0 32.0 5.3 5.3
90 81.0 20.0 22.2 24.7
0.0
14 14.0 0.0 0.0 0.0
0 0.0 100.0 0.0 0.0
0.0
16040 15238.0 90.0 0.6 0.6
32 32.0 2.0 6.3 6.3

640 640.0 40.0 6.3 6.3
0.0
0 0.0 0.0 0.0 0.0
0 0.0 0.0 0.0 0.0
0 0.0 0.0 0.0 0.0
0.0
0 0.0 0.0 0.0 0.0
0 0.0 0.0 0.0 0.0
22.9
755 702.2 160.0 21.2 22.8
17 17.0 1.0 5.9 5.9
749 711.6 146.0 19.5 20.5
651 618.5 0.0 0.0 0.0

651 618.5 651.0 100.0 100.0
1453 1380.4 0.0 0.0 0.0
10476 8904.6 134.0 1.3 1.5
830 705.5 167.0 20.1 23.7
12 12.0 3.0 25.0 25.0
12 12.0 3.0 25.0 25.0
12 10.8 3.0 25.0 27.8
0.0
12 9.6 3.0 25.0 31.3
12 10.8 3.0 25.0 27.8
12 9.6 3.0 25.0 31.3
12 10.8 3.0 25.0 27.8
52 41.6 13.0 25.0 31.3
52 46.8 13.0 25.0 27.8

23 23.0 17.7 76.8 76.8
17 17.0 38.0 223.5 100.0
28.3
60 39.0 4.0 6.7 10.3
60 5.4 4.0 6.7 74.1
6991 3495.5 1205.0 17.2 34.5
46952 46952.0 10205.0 21.7 21.7

37589 30071.2 7841.0 20.9 26.1
9197 7357.6 251.0 2.7 3.4
21.9
14144 14144.0 754.0 5.3 5.3
2015 1410.5 368.0 18.3 26.1
1410 705.0 190.0 13.5 27.0
177 88.5 26.0 14.7 29.4
41.5
128 128.0 11.0 8.6 8.6
53 1.6 3.0 5.7 100.0
2951 59.0 632.0 21.4 100.0
0 0.0 0.0 0.0 0.0
0 0.0 0.0 0.0 0.0
53 21.2 12.0 22.6 56.6
6 1.5 1.0 16.7 25.0
0.0
52 26.0 0.0 0.0 0.0
68 20.4 0.0 0.0 0.0
0.0
57 8.6 19.0 33.3 100.0
2 0.4 0.0 0.0 0.0
0 0.0 0.0 0.0 0.0
0 0.0 0.0 0.0 0.0
57 28.5 14.0 24.6 49.1
9.7
98 34.3 10.0 10.2 29.2
48 38.4 0.0 0.0 0.0
4 2.0 0.0 0.0 0.0
1.1
58252 23300.8 247.0 0.4 1.1
24.2
9361 9361.0 2364.0 25.3 25.3
12839 12839.0 2963.0 23.1 23.1
20.8
661 165.3 20.0 3.0 12.1
13600 4080.0 591.0 4.3 14.5
24 8.4 3.0 12.5 35.7
94.1
51 51.0 48.0 94.1 94.1
70.6
17 4.3 3.0 17.6 70.6
40.9
1000 150.0 156.1 15.6 100.0
1446 28.9 3.0 0.2 100.0
5 0.3 11.9 238.4 100.0

17586 17586.0 1520.0 8.6 8.6
1062 1062.0 194.0 18.3 18.3
0 0.0 0.0 0.0 0.0

264 264.0 0.0 0.0 0.0
217 217.0 0.0 0.0 0.0
18.8
559 559.0 105.0 18.8 18.8
82.1
185 148.0 159.0 85.9 100.0
20 17.0 18.3 91.7 100.0
25 5.0 852.3 3409.4 0.0
25 2.0 2.2 8.7 75.0
25 0.3 0.0 0.0 100.0

100 2.6 2.2 2.2 100.0
100 68.0 100.0 100.0 100.0
84.0
50 30.0 37.0 74.0 100.0
1237 1237.0 1124.0 90.9 90.9
48 48.0 22.0 45.8 45.8
163 163.0 162.0 99.4 99.4
7.2
100 60.0 5.0 5.0 0.0
160 160.0 23.0 14.4 14.4
100.0
100 60.0 100.0 100.0 100.0
100 100.0 0.0 0.0 0.0 0.0
100 80.0 100.0 100.0 100.0 100.0
31 24.8 21.3 68.8 86.0 86.0

83.0
21 21.0 21.0 100.0 100.0
48 48.0 48.0 100.0 100.0
0 0.0 0.0 0.0 0.0

100 100.0 100.0 100.0 100.0
53 53.0 52.0 98.1 98.1
46 46.0 46.0 100.0 100.0
0 0.0 0.0 0.0 0.0
52.1
49 49.0 0.0 0.0 0.0
46 46.0 46.0 100.0 100.0
8 8.0 8.0 100.0 100.0
60 60.0 5.0 8.3 8.3

0 : FORM PUSKESMAS TRIBULAN III
Hambatan/
Rencana
Analisa Permasalaha
Tindak Lanjut
n
12 13 14
Target
No TAHUN 2021
Program sasaran
(T) dalam %
1 2 3 4
2.1.UKM ESSENSIAL
Tangga
Pendidikan


IV)

Tangga
Pendidikan

Poskeskel
Mandiri)

a
perkembangan UKBM




(TPM)


kesehatan


jamban sehat




1)
lengkap) - SPM

72 bulan)

kesehatan
kesehatan
kesehatan



Putri

kurang



ASI Ekslusif
Menyusu Dini)
beryodium

2.1.5.1. Diare
Aktif (LROA)

2.1.5.3. Kusta
80%
90%
95%
95%

11)
(Succes Rate/SR)


95%
2.1.5.7. Malaria
SD
standar (ACT)

berindikasi

bulan)

pelarutnya


Wabah

tahun






estimasi
dari kasus
yang ada
kasus yang pasien
ada
Rujukan)
dari kasus
yang ada

dan mulut





populasi

- 59 tahun)

(internal)

2.2.10 Kefarmasian
mil
(RRNS)
(SPM ke 8)
Menulis (SPM ke 9)
yang dicabut
gigi

Fornas
item obat indikator
ISPA non pneumonia

dengan standar
internal (PMI)


inap

capaian
SKP
2.5. MUTU
capaian
IKM
capaian
SKP
pasien


infeksi
standar

Target
Sasaran Variabel/
sasaran) Program
variabel
5 6=5X3 7 8 = 7/5 9 = 7/6 10 11
15.1
6.5
18384 3676.8 0.0 0.0 0.0
62 31.0 6.0 9.7 19.4
2 1.4 0.0 0.0 0.0
16.4
14707 9265.4 0.0 0.0 0.0
31 22.3 11.0 35.5 49.3
2 0.8 0.0 0.0 0.0
13.9
408 408.0 71.0 17.4 17.4
62 62.0 15.0 24.2 24.2
2 2.0 0.0 0.0 0.0
0.0
68 51.0 0.0 0.0 0.0
17 12.9 0.0 0.0 0.0
22.5
17 16.7 2.0 11.8 12.0
9 1.5 0.0 0.0 0.0
9 9.0 5.0 55.6 55.6
31.5
216 216.0 54.0 25.0 25.0
126 126.0 48.0 38.1 38.1
21.5
0.0
62 24.8 9.0 14.5 36.3
24 21.1 6.0 25.0 28.4
24 15.4 5.0 20.8 32.6
27.2
122 81.7 16.0 13.1 19.6
49 23.0 8.0 16.3 34.7
18.0
12067 4947.5 1346.0 11.2 27.2
18834 14313.8 1270.0 6.7 8.9
16.2
54 47.5 7.0 13.0 14.7
35 22.8 4.0 11.4 17.6
84.2
38 3.8 2.0 5.3 52.6
9 1.8 2.0 22.2 100.0
5 2.0 3.0 60.0 100.0

19652 18276.4 90.0 0.5 0.5
17 13.9 2.0 11.8 14.3

17 1.7 0.0 0.0 0.0
26.9
27.6
781 781.0 178.0 22.8 22.8
781 781.0 193.0 24.7 24.7
746 746.0 175.0 23.5 23.5
746 731.1 170.0 22.8 23.3
156 124.8 59.0 37.8 47.3

781 742.0 178.0 22.8 24.0
26.7
718 718.0 175.0 24.4 24.4
718 718.0 176.0 24.5 24.5
113 90.4 31.0 27.4 34.3

718 703.6 165.0 23.0 23.4
30.1
2965 2965.0 909.0 30.7 30.7
725 601.8 178.0 24.6 29.6
11.1
46 46.0 0.0 0.0 0.0
7 7.0 0.0 0.0 0.0

7 7.0 0.0 0.0 0.0
6104 6104.0 0.0 0.0 0.0
6231 6231.0 3443.0 55.3 55.3
39.3
9903 6932.1 66.0 0.7 0.0
9903 990.3 175.0 1.8 17.7
7428 742.8 109.0 1.5 100.0

7428 260.0 1.0 0.0 100.0
5519 4415.2 16.0 0.3 0.4
404 242.4 65.0 16.1 26.8
349 216.4 66.0 18.9 30.5
0.0
43.1
3726 3241.6 0.0 0.0 0.0
781 632.6 185.0 23.7 29.2

1483 771.2 1331.0 89.8 100.0
51.9
120 102.0 24.0 20.0 23.5
132 105.6 30.0 22.7 28.4
0 0.0 0.0 0.0 0.0
120 120.0 0.0 0.0 0.0
46.5
3725 2607.5 3232.0 86.8 100.0
3338 2737.2 1931.7 57.9 70.6

3725 #VALUE! 0.0 0.0 0.0
47 23.5 47.0 100.0 100.0
746 432.7 137.0 18.4 31.7
781 #VALUE! 26.0 3.3 0.0

442 371.3 0.0 0.0 0.0
0.0
22.2
633 633.0 130.0 20.5 20.5
602 602.0 130.0 21.6 21.6
602 602.0 130.0 21.6 21.6
4 4.0 1.0 25.0 25.0
30.9
259 168.4 52.0 20.1 30.9
0.0
3 2.4 0.0 0.0 0.0
4 3.6 0.0 0.0 0.0
65 61.8 0.0 0.0 0.0
80 76.0 0.0 0.0 0.0
0 0.0 0.0 0.0 0.0
14.1
105 84.0 16.0 15.2 19.0
600 600.0 50.0 8.3 8.3
90 81.0 12.0 13.3 14.8
50.0
14 14.0 14.0 100.0 100.0
0 0.0 147.0 0.0 0.0
0.0
16040 15238.0 207.0 1.3 1.4
32 32.0 30.0 93.8 93.8

640 640.0 600.0 93.8 93.8
0.0
0 0.0 0.0 0.0 0.0
0 0.0 0.0 0.0 0.0
0 0.0 0.0 0.0 0.0
0.0
0 0.0 0.0 0.0 0.0
0 0.0 0.0 0.0 0.0
32.8
755 702.2 192.0 25.4 27.3
17 17.0 1.0 5.9 5.9
749 711.6 182.0 24.3 25.6
651 618.5 651.0 100.0 100.0

651 618.5 0.0 0.0 0.0
1453 1380.4 1453.0 100.0 100.0
10476 8904.6 224.0 2.1 2.5
830 705.5 155.0 18.7 22.0
12 12.0 3.0 25.0 25.0
12 12.0 3.0 25.0 25.0
12 10.8 3.0 25.0 27.8
0.0
12 9.6 3.0 25.0 31.3
12 10.8 3.0 25.0 27.8
12 9.6 3.0 25.0 31.3
12 10.8 3.0 25.0 27.8
52 41.6 13.0 25.0 31.3
52 46.8 13.0 25.0 27.8

23 23.0 21.3 92.8 92.8
17 17.0 9.0 52.9 52.9
30.3
60 39.0 6.0 10.0 15.4
60 5.4 6.0 10.0 100.0
6991 3495.5 827.0 11.8 23.7
46952 46952.0 8091.0 17.2 17.2

37589 30071.2 6582.0 17.5 21.9
9197 7357.6 252.0 2.7 3.4
19.6
14144 14144.0 1008.0 7.1 7.1
2015 1410.5 332.0 16.5 23.5
1410 705.0 162.0 11.5 23.0
177 88.5 22.0 12.4 24.9
38.2
128 128.0 12.0 9.4 9.4
53 1.6 3.0 5.7 100.0
2951 59.0 628.0 21.3 100.0
0 0.0 0.0 0.0 0.0
0 0.0 0.0 0.0 0.0
53 21.2 7.0 13.2 33.0
6 1.5 1.0 16.7 25.0
44.3
52 26.0 9.0 17.3 34.6
68 20.4 11.0 16.2 53.9
0.0
57 8.6 19.0 33.3 100.0
2 0.4 0.0 0.0 0.0
0 0.0 0.0 0.0 0.0
0 0.0 0.0 0.0 0.0
57 28.5 13.0 22.8 45.6
40.1
98 34.3 7.0 7.1 20.4
48 38.4 0.0 0.0 0.0
4 2.0 2.0 50.0 100.0
1.1
58252 23300.8 257.0 0.4 1.1
21.1
9361 9361.0 1567.0 16.7 16.7
12839 12839.0 3267.0 25.4 25.4
17.7
661 165.3 12.0 1.8 7.3
13600 4080.0 414.0 3.0 10.1
24 8.4 3.0 12.5 35.7
94.1
51 51.0 48.0 94.1 94.1
70.6
17 4.3 3.0 17.6 70.6
34.5
1000 150.0 133.0 13.3 0.0
1446 28.9 0.0 0.0 100.0
5 0.3 7.7 153.4 100.0

17586 17586.0 1875.0 10.7 10.7
1062 1062.0 159.0 15.0 15.0
0 0.0 0.0 0.0 0.0

264 264.0 0.7 0.3 0.0
217 217.0 110.0 50.7 50.7
32.6
559 559.0 182.0 32.6 32.6
85.7
185 148.0 159.7 86.3 100.0
20 17.0 18.7 93.3 100.0
25 5.0 300.6 1202.5 0.0
25 2.0 1.1 4.2 100.0
25 0.3 0.0 0.0 100.0

100 2.6 2.2 2.2 100.0
100 68.0 100.0 100.0 100.0
81.9
50 30.0 37.0 74.0 100.0
1237 1237.0 1135.0 91.8 91.8
48 48.0 21.0 43.8 43.8
163 163.0 150.0 92.0 92.0
71.9
100 60.0 19.7 19.7 100.0
160 160.0 70.0 43.8 43.8
100.0
100 60.0 98.7 98.7 100.0
100 100.0 0.0 0.0 0.0 0.0
100 80.0 100.0 100.0 100.0 100.0
31 24.8 18.0 58.1 72.6 72.6

83.3
21 21.0 21.0 100.0 100.0
48 48.0 48.0 100.0 100.0
0 0.0 0.0 0.0 0.0

100 100.0 100.0 100.0 100.0
53 53.0 53.0 100.0 100.0
46 46.0 46.0 100.0 100.0
0 0.0 0.0 0.0 0.0
77.1
49 49.0 49.0 100.0 100.0
46 46.0 46.0 100.0 100.0
8 8.0 8.0 100.0 100.0
60 60.0 5.0 8.3 8.3

0 : FORM PUSKESMAS TRIBULAN IV
Hambatan/
Rencana
Analisa Permasalaha
Tindak Lanjut
n
12 13 14
Target
No TAHUN 2021
Program sasaran
(T) dalam %
1 2 3 4
2.1.UKM ESSENSIAL
Tangga
Pendidikan


IV)

Tangga
Pendidikan

Poskeskel
Mandiri)

a
perkembangan UKBM




(TPM)


kesehatan


jamban sehat




1)
lengkap) - SPM

72 bulan)

kesehatan
kesehatan
kesehatan



Putri

kurang



ASI Ekslusif
Menyusu Dini)
beryodium

2.1.5.1. Diare
Aktif (LROA)

2.1.5.3. Kusta
80%
90%
95%
95%

11)
(Succes Rate/SR)


95%
2.1.5.7. Malaria
SD
standar (ACT)

berindikasi

bulan)

pelarutnya


Wabah

tahun






estimasi
dari kasus
yang ada
kasus yang pasien
ada
Rujukan)
dari kasus
yang ada

dan mulut





populasi

- 59 tahun)

(internal)

2.2.10 Kefarmasian
mil
(RRNS)
(SPM ke 8)
Menulis (SPM ke 9)
yang dicabut
gigi

Fornas
item obat indikator
ISPA non pneumonia

dengan standar
internal (PMI)


inap

capaian
SKP
2.5. MUTU
capaian
IKM
capaian
SKP
pasien


infeksi
standar

Target
Sasaran Variabel/
sasaran) Program
variabel
5 6=5X3 7 8 = 7/5 9 = 7/6 10 11
30.3
12.9
18384 3676.8 0.0 0.0 0.0
62 31.0 12.0 19.4 38.7
2 1.4 0.0 0.0 0.0
25.4
14707 9265.4 0.0 0.0 0.0
31 22.3 17.0 54.8 76.2
2 0.8 0.0 0.0 0.0
21.3
408 408.0 123.0 30.1 30.1
62 62.0 21.0 33.9 33.9
2 2.0 0.0 0.0 0.0
0.0
68 51.0 0.0 0.0 0.0
17 12.9 0.0 0.0 0.0
69.3
17 16.7 5.0 29.4 30.0
9 1.5 3.0 33.3 100.0
9 9.0 7.0 77.8 77.8
52.8
216 216.0 108.0 50.0 50.0
126 126.0 70.0 55.6 55.6
33.8
0.0
62 24.8 22.0 35.5 88.7
24 21.1 11.0 45.8 52.1
24 15.4 11.0 45.8 71.6
50.3
122 81.7 29.0 23.8 35.5
49 23.0 15.0 30.6 65.1
35.2
12067 4947.5 2436.0 20.2 49.2
18834 14313.8 3025.0 16.1 21.1
46.2
54 47.5 23.0 42.6 48.4
35 22.8 10.0 28.6 44.0
100.0
38 3.8 5.0 13.2 100.0
9 1.8 4.0 44.4 100.0
5 2.0 5.0 100.0 100.0

19652 18276.4 120.0 0.6 0.7
17 13.9 2.0 11.8 14.3

17 1.7 0.0 0.0 0.0
52.1
55.3
781 781.0 388.0 49.7 49.7
781 781.0 379.0 48.5 48.5
746 746.0 359.0 48.1 48.1
746 731.1 360.0 48.3 49.2
156 124.8 105.0 67.3 84.1

781 742.0 388.0 49.7 52.3
52.7
718 718.0 355.0 49.4 49.4
718 718.0 363.0 50.6 50.6
113 90.4 56.0 49.6 61.9

718 703.6 344.0 47.9 48.9
80.0
2965 2965.0 3065.0 103.4 100.0
725 601.8 361.0 49.8 60.0
16.0
46 46.0 0.0 0.0 0.0
7 7.0 0.0 0.0 0.0

7 7.0 0.0 0.0 0.0
6104 6104.0 0.0 0.0 0.0
6231 6231.0 4980.0 79.9 79.9
56.3
9903 6932.1 153.0 1.5 0.0
9903 990.3 357.0 3.6 36.0
7428 742.8 204.0 2.7 100.0

7428 260.0 7.0 0.1 100.0
5519 4415.2 41.0 0.7 0.9
404 242.4 191.0 47.3 78.8
349 216.4 170.0 48.7 78.6
0.0
84.9
3726 3241.6 3171.0 85.1 97.8
781 632.6 359.0 46.0 56.7

1483 771.2 1331.0 89.8 100.0
180.5
120 102.0 123.0 102.5 100.0
132 105.6 78.0 59.1 73.9
0 0.0 0.0 0.0 0.0
120 120.0 8.0 6.7 6.7
71.1
3725 2607.5 3232.0 86.8 100.0
3338 2737.2 1476.5 44.2 53.9

3725 #VALUE! 246.0 6.6 0.0
47 23.5 47.0 100.0 100.0
746 432.7 265.0 35.5 61.2
781 #VALUE! 58.0 7.4 0.0

442 371.3 439.0 99.3 100.0
0.0
45.6
633 633.0 270.0 42.7 42.7
602 602.0 270.0 44.9 44.9
602 602.0 270.0 44.9 44.9
4 4.0 2.0 50.0 50.0
52.3
259 168.4 88.0 34.0 52.3
0.0
3 2.4 1.0 33.3 41.7
4 3.6 1.0 25.0 27.8
65 61.8 45.0 69.2 72.9
80 76.0 0.0 0.0 0.0
0 0.0 0.0 0.0 0.0
27.2
105 84.0 24.0 22.9 28.6
600 600.0 82.0 13.7 13.7
90 81.0 32.0 35.6 39.5
50.0
14 14.0 14.0 100.0 100.0
0 0.0 247.0 0.0 0.0
0.0
16040 15238.0 297.0 1.9 1.9
32 32.0 32.0 100.0 100.0

640 640.0 640.0 100.0 100.0
0.0
0 0.0 0.0 0.0 0.0
0 0.0 0.0 0.0 0.0
0 0.0 0.0 0.0 0.0
0.0
0 0.0 0.0 0.0 0.0
0 0.0 0.0 0.0 0.0
55.2
755 702.2 352.0 46.6 50.1
17 17.0 1.0 5.9 5.9
749 711.6 328.0 43.8 46.1
651 618.5 651.0 100.0 100.0

651 618.5 651.0 100.0 100.0
1453 1380.4 1453.0 100.0 100.0
10476 8904.6 358.0 3.4 4.0
830 705.5 322.0 38.8 45.6
12 12.0 6.0 50.0 50.0
12 12.0 6.0 50.0 50.0
12 10.8 6.0 50.0 55.6
0.0
12 9.6 6.0 50.0 62.5
12 10.8 6.0 50.0 55.6
12 9.6 6.0 50.0 62.5
12 10.8 6.0 50.0 55.6
52 41.6 26.0 50.0 62.5
52 46.8 26.0 50.0 55.6

23 23.0 19.5 84.8 84.8
17 17.0 47.0 276.5 100.0
46.3
60 39.0 10.0 16.7 25.6
60 5.4 10.0 16.7 100.0
6991 3495.5 2032.0 29.1 58.1
46952 46952.0 18296.0 39.0 39.0

37589 30071.2 14423.0 38.4 48.0
9197 7357.6 503.0 5.5 6.8
41.6
14144 14144.0 1762.0 12.5 12.5
2015 1410.5 700.0 34.7 49.6
1410 705.0 352.0 25.0 49.9
177 88.5 48.0 27.1 54.2
58.2
128 128.0 23.0 18.0 18.0
53 1.6 6.0 11.3 100.0
2951 59.0 1260.0 42.7 100.0
0 0.0 0.0 0.0 0.0
0 0.0 0.0 0.0 0.0
53 21.2 19.0 35.8 89.6
6 1.5 2.0 33.3 100.0
44.3
52 26.0 9.0 17.3 34.6
68 20.4 11.0 16.2 53.9
0.0
57 8.6 19.0 33.3 100.0
2 0.4 0.0 0.0 0.0
0 0.0 0.0 0.0 0.0
0 0.0 0.0 0.0 0.0
57 28.5 27.0 47.4 94.7
49.9
98 34.3 17.0 17.3 49.6
48 38.4 0.0 0.0 0.0
4 2.0 2.0 50.0 100.0
2.2
58252 23300.8 504.0 0.9 2.2
45.3
9361 9361.0 3931.0 42.0 42.0
12839 12839.0 6230.0 48.5 48.5
38.5
661 165.3 32.0 4.8 19.4
13600 4080.0 1005.0 7.4 24.6
24 8.4 6.0 25.0 71.4
94.1
51 51.0 48.0 94.1 94.1
100.0
17 4.3 6.0 35.3 100.0
44.2
1000 150.0 144.5 14.5 50.0
1446 28.9 3.0 0.2 100.0
5 0.3 9.8 195.9 100.0

17586 17586.0 3395.0 19.3 19.3
1062 1062.0 353.0 33.2 33.2
0 0.0 0.0 0.0 0.0

264 264.0 0.3 0.1 0.0
217 217.0 110.0 50.7 50.7
51.3
559 559.0 287.0 51.3 51.3
85.7
185 148.0 159.3 86.1 100.0
20 17.0 18.5 92.5 100.0
25 5.0 576.5 2305.9 0.0
25 2.0 1.6 6.4 100.0
25 0.3 0.0 0.0 100.0

100 2.6 2.2 2.2 100.0
100 68.0 100.0 100.0 100.0
97.4
50 30.0 37.0 74.0 100.0
1237 1237.0 2259.0 182.6 100.0
48 48.0 43.0 89.6 89.6
163 163.0 312.0 191.4 100.0
79.1
100 60.0 12.3 12.3 100.0
160 160.0 93.0 58.1 58.1
100.0
100 60.0 99.4 99.4 100.0
100 100.0 0.0 0.0 0.0 0.0
100 80.0 100.0 100.0 100.0 100.0
31 24.8 19.7 63.4 79.3 79.3

83.2
21 21.0 21.0 100.0 100.0
48 48.0 48.0 100.0 100.0
0 0.0 0.0 0.0 0.0

100 100.0 100.0 100.0 100.0
53 53.0 52.5 99.1 99.1
46 46.0 92.0 200.0 100.0
0 0.0 0.0 0.0 0.0
77.1
49 49.0 49.0 100.0 100.0
46 46.0 46.0 100.0 100.0
8 8.0 8.0 100.0 100.0
60 60.0 5.0 8.3 8.3

0 : FORM PUSKESMAS SEMESTER II
Hambatan/
Rencana
Analisa Permasalaha
Tindak Lanjut
n
12 13 14
Lampiran 10 : FORM PUSKESMAS TAHUNAN
PENGHITUNGAN PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS TAHUN 2021
% Kinerja Puskesmas
Pencapai
Target
Total Target an % Hambatan/ Rencana
Upaya Pelayanan Kesehatan/ Program/Variabel/Sub TAHUN Satuan
No Sasaran Sasaran (dalam Cakupa Variabel Analisa Permasala Tindak
Variabel Program 2021 (T) sasaran Sub Rata2
(S) (Tx S) satuan n Riil /Rata2 han Lanjut
dalam % Variabel Program
sasaran) variabel
1 2 3 4 5 6=5X3 7 8 = 7/5 9 = 7/6 10 11 12 13 14

2.1.UKM ESSENSIAL
2.1.1. Upaya Promosi Kesehatan 89.1
2.1.1.1 Pengkajian PHBS (Perilaku Hidup Bersih dan Sehat) 89.2
1 Rumah Tangga yang dikaji 20% Rumah 18384 3676.8 14707.0 80.0 100.0
Tangga
2 Institusi Pendidikan yang dikaji 50% Institusi 62 31.0 21.0 33.9 67.7
Pendidik
an
3 Pondok Pesantren (Ponpes) yang dikaji 70% Ponpes 2 1.4 2.0 100.0 100.0
2.1.1.2. Tatanan Sehat 100.0

1 Rumah Tangga Sehat yang memenuhi 10 63% Rumah 14707 9265.4 14707.0 100.0 100.0
2 Institusi Pendidikanyang memenuhi 7-8 72% Institusi 31 22.3 26.0 83.9 100.0
indikator PHBS (klasifikasi IV) Pendidi
kan
3 Pondok Pesantren yang memenuhi 16-18 40% Ponpes 2 0.8 2.0 100.0 100.0
indikator PHBS Pondok Pesantren
(Klasifikasi IV)
2.1.1.3. Interview / Penyuluhan 65.7

1 Kegiatan Intervensi pada Kelompok Rumah 100% Posyan 408 408.0 199.0 48.8 48.8
Tangga du
2 Kegiatan Intervensi pada institusi 100% Institusi 62 62.0 30.0 48.4 48.4
Pendidikan Pendidi
kan
3 Kegiatan Intervensi pada Pondok 100% Ponpes 2 2.0 2.0 100.0 100.0
Pesantren
2.1.1.4. Pengembangan UKBM 100.0

1 Posyandu Balita PURI (Purnama Mandiri) 75% Posyandu 68 51.0 68.0 100.0 100.0
2 Poskesdes / Poskeskel Aktif 76% Poskes 17 12.9 17.0 100.0 100.0

des/
Poskesk
el
2.1.1.5. Pengembangan Desa/Kelurahan Siaga Aktif 87.0

1 Desa/Kelurahan Siaga Aktif 98% Desa 17 16.7 12.0 70.6 72.0
2 Desa/Kelurahan Siaga Aktif PURI (Purna 17% Desa 9 1.5 9.0 100.0 100.0
Mandiri)
3 Pembinaan Desa/Kelurahan Siaga Aktif 100% Desa 9 9.0 8.0 88.9 88.9
2.1.1.6. Promosi Kesehatan dan Pemberdayaan Masyarakat 92.5

1 Promosi kesehatan untuk program prioritas 100% Puskes 216 216.0 216.0 100.0 100.0
di dalam gedung Puskesmas dan mas &
jaringannya (Sasaran masyarakat) Jaringa
nnya
2 Pengukuran dan Pembinaan tingkat 100% UKBM 126 126.0 107.0 84.9 84.9
perkembangan UKBM
2.1.2. Upaya Kesehatan Lingkungan 74.3

2.1.2.1 Penyehatan Air 100.0
1 Inspeksi Kesehatan Lingkungan Sarana Air 40% SAB 62 24.8 41.0 66.1 100.0
2 Sarana Air Bersih (SAB)/ Sarana Air Minum 88% SAB 24 21.1 22.0 91.7 100.0
3 Sarana Air Bersih (SAB)/ Sarana Air Minum 64% SAB 24 15.4 24.0 100.0 100.0
2.1.2.2. Penyehatan Makanan dan Minuman 87.9

1 Pembinaan Tempat Pengelolaan Makanan 67% TPM 122 81.7 62.0 50.8 75.9
(TPM)
2 TPM yang memenuhi syarat kesehatan 47% TPM 49 23.0 29.0 59.2 100.0
2.1.2.3. Penyehatan Perumahan dan Sanitasi Dasar 71.7

1 Pembinaan sanitasi perumahan 41% Rumah 12067 4947.5 4301.0 35.6 86.9
2 Rumah yang memenuhi syarat kesehatan 76% Rumah 18834 14313.8 8070.0 42.8 56.4
2.1.2.4. Pembinaan Tempat-Tempat Umum (TTU) 94.0

1 Pembinaan sarana TTU Prioritas 88% TTU 54 47.5 52.0 96.3 100.0
2 TTU Prioritas yang memenuhi syarat 65% TTU 35 22.8 20.0 57.1 87.9
kesehatan
2.1.2.5. Yankesling (Klinik Sanitasi) 100.0

1 Konseling Sanitasi 10% orang 38 3.8 31.0 81.6 100.0
2 Inspeksi Sanitasi PBL 20% orang 9 1.8 4.0 44.4 100.0
3 Intervensi terhadap pasien PBL yang di IS 40% orang 5 2.0 5.0 100.0 100.0
2.1.2.6. Sanitasi Total Berbasis Masyarakat (STBM) = Pemberdayaan Masyarakat 66.7

1 Kepala Keluarga (KK) memiliki Akses 93% KK 19652 18276.4 18954.0 96.4 100.0
terhadap jamban sehat
2 Desa/kelurahan yang sudah ODF 82% Desa/kel 17 13.9 17.0 100.0 100.0
3 Pelaksanaan Kegiatan STBM di Puskesmas 10% Desa/kel 17 1.7 0.0 0.0 0.0
2.1.3. Upaya Pelayanan Kesehatan Ibu, Naak dan Keluarga Berencana 95.3
2.1.3.1 Kesehatan Ibu 98.6
1 Pelayanan Pertama Ibu Hamil (K1) 100% Ibu hamil 781 781.0 795.0 101.8 100.0
2 Pelayanan Kesehatan Ibu Hamil (K4)- SPM 100% Ibu hamil 781 781.0 758.0 97.1 97.1
3 Pelayanan Persalinan oleh tenaga 100% orang 746 746.0 737.0 98.8 98.8
kesehatan di fasilitas kesehatan (Pf) - SPM
4 Pelayanan Nifas oleh tenaga kesehatan 98% orang 746 731.1 699.0 93.7 95.6
(KF)
5 Penanganan komplikasi kebidanan (PK) 80% orang 156 124.8 213.0 136.5 100.0
6 Ibu hamil yang diperiksa HIV 95% orang 781 742.0 795.0 101.8 100.0
2.1.3.2. Kesehatan Bayi 99.0

1 Pelayanan Kesehatan Neonatus pertama 100% bayi 718 718.0 733.0 102.1 100.0
(KN 1)
2 Pelayanan Kesehatan Neonatus 0 - 28 hari 100% bayi 718 718.0 689.0 96.0 96.0
(KN lengkap) - SPM
3 Penanganan komplikasi neonatus 80% bayi 113 90.4 117.0 103.5 100.0
4 Pelayanan kesehatan bayi 29 hari - 11 98% bayi 718 703.6 755.0 105.2 100.0
bulan
2.1.3.3. Ksehatan Anak Balita dan Anak Prasekola 100.0

1 Pelayanan Kesehatan balita (0 - 59 bulan) 100% balita 2965 2965.0 3444.0 116.2 100.0
2 Pelayanan kesehatan Anak pra sekolah (60 83% anak 725 601.8 756.0 104.3 100.0
- 72 bulan)
2.1.3.4. Kesehatan Anak Usia Sekolah dan Remaja 86.3

1 Sekolah setingkat SD/MI/SDLB yang 100% sekolah 46 46.0 46.0 100.0 100.0
kesehatan
2 Sekolah setingkat SMP/MTs/SMPLB yang 100% sekolah 7 7.0 7.0 100.0 100.0
kesehatan
3 Sekolah setingkat SMA/MA/SMK/SMALB 100% sekolah 7 7.0 7.0 100.0 100.0
yang melaksanakan pemeriksaan
penjaringan kesehatan
4 Pelayanan Kesehatan pada Usia Pendidikan 100% orang 6104 6104.0 2193.0 35.9 35.9
5 Pelayanan kesehatan remaja 100% orang 6231 6231.0 5960.0 95.7 95.7
2.1.3.5. Pelayanan Keluarga Berencana (KB) 92.7

1 KB aktif (Contraceptive Prevalence Rate / 70% orang 9903 6932.1 7494.0 75.7 75.0
CPR)
2 Peserta KB baru 10% orang 9903 990.3 733.0 7.4 74.0
3 Akseptor KB Drop Out < 10% orang 7428 742.8 447.0 6.0 100.0
4 Pesera KB mengalami komplikasi < 3,5% orang 7428 260.0 14.0 0.2 100.0
5 PUS dengan 4 T ber KB 80% orang 5519 4415.2 5052.0 91.5 100.0
6 KB panca persalinan 60% orang 404 242.4 448.0 110.9 100.0
7 CPW dilayani kespro catin 62% orang 349 216.4 352.0 100.9 100.0
2.1.4. Upaya Pelayanan Gizi 78.3

2.1.4.1. Pelayanan Gizi Masyarakat 99.3
1 Pemberian kapsul vitamin A dosis tinggi 87% balita 3726 3241.6 3171.0 85.1 97.8
pada bayi umur 6-59 bulan
2 Pemberian 90 tablet Besi pada ibu hamil 81% bumil 781 632.6 737.0 94.4 100.0
3 Pemberian Tablet tambah Darah pada 52% orang 1483 771.2 1331.0 89.8 100.0
Remaja Putri
2.1.4.2. Penanggulangan Gangguan Gizi 69.3
1 Pemberian makanan tambahan bagi balita 85% balita 120 102.0 123.0 102.5 100.0
gizi kurang
2 Pemberian makanan tambahan pada ibu 80% bumil 132 105.6 78.0 59.1 73.9
hamil Kurang Energi Kronik (KEK)
3 Balita gizi buruk mendapat perawatan 100% balita 0 0.0 0.0 0.0 0.0
sesuai standa tatalaksana gizi buruk
4 Pemberian Proses Asuhan Gizi di 12 balita 120 120.0 41.0 34.2 34.2
Puskesmas ( sesuai buku pedoman asuhan dokume (dokum
gizi tahun 2018 warna kuning ) n en)
(100%)
2.1.4.3. Pemantauan Status Gizi 66.4

1 Balita yang di timbang berat badannya 70% balita 3725 2607.5 2968.9 79.7 100.0
(D/S)
2 Balita dan naik berat badannya (N/D) 82% balita 3338 2737.2 1774.6 53.2 64.8
3 Balita stunting (pendek dan sangat 21,1% balita 3725 #VALUE! 246.0 6.6 0.0
pendek)
4 Bayi usia 6 (enam) bulan mendapat 50% bayi 47 23.5 96.0 204.3 100.0
mendapat ASI Ekslusif
5 Bayi yang baru lahir mendapat IMD 58% bayi 746 432.7 543.0 72.8 0.0
(Inisiasi Menyusu Dini)
6 Ibu Hamil Kurang Energi Kronis (KEK) 14,5% bumil 781 #VALUE! 116.0 14.9 0.0
7 Rumah Tangga mengkonsumsi garam 84% RT 442 371.3 876.0 198.2 100.0
beryodium
2.1.5. Upaya Pencegahan dan Pengendalian Penyakit 76.0

2.1.5.1. Diare 98.8
1 Pelayanan Diare Balita 100% balita 633 633.0 602.0 95.1 95.1
2 Proporsi Penggunaan Oralit pada balita 100% balita 602 602.0 602.0 100.0 100.0
3 Proporsi Penggunaan Zinc 100% balita 602 602.0 602.0 100.0 100.0
4 Pelaksanaan kegiatan Layanan Rehidrasi 100% orang 4 4.0 4.0 100.0 100.0
Oral Aktif (LROA)
2.1.5.2. ISPA (Infeksi Saluran Pernapasan Atas) 100.0

1 Penemuan penderia Pneumonia balita 65% balita 259 168.4 171.0 66.0 100.0
2.1.5.3. Kusta 69.8

1 Pemeriksaan kontak dari kasus Kusta baru lebih orang 3 2.4 2.0 66.7 83.3
dari
80%
2 RFT penderita Kusta lebih orang 4 3.6 4.0 100.0 100.0
dari
90%
3 Proporsi tenaga kesehatan Kusta lebih orang 65 61.8 85.0 130.8 100.0
tersosialisasi dari
95%
4 Kader Posyandu mendapat sosialisasi lebih orang 80 76.0 50.0 62.5 65.8
Kusta dari
95%
5 SD/MI telah dilakukan screening Kusta 100% SD/MI 0 0.0 0.0 0.0 0.0
2.1.5.4. Tuberculosis Bacillus (TB) Paru 42.7

1 Kasus TBC yang ditemukan dan diobati ≥80% orang 105 84.0 52.0 49.5 61.9
2 Presentase Pelayanan orang terduga TBC 100% orang 600 600.0 161.0 26.8 26.8
mendapatkan pelayanan sesuai standar
(SPM 11)
3 Angka Keberhasilan pengobatan kasus TBC 90% orang 90 81.0 32.0 35.6 39.5
(Succes Rate/SR)
2.1.5.5. Pencegahan dan Penanggulangan PMS dan HIV/AIDS 50.0

1 Sekolah (SMP dan SMA/sederajat) yang 100% sekolah 14 14.0 14.0 100.0 100.0
sudah dijangkau penyuluhan HIV/AIDS
2 Orang yang beresiko terinfeksi HIV 100% orang 0 0.0 585.0 0.0 0.0
2.1.5.6. Demam Berdarah Dengue (DBD) 67.3

1 Angka Bebas Jentik (ABJ) lebih rumah 16040 15238.0 297.0 1.9 1.9
dari
95%
2 Penderita DBD ditangani 100% orang 32 32.0 32.0 100.0 100.0
3 PE kasus DBD 100% orang 640 640.0 640.0 100.0 100.0
2.1.5.7. Malaria 0.0

1 Penderita Malaria yang dilakukan 100% orang 0 0.0 0.0 0.0 0.0
pemeriksaan SD
2 Penderita positif Malaria yang diobati 100% orang 0 0.0 0.0 0.0 0.0
sesuai standar (ACT)
3 Penderita Positif Malaria yang di follow up 100% orang 0 0.0 0.0 0.0 0.0
2.1.5.8. Pencegahan dan Penanggulangan Rabies 0.0

1 Cuci luka terhadap kasus gigitan HPR 100% orang 0 0.0 0.0 0.0 0.0
2 Vaksinasi terhadap kasus gigitan HPR yang 100% orang 0 0.0 0.0 0.0 0.0
berindikasi
2.1.5.9. Pelayanan Imunisasi 84.3
1 IDL (Imunisasi dasar Lengkap) 93.0% orang 755 702.2 750.0 99.3 100.0
2 UCI desa 100% orang 17 17.0 4.0 23.5 23.5
3 Imunisasi Lanjutan Baduta (usia 18 sd 24 95% orang 749 711.6 672.0 89.7 94.4
bulan)
4 Imunisasi DT pada anak kelas 1 SD 95% orang 651 618.5 651.0 100.0 100.0
5 Imunisasi Campak pada anak kelas 1 SD 95% orang 651 618.5 651.0 100.0 100.0
6 Imunisasi Td pada anak SD kelas 2 dan 5 95% orang 1453 1380.4 1453.0 100.0 100.0
7 Imunisasi TT5 pada WUS (15-49 th) 85% orang 10476 8904.6 816.0 7.8 9.2
8 Imunisasi TT2 plus bumil (15-49 th) 85% orang 830 705.5 888.0 107.0 100.0
9 Pemantauan suhu, VVM, serta Alam Dingin 100% bulan 12 12.0 12.0 100.0 100.0
10 Ketersediaan buku catatan stok vaksin 100% buku 12 12.0 12.0 100.0 100.0
sesuai dengan jumlah vaksin program
imunisasi serta pelarutnya
11 Laporan KIPI Zero reporting / KIPI Non 90% laporan 12 10.8 12.0 100.0 100.0
serius
2.1.5.10. Pengamatan Penyakit (Surveillance Epidemiology) 97.8

1 Laporan STP yang tepat waktu > 80% laporan 12 9.6 12.0 100.0 100.0
2 Kelengkapan laporan STP > 90% laporan 12 10.8 12.0 100.0 100.0
3 Laporan C1 tepat waktu > 80% laporan 12 9.6 12.0 100.0 100.0
4 Kelengakapan laporan C1 > 90% laporan 12 10.8 12.0 100.0 100.0
5 Laporan W2 (mingguan) yang tepat waktu > 80% laporan 52 41.6 52.0 100.0 100.0
6 Kelengkapan laporan W2 (mingguan) > 90% laporan 52 46.8 52.0 100.0 100.0
7 Grafik Trend Mingguan Penyakit Potensial 100% 0 23 23.0 19.0 82.6 82.6
Wabah
8 Desa/Kelurahan yang mengalami KLB 100% desa/ 17 17.0 101.0 594.1 100.0
ditanggulangi dalam waktu kurang dari 24 kelurah
(dua puluh empat) jam an
2.1.5.11. Pencegahan dan Pengendalian Penyakit Tidak Menular 72.9

1 Sekolah yang ada di wilayah Puskesmas 65% sekolah 60 39.0 15.0 25.0 38.5
atau Puskesmas melaksanakan KTR
2 Presentase merokok penduduk usia 10- 18 9.0% sekolah 60 5.4 15.0 25.0 100.0
tahun
3 Puskesmas dan jejaring/ faskes 50% orang 6991 3495.5 3497.0 50.0 100.0
diwilayahnya melayani Upaya Berhenti
Merokok (UBM)
4 Pelayanan Kesehatan Usia Produktif 100% orang 46952 46952.0 39455.0 84.0 84.0
5 Deteksi Dini Faktor Risiko PTM usia ≥ 15 80% orang 37589 30071.2 33835.0 90.0 100.0
tahun
6 Deteksi Dini kanker payudara dan kanker 80% orang 9197 7357.6 1084.0 11.8 14.7
serviks pada perempuan usia 30-50 tahun
atau perempuan yang memiliki riwayat
seksual aktif

2.2.1. Pelayanan Keperawatan Kesehatan Masyarakat (Perkesmas) 78.4
1 Cakupan kunjungan rumah 100% rumah 14144 14144.0 2722.0 19.2 19.2
2 Kepala Keluarga (KK) rawan kesehatan 70% KK 2015 1410.5 1332.0 66.1 94.4
yang mendapat Asuhan Keperawatan
Keluarga
3 Kepala Keluarga (KK) yang dibina dan 50% KK 1410 705.0 715.0 50.7 100.0
telah Mandiri/ memenuhi kebutuhan
kesehatan
4 Kelompok Masyarakat rawan yang 50% kelomp 177 88.5 95.0 53.7 100.0
mendapat Asuhan Keperawatan Kelompok ok
Masyar
akat
2.2.2. Pelayanan Kesehatan Jiwa 61.5

1 Pelayanan Kesehatan Orang Dengan 100% Orang 128 128.0 39.0 30.5 30.5
Gangguan Jiwa (ODGJ) Berat. dari
Target
SPM
2 Pelayanan Kesehatan Jiwa Depresi 3% dari orang 53 1.6 12.0 22.6 100.0
estimasi
3 Pelayanan Kesehatan Gangguan Mental 2% dari orang 2951 59.0 2535.0 85.9 100.0
4 Temuan Kasus Pemasungan pada Orang 10% orang 0 0.0 0.0 0.0 0.0
dengan Gangguan Jiwa (ODGJ) Berat dari
estimasi
5 Penurunan Jumlah Kasus Pasung 15,03% orang 0 0.0 0.0 0.0 0.0
dari
kasus
yang
ada
6 Kunjungan Pasien ODGJ 40% kunjun 53 21.2 41.0 77.4 100.0
dari gan
kasus pasien
yang
ada
7 Penanganan Kasus Melalui Rujukan ke 25% kunjun 6 1.5 2.0 33.3 100.0
Rumah sakit Umum/ RSJ (Batas gan
Maksima petugas
l
Rujukan
) dari
kasus
yang
ada
2.2.3. Pelayanan Kesehatan Gigi Masyarakat 80.8

1 PAUD dan TK yang mendapat 50% orang 52 26.0 16.0 30.8 61.5
2 Kunjungan ke Posyandu terkait kesehatan 30% orang 68 20.4 21.0 30.9 100.0
gigi dan mulut
2.2.4. Pelayanan Kesehatan Tradisional 100.0

1 Penyehat Tradisional yang memiliki STPT 15% orang 57 8.6 19.0 33.3 100.0
2 Kelompok Asuhan Mandiri yang terbentuk 20% desa 2 0.4 1.0 50.0 100.0
3 Panti Sehat berkelompok yang berijin 15% panti 0 0.0 0.0 0.0 0.0
sehat
4 Fasilitas Pelayanan Kesehatan Tradisional 15% Fasyan 0 0.0 0.0 0.0 0.0
berkelompok yang berijin (Griya Sehat ) kestrad
5 Pembinaan Penyehat Tradisional 50% orang 57 28.5 57.0 100.0 100.0
2.2.5. Pelayanan Kesehatan Olahraga 93.9

1 Kelompok/ Klub Olahraga yang dibina 35% kelomp 98 34.3 28.0 28.6 81.6
k
2 Pengukuran Kebugaran Calon Jamaah Haji 80% orang 48 38.4 96.0 200.0 100.0
3 Puskemas menyelenggarakan pelayanan 50% indikator 4 2.0 2.0 50.0 100.0

2.2.6. Pelayanan Keseharan Indera 4.2

1 Deteksi dini gangguan penglihatan dan 40% orang 58252 23300.8 989.0 1.7 4.2
populasi
2.2.7. Pelayanan Kesehatan Lansia 62.8

1 Pelayanan Kesehatan pada Usia Lanjut 9 100% orang 9361 9361.0 5678.0 60.7 60.7
( usia ≥ 60 tahun) SPM ke 7
2 Pelayanan Kesehatan pada Pra Usia Lanjut 100% orang 12839 12839.0 8336.0 64.9 64.9
(45 - 59 tahun)
2.2.8. Pelayanan Kesehatan Kerja 73.5

1 Puskesmas menyelenggarakan K3 25% Puskesmas 661 165.3 71.0 10.7 43.0
Puskesmas (internal)
2 Puskesmas menyelenggarakan pembinaan 30% kantor 13600 4080.0 3168.0 23.3 77.6
K3 perkantoran (internal)
3 Promotif dan preverentif yang dilakukan 35% kelomp 24 8.4 12.0 50.0 100.0
pada kelompok kesehatan kerja ok
2.2.9. Kesehatan Matra 100.0
1 Hasil Pemeriksaan kesehatan jamaah haji 100% orang 51 51.0 51.0 100.0 100.0
3 bulan sebelum operasional terdata
2.2.10 Kefarmasian 100.0

1 Edukasi dan Pemberdayaan masyarakat 25% orang/ 17 4.3 12.0 70.6 100.0
tentang obat pada Gerakan masyarakat desa/
cerdas menggunakan obat kelurah
an
2.3.1. Pelayanan Non Rawat Inap 65.2
1 Angka Kontak Komunikasi ≥150 orang 1000 150.0 159.4 15.9 100.0
per mil
2 Rasio Rujukan Rawat Jalan Non ≤ 2% kasus 1446 28.9 7.0 0.5 100.0
Spesisialistik (RRNS)
3 Rasio Peserta Prolanis Terkendali (RPPT) ≥ 5% orang 5 0.3 11.5 229.6 100.0
4 Pelayanan Kesehatan Penderita Hipertensi 100% orang 17586 17586.0 8001.0 45.5 45.5
(SPM ke 8)
5 Pelayanan Kesehatan Penderita Diabetes 100% orang 1062 1062.0 805.0 75.8 75.8
Menulis (SPM ke 9)
6 Kelengkapan pengisian rekap medik 100% berkas 0 0.0 0.0 0.0 0.0
7 Rasio gigi tetap yang ditambal terhadap >1 gigi 264 264.0 0.5 0.2 0.0
gigi yang dicabut
8 Bumil yang mendapat pelayanan 100% bumil 217 217.0 327.0 150.7 100.0
kesehatan gigi
2.3.2. Pelayanan Gawat Darurat 100.0

1 Kelengkapan pengisian informed consent 100% berkas 559 559.0 710.0 127.0 100.0
2.3.3. Pelayanan Kefarmasian 71.4
1 Kesesuaian item obat yang tersedia dalam 80% item obat 185 148.0 158.4 85.6 100.0
Fornas
2 Ketersediaan obat dan vaksin terhadap 40 85% obat 20 17.0 18.7 93.3 100.0
item obat indikator
3 Penggunaan antibiotik pada < 20% resep 25 5.0 500.1 2000.5
0.0
penatalaksanaan ISPA non pneumonia
4 Penggunaan antibiotik pada < 8% resep 25 2.0 130.2 520.9
penatalaksanaan kasus diare non spesifik 0.0
5 Penggunaan Injeksi pada Myalgia < 1% resep 25 0.3 0.0 0.0 100.0
6 Rerata item boat yang diresepkan < 2,6 resep 100 2.6 2.2 2.2 100.0
7 Penggunaan Obat Rasional (POR) 68% resep 100 68.0 100.0 100.0 100.0
2.3.4. Pelayanan Laboratorium 100.0

1 Kesesuaian jenis pelayanan laboratorium 60% jenis 50 30.0 38.0 76.0 100.0
dengan standar
2 Ketetapan waktu tunggu penyerahan hasil 100% menit 1237 1237.0 4495.0 363.4 100.0
3 Kesesuaian hasil pemeriksaan baku mutu 100% pemeriksa 48 48.0 82.0 170.8 100.0
internal (PMI)
4 Pemeriksaan Hemoglobin pada ibu hamil 100% orang 163 163.0 628.0 385.3 100.0
2.3.5. Pelayanan Rawat Inap 50.0

1 Bed Occupation Rate (BOR) 10% -tempat tidur 100 60.0 100.0 100.0 0.0
60%
2 Kelengkapan Pengisian rekam medik rawat 100% berkas 160 160.0 160.0 100.0 100.0
inap
2.3.6. Survey Kepuasan Pasien 100.0
1 Survei Kepuasan Pasien > 80% prosent 100 60.0 99.3 99.3 100.0
ase
capaian
SKP
2.5. MUTU
2.5.1 Indeks Kepuasan Masyarakat 100% prosent 100 100.0 82.4 82.4 75.0 75.0
ase
capaian
IKM
2.5.2 Survei Kepuasan Pasien > 80% prosent 100 80.0 99.6 99.6 100.0 100.0
ase
capaian
SKP
2.5.3 Kebersihan Lingkungan Pelayanan 100% ruang 31 24.8 21.8 70.4 88.0 88.0
2.5.4 Sasaran keselamatan pasien 82.9
Kepatuhan petugas melakukan identifikasi 100% orang 21 21.0 21.0 100.0 100.0
pasien
Kepatuhan melakukan komunikasi efektif 100% orang 48 48.0 48.0 100.0 100.0

Pengelolaan obat obat yang perlu 100% obat 0 0.0 0.0 0.0 0.0
diwaspadai pelabelan obat high alert, LASA
dan kadaluarsa
2.5.4.4 Memastikan lokasi pembedahan yang benar, prosedur yang benar, pembedahan pada pasien yang benar
Kepatuhan melakukan doubel check pada 100% orang 100 100.0 100.0 100.0 100.0
Kepatuhan petugas melakukan hand 100% orang 53 53.0 51.8 97.6 97.6
hygiene
Kepatuhan melakukan pentapisan 100% orang 46 46.0 184.0 400.0 100.0
(screening) pasien dengan risiko jatuh
Pelaporan Insiden 100% Insiden 0 0.0 0.0 0.0 0.0
2.5.4 Pencegahan dan pengendalian infeksi (PPI) 25.0

1 Kepatuhan petugas menggunakan APD 100% orang 49 49.0 0.0 0.0 0.0
2 Kepatuhan prosedur desinfeksi dan 100% orang 46 46.0 0.0 0.0 0.0
sterilisasi alat setelah tindakan
3 Kepatuhan prosedur pencegahan 100% langkah 8 8.0 19.0 237.5 100.0
penularan infeksi
4 Pembuangan limbah benda tajam 100% safety box 60 60.0 0.0 0.0 0.0
memenuhi standar
PENILAIAN KINERJA MANAJEMEN PUSKESMAS TAHUN 2021
PUSKESMAS :
KECAMATAN :
KABUPATEN : BOJONEGORO
Skala Hasil Analisa akar
Target Nilai Capaian Ketercapaian Rencana Tindak
No Jenis Variabel Definisi Operasional penyebab
Kinerja Pelaksanaan target tahun n Lanjut
Nilai 0 Nilai 4 Nilai 7 Nilai 10 Jan Feb Mar Apr Mei Juni Juli Agustus Sept Okt Nov Des masalah
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (1)
1.1.Manajemen Umum
1. Rencana 5 (lima) Rencana 5 (lima) tahunan Tidak ada Ada, tidak sesuai Ada, sesuai visi, Ada, sesuai visi, 10 10.0 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 tercapai Mengevaluasi
tahunan sesuai visi, misi, tugas rencana 5 visi, misi, tugas misi, tugas misi, tugas hasil kegiatan
pokok dan fungsi (lima) pokok dan fungsi pokok dan pokok dan untuk rencana
Puskesmas bedasarkan tahunan Puskesmas, tidak fungsi fungsi kegiatan tahun
pada analisis kebutuhan berdasarkan Puskesmas, Puskesmas berikutnya
masyarakat akan pada analisis tidak bedasarkan
pelayanan kesehatan kebutuhan berdasarkan pada analisis
sebagai upaya untuk masyarakat pada analisis kebutuhan
meningkatkan derajat kebutuhan masyarakat
kesehatan masyarakat masyarakat
secara optimal
2. RUK Tahun (N+1) RUK (Rencana Usulan Tidak ada Ada , tidak sesuai Ada, sesuai Ada , sesuai 10 10.0 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 tercapai Mengevaluasi
Kegiatan) Puskesmas visi, misi, tugas visi, misi, tugas visi, misi, tugas hasil kegiatan
untuk tahun yad ( N+1) pokok dan fungsi pokok dan pokok dan dan melengkapi
dibuat berdasarkan Puskesmas,tidak fungsi fungsi RUK Puskesmas
analisa situasi, kebutuhan berdasarkan Puskesmas, Puskesmas,
dan harapan masyarakat pada analisis tidak bedasarkan
dan hasil capaian kinerja, kebutuhan berdasarkan pada analisis
prioritas serta data 2 masyarakat dan pada analisis kebutuhan
( dua) tahun yang lalu kinerja kebutuhan masyarakat dan
dan data survei, disahkan masyarakat dan kinerja , ada
oleh Kepala Puskesmas kinerja pengesahan
kepala
Puskesmas
3. RPK/POA Dokumen Rencana Tidak ada dokumen RPK dokumen RPK dokumen RPK 10 10.0 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 tercapai Mengevaluasi
bulanan/tahunan Pelaksanaan Kegiatan Ada tidak sesuai RUK, sesuai RUK, sesuai RUK, ada POA Puskesmas
(RPK), sebagai acuan dokumen Tidak ada tidak ada pembahasan untuk rencana
pelaksanaan kegiatan RPK pembahasan pembahasan dengan LP tahun
yang akan dijadwalkan dengan LP dengan LP maupun LS berikutnya
selama 1 (satu) tahun maupun LS, maupun LS dalam
dengan memperhatikan dalam penentuan dalam penentuan
visi misi dan tata nilai jadwal penentuan jadwal
Puskesmas jadwal
4. Lokakarya Mini Rapat Lintas Program Tidak ada Ada, dokumen Ada, dokumen Ada, dokumen 10 7.0 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 belum tercapai Pandemi yang Mereview dan
bulanan (lokmin (LP) membahas review dokumen tidak memuat corrective yang belum berakhir, mengatur
bulanan) kegiatan, permasalahan evaluasi bulanan action,dafar menindaklanjuti jadwal kegiatan jadwal kegiatan
LP,rencana tindak lanjut pelaksanaan hadir, notulen hasil lokmin lain yang padat lain agar
(corrective action) , kegiatan dan hasil bulan sehingga kegiatan lokmin
beserta tindak langkah koreksi lokmin,undanga sebelumnya pertemuan bulanan tetap
lanjutnyasecara lengkap. n rapat lokmin ditunda berjalan sesuai
Dokumen lokmin awal tiap bulan target yang
tahun memuat lengkap ditentukan
penyusunan POA, briefing
penjelasan program dari
Kapus dan detail
pelaksanaan program
(target, strategi
pelaksana) dan
kesepakatan pegawai
Puskesmas. Notulen
memuat evaluasi bulanan
pelaksanaan kegiatan dan
langkah koreksi.
5. Lokakarya Mini Rapat lintas program dan Tidak ada Ada, dokumen Ada Dokumen Ada, dokumen 10 7.0 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 Belum Pandemi yang Mereview dan
tribulanan Lintas Sektor (LS) dokumen tidak memuat corrective yang mencapai target belum berakhir, mengatur
(lokmin membahas review evaluasi bulanan action,dafar menindaklanjuti jadwal kegiatan jadwal kegiatan
tribulanan) kegiatan, permasalahan pelaksanaan hadir, notulen hasil lokmin lain yang padat lain agar
LP, corrective action, kegiatan dan hasil yang sehingga kegiatan lokmin
beserta tindak lanjutnya langkah koreksi lokmin,undanga melibatkan pertemuan bulanan tetap
secara lengkap tindak n rapat lokmin peran serta LS ditunda berjalan sesuai
lanjutnya. Dokumen lengkap target yang
memuat evaluasi kegiatan ditentukan
yang memerlukan peran
LS
6. Survei Keluarga Survei meliputi: survei Dilakukan survei Dilakukan survei Dilakukan 10 7.0 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7
Sehat (12 1. KB kurang dari >30%, dilakukan >30%,dilakukan survei minimal
Indikator Keluarga 2. Persalinan di faskes 30% intervensi awal intervensi awal, lebih dari 30%,
Sehat) dan dilakukan dilakukakan telah dilakukan
3. Bayi dengan imunisasi entri data aplikasi entri data intervensi awal,
dasar lengkap, bayi apalikasi dan dilakukan entri
dengan ASI eksklusif dilakukan data aplikasi,
analisis hasil dilakukan
4. Balita ditimbang survei analisis data
5. Penderita TB, dan dilakukan
hipertensi dan gangguan intervensi
jiwa mendapat lanjut`
pengobatan, tidak
merokok, JKN, air bersih
dan jamban sehat yang
dilakukan oleh Puskesmas
dan jaringannya
7. Survei Mawas Diri Kegiatan mengenali Tidak Ada dokumen KA Ada dokumen Ada SOP SMD, 10 0.0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
(SMD) keadaan dan masalah dilakukan dan SOP SMD KA dan SOP kerangka
yang dihadapi masyarakat tapi belum SMD, acuan,
serta potensi yang dimiliki dilaksanakan dilaksanakan pelaksanaan,
masyarakat untuk SMD, ada rekapan,
mengatasi masalah rekapan hasil analisis dan
tersebut.Hasil identifikasi SMD, tidak ada jenis kegiatan
dianalisis untuk menyusun analisis dan yang
upaya, selanjutnya jenis kegiatan dibutuhkan
masyarakat dapat yang masyarakat dari
digerakkan untuk dibutuhkan hasil SMD.
berperan serta aktif untuk masyarakat
memperkuat upaya
perbaikannya sesuai batas
kewenangannya..
8. Pertemuan Pertemuan dengan Tidak ada Ada pertemuan ada pertemuan ada pertemuan 10 0.0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
dengan masyarakat dalam rangka pertemuan minimal 2 kali minimal 2 kali minimal 2 kali
masyarakat dalam pemberdayaan (meliputi setahun setahun, ada setahun, ada
rangka keterlibatan dalam hasil hasil
pemberdayaan perencanaan, pembahasan pembahasan
Individu, Keluarga pelaksanaan dan evaluasi untuk pemberdayaan
dan Kelompok kegiatan) Individu, pemberdayaan masyarakat,
Keluarga dan Kelompok. masyarakat ada tindaklanjut
pemberdayaan
9. SK Tim mutu dan Surat Keputusan Kepala Tidak ada Ada SK Tim Ada SK Tim Ada SK Tim 10 0.0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
uraian tugas Puskesmas dan uraian SK Tim, Mutu, tidak ada Mutu dan Mutu dan
tugas Tim Mutu (UKM uraian uraian tugas dan uraian tugas, uraian tugas
Essensial, UKM tugas serta evaluasi tidak ada serta evaluasi
pengembangan , UKP, evaluasi pelaksanaan evaluasi pelaksanaan
Administrasi Manajemen, pelaksanaa uraian tugas pelaksanaan uraian tugas
Mutu, PPI, Keselamatan n uraian uraian tugas
Pasien serta Audit tugas
Internal), serta
dilaksanakan evaluasi
terhadap pelaksanaan
uraian tugas minimal
sekali setahun
10. Rencana program Rencana kegiatan Tidak ada Ada rencana Ada sebagian Ada dokumen 10 0.0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
mutu dan perbaikan/peningkatan dokumen pelaksanaan dokumen rencana
keselamatan mutu dan keselamatan rencana kegiatan rencana program mutu
pasien pasien lengkap dengan program perbaikan dan pelaksanaan dan
sumber dana dan sumber mutu dan peningkatan kegiatan keselamatan
daya, jadwal audit keselamata mutu, tidak ada perbaikan dan pasien lengkap
internal,kerangka acuan n pasien bukti peningkatan dengan sumber
kegiatan dan notulen pelaksanaan dan mutu dan bukti dana, sumber
serta bukti pelaksanaan evaluasinya pelaksanaan daya serta bukti
serta evaluasinya dan evaluasi pelaksanaan
belum dilakukan dan evaluasinya
11. Pelaksanaan proses identifikasi, Tidak Melakukan Melakukan Melakukan 10 0.0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Manajemen evaluasi, pengendalian melakukan identifikasi risiko, identifikasi identifikasi
Resiko di dan meminimalkan risiko proses tidak ada upaya risiko, ada risiko, ada
Puskesmas di Puskesms manajemen pencegahan dan upaya upaya
risiko dan penanganan pencegahan dan pencegahan
tidak ada risiko, tidak ada penanganan dan
dokumen dokumen register risiko, ada penanganan
register risiko dokumen risiko, ada
risiko register risiko dokumen
tidak lengkap register risiko
lengkap
12. Pengelolaan Pengelolaan pengaduan tidak ada Media dan data Media dan data Media dan data 10 0.0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Pengaduan meliputi menyediakan media tidak lengkap, ata ada, analisa
Pelanggan media pengaduan, pengaduan, ada analisa , lengkap,analisa lengkap dengan
mencatat pengaduan (dari data ada, rencana tindak sebagian ada , rencana tindak
Kotak saran, sms, email, analisa lanjut , tindak rencana tindak lanjut, tindak
wa, telpon dll), melakukan lengkap lanjut dan lanjut, tindak lanjut dan
analisa, membuat rencana dengan evaluasi belum lanjut dan evaluasi
tindak lanjut, tindak lanjut rencana ada evaluasi belum
dan evaluasi tindak ada .
lanjut,
tindak
lanjut dan
evaluasi
13 Survei Kepuasan Survei Kepuasan adalah Tidak ada Data tidak Data Data ada, 10 0.0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Masyarakat dan kegiatan yang dilakukan data lengkap,analisa , lengkap,analisa analisa lengkap
Survei Kepuasan untuk mengetahui rencana tindak sebagian ada , dengan rencana
Pasien kepuasan lanjut , tindak rencana tindak tindak lanjut,
masyarakat/pasien lanjut dan lanjut, tindak tindak lanjut
terhadap evaluasi serta lanjut dan dan evaluasi
kegiatan/pelayanan yang publikasi belum evaluasi serta serta telah
telah dilakukan ada publikasi belum dipublikasikan
Puskesmas ada
14. Audit internal Pemantauan mutu Tidak Dilakukan, Dilakukan, Dilakukan, 10 0.0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
layanan sepanjang tahun, dilakukan dokumen dokumen dokumen
meliputi audit input, audit lengkap, tidak lengkap, ada lengkap, ada
proses (PDCA) dan output internal ada analisa, analisa, rencana analisa, rencana
pelayanan, ada jadwal rencana tindak tindak lanjut, tindak lanjut,
selama setahun, lanjut, tindak tidak ada tindak tindak lanjut
instrumen, hasil dan lanjut dan lanjut dan dan evaluasi
laporan audit internal evaluasi evaluasi
15. Rapat Tinjauan Rapat Tinjauan Tidak ada Dilakukan 1 kali Dilakukan 2 kali Dilakukan > 2 10 7.0 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 0 0 belum tercapai padatnya jadwal segera
Manajemen Manajemen (RTM) RTM, setahun, setahun, ada kali setahun, kegiatan lain melakukan
dilakukan minimal dokumen dokumen notulen, daftar ada notulen, sehingga belum evaluasi hasil
2x/tahun untuk meninjau dan notulen, daftar hadir, ada daftar hadir, dilakukan RTM serta
kinerja sistem manajemen rencana hadir lengkap, analisa, rencana analisa, rencana evaluasi dari hasil membuat
mutu, dan kinerja pelaksanaa ada analisa, tindak lanjut tindak lanjut RTM laporan hasil
pelayanan/ upaya n kegiatan rencana tindak (perbaikan/peni (perbaikan/peni evaluasi secara
Puskesmas untuk perbaikan lanjut ngkatan mutu), ngkatan mutu), lengkap
memastikan kelanjutan, dan (perbaikan/penin tindak lanjut tindak lanjut
kesesuaian, kecukupan, peningkatan gkatan dan belum dan evaluasi
dan efektifitas sistem mutu mutu),belum ada dilakukan
manajemen mutu dan tindak lanjut dan evaluasi
sistem pelayanan, evaluasi
menghasilkan luaran
rencana perbaikan serta
peningkatan mutu
16. Penyajian/ Penyajian/updating data Tidak ada Kelengkapan Kelengkapan Lengkap 10 10.0 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 0 0 tercapai melanjutkan
updating data dan informasi tentang : data dan data 50% data75% pencatatan dan kegiatan
dan informasi capaian program (PKP), pelaporan pelaporan,
KS, hasil survei SMD, benar
IKM,data dasar, data
kematian ibu dan anak,
status gizi , Kesehatan
lingkungan, SPM,
Pemantauan Standar
Puskesmas
Jumlah Nilai Manajemen Umum Puskesmas (I) 10 3.2 4.25 4.25 4.25 4.25 4.25 4.25 4.25 4.25 4.25 4.25 3.1875 3.1875
12. Manajemen Peralatan dan Sarana Prasarana

1. Kelengkapan SPA Nilai data kumulatif SPA Nilai data Nilai data Nilai data Nilai data 10 10.0 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 tercapai
( Sarana, >60 % dan >50% kumulatif kumulatif SPA kumulatif SPA kumulatif SPA
Prasarana , berdasarkan data ASPAK SPA < 60 <60 % dan >60 % dan >60 % dan
Alkes ) yang telah diupdate % dan kelengkapan alat kelengkapan kelengkapan
secara berkala ( minimal 2 kelengkapa kesehatan <50 alat kesehatan alat kesehatan
kali dalam setahun, tgl 30 n alat % berdasarkan <50 % > 50%
Juni dan 31 Desember kesehatan data ASPAK yang berdasarkan berdasarkan
tahun berjalan ) dan telah <50 % dan sudah diupdate data ASPAK data ASPAK
divalidasi Dinkes data ASPAK dan divalidasi yang sudah yang sudah
Kab/Kota. belum Dinkes Kab/Kota diupdate dan diupdate dan
diupdate divalidasi Dinkes divalidasi
dan Kab/Kota Dinkes
divalidasi Kab/Kota
Dinkes
Kab/Kota
2. Analisis data Analisis data ASPAK berisi Tidak ada Ada analisis Ada analisis Ada analisis 10 10.0 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 tercapai
ASPAK dan ketersediaan Sarana , analisis data data , rencana data SPA , data lengkap
rencana tindak Prasarana dan alkes (SPA) tindak lanjut , rencana tindak dengan rencana
lanjut di masing-masing ruangan tindak lanjut dan lanjut, tidak ada tindak lanjut,
dan kebutuhan SPA yang evaluasi belum tindak lanjut tindak lanjut
belum terpenuhi.Tindak ada dan evaluasi dan evaluasi
lanjut berisi upaya yang
akan dilakukan dalam
pemenuhan kebutuhan
SPA.
3. Pemeliharaan Pemeliharaan prasarana Tidak ada Ada jadwal Ada jadwal Ada jadwal 10 10.0 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 tercapai
prasarana terjadwal serta dilakukan, jadwal pemeliharaan pemeliharaan pemeliharaan
Puskesmas dilengkapi dengan jadwal pemeliharaa dan tidak dan dilakukan dan dilakukan
dan bukti pelaksanaan n prasarana dilakukan pemeliharaan. pemeliharaan.
dan tidak pemeliharaan Tidak ada bukti Ada bukti
dilakukan pelaksanaan. pelaksanaan.
pemeliharaa
n
4. Kalibrasi alat Kalibrasi alkes dilakukan Tidak ada Ada jadwal Ada jadwal Ada jadwal 10 0.0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 tercapai
kesehatan sesuai dengan daftar jadwal kalibrasi dan kalibrasi dan kalibrasi dan
peralatan yang perlu kalibrasi tidak dilakukan dilakukan dilakukan
dikalibrasi, ada jadwal, dan tidak kalibrasi kalibrasiTidak kalibrasi Ada
dan bukti pelaksanaan dilakukan ada bukti bukti
kalibrasi. kalibrasi pelaksanaan. pelaksanaan.
5. Perbaikan dan Perbaikan dan Tidak ada Ada jadwal Ada jadwal Ada jadwal 10 0.0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 tercapai
pemeliharaan pemeliharaan peralatan jadwal pemeliharaan pemeliharaan pemeliharaan
peralatan medis medis dan non medis pemeliharaa dan tidak dan dilakukan dan dilakukan
dan non medis terjadwal dan sudah n peralatan dilakukan pemeliharaan. pemeliharaan.
dilakukan yang dibuktikan dan tidak pemeliharaan Tidak ada bukti Ada bukti
dengan adanya jadwal dilakukan pelaksanaan. pelaksanaan.
dan bukti pelaksanaan pemeliharaa
n
Jumlah Nilai Manajemen Peralatan dan Sarana Prasarana (II) 10 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6
1.3.
Man 1. Data realisasi Realisasi capaian Tidak ada Data/laporan Data/laporan Ada 10 10.0 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10
aje keuangan keuangan yang disertai data tidak lengkap, lengkap, ada data/laporan
men bukti belum di lakukan sebagian keuangan,
Keu analisa, rencana analisa, belum analisa lengkap
ang tindak lanjut, ada rencana dengan rencana
an tindak lanjut dan tindak lanjut, tindak lanjut,
evaluasi tindak lanjut tindak lanjut
dan evaluasi dan evaluasi
2. Data keuangan Data pencatatan Tidak ada Data dan laporan Data/laporan Data /laporan 10 10.0 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10
dan laporan pelaporan pertanggung data tidak lengkap, lengkap,analisa ada, analisa
pertanggung jawaban keuangan ke belum ada sebagian ada , lengkap dengan
jawaban Dinkes analisa, rencana rencana tindak rencana tindak
Kab/Kota,penerimaan dan tindak lanjut, lanjut, tindak lanjut, tindak
pengeluaran , realisasi tindak lanjut dan lanjut dan lanjut dan
capaian keuangan yang evaluasi evaluasi belum evaluasi
disertai bukti ada
Jumlah Nilai Kinerja Manajemen Keuangan ( III) 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10
1.4.Manajemen Sumber Daya Manusia

1. Rencana Metode Penghitungan Tidak ada Ada dokumen Ada dokumen Ada dokumen 10 7.0 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7
Kebutuhan Kebutuhan SDM dokumen renbut, dengan renbut, dengan renbut, dengan
Tenaga (Renbut) Kesehatan secara riil hasil < 4 jenis hasil < 7 jenis hasil < 9 jenis
sesuai kompetensinya nakes dari 9 nakes nakes
berdasarkan beban kerja nakes sesuai (termasuk (termasuk
kebutuhan dokter, dokter dokter, dokter
gigi, bidan dan gigi, bidan dan
perawat) dari 9 perawat) sesuai
nakes sesuai kebutuhan
kebutuhan
2. SK, uraian tugas Surat Keputusan Tidak ada Ada SK Ada SK Ada SK 10 10.0 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10
pokok (tanggung Penanggung Jawab SK tentang Penanggung Penanggung Penanggung
jawab dan dengan uraian tugas SO dan Jawab dan Jawab dan Jawab dan
wewenang ) serta pokok dan tugas integrasi uraian uraian tugas uraian tugas uraian tugas
uraian tugas jabatan karyawan tugas 50% karyawan 75% karyawan seluruh
integrasi karyawan
3. Data kepegawaian data kepegawaian Tidak ada Data tidak Data Data lengkap, 10 10.0 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10
meliputi dokumentasi data lengkap, tidak lengkap,analisa analisa lengkap
STR/SIP/SIPP/SIB/SIK/SIP ada analisa , sebagian ada , dengan rencana
A dan hasil rencana tindak rencana tindak tindak lanjut,
pengembangan SDM lanjut, tindak lanjut, tindak tindak lanjut
( sertifikat,Pelatihan, lanjut dan lanjut dan dan evaluasi
seminar, workshop, dll),a evaluasi evaluasi belum
nalisa pemenuhan standar ada
jumlah dan kompetensi
SDM di Puskesmas,
rencana tindak lanjut,
tindak lanjut dan evaluasi
nya
Jumlah Nilai Kinerja Manajemen Sumber Daya Manusia ( IV) 10 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9
1.5. Manajemen Pelayanan Kefarmasian (Pengelolaan obat, vaksin, reagen dan bahan habis pakai)
1. SOP Pelayanan SOP pengelolaan sediaan Tidak ada Ada SOP, tidak Ada SOP, Ada SOP, 10 0.0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Kefarmasian farmasi (perencanaan, SOP lengkap lengkap lengkap, ada
permintaan/ pengadaan, dokumentasi
penerimaan, pelaksanaan
penyimpanan, distribusi, SOP. Dokumen
pencatatan dan pelaksanaan :
pelaporan, dll) dan (perencanaan
pelayanan farmasi klinik (RKO),
(Pengkajian Dan permintaan/
Pelayanan Resep , pengadaan(LPL
penyiapan obat, PO/SP),
penyerahan obat, penerimaan( BA
pemberian informasi obat, ST),
konseling, evaluasi penyimpanan(k
penggunaan obat (EPO), artu stok),
Visite pemantauan terapi distribusi(LPLPO
obat (PTO) khusus untuk unit/SBBK),
Puskesmas rawat inap , pencatatan dan
pengelolan obat pelaporan( LPLP
emergensi dll) O, Ketersediaan
40 item obat
dan 5 item
vaksin, laporan
narkotika
psikotropika)
dan pelayanan
farmasi klinik
(Pengkajian
2. Sarana Prasarana Sarana prasarana yang Tidak ada Ada sarana Ada sarana Dan sarana
Ada Pelayanan 10 0.0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Pelayanan terstandar dalam sarana prasarana, tidak prasarana, prasarana,
Kefarmasian pengelolaan sediaan prasarana lengkap sesuai lengkap sesuai lengkap sesuai
farmasi (adanya pallet, kebutuhan kebutuhan kebutuhan,
rak obat, lemari obat, penggunaan
lemari narkotika sesuai SOP
psikotropika, lemari es (kondisi
untuk menyimpan obat, terawat, bersih)
APAR, pengatur suhu,
thermohigrometer, kartu
stok, dll) dan sarana
pendukung farmasi klinik
( alat peracikan obat,
perkamen, etiket, dll)
3. Data dan Data dan informasi terkait Tidak ada Data tidak Data lengkap, Data ada, 10 0.0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
informasi pengelolaan sediaan data/dokum lengkap, tidak terarsip dengan terarsip dengan
Pelayanan farmasi (pencatatan kartu en ada dokumen baik, tidak ada baik, analisa
Kefarmasian stok/sistem informasi data hasil analisa, tidak lengkap dengan
stok obat, laporan pelaksanaan, ada tindak rencana tindak
narkotika/psikotropika, Monitoring lanjut dan lanjut dan
LPLPO, laporan evaluasi, tidak evaluasi evaluasi
ketersediaan obat) terarsip dengan
maupun pelayanan baik, rencana
farmasi klinik tindak lanjut dan
(dokumentasi Verifikasi evaluasi belum
Resep, PIO, Konseling, ada
EPO, PTO, Visite (khusus
untuk puskesmas rawat
inap) , MESO, laporan
POR, kesesuaian obat
dengan Fornas) secara
lengkap, rutin dan tepat
waktu,serta adanya
Dokumen kegiatan UKM
mulai dari perencanaan
(Rencana Usulan Kegiatan
dan Rencana Pelaksanaan
Kegiatan), Hasil
pelaksanaan, monitoring
dan evaluasi kegiatan
gema cermat
Jumlah Nilai Kinerja Manajemen Pelayanan Kefarmasian ( V) 10 5.6 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Total Nilai Kinerja Administrasi dan Manajemen (I- V) 10 5.6 5.85 5.85 5.85 5.85 5.85 5.85 5.85 5.85 5.85 5.85 5.6375 5.6375
Rata-rata Kinerja Administrasi dan Manajemen 10 5.6375 5.85 5.85 5.85 5.85 5.85 5.85 5.85 5.85 5.85 5.85 5.6375 5.6375
Interpretasi rata2 manajemen PKP:
1. Baik bila > 8,5
nilai rata-rata
2. Cukup bila 5,5 - 8,4
nilai rata-rata
3. Rendah bila <5,5
nilai rata-rata
PENILAIAN KINERJA MANAJEMEN PUSKESMAS TAHUN 2021 Tribulan I
PUSKESMAS :
KECAMATAN :
Skala Analisa akar
Target Nilai Ketercapaian Rencana Tindak
No Jenis Variabel Definisi Operasional HASIL penyebab
Kinerja target tahun n Lanjut
Nilai 0 Nilai 4 Nilai 7 Nilai 10 masalah
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
1.1.Manajemen Umum
1. Rencana 5 (lima) Rencana 5 (lima) tahunan Tidak ada Ada, tidak sesuai Ada, sesuai visi, Ada, sesuai visi, 10 10.0
tahunan sesuai visi, misi, tugas rencana 5 visi, misi, tugas misi, tugas misi, tugas
pokok dan fungsi (lima) pokok dan fungsi pokok dan pokok dan
Puskesmas bedasarkan tahunan Puskesmas, tidak fungsi fungsi
pada analisis kebutuhan berdasarkan Puskesmas, Puskesmas
secara optimal
2. RUK Tahun (N+1) RUK (Rencana Usulan Tidak ada Ada , tidak sesuai Ada, sesuai Ada , sesuai 10 10.0
Kegiatan) Puskesmas visi, misi, tugas visi, misi, tugas visi, misi, tugas
untuk tahun yad ( N+1) pokok dan fungsi pokok dan pokok dan
dibuat berdasarkan Puskesmas,tidak fungsi fungsi
kepala
Puskesmas
3. RPK/POA Dokumen Rencana Tidak ada dokumen RPK dokumen RPK dokumen RPK 10 10.0
bulanan/tahunan Pelaksanaan Kegiatan Ada tidak sesuai RUK, sesuai RUK, sesuai RUK, ada
(RPK), sebagai acuan dokumen Tidak ada tidak ada pembahasan
pelaksanaan kegiatan RPK pembahasan pembahasan dengan LP
yang akan dijadwalkan dengan LP dengan LP maupun LS
Puskesmas jadwal
4. Lokakarya Mini Rapat Lintas Program Tidak ada Ada, dokumen Ada, dokumen Ada, dokumen 10 7.0
bulanan (lokmin (LP) membahas review dokumen tidak memuat corrective yang
bulanan) kegiatan, permasalahan evaluasi bulanan action,dafar menindaklanjuti
LP,rencana tindak lanjut pelaksanaan hadir, notulen hasil lokmin
(corrective action) , kegiatan dan hasil bulan
beserta tindak langkah koreksi lokmin,undanga sebelumnya
lanjutnyasecara lengkap. n rapat lokmin
Dokumen lokmin awal tiap bulan
tahun memuat lengkap
Kapus dan detail
pelaksanaan program
(target, strategi
pelaksana) dan
kesepakatan pegawai
Puskesmas. Notulen
langkah koreksi.
5. Lokakarya Mini Rapat lintas program dan Tidak ada Ada, dokumen Ada Dokumen Ada, dokumen 10 7.0
tribulanan Lintas Sektor (LS) dokumen tidak memuat corrective yang
(lokmin membahas review evaluasi bulanan action,dafar menindaklanjuti
tribulanan) kegiatan, permasalahan pelaksanaan hadir, notulen hasil lokmin
LP, corrective action, kegiatan dan hasil yang
beserta tindak lanjutnya langkah koreksi lokmin,undanga melibatkan
secara lengkap tindak n rapat lokmin peran serta LS
lanjutnya. Dokumen lengkap
memuat evaluasi kegiatan
LS
6. Survei Keluarga Survei meliputi: survei Dilakukan survei Dilakukan survei Dilakukan 10 7.0
pengobatan, tidak
dan jaringannya
7. Survei Mawas Diri Kegiatan mengenali Tidak Ada dokumen KA Ada dokumen Ada SOP SMD, 10 0.0
memperkuat upaya
kewenangannya..
8. Pertemuan Pertemuan dengan Tidak ada Ada pertemuan ada pertemuan ada pertemuan 10 0.0
pemberdayaan
9. SK Tim mutu dan Surat Keputusan Kepala Tidak ada Ada SK Tim Ada SK Tim Ada SK Tim 10 0.0
Internal), serta
sekali setahun
10. Rencana program Rencana kegiatan Tidak ada Ada rencana Ada sebagian Ada dokumen 10 0.0
11. Pelaksanaan proses identifikasi, Tidak Melakukan Melakukan Melakukan 10 0.0

lengkap
12. Pengelolaan Pengelolaan pengaduan tidak ada Media dan data Media dan data Media dan data 10 0.0
lanjut,
tindak
lanjut dan
evaluasi
13 Survei Kepuasan Survei Kepuasan adalah Tidak ada Data tidak Data Data ada, 10 0.0
Puskesmas ada
14. Audit internal Pemantauan mutu Tidak Dilakukan, Dilakukan, Dilakukan, 10 0.0
15. Rapat Tinjauan Rapat Tinjauan Tidak ada Dilakukan 1 kali Dilakukan 2 kali Dilakukan > 2 10 7.0
Manajemen Manajemen (RTM) RTM, setahun, setahun, ada kali setahun,
dilakukan minimal dokumen dokumen notulen, daftar ada notulen,
2x/tahun untuk meninjau dan notulen, daftar hadir, ada daftar hadir,
kinerja sistem manajemen rencana hadir lengkap, analisa, rencana analisa, rencana
mutu, dan kinerja pelaksanaa ada analisa, tindak lanjut tindak lanjut
pelayanan/ upaya n kegiatan rencana tindak (perbaikan/peni (perbaikan/peni
Puskesmas untuk perbaikan lanjut ngkatan mutu), ngkatan mutu),
menghasilkan luaran
peningkatan mutu
16. Penyajian/ Penyajian/updating data Tidak ada Kelengkapan Kelengkapan Lengkap 10 10.0
updating data dan informasi tentang : data dan data 50% data75% pencatatan dan
lingkungan, SPM,
Pemantauan Standar
Puskesmas
Jumlah Nilai Manajemen Umum Puskesmas (I) 10 4.3

1. Kelengkapan SPA Nilai data kumulatif SPA Nilai data Nilai data Nilai data Nilai data 10 10.0
dan Kab/Kota Dinkes
divalidasi Kab/Kota
Dinkes
Kab/Kota
2. Analisis data Analisis data ASPAK berisi Tidak ada Ada analisis Ada analisis Ada analisis 10 10.0
pemenuhan kebutuhan
SPA.
3. Pemeliharaan Pemeliharaan prasarana Tidak ada Ada jadwal Ada jadwal Ada jadwal 10 10.0
pemeliharaa
n
4. Kalibrasi alat Kalibrasi alkes dilakukan Tidak ada Ada jadwal Ada jadwal Ada jadwal 10 0.0
5. Perbaikan dan Perbaikan dan Tidak ada Ada jadwal Ada jadwal Ada jadwal 10 0.0
n
Jumlah Nilai Manajemen Peralatan dan Sarana Prasarana (II) 10 6.0
1.3.
Man 1. Data realisasi Realisasi capaian Tidak ada Data/laporan Data/laporan Ada 10 10.0
2. Data keuangan Data pencatatan Tidak ada Data dan laporan Data/laporan Data /laporan 10 10.0
disertai bukti ada
Jumlah Nilai Kinerja Manajemen Keuangan ( III) 10 10.0

1. Rencana Metode Penghitungan Tidak ada Ada dokumen Ada dokumen Ada dokumen 10 7.0
kebutuhan
2. SK, uraian tugas Surat Keputusan Tidak ada Ada SK Ada SK Ada SK 10 10.0
integrasi karyawan
3. Data kepegawaian data kepegawaian Tidak ada Data tidak Data Data lengkap, 10 10.0
SDM di Puskesmas,
nya
Jumlah Nilai Kinerja Manajemen Sumber Daya Manusia ( IV) 10 9.0
1. SOP Pelayanan SOP pengelolaan sediaan Tidak ada Ada SOP, tidak Ada SOP, Ada SOP, 10 0.0
40 item obat
dan 5 item
vaksin, laporan
narkotika
psikotropika)
dan pelayanan
farmasi klinik
(Pengkajian
Ada Pelayanan 10 0.0
3. Data dan Data dan informasi terkait Tidak ada Data tidak Data lengkap, Data ada, 10 0.0
waktu,serta adanya
Kegiatan), Hasil
gema cermat
Jumlah Nilai Kinerja Manajemen Pelayanan Kefarmasian ( V) 10 0.0

Total Nilai Kinerja Administrasi dan Manajemen (I- V) 10 5.9
Rata-rata Kinerja Administrasi dan Manajemen 10 5.9
1. Baik bila > 8,5
nilai rata-rata
2. Cukup bila 5,5 - 8,4
nilai rata-rata
3. Rendah bila <5,5
nilai rata-rata
PENILAIAN KINERJA MANAJEMEN PUSKESMAS TAHUN 2021 Tribulan II
PUSKESMAS :
KECAMATAN :
Skala Analisa akar
Target Nilai HASIL Ketercapaian Rencana Tindak
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
1.1.Manajemen Umum
secara optimal
kepala
Puskesmas
Puskesmas jadwal
Kapus dan detail
pelaksanaan program
(target, strategi
pelaksana) dan
kesepakatan pegawai
Puskesmas. Notulen
langkah koreksi.
LS
pengobatan, tidak
dan jaringannya
memperkuat upaya
kewenangannya..
pemberdayaan
Internal), serta
sekali setahun

lengkap
lanjut,
tindak
lanjut dan
evaluasi
Puskesmas ada
menghasilkan luaran
peningkatan mutu
lingkungan, SPM,
Pemantauan Standar
Puskesmas

dan Kab/Kota Dinkes
divalidasi Kab/Kota
Dinkes
Kab/Kota
pemenuhan kebutuhan
SPA.
pemeliharaa
n
n
1.3.
disertai bukti ada

kebutuhan
integrasi karyawan
SDM di Puskesmas,
nya
40 item obat
dan 5 item
vaksin, laporan
narkotika
psikotropika)
dan pelayanan
farmasi klinik
(Pengkajian
waktu,serta adanya
Kegiatan), Hasil
gema cermat
Jumlah Nilai Kinerja Manajemen Pelayanan Kefarmasian ( V) 10 0

1. Baik bila > 8,5
nilai rata-rata
2. Cukup bila 5,5 - 8,4
nilai rata-rata
3. Rendah bila <5,5
nilai rata-rata
PENILAIAN KINERJA MANAJEMEN PUSKESMAS TAHUN 2021 Semester I
PUSKESMAS :
KECAMATAN :
Skala Analisa akar
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
1.1.Manajemen Umum
secara optimal
kepala
Puskesmas
Puskesmas jadwal
Kapus dan detail
pelaksanaan program
(target, strategi
pelaksana) dan
kesepakatan pegawai
Puskesmas. Notulen
langkah koreksi.
LS
pengobatan, tidak
dan jaringannya
memperkuat upaya
kewenangannya..
pemberdayaan
Internal), serta
sekali setahun

lengkap
lanjut,
tindak
lanjut dan
evaluasi
Puskesmas ada
menghasilkan luaran
peningkatan mutu
lingkungan, SPM,
Pemantauan Standar
Puskesmas

dan Kab/Kota Dinkes
divalidasi Kab/Kota
Dinkes
Kab/Kota
pemenuhan kebutuhan
SPA.
pemeliharaa
n
n
1.3.
disertai bukti ada

kebutuhan
integrasi karyawan
SDM di Puskesmas,
nya
40 item obat
dan 5 item
vaksin, laporan
narkotika
psikotropika)
dan pelayanan
farmasi klinik
(Pengkajian
waktu,serta adanya
Kegiatan), Hasil
gema cermat
Jumlah Nilai Kinerja Manajemen Pelayanan Kefarmasian ( V) 10 0

1. Baik bila > 8,5
nilai rata-rata
2. Cukup bila 5,5 - 8,4
nilai rata-rata
3. Rendah bila <5,5
nilai rata-rata
PENILAIAN KINERJA MANAJEMEN PUSKESMAS TAHUN 2021 Tribulan III
PUSKESMAS :
KECAMATAN :
Skala Analisa akar
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
1.1.Manajemen Umum
secara optimal
kepala
Puskesmas
Puskesmas jadwal
(corrective action ) , kegiatan dan hasil bulan
Kapus dan detail
pelaksanaan program
(target, strategi
pelaksana) dan
kesepakatan pegawai
Puskesmas. Notulen
langkah koreksi.
LS
pengobatan, tidak
dan jaringannya
memperkuat upaya
kewenangannya..
pemberdayaan
Internal), serta
sekali setahun

lengkap
lanjut,
tindak
lanjut dan
evaluasi
Puskesmas ada
menghasilkan luaran
peningkatan mutu
lingkungan, SPM,
Pemantauan Standar
Puskesmas

dan Kab/Kota Dinkes
divalidasi Kab/Kota
Dinkes
Kab/Kota
pemenuhan kebutuhan
SPA.
pemeliharaa
n
n
1.3.
disertai bukti ada

kebutuhan
integrasi karyawan
SDM di Puskesmas,
nya
Puskesmas
2. Sarana Prasarana Sarana rawat inap
prasarana yang, Tidak ada Ada sarana Ada sarana pencatatan
Ada sarana dan 10 0.0
Pelayanan pengelolan obat
terstandar dalam sarana prasarana, tidak prasarana, pelaporan(
prasarana, LPLP
Kefarmasian emergensi dll)
pengelolaan sediaan prasarana lengkap sesuai O, Ketersediaan
lengkap sesuai lengkap sesuai
farmasi (adanya pallet, kebutuhan kebutuhan 40 item obat
kebutuhan,
rak obat, lemari obat, dan 5 item
penggunaan
lemari narkotika vaksin, laporan
sesuai SOP
psikotropika, lemari es narkotika
(kondisi
untuk menyimpan obat, psikotropika)
terawat, bersih)
APAR, pengatur suhu, dan pelayanan
thermohigrometer, kartu farmasi klinik
stok, dll) dan sarana (Pengkajian
pendukung farmasi klinik Dan Pelayanan
( alat peracikan obat, Resep (skrining
perkamen, etiket, dll) resep),
penyiapan obat,
penyerahan
obat,
pemberian
informasi pengelolaan sediaan data/dokum lengkap, tidak terarsip dengan terarsip
informasidengan
obat (
Pelayanan farmasi (pencatatan kartu en ada dokumen baik, tidak ada baik,
lembaranalisa
Kefarmasian stok/sistem informasi data hasil analisa, tidak lengkap
pemberian dengan
stok obat, laporan pelaksanaan, ada tindak rencana
informasitindak
obat),
narkotika/psikotropika, Monitoring lanjut dan lanjut dan form
konseling(
konseling),
ketersediaan obat) terarsip dengan evaluasi
maupun pelayanan baik, rencana penggunaan
farmasi klinik tindak lanjut dan obat (EPO)
(dokumentasi Verifikasi evaluasi belum ( POR dan
Resep, PIO, Konseling, ada ketersediaan
EPO, PTO, Visite (khusus obat thd
untuk puskesmas rawat fornas), Visite
inap) , MESO, laporan untuk dalam
POR, kesesuaian obat gedung dan
dengan Fornas) secara Home
lengkap, rutin dan tepat Pharmacy Care
waktu,serta adanya untuk luar
Dokumen kegiatan UKM gedung
mulai dari perencanaan (dokumen
(Rencana Usulan Kegiatan catatan
dan Rencana Pelaksanaan penggunaan
Kegiatan), Hasil obat
pelaksanaan, monitoring pasien/dokume
dan evaluasi kegiatan n PTO)
gema cermat pemantauan
terapi
Jumlah Nilai Kinerja Manajemen Pelayanan Kefarmasian ( V) obat(PTO) 10 0
Total Nilai Kinerja Administrasi dan Manajemen (I- V) ( dokumen 10 5.85
PTO)khusus 5.85
Rata-rata Kinerja Administrasi dan Manajemen 10
untuk
Interpretasi rata2 manajemen PKP: Puskesmas
1. Baik bila rawat inap ,
> 8,5 pengelolan obat
nilai rata-rata
emergensi (ada
2. Cukup bila 5,5 - 8,4 emergency kit
nilai rata-rata dan buku
monitoring obat
3. Rendah bila <5,5 emergency)
nilai rata-rata
PENILAIAN KINERJA MANAJEMEN PUSKESMAS TAHUN 2021 Tribulan IV
PUSKESMAS :
KECAMATAN :
Skala Analisa akar
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
1.1.Manajemen Umum
secara optimal
kepala
Puskesmas
Puskesmas jadwal
Kapus dan detail
pelaksanaan program
(target, strategi
pelaksana) dan
kesepakatan pegawai
Puskesmas. Notulen
langkah koreksi.
LS
pengobatan, tidak
dan jaringannya
memperkuat upaya
kewenangannya..
pemberdayaan
Internal), serta
sekali setahun

lengkap
lanjut,
tindak
lanjut dan
evaluasi
Puskesmas ada
menghasilkan luaran
peningkatan mutu
lingkungan, SPM,
Pemantauan Standar
Puskesmas

dan Kab/Kota Dinkes
divalidasi Kab/Kota
Dinkes
Kab/Kota
pemenuhan kebutuhan
SPA.
pemeliharaa
n
n
1.3.
disertai bukti ada

kebutuhan
integrasi karyawan
SDM di Puskesmas,
nya
Puskesmas
prasarana, LPLP
kebutuhan,
penggunaan
sesuai SOP
(kondisi
terawat, bersih)
penyiapan obat,
penyerahan
obat,
pemberian
informasidengan
obat (
lembaranalisa
pemberian dengan
informasitindak
obat),
konseling(
konseling),
terapi
PTO)khusus 5.85
untuk
nilai rata-rata
emergensi (ada
monitoring obat
nilai rata-rata
PENILAIAN KINERJA MANAJEMEN PUSKESMAS TAHUN 2021 Semester II
PUSKESMAS :
KECAMATAN :
Skala Analisa akar
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
1.1.Manajemen Umum
secara optimal
kepala
Puskesmas
Puskesmas jadwal
Kapus dan detail
pelaksanaan program
(target, strategi
pelaksana) dan
kesepakatan pegawai
Puskesmas. Notulen
langkah koreksi.
LS
pengobatan, tidak
dan jaringannya
memperkuat upaya
kewenangannya..
pemberdayaan
Internal), serta
sekali setahun

lengkap
lanjut,
tindak
lanjut dan
evaluasi
Puskesmas ada
menghasilkan luaran
peningkatan mutu
lingkungan, SPM,
Pemantauan Standar
Puskesmas

dan Kab/Kota Dinkes
divalidasi Kab/Kota
Dinkes
Kab/Kota
pemenuhan kebutuhan
SPA.
pemeliharaa
n
n
1.3.
disertai bukti ada

kebutuhan
integrasi karyawan
SDM di Puskesmas,
nya
Puskesmas
prasarana, LPLP
kebutuhan,
penggunaan
sesuai SOP
(kondisi
terawat, bersih)
penyiapan obat,
penyerahan
obat,
pemberian
informasidengan
obat (
lembaranalisa
pemberian dengan
informasitindak
obat),
konseling(
konseling),
terapi
PTO)khusus 5.85
untuk
nilai rata-rata
emergensi (ada
monitoring obat
nilai rata-rata
PENILAIAN KINERJA MANAJEMEN PUSKESMAS TAHUN 2021
PUSKESMAS :
KECAMATAN :
Skala Analisa akar
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
1.1.Manajemen Umum
secara optimal
kepala
Puskesmas
Puskesmas jadwal
Kapus dan detail
pelaksanaan program
(target, strategi
pelaksana) dan
kesepakatan pegawai
Puskesmas. Notulen
langkah koreksi.
LS
pengobatan, tidak
dan jaringannya
memperkuat upaya
kewenangannya..
pemberdayaan
Internal), serta
sekali setahun

lengkap
lanjut,
tindak
lanjut dan
evaluasi
Puskesmas ada
menghasilkan luaran
peningkatan mutu
lingkungan, SPM,
Pemantauan Standar
Puskesmas

dan Kab/Kota Dinkes
divalidasi Kab/Kota
Dinkes
Kab/Kota
pemenuhan kebutuhan
SPA.
pemeliharaa
n
n
1.3.
disertai bukti ada

kebutuhan
integrasi karyawan
SDM di Puskesmas,
nya
Puskesmas
prasarana, LPLP
kebutuhan,
penggunaan
sesuai SOP
(kondisi
terawat, bersih)
penyiapan obat,
penyerahan
obat,
pemberian
informasidengan
obat (
lembaranalisa
pemberian dengan
informasitindak
obat),
konseling(
konseling),
terapi
PTO)khusus 5.85
untuk
nilai rata-rata
emergensi (ada
monitoring obat
nilai rata-rata
Lampiran 7 Tribulan I
REKAPITULASI PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS
Puskesmas :
Kabupaten / Kota :
Upaya Pelayanan Kesehatan, Rata2 Upaya Interpretasi Rata2

NO Rata2 Program
Manajemen dan Mutu
(1) (2) (3) (4) (5)

I Administrasi dan Manajemen 58.5
1.Manajemen Umum 4.25
2.Manajemen Peralatan dan Sarana
6
Prasarana
3.Manajemen Keuangan 10
4.Manajemen Sumber Daya Manusia
9
5.Manajemen PelayananKefarmasian 0
II UKM Esensial 33.97

1.Upaya Promosi Kesehatan 53.08
2.Upaya Kesehatan Lingkungan 30.02
3.Upaya Pelayanan Kesehatan Ibu,
27.97
Anak dan KB
4.Upaya Pelayanan Gizi 39.38
5.Upaya Pencegahan dan
Pengendalian Penyakit Menular dan 19.41
Tidak Menular
III UKM Pengembangan 37.91

1.Keperawatan Kesehatan
18.98
Masyarakat
2.Pelayanan Kesehatan Jiwa 37.10
3.Pelayanan Kesehatan Gigi
24.32
Masyarakat
4.Pelayanan Kesehatan Tradisional 50.88
5.Pelayanan Kesehatan Olahraga 38.19
6.Pelayanan Kesehatan Indera 0.94
7.Pelayanan Kesehatan Lansia 15.93
8.Pelayanan Kesehatan Kerja 28.07
9.Pelayanan Kesehatan Matra 94.12
10. Kefarmasian 70.59
IV UKP 67.80
1.Pelayanan non rawat inap 54.20
2.Pelayanan gawat darurat 33.45
3.Pelayanan kefarmasian 100.00
4.Pelayanan laboratorium 82.59
5.Pelayanan rawat inap 68.75
V Mutu 65.17
1.Indeks Kepuasan Masyarakat
0.00
(IKM)
2.Survei kepuasan pasien 100.00
3.Kebersihan Lingkungan Pelayanan
91.40
Berdasarkan 5R
4.Sasaran keselamatan pasien 82.39
5.Pencegahan dan Pengendalian
Infeksi 52.08
Lampiran 7 Tribulan II
Puskesmas :
Kabupaten / Kota :

NO Rata2 Program
Manajemen dan Mutu
(1) (2) (3) (4) (5)

6
Prasarana
9

39.39
Anak dan KB
Tidak Menular

20.07
Masyarakat
13.65
Masyarakat
IV UKP 61.38
V Mutu 67.02
0.00
(IKM)
100.00
Berdasarkan 5R
Infeksi 52.08
Lampiran 7 Semester I
Puskesmas :
Kabupaten / Kota :

NO Rata2 Program
Manajemen dan Mutu
(1) (2) (3) (4) (5)

6
Prasarana
9

27.97
Anak dan KB
Tidak Menular

18.98
Masyarakat
24.32
Masyarakat
IV UKP 67.80
V Mutu 65.17
0.00
(IKM)
91.40
Berdasarkan 5R
Infeksi 52.08
Lampiran 7 Tribulan III
Puskesmas :
Kabupaten / Kota :

NO Rata2 Program
Manajemen dan Mutu
(1) (2) (3) (4) (5)

6
Prasarana
9

31.17
Anak dan KB
Tidak Menular

21.94
Masyarakat
0.00
Masyarakat
IV UKP 46.60
V Mutu 64.22
0.00
(IKM)
86.02
Berdasarkan 5R
Infeksi 52.08
Lampiran 7 Tribulan IV
Puskesmas :
Kabupaten / Kota :

NO Rata2 Program
Manajemen dan Mutu
(1) (2) (3) (4) (5)

6
Prasarana
9

26.95
Anak dan KB
Tidak Menular

19.63
Masyarakat
44.27
Masyarakat
IV UKP 61.31
V Mutu 66.60
0.00
(IKM)
72.58
Berdasarkan 5R
Infeksi 77.08
Lampiran 7 Semester II
Puskesmas :
Kabupaten / Kota :

NO Rata2 Program
Manajemen dan Mutu
(1) (2) (3) (4) (5)

6
Prasarana
9

52.07
Anak dan KB
Tidak Menular

41.56
Masyarakat
44.27
Masyarakat
IV UKP 71.53
V Mutu 67.91
0.00
(IKM)
79.30
Berdasarkan 5R
Infeksi 77.08
Lampiran 7 Tahunan
Puskesmas :
Kabupaten / Kota :

NO Rata2 Program
Manajemen dan Mutu
(1) (2) (3) (4) (5)

6
Prasarana
9

95.32
Anak dan KB
Tidak Menular

78.42
Masyarakat
80.77
Masyarakat
IV UKP 77.32
V Mutu 74.20
75.00
(IKM)
88.04
Berdasarkan 5R
Infeksi 25.00
FORM ANALISA HASIL & REKOMENDASI PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS ( PKP )
PUSKESMAS :............................................
KECAMATAN :............................................
PERIODE DESK MONEV : TRIBULAN :........... / SEMESTER:............ / TAHUNAN
TAHUN :............................................
Tanda Tangan & Tanda Tangan &
Upaya Pelayanan Kesehatan, Rata2 Rata2 ANALISA HASIL REKOMENDASI RTL Nama Petugas Nama Petugas
NO
Manajemen dan Mutu Program Upaya Puskesmas Dinkes
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
I Administrasi dan Manajemen
1.Manajemen Umum
2.Manajemen Peralatan dan

Sarana Prasarana
3.Manajemen Keuangan
4.Manajemen Sumber Daya

Manusia
5.Manajemen
PelayananKefarmasian

NO
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

II UKM Esensial
1.Upaya Promosi Kesehatan
2.Upaya Kesehatan Lingkungan
3.Upaya Pelayanan Kesehatan
Ibu, Anak dan KB
4.Upaya Pelayanan Gizi

Pengendalian Penyakit Menular
dan Tidak Menular

NO
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
III UKM Pengembangan
Masyarakat
2.Pelayanan Kesehatan Jiwa

Masyarakat
4.Pelayanan Kesehatan
Tradisional
5.Pelayanan Kesehatan Olahraga
6.Pelayanan Kesehatan Indera

7.Pelayanan Kesehatan Lansia
8.Pelayanan Kesehatan Kerja
9.Pelayanan Kesehatan Matra
10. Kefarmasian

NO
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

IV UKP
1.Pelayanan non rawat inap
2.Pelayanan gawat darurat

3.Pelayanan kefarmasian
4.Pelayanan laboratorium
5.Pelayanan rawat inap

NO
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
V Mutu
(IKM)
2.Survei kepuasan pasien
3.Kebersihan Lingkungan
Pelayanan Berdasarkan 5R
4.Sasaran keselamatan pasien

Infeksi

PKP 2021 Puskesmas Ngasem Full Yesss

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

PKP 2021 Puskesmas Ngasem Full Yesss

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PETUNJUK PENGISIAN PKP

Kompilasi Capaian Kegiatan

2.1.1.2. Tatanan Sehat

2.1.1.3. Interview / Penyuluhan

2.1.1.4. Pengembangan UKBM

2.1.1.5. Pengembangan Desa/Kelurahan Siaga Aktif

2.1.1.6. Promosi Kesehatan dan Pemberdayaan Masyarakat

2.1.2. Upaya Kesehatan Lingkungan

2.1.2.2. Penyehatan Makanan dan Minuman

2.1.2.3. Penyehatan Perumahan dan Sanitasi Dasar

2.1.2.4. Pembinaan Tempat-Tempat Umum (TTU)

2.1.2.5. Yankesling (Klinik Sanitasi)

2.1.2.6. Sanitasi Total Berbasis Masyarakat (STBM) = Pemberdayaan Masyarakat

2.1.3. Upaya Pelayanan Kesehatan Ibu, Anak dan Keluarga Berencana

4 Pelayanan Nifas oleh 98% orang 731.1 699.0 93.7

5 Penanganan 80% orang 124.8 213.0 136.5

6 Ibu hamil yang 95% orang 742.0 795.0 101.8 Melanjutkan

2.1.3.2. Kesehatan Bayi

2 Pelayanan Kesehatan 100% bayi 718.0 689.0 96.0

3 Penanganan 80% bayi 90.4 117.0 103.5

4 Pelayanan kesehatan 98% bayi 703.6 755.0 105.2

2.1.3.3. Ksehatan Anak Balita dan Anak Prasekola

2 Pelayanan kesehatan 83% anak 601.8 756.0 104.3

2.1.3.4. Kesehatan Anak Usia Sekolah dan Remaja

2 Sekolah setingkat 100% sekolah 7 7.0 7.0 100.0 7.0

3 Sekolah setingkat 100% sekolah 7 7.0 7.0 100.0 7.0

2.1.3.5. Pelayanan Keluarga Berencana (KB)

2.1.4. Upaya Pelayanan Gizi

2.1.4.2. Penanggulangan Gangguan Gizi

2.1.4.3. Pemantauan Status Gizi

2.1.5. Upaya Pencegahan dan Pengendalian Penyakit

2.1.5.2. ISPA (Infeksi Saluran Pernapasan Atas)

2.1.5.4. Tuberculosis Bacillus (TB) Paru

2.1.5.5. Pencegahan dan Penanggulangan PMS dan HIV/AIDS

2.1.5.6. Demam Berdarah Dengue (DBD)

2.1.5.8. Pencegahan dan Penanggulangan Rabies

2.1.5.9. Pelayanan Imunisasi

4 Imunisasi DT pada 95% orang 651 618.5 651.0 100.0 651.0

5 Imunisasi Campak 95% orang 651 618.5 651.0 100.0 651.0

6 Imunisasi Td pada 95% orang 1453 1380.4 1453.0 100.0 1453.0

2.1.5.10. Pengamatan Penyakit (Surveillance Epidemiology)

2.1.5.11. Pencegahan dan Pengendalian Penyakit Tidak Menular

2.2. UKM PENGEMBANGAN

2.2.2. Pelayanan Kesehatan Jiwa

2.2.3. Pelayanan Kesehatan Gigi Masyarakat

2.2.4. Pelayanan Kesehatan Tradisional

2.2.5. Pelayanan Kesehatan Olahraga

2.2.6. Pelayanan Keseharan Indera

2.2.7. Pelayanan Kesehatan Lansia

2.2.8. Pelayanan Kesehatan Kerja

2.2.9. Kesehatan Matra

2.3.Upaya Kesehatan Perseorangan (UKP)

2 Rasio Rujukan Rawat ≤ 2% kasus 1446 28.9 7.0 0.5

3 Rasio Peserta Prolanis ≥ 5% orang 5 0.3 11.5 229.6

6 Kelengkapan 100% berkas 0.0 0.0 0.0

2.3.2. Pelayanan Gawat Darurat

2.3.3. Pelayanan Kefarmasian

3 Penggunaan < 20% resep 25 5.0 500.1 2000.5

2.3.4. Pelayanan Laboratorium

2.3.5. Pelayanan Rawat Inap

2.3.6. Survey Kepuasan Pasien

2.5.4.2 Komunikasi efektif dalam pelayanan