Form Laporan PKP 2020-Kosong (04-06-2020)

PETUNJUK PENGISIAN PKP
1. Form yang diisi HANYA pada sheet :

a. PROGRAM BULANAN :
- Pada Kolom TOTAL SASARAN yang diblok warna PINK
- Pada Kolom CAPAIAN KEGIATAN JANUARI – DESEMBER yang diblok warna PINK
- Pada Kolom 21 di isi angka capaian dan keterangan sesuai dengan tahapan evaluasi
- Sub Program yang ditulis warna merah bisa diartikan tidak menjadi faktor pembagi bila tidak ada sasaran
- Kolom Blok oranye adalah indikator baru
- Kolom yang di blok warna kuning artinya ada nilai range (Baca cara pengisian)
- Kolom di blok warna hijau baca keterangan disebelah kanan
b. MANAJEMEN BULANAN :
- Pada kolom Hasil JANUARI – DESEMBER yang diblok warna PINK
2. Jika Poin nomor satu sudah terisi dengan benar maka sheet :
a. PROGRAM TRIBULAN 1,2 , 3, 4 SEMESTER 1,2 dan PROGRAM TAHUNAN akan terisi secara otomatis
b. MANAJEMEN TRIBULAN 1,2 , 3, 4 SEMESTER 1,2 dan MANAJEMEN TAHUNAN akan terisi secara otomatis
c. REKAP ANALISA TRIBULAN 1,2,3,4 SEMESTER 1,2 dan REKAP ANALISA TAHUNAN akan terisi secara otomatis
3. Kolom Analisa Hambatan, Hambatan dan Rencana Tindak Lanjut pada sheet :
a. PROGRAM BULANAN, TRIBULAN,SEMESTER DAN TAHUNAN harap diisi sesuai dengan Standar
Akreditasi Puskesmas ( Seperti buku analisa hasil penilaian kinerja puskesmas tahun 2019 )
b. MANAJEMEN BULANAN,TRIBULAN,SEMESTER DAN TAHUNAN harap diisi sesuai dengan Standar
c. REKAP TRIBULAN,SEMESTER DAN TAHUNAN harap diisi sesuai dengan Standar
4. Laporan PKP dikirim Ke Dinas Kesehatan per Tribulan melalui email : bjn.yankesdas@gmail.com maksimal tanggal
pertama tribulan berikutnya ( Softcopy Hasil trib I harus masuk paling lambat tanggal 11 Juni 2020 )
CATATAN PENTING :
FILE MASTER FORM PKP TIDAK BOLEH DIISI
PENGISIAN PKP PADA FILE YANG SUDAH DI COPY DARI FILE MASTER
AGAR BILA TERJADI KESALAHAN PENGISIAN TDK MERUSAK RUMUS YG SUDAH DIBUAT PADA DOKUMEN MAST
gi bila tidak ada sasaran
cara otomatis
risi secara otomatis
n terisi secara otomatis
Standar
an Standar
mail.com maksimal tanggal 5 pada bulan

uni 2020 )
E MASTER
UAT PADA DOKUMEN MASTER
Lampiran 10 : FORM PUSKESMAS BULANAN
PENGHITUNGAN KINERJA PUSKESMAS TAHUN 2020
Puskesmas : Tipe Puskesmas : 1 ( 1. Rawat inap, 2. Non Rawat Inap)
Kecamatan : Kabupaten : BOJONEGORO
CAPAIAN KEGIATAN/ EVALUASI BULANAN PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS TAHUN 2020
Kompilasi Capaian Kegiatan

Upaya Pelayanan Target Analisa
Total Target Pencapaian Ketercapa Rencana
Kesehatan/ TAHUN Satuan %Cakupa akar
No Sasaran Sasaran (dalam ian target Tindak
Program/Variabel/Sub 2020 (T) sasaran n Riil penyebab
( Tos ) (Tx S) satuan tahun n Lanjut
Variabel Program dalam % Jan Feb Mar Apr Mei Juni Juli Agustus Sept Okt Nov Des masalah
sasaran)
1 2 3 4 5 6 : 5x3 7 8 : 7/5 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
2.1.UKM ESSENSIAL
2.1.1.Upaya Promosi Kesehatan
2.1.1.1 Pengkajian PHBS (Perilaku Hidup Bersih dan Sehat)
1.Rumah Tangga yang

20% Rumah Tangga 0 0.0 0.0
dikaji
2.Institusi Pendidikan Institusi

50% 0 0.0 0.0
yang dikaji Pendidikan
3. Pondok Pesantren
70% Ponpes 0 0.0 0.0
( Ponpes) yang dikaji
2.1.1.2.Tatanan Sehat
1.Rumah Tangga Sehat

Rumah Tangga
?? yang memenuhi 10 63% 0 0.0 0.0
indikator PHBS
2. Institusi Pendidikan
yang memenuhi 7-8 Institusi
?? 71% 0 0.0 0.0
indikator PHBS Pendidikan
(klasifikasi IV)
3.Pondok Pesantren
yang memenuhi 16-18
Ponpes dikaji
?? indikator PHBS Pondok 31% 0 0.0 0.0
Pesantren (Klasifikasi
IV)
2.1.1.3.Intervensi/ Penyuluhan
1.Kegiatan intervensi
Rumah
?? pada Kelompok Rumah 100% 0 0.0 0.0
Tangga
Tangga
2. Kegiatan intervensi
Institusi
?? pada Institusi 100% 0 0.0 0.0
Pendidikan
Pendidikan
3.Kegiatan intervensi
?? pada Pondok 100% Ponpes 0 0.0 0.0
Pesantren
2.1.1.4.Pengembangan UKBM
1. Posyandu Balita
PURI (Purnama 75% Posyandu 0 0.0 0.0
Mandiri)
sasaran)
1 2 3 4 5 6 : 5x3 7 8 : 7/5 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
2.Poskesdes/ Poskesdes/
98% 0 0.0 0.0
Poskeskel Aktif Poskeskel
2.1.1.5 Pengembangan Desa/Kelurahan Siaga Aktif
1.Desa/Kelurahan
98% Desa 0 0.0 0.0
Siaga Aktif
2.Desa/Kelurahan
Siaga Aktif PURI 17% Desa 0 0.0 0.0
(Purnama Mandiri )
3.Pembinaan
Desa/Kelurahan Siaga 100% Desa 0 0.0 0.0
Aktif
2.1.1.6. Promosi Kesehatan dan Pemberdayaan Masyarakat
1.Promosi kesehatan
untuk program prioritas
di dalam gedung Puskesmas &
?? 100% 0 0.0 0.0
Puskesmas dan Jaringannya
jaringannya (Sasaran
masyarakat )
2..Promosi kesehatan
untuk program prioritas
melalui pemberdayan
?? masyarakat di bidang 100% kali 0 0.0 0.0
kesehatan ( kegiatan di
luar gedung
Puskesmas)
3. Promosi kesehatan
?? program prioritas di 81% Sekolah 0 0.0 0.0
Sekolah (SD dan SMP)
4 Pengukuran dan
Pembinaan tingkat 95% UKBM 0 0.0 0.0
perkembangan UKBM
2.1.2. Upaya Kesehatan Lingkungan

2.1.2.1.Penyehatan Air
1.Inspeksi Kesehatan
Lingkungan Sarana Air
35% SAB/SAM 0 0.0 0.0
Bersih ( SAB ) / Sarana
Air Minum ( SAM )
2.Sarana Air Bersih

(SAB)/ Sarana Air
Minum ( SAM ) yang 87% SAB/SAM 0 0.0 0.0
memenuhi syarat
kesehatan
3.Sarana Air Bersih

(SAB)/ Sarana Air
Minum ( SAM ) yang 60% SAB/SAM 0 0.0 0.0
diperiksa kualitas
airnya
4.Rumah Tangga yang

memiliki akses
terhadap Sarana Air 88% RT 0 0.0 0.0
Bersih (SAB) /Sarana
Air Minum ( SAM )
sasaran)
1 2 3 4 5 6 : 5x3 7 8 : 7/5 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
2.1.2.2.Penyehatan Makanan dan Minuman
1.Pembinaan Tempat
Pengelolaan Makanan 65% TPM 0 0.0 0.0
(TPM)
2.TPM yang memenuhi

47% TPM 0 0.0 0.0
syarat kesehatan
2.1.2.3.Penyehatan Perumahan dan Sanitasi Dasar
1..Pembinaan sanitasi
40% Rumah 0 0.0 0.0
perumahan
2.Rumah yang
memenuhi syarat 75% Rumah 0 0.0 0.0
kesehatan
2.1.2.4.Pembinaan Tempat-Tempat Umum ( TTU )
1.Pembinaan sarana
88% TTU 0 0.0 0.0
TTU Prioritas
2.TTU Prioritas yang

memenuhi syarat 63% TTU 0 0.0 0.0
kesehatan
2.1.2.5.Yankesling (Klinik Sanitasi)
?? 1.Konseling Sanitasi 10% orang 0 0.0 0.0
2. Inspeksi Sanitasi
?? 20% orang 0 0.0 0.0
PBL
3.Intervensi terhadap
?? 40% orang 0 0.0 0.0
pasien PBL yang di IS
2.1.2.6. Sanitasi Total Berbasis Masyarakat ( STBM ) = Pemberdayaan Masyarakat
1. Kepala Keluarga
(KK) yg Akses 90% RT 0 0.0 0.0
terhadap jamban sehat
2. Desa/kelurahan yang
76% Desa/kel 0 0.0 0.0
sudah ODF
3. Pelaksanaan
Kegiatan STBM di 20% Desa/kel 0 0.0 0.0
Puskesmas
2.1.3.Upaya Pelayanan Kesehatan Ibu , Anak dan Keluarga Berencana

2.1.3.1.Kesehatan Ibu
1.Kunjungan Pertama
100% ibu hamil 0 0.0 0.0
Ibu hamil (K1)
2.Pelayanan
kesehatan untuk ibu
100% ibu hamil 0 0.0 0.0
hamil (K4)
SPM ke 1
sasaran)
1 2 3 4 5 6 : 5x3 7 8 : 7/5 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
3.Pelayanan
Persalinan oleh
tenaga kesehatan (Pn) 100% orang 0 0.0 0.0
SPM ke 2
4.Pelayanan Persalinan
oleh tenaga kesehatan
100% orang 0 0.0 0.0
di fasilitas kesehatan
(Pf)
5.Pelayanan Nifas oleh

98% orang 0 0.0 0.0
tenaga kesehatan (KF)
6.Penanganan
komplikasi kebidanan 80% orang 0 0.0 0.0
(PK)
7. Ibu hamil yang

95% Bumil K1 0 0.0 0.0
diperiksa HIV
2.1.3.2. Kesehatan Bayi
1.Pelayanan Kesehatan
Neonatus pertama 100% bayi 0 0.0 0.0
( KN1)
2.Pelayanan
Kesehatan Neonatus
0 - 28 hari (KN 100% bayi 0 0.0 0.0
lengkap) SPM Ke
3
3.Penanganan
80% bayi 0 0.0 0.0
komplikasi neonatus
4.Pelayanan kesehatan
98% bayi 0 0.0 0.0
bayi 29 hari - 11 bulan
2.1.3.3. Kesehatan Anak Balita dan Anak Prasekolah
1. Pelayanan
kesehatan anak balita 86% balita 0 0.0 0.0
(12 - 59 bulan)
2. Pelayanan
kesehatan balita (0 - 100% balita 0 0.0 0.0
59 bulan) SPM ke 4
3. .Pelayanan
kesehatan Anak pra 82% anak 0 0.0 0.0
sekolah (60 - 72 bulan)
2.1.3.4. Kesehatan Anak Usia Sekolah dan Remaja

sasaran)
1 2 3 4 5 6 : 5x3 7 8 : 7/5 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
1. Sekolah setingkat
SD/MI/SDLB yang
? melaksanakan 100% sekolah 0 0.0 0.0
pemeriksaan
penjaringan kesehatan
SMP/MTs/SMPLB yang
? melaksanakan 100% sekolah 0 0.0 0.0
pemeriksaan
SMA/MA/SMK/SMALB
? yang melaksanakan 100% sekolah 0 0.0 0.0
pemeriksaan
pada Usia Pendidikan
Dasar kelas I sampai
? dengan kelas 9 dan 100% orang 0 0.0 0.0
diluar satuan
pendidikan dasar
( SPM ke 5 )
5.Pelayanan kesehatan
? 100% orang 0 0.0 0.0
remaja
2.1.3.5. Pelayanan Keluarga Berencana (KB)
1.KB aktif
(Contraceptive 70% orang 0 0.0 0.0
Prevalence Rate/ CPR)
2. Peserta KB baru 10% orang 0 0.0 0.0
3. Akseptor KB Drop
< 10 % orang 0 0.0 0.0
Out
sasaran)
1 2 3 4 5 6 : 5x3 7 8 : 7/5 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
4. Peserta KB
< 3 ,5 % orang 0 0.0 0.0
mengalami komplikasi
5. Peserta KB
mengalami efek < 12,50% orang 0 0.0 0.0
samping
6. PUS dengan 4 T ber

80% orang 0 0.0 0.0
KB
7. KB pasca persalinan 60% orang 0 0.0 0.0
2.1.4.Upaya Pelayanan Gizi

2.1.4.1.Pelayanan Gizi Masyarakat
1.Pemberian kapsul
vitamin A dosis tinggi
? 90% bayi 0 0.0 0.0
pada bayi umur 6-11
bulan
2.Pemberian kapsul
vitamin A dosis tinggi
? pada balita umur 12-59 90% balita 0 0.0 0.0
bulan 2 (dua) kali
setahun
3.Pemberian 90 tablet
98% bumil 0 0.0 0.0
Besi pada ibu hamil
4.Pemberian Tablet
? Tambah Darah pada 30% orang 0 0.0 0.0
Remaja Putri
2.1.4.2. Penanggulangan Gangguan Gizi
1.Pemberian PMT-P
? 90% Balita 0 0.0 0.0
pada balita kurus
2. Pemberian Proses
Asuhan Gizi pada 100% Balita 12
Balita Kurus
3. Ibu Hamil KEK yang

mendapat PMT- 80% Bumil 0 0.0 0.0
Pemulihan
sasaran)
1 2 3 4 5 6 : 5x3 7 8 : 7/5 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
4.Balita gizi buruk

mendapat perawatan
? 100% Balita 0 0.0 0.0
sesuai standar
tatalaksana gizi buruk
2.1.4.3. Pemantauan Status Gizi
1.Penimbangan balita
80% balita 0 0.0 0.0
D/S
2.Balita naik berat

65% balita 0 0.0 0.0
badannya (N/D)
3.Balita Bawah Garis

? < 1,8% Balita 0 0.0 0.0
Merah (BGM)
4.Rumah Tangga
? mengkonsumsi garam 90% RT 0 0.0 0.0
beryodium
5.Ibu Hamil Kurang

? < 15% Bumil 0 0.0 0.0
Energi Kronis (KEK)
6. Bayi usia 6 (enam )

bulan mendapat ASI 50% Bayi 0 0.0 0.0
Eksklusif
7. Bayi yang baru lahir

mendapat IMD (Inisiasi 50% bayi 0 0.0 0.0
Menyusu Dini )
8 Balita pendek
? < 24 % balita 0 #DIV/0! 0.0
(Stunting )
2.1.5 Upaya Pencegahan dan Pengendalian Penyakit

2.1.5.1. Diare
1.Pelayanan Diare
100% Balita 0 0.0 0.0
Balita
2. Proporsi
Penggunaan Oralit 100% Balita 0 0.0 0.0
pada balita
sasaran)
1 2 3 4 5 6 : 5x3 7 8 : 7/5 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
3. Proporsi
100% Balita 0 0.0 0.0
Penggunaan Zinc
4. Pelaksanaan
kegiatan Layanan
? 100% 0 0.0 0.0
Rehidrasi Oral Aktif
(LROA)
2.1.5.2. ISPA ( Infeksi Saluran Pernapasan Atas)
Penemuan penderita
90% orang 0 0.0 0.0
Pneumonia balita
2.1.5.3.Kusta
1. Pemeriksaan kontak lebih dari

orang 0 0.0 0.0
dari kasus Kusta baru 80%
lebih dari
? 2. RFT penderita Kusta orang 0 0.0 0.0
90%
3. Proporsi tenaga
lebih dari
? kesehatan Kusta orang 0 0.0 0.0
95%
tersosialisasi
4. Kader Posyandu
lebih dari
? mendapat sosialisasi orang 0 0.0 0.0
95%
Kusta
5. SD/ MI telah
dilakukan screening 100% SD/MI 0 0.0 0.0
Kusta
2.1.5.4.Tuberculosis Bacillus (TB) Paru
1.Kasus TBC yang

? 80% orang 0 0.0 0.0
ditemukan dan diobati
2.Persentase
Pelayanan orang
terduga TBC
? 100% orang 0 0.0 0.0
mendapatkan
pelayanan sesuai
standar ( SPM 11 )
3.Angka Keberhasilan
? pengobatan kasus TBC 90% 0 0 0.0 0.0
( Success Rate/SR)
2.1.5.5.Pencegahan dan Penanggulangan PMS dan HIV/AIDS

sasaran)
1 2 3 4 5 6 : 5x3 7 8 : 7/5 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
1. Sekolah (SMP dan

SMA/sederajat) yang
100% anak 0 0.0 0.0
sudah dijangkau
penyuluhan HIV/AIDS
2. Orang yang
beresiko terinfeksi
HIV mendapatkan 100% orang 0 0.0 0.0
pemeriksaan HIV
( SPM 12 )
2.1.5.6. Demam Berdarah Dengue (DBD)
1. Angka Bebas Jentik lebih dari

? rumah 0 0.0 0.0
(ABJ) 95%
2. Penderita DBD
? 100% orang 0 0.0 0.0
ditangani
? 3.PE kasus DBD 100% orang 0 0.0 0.0
2.1.5.7. Malaria
1.Penderita Malaria
? yang dilakukan 100% orang 0 0.0 0.0
pemeriksaan SD
2.Penderita positif
? Malaria yang diobati 100% orang 0 0.0 0.0
sesuai standar (ACT)
3.Penderita positif
Malaria yang di follow 100% orang 0 0.0 0.0
up
2.1.5.8. Pencegahan dan Penanggulangan Rabies
1.Cuci luka terhadap

? 100% orang 0 0.0 0.0
kasus gigitan HPR
2.Vaksinasi terhadap
? kasus gigitan HPR 100% orang 0 0.0 0.0
yang berindikasi
2.1.5.9. Pelayanan Imunisasi
1.IDL (Imunisasi Dasar

93% orang 0 0.0 0.0
Lengkap)
2. UCI desa 100% orang 0 0.0 0.0

sasaran)
1 2 3 4 5 6 : 5x3 7 8 : 7/5 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
3.Imunisasi Lanjutan
Baduta ( usia 18 sd 24 95% orang 0 0.0 0.0
bulan)
4. Imunisasi DT pada
95% orang 0 0.0 0.0
anak kelas 1 SD
5. Imunisasi Campak
95% orang 0 0.0 0.0
pada anak kelas 1 SD
6. Imunisasi Td pada
95% orang 0 0.0 0.0
anak SD kelas 2 dan 5
7. Imunisasi TT5 pada

85% orang 0 0.0 0.0
WUS (15-49 th)
8.Imunisasi TT2 plus

85% orang 0 0.0 0.0
bumil (15-49 th)
9. Pemantauan suhu
VVM, serta Alarm
100% 0 0.0 0.0
Dingin pada lemari es
penyimpanan vaksin
10. Ketersediaan buku

catatan stok vaksin
sesuai dengan jumlah
100% 0 0.0 0.0
vaksin program
imunisasi serta
pelarutnya
11. Laporan KIPI Zero

? reporting / KIPI Non 90% laporan 0 0.0 0.0
serius
2.1.5.10.Pengamatan Penyakit (Surveillance Epidemiology)
1. Laporan STP yang

>80% laporan 0 0.0 0.0
tepat waktu
2.Kelengkapan laporan
> 90% laporan 0 0.0 0.0
STP
3.Laporan C1 tepat
>80% laporan 0 0.0 0.0
waktu
> 90% laporan 0 0.0 0.0
C1
5.Laporan W2
(mingguan) yang tepat >80% laporan 0 0.0 0.0
waktu
sasaran)
1 2 3 4 5 6 : 5x3 7 8 : 7/5 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
> 90% laporan 0 0.0 0.0
W2 (mingguan)
7.Grafik Trend
Mingguan Penyakit 100% 0 0 #DIV/0! 0.0
Potensial Wabah
8.Desa/ Kelurahan
yang mengalami KLB
ditanggulangi dalam 100% desa/kelurahan 0 0.0 0.0
waktu kurang dari 24
(dua puluh empat) jam
2.1.5.11.Pencegahan dan Pengendalian Penyakit Tidak Menular
1. Desa/ Kelurahan
yang melaksanakan 50% desa/kelurahan 0 0.0 0.0
kegiatan Posbindu PTM
2.Sekolah yang ada di

wilayah Puskesmas
50% sekolah 0 0.0 0.0
atau Puskesmas
melaksanakan KTR
3. Setiap warga
negara Indonesia usia
15 - 59 tahun
100% orang 0 0.0 0.0
mendapatkan skrining
kesehatan sesuai
standar ( SPM Ke 6 )
10%
4. Deteksi Dini Kanker
(akumulasi
Leher rahim dan kanker
mulai tahun orang 0 0.0 0.0
Payudara pada wanita
2015 -
usia 30 - 50 tahun
2020)
2.2. UKM PENGEMBANGAN

2.2.1.Pelayanan Keperawatan Kesehatan Masyarakat ( Perkesmas)
1. Cakupan kunjungan
rumah
100% rumah 0 0.0 0.0
2. Kepala Keluarga
( KK ) rawan kesehatan
yang mendapat Asuhan
Keperawatan ( Askep
Keluarga )
90% orang 0 0.0 0.0

sasaran)
1 2 3 4 5 6 : 5x3 7 8 : 7/5 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
3.Kepala Keluarga ( KK
) yang dibina dan telah
Mandiri / memenuhi
kebutuhan masyarakat
60% keluarga 0 0.0 0.0
4. Kelompok
Masyarakat Rawan
yang mendapat Asuhan
Keperawatan
( Askep Kelompok )
Kelompok
70%
Rawan
2.2.2.Pelayanan Kesehatan Jiwa

1.Jumlah kelompok 40% kelompok
masyarakat yang ada di
wilayah kerja
Puskesmas
0 0.0 0.0
2. Pelayanan 80% orang

kesehatan orang
dengan gangguan
jiwa
0 0.0 0.0
Kesehatan Jiwa
Depresi
0 0.0 0.0
4.Pelayanan kesehatan 0.5 orang

Jiwa Gangguan Mental
Emosional ( GME )
? 0 0.0 0.0
5.Temuan Kasus 5% orang

Pemasungan pada
Orang Dg Gangguan
Jiwa ( ODGJ )
0 0.0 0.0
sasaran)
1 2 3 4 5 6 : 5x3 7 8 : 7/5 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
6. Penurunan Jml 5% orang
Kasus Pasung yg
belum dilepas
0 0.0 0.0
7. Kunjungan Pasien 30%

ODGJ ke Puskesmas
0 0.0 0.0
8. Kunjungan Petugas 30%

ke Rumah Pasien
ODGJ Pasung
0 0.0 0.0
9. Kunjungan kader 30%

Kesehatan Jiwa ke
Rumah ODGJ pasung
0 0.0 0.0
10.Penanganan Kasus 25% orang

Melalui Rujukan ke
RSU / RSJ
0 0.0 0.0
2.2.3.Pelayanan Kesehatan Gigi Masyarakat

1.PAUD dan TK yang 50% orang
mendapat
penyuluhan/pemeriksaa
n gigi dan mulut
52 26 2.0 3.8 1.0 1.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0
belum tercapaipandemi covid-19 kegiana

2.Kunjungan ke 30% orang
Posyandu terkait
kesehatan gigi dan
mulut
67 20.1 21.0 31.3 0.0 1.0 1.0 0.0 0.0 0.0 0.0 4.0 4.0 2.0 4.0 5.0
tercapai salema pandem

lanjutkan keg
2.2.4.Pelayanan Kesehatan Tradisional

1.Penyehat Tradisional 15% orang
yang memiliki STPT
0 0.0 0.0
sasaran)
1 2 3 4 5 6 : 5x3 7 8 : 7/5 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
2.Kelompok Asuhan 20% desa
Mandiri yang terbentuk
0 0.0 0.0
3.Panti Sehat 15% panti sehat

berkelompok yang
berijin
0 0.0 0.0
4.Fasilitas Pelayanan 15% Fasyankestrad

Kesehatan Tradisional
berkelompokyang
berijin ( griya sehat )
0 0.0 0.0
5.Pembinaan 50% orang

Penyehat Tradisional
0 0.0 0.0
2.2.5.Pelayanan Kesehatan Olahraga

1.Kelompok /klub 35% Kelompok
olahraga yang dibina
0 0.0 0.0
2.Pengukuran 85% orang

Kebugaran Calon
Jamaah Haji
0 0.0 0.0
3.Pengukuran 30% orang

kebugaran jasmani
pada anak sekolah
0 0.0 0.0
2.2.6.Pelayanan Kesehatan Indera

2.2.6.1.Mata
1.Penemuan dan 20% orang
penanganan Kasus
refraksi.
0 0.0 0.0
2.Penemuan kasus 50% orang

kelainan mata di
Puskesmas
0 0.0 0.0

katarak pada usia
diatas 45 tahun
? 0 0.0 0.0
4.Pelayanan rujukan 25% orang

mata
0 0.0 0.0
2.2.6.2.Telinga
sasaran)
1 2 3 4 5 6 : 5x3 7 8 : 7/5 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
penyakit telinga di
puskesmas
0 0.0 0.0
2.Penemuan dan 40% orang

ditangani Kasus
Serumen Prop
0 0.0 0.0
2.2.7. Pelayanan Kesehatan Lansia

1.Pelayanan 100% orang
Kesehatan pada Usia
Lanjut (usia > 60
tahun) SPM 7
0 0.0 0.0

Kesehatan pada Pra
Lansia ( 45 - 59 )
0 0.0 0.0
2.2.8. Pelayanan Kesehatan Kerja

1.Pekerja formal yang 40% orang
mendapat konseling
0 0.0 0.0
2.Pekerja informal yang 40% orang

mendapat konseling
0 0.0 0.0
3. Promotif dan 35% kelompok

preventif yang
dilakukan pada
kelompok kesehatan
kerja
0 0.0 0.0
2.2.9. Kesehatan Matra

1.Hasil pemeriksaan 100% orang
kesehatan jamaah haji
3 bulan sebelum
operasional terdata.
0 0.0 0.0
2.2.10 Kefarmasian
sasaran)
1 2 3 4 5 6 : 5x3 7 8 : 7/5 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
Edukasi dan 25% desa / kel
pemberdayaan masy
tentang obat pada
Gerakan masy cerdas
menggunakan obat
0 0.0 0.0
2.3.Upaya Kesehatan Perseorangan (UKP)

2.3.1. Pelayanan Non Rawat Inap
1. Angka Kontak 150 per mil orang
Komunikasi
sudah melanjutkan
? 1000 150 150.8 15.1 83.1 124.9 129.2 133.6 134.9 207.4 180.1 182.0 159.0 174.6 150.0 tercapai kegiatan
2.Rasio Rujukan ≤2% kasus

Rawat Jalan Non
Spesialistik( RRNS )
melanjutkan
? 1511 75.55 7.0 0.5 1.0 0.0 0.0 2.0 2.0 0.0 1.0 1.0 0.0 0.0 0.0 tercapai
kegiatan
3.Rasio Peserta ≥ 5% orang

Prolanis Terkendali
(RPPT)
menjelaska
n
pelaksanaa
banyak
n prolanis
peserta
belum dilaksanaka
? 5 5 7.6 152.5 13.0 10.5 11.5 11.0 10.5 0.5 2.5 4.8 2.6 10.5 6.6 tercapai
prolanis yang
n sesuai
absen karena
protokol
pandemi
kesehatan
kepada
peserta

Kesehatan Penderita
Hipertensi
( SPM 8 )
0 0.0 0.0

Kesehatan Penderita
Diabettes Melitus
( SPM 9 )
0 0.0 0.0
sasaran)
1 2 3 4 5 6 : 5x3 7 8 : 7/5 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
6.Kelengkapan 100% berkas
pengisian rekam medik
melengkapi
SOAP di
SOAP belum
14333 14333 14272.0 99.6 1527.0 1596.0 1697.0 907.0 652.0 1443.0 1251.0 1285.0 1294.0 1282.0 1338.0 belum tercap
lengkap
semua
unitpelayan
an
7. Rasio gigi tetap yang >1 orang tercapai melanjutkan

ditambal terhadap gigi kegiatan
tetap yang dicabut
? 1 1 1.0 103.9 2.4 1.4 1.0 0.0 0.0 1.0 0.0 1.0 1.0 2.5 1.1
8.Bumil yang mendapat 100% gigi tercapai melanjutkan

pelayanan kesehatan kegiatan
gigi
609 609 609.0 100.0 59.0 58.0 45.0 0.0 1.0 113.0 91.0 34.0 70.0 58.0 80.0
9.Pelayanan konseling 5% pasien

gizi
0 0.0 0.0
2.3.2. Pelayanan Gawat Darurat

pengisian informed
consent
826 826 826.0 100.0 139.0 150.0 149.0 32.0 54.0 50.0 43.0 47.0 54.0 48.0 60.0
2.3.3. Pelayanan Kefarmasian

1.Kesesuaian item obat 80% item obat
yang tersedia dalam
Fornas
0 0.0 0.0
2 . Ketersediaan obat 85% obat

dan vaksin terhadap 20
item obat indikator
0 0.0 0.0
3. Penggunaan < 20 % resep

antibiotika pada
penatalaksanaan ISPA
non pneumonia
0 0.0 0.0
4.Penggunaan <8% resep

antibiotika pada
penatalaksanaan kasus
diare non spesifik
0 0.0 0.0
5.Penggunaan Injeksi <1% resep

pada myalgia
0 0.0 0.0
6. Rerata item obat < 2,6 resep

yang diresepkan
0 0.0 0.0
7. Penggunaan Obat 68% resep

Rasional (POR)
0 0.0 0.0
2.3.4.Pelayanan laboratorium
sasaran)
1 2 3 4 5 6 : 5x3 7 8 : 7/5 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
1.Kesesuaian jenis 60% jenis
pelayanan
laboratorium dengan
standar
0 0.0 0.0
2.Ketepatan waktu 100% menit

tunggu penyerahan
hasil pelayanan
laboratorium
0 0.0 0.0
3.Kesesuaian hasil 100% ,-

pemeriksaan baku
mutu internal (PMI)
0 0.0 0.0
4. Pemeriksaan 100% orang

Hemoglobin pada ibu
hamil
0 0.0 0.0
2.3.5.Pelayanan Rawat Inap

1.Bed Occupation 10% - 60% tempat tidur
Rate(BOR)
? 100 60 34.7 34.7 66.6 53.7 38.9 9.2 5.1

pengisian rekam medik
rawat inap
276 276 276.0 100.0 98.0 89.0 63.0 17.0 9.0
2.5. MUTU
Indeks Kepuasan
2.5.1 100% - 0 0.0 0.0
Masyarakat (IKM)
Survei Kepuasan
2.5.2 > 80 % orang 0 0.0 0.0
Pasien
Sasaran keselamatan
2.5.3
pasien
1 Identifikasi Pasien dengan benar

sasaran)
1 2 3 4 5 6 : 5x3 7 8 : 7/5 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
Kepatuhan petugas
melakukan identifikasi 100% orang 37 37 37.0 100.0 37.0 37.0 37.0 37.0
pasien
Sudah tercapsudah sesuai melanjutkan

2 Komunikasi efektif dalam pelayanan
Kepatuhan melakukan
komunikasi efektif
100% orang 48 48 48.0 100.0 48.0 48.0 48.0 48.0
sudah tercappetugas ponedmelanjutkan

3 Keamanan obat yang perlu diwaspadai
Pengelolaan obat obat

yg perlu diwaspadai
pelabelan obat high 100% obat 100 100 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0
alert, LASA dan
kadaluarsa
Sudah tercappetugas sudahMelanjutkan

4 Memastikan lokasi pembedahan yang benar, prosedur yang benar, pembedahan pada pasien yang benar
Kepatuhan melakukan
doubel check pada 100% orang 53 53 51.8 97.6 50.0 52.0 52.0 53.0
tindakan/bedah minor
belum tercapkepatuhan petkepatuhan so

5 Mengurangi risiko infeksi akibat perawatan kesehatan
Kepatuhan petugas
melakukan hand 100% orang 46 46 46.0 100.0 46.0 46.0 46.0 46.0
hygiene
6 Mengurangi risiko cedera pasien akibat terjatuh

sasaran)
1 2 3 4 5 6 : 5x3 7 8 : 7/5 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
Kepatuhan melakukan
pentapisan (screening)
pasien dengan risiko
100% orang 4467 4467 4467.0 100.0 431.0 629.0 474.0 177.0 137.0 448.0 360.0 382.0 484.0 452.0 493.0
jatuh
tercapai sesuai SOP Melanjutkan
2.5.4 Pencegahan dan pengendalian infeksi (PPI)
Kepatuhan petugas
1
menggunakan APD
100% orang 51 51 51.0 100.0 51.0
Sudah tercappetugas suda Melanjutkan
Kepatuhan prosedur
desinfeksi dan
2
sterilisasi alat setelah
100% orang 46 46 46.0 100.0 46.0
tindakan
Sudah tercapsudah sesuai Melanjutkan
Kepatuhan prosedur
3 pencegahan penularan 100% langkah 19 19 19.0 100.0 19.0
infeksi
Tercapai peningkatan pmelanjutkan
kebersihan
lingkungan
Kebersihan lingkungan sudah di
melanjutkan
4 pelayanan berdasarkan 100% ruang 18 18 18.0 100.0 18.0 18.0 18.0 18.0 18.0 tercapai tingkat
kegiatan
5R karena
musim
pandemi
Pembuangan limbah
5 benda tajam memenuhi 100% box 0 0.0 0.0
standar
PENGHITUNGAN PENILAIAN K
Target
Upaya Pelayanan Kesehatan/ Program/Variabel/Sub TAHUN Satuan
No
Variabel Program 2020 (T) sasaran
dalam %
1 2 3 4
2.1.UKM ESSENSIAL
Rumah
1.Rumah Tangga yang dikaji 20%
Tangga
Institusi
2.Institusi Pendidikan yang dikaji 50%
Pendidikan
3. Pondok Pesantren ( Ponpes) yang dikaji 70% Ponpes
Rumah
1.Rumah Tangga Sehat yang memenuhi 10
?? 63% Tangga
indikator PHBS
2. Institusi Pendidikan yang memenuhi 7-8 Institusi
?? 71%
indikator PHBS (klasifikasi IV) Pendidikan
3.Pondok Pesantren yang memenuhi 16-18 Ponpes

?? 31%
indikator PHBS Pondok Pesantren (Klasifikasi IV) dikaji
1.Kegiatan intervensi pada Kelompok Rumah Rumah
?? 100%
Tangga Tangga
Institusi
?? 2. Kegiatan intervensi pada Institusi Pendidikan 100%
Pendidikan
?? 3.Kegiatan intervensi pada Pondok Pesantren 100% Ponpes
1. Posyandu Balita PURI (Purnama Mandiri) 75% Posyandu
Poskesdes/
2.Poskesdes/ Poskeskel Aktif 98%
Poskeskel

1.Desa/Kelurahan Siaga Aktif 98% Desa
2.Desa/Kelurahan Siaga Aktif PURI (Purnama
17% Desa
Mandiri )
3.Pembinaan Desa/Kelurahan Siaga Aktif 100% Desa
1.Promosi kesehatan untuk program prioritas di Puskesmas

?? dalam gedung Puskesmas dan jaringannya 100% &
(Sasaran masyarakat ) Jaringannya
2..Promosi kesehatan untuk program prioritas

?? melalui pemberdayan masyarakat di bidang 100% kali
kesehatan ( kegiatan di luar gedung Puskesmas)
3. Promosi kesehatan program prioritas di

?? 81% Sekolah
4 Pengukuran dan Pembinaan tingkat
95% UKBM
perkembangan UKBM

1.Inspeksi Kesehatan Lingkungan Sarana Air
35% SAB/SAM
Bersih ( SAB ) / Sarana Air Minum ( SAM )
2.Sarana Air Bersih (SAB)/ Sarana Air Minum
87% SAB/SAM
( SAM ) yang memenuhi syarat kesehatan
60% SAB/SAM
( SAM ) yang diperiksa kualitas airnya
4.Rumah Tangga yang memiliki akses terhadap
Sarana Air Bersih (SAB) /Sarana Air Minum 88% RT
( SAM )

1.Pembinaan Tempat Pengelolaan Makanan
65% TPM
(TPM)
2.TPM yang memenuhi syarat kesehatan 47% TPM

1..Pembinaan sanitasi perumahan 40% Rumah
2.Rumah yang memenuhi syarat kesehatan 75% Rumah

1.Pembinaan sarana TTU Prioritas 88% TTU
2.TTU Prioritas yang memenuhi syarat kesehatan 63% TTU

?? 1.Konseling Sanitasi 10% orang
?? 2. Inspeksi Sanitasi PBL 20% orang
?? 3.Intervensi terhadap pasien PBL yang di IS 40% orang
1. Kepala Keluarga (KK) yg Akses terhadap
90% RT
jamban sehat
2. Desa/kelurahan yang sudah ODF 76% Desa/kel
3. Pelaksanaan Kegiatan STBM di Puskesmas 20% Desa/kel

1.Kunjungan Pertama Ibu hamil (K1) 100% ibu hamil
2.Pelayanan kesehatan untuk ibu hamil (K4)

100% ibu hamil
SPM ke 1
3.Pelayanan Persalinan oleh tenaga kesehatan

100% orang
(Pn) SPM ke 2
4.Pelayanan Persalinan oleh tenaga kesehatan di

100% orang
fasilitas kesehatan (Pf)
5.Pelayanan Nifas oleh tenaga kesehatan (KF) 98% orang
6.Penanganan komplikasi kebidanan (PK) 80% orang

7. Ibu hamil yang diperiksa HIV 95% Bumil K1
1.Pelayanan Kesehatan Neonatus pertama ( KN1) 100% bayi
2.Pelayanan Kesehatan Neonatus 0 - 28 hari

100% bayi
(KN lengkap) SPM Ke 3
3.Penanganan komplikasi neonatus 80% bayi
4.Pelayanan kesehatan bayi 29 hari - 11 bulan 98% bayi

1. Pelayanan kesehatan anak balita (12 - 59
86% balita
bulan)
2. Pelayanan kesehatan balita (0 - 59 bulan)
100% balita
SPM ke 4
3. .Pelayanan kesehatan Anak pra sekolah (60 -
82% anak
72 bulan)

1. Sekolah setingkat SD/MI/SDLB yang
? melaksanakan pemeriksaan penjaringan 100% sekolah
kesehatan
2. Sekolah setingkat SMP/MTs/SMPLB yang
kesehatan
3. Sekolah setingkat SMA/MA/SMK/SMALB yang
kesehatan
4.Pelayanan Kesehatan pada Usia Pendidikan
? Dasar kelas I sampai dengan kelas 9 dan diluar 100% orang
satuan pendidikan dasar ( SPM ke 5 )
? 5.Pelayanan kesehatan remaja 100% orang
1.KB aktif (Contraceptive Prevalence Rate/ CPR) 70% orang
2. Peserta KB baru 10% orang

3. Akseptor KB Drop Out < 10 % orang
4. Peserta KB mengalami komplikasi < 3 ,5 % orang
5. Peserta KB mengalami efek samping < 12,50% orang
6. PUS dengan 4 T ber KB 80% orang
7. KB pasca persalinan 60% orang

1.Pemberian kapsul vitamin A dosis tinggi pada
? 90% bayi
bayi umur 6-11 bulan

? 90% balita
balita umur 12-59 bulan 2 (dua) kali setahun
3.Pemberian 90 tablet Besi pada ibu hamil 98% bumil

4.Pemberian Tablet Tambah Darah pada Remaja
? 30% orang
Putri

? 1.Pemberian PMT-P pada balita kurus 90% Balita
2. Pemberian Proses Asuhan Gizi pada Balita
100% Balita
Kurus
3. Ibu Hamil KEK yang mendapat PMT-Pemulihan 80% Bumil
4.Balita gizi buruk mendapat perawatan sesuai

? 100% Balita
standar tatalaksana gizi buruk

1.Penimbangan balita D/S 80% balita
2.Balita naik berat badannya (N/D) 65% balita
? 3.Balita Bawah Garis Merah (BGM) < 1,8% Balita
4.Rumah Tangga mengkonsumsi garam
? 90% RT
beryodium
? 5.Ibu Hamil Kurang Energi Kronis (KEK) < 15% Bumil
6. Bayi usia 6 (enam ) bulan mendapat ASI
50% Bayi
Eksklusif
7. Bayi yang baru lahir mendapat IMD (Inisiasi
50% bayi
Menyusu Dini )
? 8 Balita pendek (Stunting ) < 24 % balita

2.1.5.1. Diare
1.Pelayanan Diare Balita 100% Balita
2. Proporsi Penggunaan Oralit pada balita 100% Balita
3. Proporsi Penggunaan Zinc 100% Balita
4. Pelaksanaan kegiatan Layanan Rehidrasi Oral
? 100%
Aktif (LROA)

Penemuan penderita Pneumonia balita 90% orang
2.1.5.3.Kusta
lebih dari
1. Pemeriksaan kontak dari kasus Kusta baru orang
80%
lebih dari
? 2. RFT penderita Kusta orang
90%
lebih dari
? 3. Proporsi tenaga kesehatan Kusta tersosialisasi orang
95%
lebih dari
? 4. Kader Posyandu mendapat sosialisasi Kusta orang
95%
5. SD/ MI telah dilakukan screening Kusta 100% SD/MI

? 1.Kasus TBC yang ditemukan dan diobati 80% orang
2.Persentase Pelayanan orang terduga TBC
? mendapatkan pelayanan sesuai standar ( SPM 100% orang
11 )
3.Angka Keberhasilan pengobatan kasus TBC
? 90% 0
( Success Rate/SR)

1. Sekolah (SMP dan SMA/sederajat) yang sudah
100% anak
dijangkau penyuluhan HIV/AIDS
2. Orang yang beresiko terinfeksi HIV
100% orang
mendapatkan pemeriksaan HIV ( SPM 12 )

lebih dari
? 1. Angka Bebas Jentik (ABJ) rumah
95%
? 2. Penderita DBD ditangani 100% orang
? 3.PE kasus DBD 100% orang
2.1.5.7. Malaria
1.Penderita Malaria yang dilakukan pemeriksaan
? 100% orang
SD
2.Penderita positif Malaria yang diobati sesuai
? 100% orang
standar (ACT)
3.Penderita positif Malaria yang di follow up 100% orang

? 1.Cuci luka terhadap kasus gigitan HPR 100% orang
2.Vaksinasi terhadap kasus gigitan HPR yang
? 100% orang
berindikasi

1.IDL (Imunisasi Dasar Lengkap) 93% orang
2. UCI desa 100% orang
3.Imunisasi Lanjutan Baduta ( usia 18 sd 24
95% orang
bulan)
4. Imunisasi DT pada anak kelas 1 SD 95% orang
5. Imunisasi Campak pada anak kelas 1 SD 95% orang
6. Imunisasi Td pada anak SD kelas 2 dan 5 95% orang
7. Imunisasi TT5 pada WUS (15-49 th) 85% orang
8.Imunisasi TT2 plus bumil (15-49 th) 85% orang
9. Pemantauan suhu VVM, serta Alarm Dingin
100%
pada lemari es penyimpanan vaksin
10. Ketersediaan buku catatan stok vaksin sesuai
dengan jumlah vaksin program imunisasi serta 100%
pelarutnya
? 11. Laporan KIPI Zero reporting / KIPI Non serius 90% laporan

1. Laporan STP yang tepat waktu >80% laporan
2.Kelengkapan laporan STP > 90% laporan
3.Laporan C1 tepat waktu >80% laporan
4.Kelengkapan laporan C1 > 90% laporan
5.Laporan W2 (mingguan) yang tepat waktu >80% laporan
6.Kelengkapan laporan W2 (mingguan) > 90% laporan
7.Grafik Trend Mingguan Penyakit Potensial
100% 0
Wabah
8.Desa/ Kelurahan yang mengalami KLB
desa/
ditanggulangi dalam waktu kurang dari 24 (dua 100%
kelurahan
puluh empat) jam

1. Desa/ Kelurahan yang melaksanakan kegiatan desa/
50%
Posbindu PTM kelurahan
2.Sekolah yang ada di wilayah Puskesmas atau
50% sekolah
Puskesmas melaksanakan KTR
3. Setiap warga negara Indonesia usia 15 - 59
tahun mendapatkan skrining kesehatan sesuai 100% orang
10%
4. Deteksi Dini Kanker Leher rahim dan kanker (akumulasi
orang
Payudara pada wanita usia 30 - 50 tahun mulai tahun
2015 - 2020)

1. Cakupan kunjungan rumah 100% rumah
2. Kepala Keluarga ( KK ) rawan kesehatan yang
mendapat Asuhan Keperawatan ( Askep 90% orang
Keluarga )
3.Kepala Keluarga ( KK ) yang dibina dan telah
Mandiri / memenuhi kebutuhan masyarakat 60% keluarga
4. Kelompok Masyarakat Rawan yang mendapat
Asuhan Keperawatan ( Askep Kelompok ) Kelompok
70%
Rawan

1.Jumlah kelompok masyarakat yang ada di 40% kelompok
wilayah kerja Puskesmas
2. Pelayanan kesehatan orang dengan 80% orang
gangguan jiwa
3. Pelayanan Kesehatan Jiwa Depresi 1% orang
4.Pelayanan kesehatan Jiwa Gangguan Mental 0.5 orang
? Emosional ( GME )
5.Temuan Kasus Pemasungan pada Orang Dg 5% orang
Gangguan Jiwa ( ODGJ )
6. Penurunan Jml Kasus Pasung yg belum dilepas 5% orang
7. Kunjungan Pasien ODGJ ke Puskesmas 30%
8. Kunjungan Petugas ke Rumah Pasien ODGJ 30%
Pasung
9. Kunjungan kader Kesehatan Jiwa ke Rumah 30%
ODGJ pasung
10.Penanganan Kasus Melalui Rujukan ke RSU / 25% orang
RSJ

1.PAUD dan TK yang mendapat 50% orang
penyuluhan/pemeriksaan gigi dan mulut
2.Kunjungan ke Posyandu terkait kesehatan gigi 30% orang
dan mulut

1.Penyehat Tradisional yang memiliki STPT 15% orang
2.Kelompok Asuhan Mandiri yang terbentuk 20% desa
3.Panti Sehat berkelompok yang berijin 15% panti sehat
4.Fasilitas Pelayanan Kesehatan Tradisional 15% Fasyankestr
berkelompokyang berijin ( griya sehat ) ad
5.Pembinaan Penyehat Tradisional 50% orang

1.Kelompok /klub olahraga yang dibina 35% Kelompok
2.Pengukuran Kebugaran Calon Jamaah Haji 85% orang
3.Pengukuran kebugaran jasmani pada anak 30% orang
sekolah

2.2.6.1.Mata
1.Penemuan dan penanganan Kasus refraksi. 20% orang
2.Penemuan kasus kelainan mata di Puskesmas 50% orang
3.Penemuan kasus katarak pada usia diatas 45 30% orang

? tahun
4.Pelayanan rujukan mata 25% orang
2.2.6.2.Telinga
1.Penemuan kasus penyakit telinga di puskesmas 40% orang
2.Penemuan dan ditangani Kasus Serumen Prop 40% orang

1.Pelayanan Kesehatan pada Usia Lanjut (usia 100% orang
> 60 tahun) SPM 7
2. Pelayanan Kesehatan pada Pra Lansia ( 45 - 100% orang
59 )

1.Pekerja formal yang mendapat konseling 40% orang
2.Pekerja informal yang mendapat konseling 40% orang
3. Promotif dan preventif yang dilakukan pada 35% kelompok
kelompok kesehatan kerja

1.Hasil pemeriksaan kesehatan jamaah haji 3 100% orang
bulan sebelum operasional terdata.
2.2.10 Kefarmasian
Edukasi dan pemberdayaan masy tentang obat 25% desa / kel
pada Gerakan masy cerdas menggunakan obat

? 1. Angka Kontak Komunikasi 150 per mil orang
?
2.Rasio Rujukan Rawat Jalan Non ≤2% kasus
? 3.Rasio Peserta Prolanis Terkendali (RPPT) ≥ 5% orang
4. Pelayanan Kesehatan Penderita Hipertensi 100% orang
( SPM 8 )
5. Pelayanan Kesehatan Penderita Diabettes 100% orang
Melitus ( SPM 9 )
6.Kelengkapan pengisian rekam medik 100% berkas
7. Rasio gigi tetap yang ditambal terhadap gigi >1 orang
? tetap yang dicabut
8.Bumil yang mendapat pelayanan kesehatan gigi 100% gigi
9.Pelayanan konseling gizi 5% pasien

1.Kelengkapan pengisian informed consent 100% berkas

1.Kesesuaian item obat yang tersedia dalam 80% item obat
Fornas
2 . Ketersediaan obat dan vaksin terhadap 20 item 85% obat
obat indikator
3. Penggunaan antibiotika pada penatalaksanaan < 20 % resep
ISPA non pneumonia
4.Penggunaan antibiotika pada penatalaksanaan <8% resep
kasus diare non spesifik
5.Penggunaan Injeksi pada myalgia <1% resep
6. Rerata item obat yang diresepkan < 2,6 resep
7. Penggunaan Obat Rasional (POR) 68% resep
1.Kesesuaian jenis pelayanan laboratorium 60% jenis
dengan standar
2.Ketepatan waktu tunggu penyerahan hasil 100% menit
pelayanan laboratorium
3.Kesesuaian hasil pemeriksaan baku mutu 100% ,-
internal (PMI)
4. Pemeriksaan Hemoglobin pada ibu hamil 100% orang

? 1.Bed Occupation Rate(BOR) 10% - 60% tempat tidur
2.Kelengkapan pengisian rekam medik rawat inap 100% berkas
2.5. MUTU
2.5.1 Indeks Kepuasan Masyarakat (IKM) 100% -
2.5.2 Survei Kepuasan Pasien > 80 % orang
2.5.3 Sasaran keselamatan pasien
Kepatuhan petugas melakukan identifikasi pasien 100% orang

Kepatuhan melakukan komunikasi efektif 100% orang
Pengelolaan obat obat yg perlu diwaspadai

100% obat
pelabelan obat high alert, LASA dan kadaluarsa
4 Memastikan lokasi pembedahan yang benar, prosedur yang benar, pembedahan pada pasien y
Kepatuhan melakukan doubel check pada
100% orang
Kepatuhan petugas melakukan hand hygiene 100% orang
Kepatuhan melakukan pentapisan (screening)
100% orang
pasien dengan risiko jatuh

1 Kepatuhan petugas menggunakan APD 100% orang
Kepatuhan prosedur desinfeksi dan sterilisasi alat
2 100% orang
setelah tindakan
3 Kepatuhan prosedur pencegahan penularan infeksi 100% langkah
4 Kebersihan lingkungan pelayanan berdasarkan 5 R 100% ruang
Pembuangan limbah benda tajam memenuhi

5 100% box
standar
Lampiran 10 : FORM PUSKES
UNGAN PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS TAHUN 2020
% Kinerja Puskesmas
Pencapaian
Target
Total (dalam % Cakupan
Sasaran Variabel/
Sasaran (S) satuan Riil Rata2
(Tx S) Sub Variabel Rata2
sasaran) Program
variabel
5 6=5X3 7 8 = 7/5 9 = 7/6 10 11
0.0
0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0.0
0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0.0
0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
46.4
0 0 0 0.0 25.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 100.0
0 0 0 0.0 100.0
0 0 0 0.0 100.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
18.8
0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 #DIV/0! 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 #DIV/0! 0.0 0.0
0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
37.5
0 0 0 0.0 0.0
0 0 #DIV/0! 0.0 0.0
0 0 0 0.0 100.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 100.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 100.0
3.7
0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0.0
0 0 0 0.0 0.0
33.3
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 100.0
0 0 0 0.0 0.0
0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0.0
0 0 #DIV/0! 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
37.5
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 100.0
0 #VALUE! 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 100.0
0 0 0 30.0 75.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 100.0
8.8
52 26 2 3.8 7.7
67 20.1 2 3.0 10.0
0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0.0
0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0.0
0 0 #DIV/0! 0.0 0.0

0.0
0 0 0 0.0 0.0
40.0
1000 150 112.39 11.2 0.0
1511 30.22 1 0.1 100.0
5 0.25 11.66666667 233.3 100.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
14333 14333 4820 33.6 33.6
1 1 1.6 160.0 100.0
609 609 162 26.6 26.6
0 0 0 0.0 0.0
53.0
826 826 438 53.0 53.0
57.1
0 0 #DIV/0! 0.0 0.0
0 0 #DIV/0! 0.0 0.0
0 0 #DIV/0! 0.0 100.0

0 0 #DIV/0! 0.0 100.0
0 0 0 0.0 100.0
0 0 #DIV/0! 0.0 100.0
0 0 #DIV/0! 0.0 0.0
0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
82.8
100 60 53.06666667 53.1 75.0
276 276 250 90.6 90.6
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
88.1
37 37 37 100.0 100.0
48 48 48 100.0 100.0
100 100 100 100.0 100.0
pembedahan pada pasien yang benar
53 53 50 94.3 94.3
46 46 46 100.0 100.0
4467 4467 1534 34.3 34.3
80.0
51 51 51 100.0 100.0
46 46 46 100.0 100.0
19 19 19 100.0 100.0
18 18 18 100.0 100.0
0 0 #DIV/0! 0.0 0.0

n 10 : FORM PUSKESMAS TRIBULAN I
Hambatan/
Rencana
Analisa Permasalaha
Tindak Lanjut
n
12 13 14
Target
No
dalam %
1 2 3 4
2.1.UKM ESSENSIAL
Rumah
Tangga
Institusi
Pendidikan
Rumah
?? 63% Tangga
indikator PHBS
?? 71%

?? 31%
?? 100%
Tangga Tangga
Institusi
Pendidikan
Poskesdes/
Poskeskel

17% Desa
Mandiri )



?? 81% Sekolah
95% UKBM
perkembangan UKBM

35% SAB/SAM
87% SAB/SAM
60% SAB/SAM
( SAM )

65% TPM
(TPM)



90% RT
jamban sehat


100% ibu hamil
SPM ke 1

100% orang
(Pn) SPM ke 2

100% orang


100% bayi

86% balita
bulan)
100% balita
SPM ke 4
82% anak
72 bulan)

kesehatan
kesehatan
kesehatan


? 90% bayi

? 90% balita

? 30% orang
Putri

100% Balita
Kurus

? 100% Balita

? 90% RT
beryodium
50% Bayi
Eksklusif
50% bayi
Menyusu Dini )

2.1.5.1. Diare
? 100%
Aktif (LROA)

2.1.5.3.Kusta
lebih dari
80%
lebih dari
90%
lebih dari
95%
lebih dari
95%

11 )
? 90% 0
( Success Rate/SR)

100% anak
100% orang

lebih dari
95%
2.1.5.7. Malaria
? 100% orang
SD
? 100% orang
standar (ACT)

? 100% orang
berindikasi

95% orang
bulan)
100%
pelarutnya

100% 0
Wabah
desa/
kelurahan
puluh empat) jam

50%
50% sekolah
10%
orang
2015 - 2020)

Keluarga )
70%
Rawan

gangguan jiwa
? Emosional ( GME )
Pasung
ODGJ pasung
RSJ

dan mulut


sekolah

2.2.6.1.Mata

? tahun
2.2.6.2.Telinga

> 60 tahun) SPM 7
59 )


2.2.10 Kefarmasian

?
( SPM 8 )
Melitus ( SPM 9 )


Fornas
obat indikator
ISPA non pneumonia
dengan standar
internal (PMI)

2.5. MUTU


100% obat
100% orang
100% orang

2 100% orang
setelah tindakan

5 100% box
standar
% Kinerja Puskesmas
Pencapaian
Target
Sasaran Variabel/
sasaran) Program
variabel
5 6=5X3 7 8 = 7/5 9 = 7/6 10 11
0.0
0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0.0
0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0.0
0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
46.4
0 0 0 0.0 25.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 100.0
0 0 0 0.0 100.0
0 0 0 0.0 100.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
18.8
0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
37.5
0 0 0 0.0 0.0
0 0 #DIV/0! 0.0 0.0
0 0 0 0.0 100.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 100.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 100.0
3.7
0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0.0
0 0 0 0.0 0.0
33.3
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 100.0
0 0 0 0.0 0.0
0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0.0
0 0 #DIV/0! 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
37.5
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 100.0
0 #VALUE! 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 100.0
0 0 0 30.0 75.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 100.0
0.0
52 26 0 0.0 0.0
67 20.1 0 0.0 0.0
0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0.0
0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0.0
0 0 #DIV/0! 0.0 0.0

0.0
0 0 0 0.0 0.0
40.5
1000 150 158.62 15.9 100.0
1511 30.22 4 0.3 100.0
5 0.25 7.316666667 146.3 100.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
14333 14333 3002 20.9 20.9
1 1 0.333333333 33.3 25.0
609 609 114 18.7 18.7
0 0 0 0.0 0.0
16.5
826 826 136 16.5 16.5
57.1
0 0 #DIV/0! 0.0 0.0
0 0 #DIV/0! 0.0 0.0
0 0 #DIV/0! 0.0 100.0

0 0 #DIV/0! 0.0 100.0
0 0 0 0.0 100.0
0 0 #DIV/0! 0.0 100.0
0 0 #DIV/0! 0.0 0.0
0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
4.7
100 60 7.15 7.2 0.0
276 276 26 9.4 9.4
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
85.9
37 37 37 100.0 100.0
48 48 48 100.0 100.0
100 100 100 100.0 100.0
53 53 52 98.1 98.1
46 46 46 100.0 100.0
4467 4467 762 17.1 17.1
20.0
51 51 #DIV/0! 0.0 0.0
46 46 #DIV/0! 0.0 0.0
19 19 #DIV/0! 0.0 0.0
18 18 18 100.0 100.0
0 0 #DIV/0! 0.0 0.0

10 : FORM PUSKESMAS TRIBULAN II
Hambatan/
Rencana
Analisa Permasalaha
Tindak Lanjut
n
12 13 14
Target
No
dalam %
1 2 3 4
2.1.UKM ESSENSIAL
Rumah
Tangga
Institusi
Pendidikan
Rumah
?? 63% Tangga
indikator PHBS
?? 71%

?? 31%
?? 100%
Tangga Tangga
Institusi
Pendidikan
Poskesdes/
Poskeskel

17% Desa
Mandiri )



?? 81% Sekolah
95% UKBM
perkembangan UKBM

35% SAB/SAM
87% SAB/SAM
60% SAB/SAM
( SAM )

65% TPM
(TPM)



90% RT
jamban sehat


100% ibu hamil
SPM ke 1

100% orang
(Pn) SPM ke 2

100% orang


100% bayi

86% balita
bulan)
100% balita
SPM ke 4
82% anak
72 bulan)

kesehatan
kesehatan
kesehatan


? 90% bayi

? 90% balita

? 30% orang
Putri

100% Balita
Kurus

? 100% Balita

? 90% RT
beryodium
50% Bayi
Eksklusif
50% bayi
Menyusu Dini )

2.1.5.1. Diare
? 100%
Aktif (LROA)

2.1.5.3.Kusta
lebih dari
80%
lebih dari
90%
lebih dari
95%
lebih dari
95%

11 )
? 90% 0
( Success Rate/SR)

100% anak
100% orang

lebih dari
95%
2.1.5.7. Malaria
? 100% orang
SD
? 100% orang
standar (ACT)

? 100% orang
berindikasi

95% orang
bulan)
100%
pelarutnya

100% 0
Wabah
desa/
kelurahan
puluh empat) jam

50%
50% sekolah
10%
orang
2015 - 2020)

Keluarga )
70%
Rawan

gangguan jiwa
? Emosional ( GME )
Pasung
ODGJ pasung
RSJ

dan mulut


sekolah

2.2.6.1.Mata

? tahun
2.2.6.2.Telinga

> 60 tahun) SPM 7
59 )


2.2.10 Kefarmasian

?
( SPM 8 )
Melitus ( SPM 9 )


Fornas
obat indikator
ISPA non pneumonia
dengan standar
internal (PMI)

2.5. MUTU


100% obat
100% orang
100% orang

2 100% orang
setelah tindakan

5 100% box
standar
% Kinerja Puskesmas
Pencapaian
Target
Sasaran Variabel/
sasaran) Program
variabel
5 6=5X3 7 8 = 7/5 9 = 7/6 10 11
0.0
0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0.0
0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0.0
0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
46.4
0 0 0 0.0 25.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 100.0
0 0 0 0.0 100.0
0 0 0 0.0 100.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
18.8
0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 #DIV/0! 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 #DIV/0! 0.0 0.0
0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
37.5
0 0 0 0.0 0.0
0 0 #DIV/0! 0.0 0.0
0 0 0 0.0 100.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 100.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 100.0
3.7
0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0.0
0 0 0 0.0 0.0
33.3
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 100.0
0 0 0 0.0 0.0
0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0.0
0 0 #DIV/0! 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
37.5
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 100.0
0 #VALUE! 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 100.0
0 0 0 30.0 75.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 100.0
8.8
52 26 2 3.8 7.7
67 20.1 2 3.0 10.0
0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0.0
0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0.0
0 0 #DIV/0! 0.0 0.0

0.0
0 0 0 0.0 0.0
44.4
1000 150 135.505 13.6 25.0
1511 30.22 5 0.3 100.0
5 0.25 9.491666667 189.8 100.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
14333 14333 7822 54.6 54.6
1 1 0.966666667 96.7 75.0
609 609 276 45.3 45.3
0 0 0 0.0 0.0
69.5
826 826 574 69.5 69.5
57.1
0 0 #DIV/0! 0.0 0.0
0 0 #DIV/0! 0.0 0.0
0 0 #DIV/0! 0.0 100.0

0 0 #DIV/0! 0.0 100.0
0 0 0 0.0 100.0
0 0 #DIV/0! 0.0 100.0
0 0 #DIV/0! 0.0 0.0
0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
100.0
100 60 30.10833333 30.1 100.0
276 276 276 100.0 100.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
91.9
37 37 74 200.0 100.0
48 48 96 200.0 100.0
100 100 200 200.0 100.0
53 53 102 192.5 100.0
46 46 92 200.0 100.0
4467 4467 2296 51.4 51.4
20.0
51 51 #DIV/0! 0.0 0.0
46 46 #DIV/0! 0.0 0.0
19 19 #DIV/0! 0.0 0.0
18 18 36 200.0 100.0
0 0 #DIV/0! 0.0 0.0

10 : FORM PUSKESMAS SEMESTER I
Hambatan/
Rencana
Analisa Permasalaha
Tindak Lanjut
n
12 13 14
Target
No
dalam %
1 2 3 4
2.1.UKM ESSENSIAL
Rumah
Tangga
Institusi
Pendidikan
Rumah
?? 63% Tangga
indikator PHBS
?? 71%

?? 31%
?? 100%
Tangga Tangga
Institusi
Pendidikan
Poskesdes/
Poskeskel

17% Desa
Mandiri )



?? 81% Sekolah
95% UKBM
perkembangan UKBM

35% SAB/SAM
87% SAB/SAM
60% SAB/SAM
( SAM )

65% TPM
(TPM)



90% RT
jamban sehat


100% ibu hamil
SPM ke 1

100% orang
(Pn) SPM ke 2

100% orang


100% bayi

86% balita
bulan)
100% balita
SPM ke 4
82% anak
72 bulan)

kesehatan
kesehatan
kesehatan


? 90% bayi

? 90% balita

? 30% orang
Putri

100% Balita
Kurus

? 100% Balita

? 90% RT
beryodium
50% Bayi
Eksklusif
50% bayi
Menyusu Dini )

2.1.5.1. Diare
? 100%
Aktif (LROA)

2.1.5.3.Kusta
lebih dari
80%
lebih dari
90%
lebih dari
95%
lebih dari
95%

11 )
? 90% 0
( Success Rate/SR)

100% anak
100% orang

lebih dari
95%
2.1.5.7. Malaria
? 100% orang
SD
? 100% orang
standar (ACT)

? 100% orang
berindikasi

95% orang
bulan)
100%
pelarutnya

100% 0
Wabah
desa/
kelurahan
puluh empat) jam

50%
50% sekolah
10%
orang
2015 - 2020)

Keluarga )
70%
Rawan

gangguan jiwa
? Emosional ( GME )
Pasung
ODGJ pasung
RSJ

dan mulut


sekolah

2.2.6.1.Mata

? tahun
2.2.6.2.Telinga

> 60 tahun) SPM 7
59 )


2.2.10 Kefarmasian

?
( SPM 8 )
Melitus ( SPM 9 )


Fornas
obat indikator
ISPA non pneumonia
dengan standar
internal (PMI)

2.5. MUTU


100% obat
100% orang
100% orang

2 100% orang
setelah tindakan

5 100% box
standar
Lampiran 10 : FORM PUSKESM
% Kinerja Puskesmas
Pencapaian
Target
Sasaran Variabel/
sasaran) Program
variabel
5 6=5X3 7 8 = 7/5 9 = 7/6 10 11
0.0
0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0.0
0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0.0
0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
46.4
0 0 0 0.0 25.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 100.0
0 0 0 0.0 100.0
0 0 0 0.0 100.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
18.8
0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 #DIV/0! 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 #DIV/0! 0.0 0.0
0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
37.5
0 0 0 0.0 0.0
0 0 #DIV/0! 0.0 0.0
0 0 0 0.0 100.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 100.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 100.0
3.7
0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0.0
0 0 0 0.0 0.0
33.3
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 100.0
0 0 0 0.0 0.0
0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0.0
0 0 #DIV/0! 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
37.5
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 100.0
0 #VALUE! 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 100.0
0 0 0 30.0 75.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 100.0
19.9
52 26 0 0.0 0.0
67 20.1 8 11.9 39.8
0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0.0
0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0.0
0 0 0 0.0 0.0
0.0
0 0 0 0.0 0.0
45.4
1000 150 173.6933333 17.4 100.0
1511 30.22 2 0.1 100.0
5 0.25 3.27 65.4 100.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
14333 14333 3830 26.7 26.7
1 1 0.666666667 66.7 50.0
609 609 195 32.0 32.0
0 0 0 0.0 0.0
17.4
826 826 144 17.4 17.4
57.1
0 0 #DIV/0! 0.0 0.0
0 0 #DIV/0! 0.0 0.0
0 0 #DIV/0! 0.0 100.0

0 0 #DIV/0! 0.0 100.0
0 0 0 0.0 100.0
0 0 #DIV/0! 0.0 100.0
0 0 #DIV/0! 0.0 0.0
0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0.0
100 60 #DIV/0! 0.0 0.0
276 276 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
87.6
37 37 37 100.0 100.0
48 48 48 100.0 100.0
100 100 100 100.0 100.0
53 53 52 98.1 98.1
46 46 46 100.0 100.0
4467 4467 1226 27.4 27.4
0.0
51 51 #DIV/0! 0.0 0.0
46 46 #DIV/0! 0.0 0.0
19 19 #DIV/0! 0.0 0.0
18 18 #DIV/0! 0.0 0.0
0 0 #DIV/0! 0.0 0.0

10 : FORM PUSKESMAS TRIBULAN III
Hambatan/
Rencana
Analisa Permasalaha
Tindak Lanjut
n
12 13 14
Target
No
dalam %
1 2 3 4
2.1.UKM ESSENSIAL
Rumah
Tangga
Institusi
Pendidikan
Rumah
?? 63% Tangga
indikator PHBS
?? 71%

?? 31%
?? 100%
Tangga Tangga
Institusi
Pendidikan
Poskesdes/
Poskeskel

17% Desa
Mandiri )



?? 81% Sekolah
95% UKBM
perkembangan UKBM

35% SAB/SAM
87% SAB/SAM
60% SAB/SAM
( SAM )

65% TPM
(TPM)



90% RT
jamban sehat


100% ibu hamil
SPM ke 1

100% orang
(Pn) SPM ke 2

100% orang


100% bayi

86% balita
bulan)
100% balita
SPM ke 4
82% anak
72 bulan)

kesehatan
kesehatan
kesehatan


? 90% bayi

? 90% balita

? 30% orang
Putri

100% Balita
Kurus

? 100% Balita

? 90% RT
beryodium
50% Bayi
Eksklusif
50% bayi
Menyusu Dini )

2.1.5.1. Diare
? 100%
Aktif (LROA)

2.1.5.3.Kusta
lebih dari
80%
lebih dari
90%
lebih dari
95%
lebih dari
95%

11 )
? 90% 0
( Success Rate/SR)

100% anak
100% orang

lebih dari
95%
2.1.5.7. Malaria
? 100% orang
SD
? 100% orang
standar (ACT)

? 100% orang
berindikasi

95% orang
bulan)
100%
pelarutnya

100% 0
Wabah
desa/
kelurahan
puluh empat) jam

50%
50% sekolah
10%
orang
2015 - 2020)

Keluarga )
70%
Rawan

gangguan jiwa
? Emosional ( GME )
Pasung
ODGJ pasung
RSJ

dan mulut


sekolah

2.2.6.1.Mata

? tahun
2.2.6.2.Telinga

> 60 tahun) SPM 7
59 )


2.2.10 Kefarmasian

?
( SPM 8 )
Melitus ( SPM 9 )


Fornas
obat indikator
ISPA non pneumonia
dengan standar
internal (PMI)

2.5. MUTU


100% obat
100% orang
100% orang

2 100% orang
setelah tindakan

5 100% box
standar
% Kinerja Puskesmas
Pencapaian
Target
Sasaran Variabel/
sasaran) Program
variabel
5 6=5X3 7 8 = 7/5 9 = 7/6 10 11
0.0
0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0.0
0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0.0
0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
46.4
0 0 0 0.0 25.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 100.0
0 0 0 0.0 100.0
0 0 0 0.0 100.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
18.8
0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 #DIV/0! 0.0 0.0
0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
37.5
0 0 0 0.0 0.0
0 0 #DIV/0! 0.0 0.0
0 0 0 0.0 100.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 100.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 100.0
3.7
0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0.0
0 0 0 0.0 0.0
33.3
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 100.0
0 0 0 0.0 0.0
0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0.0
0 0 #DIV/0! 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
37.5
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 100.0
0 #VALUE! 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 100.0
0 0 0 30.0 75.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 100.0
27.4
52 26 0 0.0 0.0
67 20.1 11 16.4 54.7
0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0.0
0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0.0
0 0 #DIV/0! 0.0 0.0

0.0
0 0 0 0.0 0.0
49.0
1000 150 162.295 16.2 100.0
1511 30.22 0 0.0 100.0
5 0.25 8.56 171.2 100.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
14333 14333 2620 18.3 18.3
1 1 1.8125 181.3 100.0
609 609 138 22.7 22.7
0 0 0 0.0 0.0
13.1
826 826 108 13.1 13.1
57.1
0 0 #DIV/0! 0.0 0.0
0 0 #DIV/0! 0.0 0.0
0 0 #DIV/0! 0.0 100.0

0 0 #DIV/0! 0.0 100.0
0 0 0 0.0 100.0
0 0 #DIV/0! 0.0 100.0
0 0 #DIV/0! 0.0 0.0
0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0.0
100 60 #DIV/0! 0.0 0.0
276 276 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
86.9
37 37 37 100.0 100.0
48 48 48 100.0 100.0
100 100 100 100.0 100.0
53 53 53 100.0 100.0
46 46 46 100.0 100.0
4467 4467 945 21.2 21.2
0.0
51 51 #DIV/0! 0.0 0.0
46 46 #DIV/0! 0.0 0.0
19 19 #DIV/0! 0.0 0.0
18 18 #DIV/0! 0.0 0.0
0 0 #DIV/0! 0.0 0.0

10 : FORM PUSKESMAS TRIBULAN IV
Hambatan/
Rencana
Analisa Permasalaha
Tindak Lanjut
n
12 13 14
Target
No
dalam %
1 2 3 4
2.1.UKM ESSENSIAL
Rumah
Tangga
Institusi
Pendidikan
Rumah
?? 63% Tangga
indikator PHBS
?? 71%

?? 31%
?? 100%
Tangga Tangga
Institusi
Pendidikan
Poskesdes/
Poskeskel

17% Desa
Mandiri )



?? 81% Sekolah
95% UKBM
perkembangan UKBM

35% SAB/SAM
87% SAB/SAM
60% SAB/SAM
( SAM )

65% TPM
(TPM)



90% RT
jamban sehat


100% ibu hamil
SPM ke 1

100% orang
(Pn) SPM ke 2

100% orang


100% bayi

86% balita
bulan)
100% balita
SPM ke 4
82% anak
72 bulan)

kesehatan
kesehatan
kesehatan


? 90% bayi

? 90% balita

? 30% orang
Putri

100% Balita
Kurus

? 100% Balita

? 90% RT
beryodium
50% Bayi
Eksklusif
50% bayi
Menyusu Dini )

2.1.5.1. Diare
? 100%
Aktif (LROA)

2.1.5.3.Kusta
lebih dari
80%
lebih dari
90%
lebih dari
95%
lebih dari
95%

11 )
? 90% 0
( Success Rate/SR)

100% anak
100% orang

lebih dari
95%
2.1.5.7. Malaria
? 100% orang
SD
? 100% orang
standar (ACT)

? 100% orang
berindikasi

95% orang
bulan)
100%
pelarutnya

100% 0
Wabah
desa/
kelurahan
puluh empat) jam

50%
50% sekolah
10%
orang
2015 - 2020)

Keluarga )
70%
Rawan

gangguan jiwa
? Emosional ( GME )
Pasung
ODGJ pasung
RSJ

dan mulut


sekolah

2.2.6.1.Mata

? tahun
2.2.6.2.Telinga

> 60 tahun) SPM 7
59 )


2.2.10 Kefarmasian

?
( SPM 8 )
Melitus ( SPM 9 )


Fornas
obat indikator
ISPA non pneumonia
dengan standar
internal (PMI)

2.5. MUTU


100% obat
100% orang
100% orang

2 100% orang
setelah tindakan

5 100% box
standar
% Kinerja Puskesmas
Pencapaian
Target
Sasaran Variabel/
sasaran) Program
variabel
5 6=5X3 7 8 = 7/5 9 = 7/6 10 11
0.0
0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0.0
0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0.0
0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
46.4
0 0 0 0.0 25.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 100.0
0 0 0 0.0 100.0
0 0 0 0.0 100.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
18.8
0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 #DIV/0! 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 #DIV/0! 0.0 0.0
0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
37.5
0 0 0 0.0 0.0
0 0 #DIV/0! 0.0 0.0
0 0 0 0.0 100.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 100.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 100.0
3.7
0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0.0
0 0 0 0.0 0.0
33.3
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 100.0
0 0 0 0.0 0.0
0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0.0
0 0 #DIV/0! 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
37.5
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 100.0
0 #VALUE! 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 100.0
0 0 0 30.0 75.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 100.0
47.3
52 26 0 0.0 0.0
67 20.1 19 28.4 94.5
0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0.0
0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0.0
0 0 #DIV/0! 0.0 0.0

0.0
0 0 0 0.0 0.0
55.5
1000 150 167.9941667 16.8 100.0
1511 30.22 2 0.1 100.0
5 0.25 5.915 118.3 100.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
14333 14333 6450 45.0 45.0
1 1 1.239583333 124.0 100.0
609 609 333 54.7 54.7
0 0 0 0.0 0.0
30.5
826 826 252 30.5 30.5
57.1
0 0 #DIV/0! 0.0 0.0
0 0 #DIV/0! 0.0 0.0
0 0 #DIV/0! 0.0 100.0

0 0 #DIV/0! 0.0 100.0
0 0 0 0.0 100.0
0 0 #DIV/0! 0.0 100.0
0 0 #DIV/0! 0.0 0.0
0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0.0
100 60 #DIV/0! 0.0 0.0
276 276 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
91.3
37 37 37 100.0 100.0
48 48 48 100.0 100.0
100 100 100 100.0 100.0
53 53 52.5 99.1 99.1
46 46 46 100.0 100.0
4467 4467 2171 48.6 48.6
0.0
51 51 #DIV/0! 0.0 0.0
46 46 #DIV/0! 0.0 0.0
19 19 #DIV/0! 0.0 0.0
18 18 #DIV/0! 0.0 0.0
0 0 #DIV/0! 0.0 0.0

10 : FORM PUSKESMAS SEMESTER II
Hambatan/
Rencana
Analisa Permasalaha
Tindak Lanjut
n
12 13 14
Target
No
dalam %
1 2 3 4
2.1.UKM ESSENSIAL
Rumah
Tangga
Institusi
Pendidikan
Rumah
?? 63% Tangga
indikator PHBS
?? 71%

?? 31%
?? 100%
Tangga Tangga
Institusi
Pendidikan
Poskesdes/
Poskeskel

17% Desa
Mandiri )



?? 81% Sekolah
95% UKBM
perkembangan UKBM

35% SAB/SAM
87% SAB/SAM
60% SAB/SAM
( SAM )

65% TPM
(TPM)



90% RT
jamban sehat


100% ibu hamil
SPM ke 1

100% orang
(Pn) SPM ke 2

100% orang


100% bayi

86% balita
bulan)
100% balita
SPM ke 4
82% anak
72 bulan)

kesehatan
kesehatan
kesehatan


? 90% bayi

? 90% balita

? 30% orang
Putri

100% Balita
Kurus

? 100% Balita

? 90% RT
beryodium
50% Bayi
Eksklusif
50% bayi
Menyusu Dini )

2.1.5.1. Diare
? 100%
Aktif (LROA)

2.1.5.3.Kusta
lebih dari
80%
lebih dari
90%
lebih dari
95%
lebih dari
95%

11 )
? 90% 0
( Success Rate/SR)

100% anak
100% orang

lebih dari
95%
2.1.5.7. Malaria
? 100% orang
SD
? 100% orang
standar (ACT)

? 100% orang
berindikasi

95% orang
bulan)
100%
pelarutnya

100% 0
Wabah
desa/
kelurahan
puluh empat) jam

50%
50% sekolah
10%
orang
2015 - 2020)

Keluarga )
70%
Rawan

gangguan jiwa
? Emosional ( GME )
Pasung
ODGJ pasung
RSJ

dan mulut


sekolah

2.2.6.1.Mata

? tahun
2.2.6.2.Telinga

> 60 tahun) SPM 7
59 )


2.2.10 Kefarmasian

?
( SPM 8 )
Melitus ( SPM 9 )


Fornas
obat indikator
ISPA non pneumonia
dengan standar
internal (PMI)

2.5. MUTU



100% obat
100% orang
100% orang

2 100% orang
setelah tindakan

5 100% box
standar
Lampiran 10 : FORM PUSK
% Kinerja Puskesmas
Pencapaian
Target
Sasaran Variabel/
sasaran) Program
variabel
5 6=5X3 7 8 = 7/5 9 = 7/6 10 11
0.0
0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0.0
0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0.0
0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
46.4
0 0 0 0.0 25.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 100.0
0 0 0 0.0 100.0
0 0 0 0.0 100.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
18.8
0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
37.5
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 100.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 100.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 #DIV/0! 0.0 100.0
3.7
0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0.0
0 0 0 0.0 0.0
33.3
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 100.0
0 0 0 0.0 0.0
0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 #DIV/0! 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
37.5
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 100.0
0 #VALUE! 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 100.0
0 0 0 30.0 75.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 100.0
53.8
52 26 2 3.8 7.7
67 20.1 21 31.3 100.0
0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0.0
0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0.0
0 0 0 0.0 0.0
0.0
0 0 0 0.0 0.0
66.6
1000 150 150.7909091 15.1 100.0
1511 30.22 7 0.5 100.0
5 0.25 7.625454545 152.5 100.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
14333 14333 14272 99.6 99.6
1 1 1.038636364 103.9 100.0
609 609 609 100.0 100.0
0 0 0 0.0 0.0
100.0
826 826 826 100.0 100.0
57.1
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 100.0
0 0 0 0.0 100.0
0 0 0 0.0 100.0
0 0 0 0.0 100.0
0 0 0 0.0 0.0
0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
100.0
100 60 34.7 34.7 100.0
276 276 276 100.0 100.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
99.6
37 37 37 100.0 100.0
48 48 48 100.0 100.0
100 100 100 100.0 100.0
53 53 51.75 97.6 97.6
46 46 46 100.0 100.0
4467 4467 4467 100.0 100.0
80.0
51 51 51 100.0 100.0
46 46 46 100.0 100.0
19 19 19 100.0 100.0
18 18 18 100.0 100.0
0 0 0 0.0 0.0
an 10 : FORM PUSKESMAS TAHUNAN
Hambatan/
Rencana
Analisa Permasalaha
Tindak Lanjut
n
12 13 14
PENILAIAN KINERJA MANAJEMEN PUSKESMAS TAHUN 2020
PUSKESMAS :
KECAMATAN :
KABUPATEN : BOJONEGORO
Skala Hasil Analisa akar
Ketercapaian Rencana Tindak
No Jenis Variabel Definisi Operasional penyebab
target tahun n Lanjut
Nilai 0 Nilai 4 Nilai 7 Nilai 10 Jan Feb Mar Apr Mei Juni Juli Agustus Sept Okt Nov Des masalah
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (1)
1.1.Manajemen Umum
1.Rencana 5 (lima) Rencana 5 (lima) tahunan Tidak ada Ada, tidak sesuai Ada, sesuai visi, Ada, sesuai visi,
tahunan sesuai visi, misi, tugas pokok rencana 5 visi, misi, tugas misi, tugas pokok misi, tugas pokok
dan fungsi Puskesmas (lima) pokok dan fungsi dan fungsi dan fungsi
bedasarkan pada analisis tahunan Puskesmas, tidak Puskesmas, tidak Puskesmas
kebutuhan masyarakat akan berdasarkan pada berdasarkan pada bedasarkan pada
pelayanan kesehatan sebagai analisis kebutuhan analisis analisis 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
upaya untuk meningkatkan masyarakat kebutuhan kebutuhan
derajat kesehatan masyarakat masyarakat masyarakat
secara optimal
2. RUK Tahun RUK (Rencana Usulan Tidak ada Ada , tidak sesuai Ada, sesuai visi, Ada , sesuai visi,
(N+1) Kegiatan) Puskesmas untuk visi, misi, tugas misi, tugas pokok misi, tugas pokok
tahun yad ( N+1) dibuat pokok dan fungsi dan fungsi dan fungsi
berdasarkan analisa situasi, Puskesmas,tidak Puskesmas, tidak Puskesmas,
kebutuhan dan harapan berdasarkan pada berdasarkan pada bedasarkan pada
masyarakat dan hasil capaian analisis kebutuhan analisis analisis
kinerja, prioritas serta data 2 masyarakat dan kebutuhan kebutuhan
( dua) tahun yang lalu dan kinerja masyarakat dan masyarakat dan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
data survei, disahkan oleh kinerja kinerja , ada
Kepala Puskesmas pengesahan
kepala
Puskesmas
3.RPK/POA Dokumen Rencana Tidak ada dokumen RPK dokumen RPK dokumen RPK
bulanan/tahunan Pelaksanaan Kegiatan Ada tidak sesuai RUK, sesuai RUK, tidak sesuai RUK, ada
(RPK), sebagai acuan dokumen Tidak ada ada pembahasan pembahasan
pelaksanaan kegiatan yang RPK pembahasan dengan LP dengan LP
akan dijadwalkan selama 1 dengan LP maupun maupun LS maupun LS 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
(satu) tahun dengan LS, dalam dalam penentuan dalam penentuan
memperhatikan visi misi dan penentuan jadwal jadwal jadwal
tata nilai Puskesmas
4.Lokakarya Mini Rapat Lintas Program (LP) Tidak ada Ada, dokumen Ada, dokumen Ada, dokumen
bulanan (lokmin membahas review kegiatan, dokumen tidak memuat corrective yang
bulanan) permasalahan LP,rencana evaluasi bulanan action,dafar menindaklanjuti
tindak lanjut (corrective pelaksanaan hadir, notulen hasil lokmin
action) , beserta tindak kegiatan dan hasil bulan
lanjutnyasecara lengkap. langkah koreksi lokmin,undangan sebelumnya
Dokumen lokmin awal tahun rapat lokmin tiap
memuat penyusunan POA, bulan lengkap
briefing penjelasan program
dari Kapus dan detail 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
pelaksanaan program (target,
strategi pelaksana) dan
kesepakatan pegawai
Puskesmas. Notulen memuat
evaluasi bulanan
pelaksanaan kegiatan dan
langkah koreksi.
5.Lokakarya Mini Rapat lintas program dan Tidak ada Ada, dokumen Ada Dokumen Ada, dokumen
tribulanan (lokmin Lintas Sektor (LS) dokumen tidak memuat corrective yang
tribulanan) membahas review kegiatan, evaluasi bulanan action,dafar hadir, menindaklanjuti
permasalahan LP, corrective pelaksanaan notulen hasil hasil lokmin yang
action, beserta tindak kegiatan dan lokmin,undangan melibatkan peran
lanjutnya secara lengkap langkah koreksi rapat lokmin serta LS 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
tindak lanjutnya. Dokumen lengkap
memuat evaluasi kegiatan
yang memerlukan peran LS
6. Survei Keluarga Survei meliputi: 1. KB survei Dilakukan survei Dilakukan survei Dilakukan survei
Sehat (12 Indikator 2. Persalinan di faskes kurang dari >30%, dilakukan >30%,dilakukan minimal lebih
Keluarga Sehat) 3. Bayi dengan imunisasi 30% intervensi awal dan intervensi awal, dari 30%, telah
dasar lengkap, bayi dengan dilakukan entri dilakukakan entri dilakukan
ASI eksklusif 4. data aplikasi data apalikasi dan intervensi awal,
Balita ditimbang dilakukan analisis dilakukan entri
5. Penderita TB, hipertensi hasil survei data aplikasi,
dan gangguan jiwa mendapat dilakukan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
pengobatan, tidak merokok, analisis data dan
JKN, air bersih dan jamban dilakukan
sehat yang dilakukan oleh intervensi lanjut`
Puskesmas dan jaringannya
7.Survei Mawas Kegiatan mengenali Tidak Ada dokumen KA Ada dokumen Ada SOP SMD,
Diri (SMD) keadaan dan masalah yang dilakukan dan SOP SMD tapi KA dan SOP kerangka acuan,
dihadapi masyarakat serta belum SMD, pelaksanaan,
potensi yang dimiliki dilaksanakan dilaksanakan rekapan, analisis
masyarakat untuk mengatasi SMD, ada dan jenis
masalah tersebut.Hasil rekapan hasil kegiatan yang
identifikasi dianalisis untuk SMD, tidak ada dibutuhkan
menyusun upaya, analisis dan jenis masyarakat dari
selanjutnya masyarakat kegiatan yang hasil SMD. 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
dapat digerakkan untuk dibutuhkan
berperan serta aktif untuk masyarakat
memperkuat upaya
perbaikannya sesuai batas
kewenangannya..
8. Pertemuan Pertemuan dengan Tidak ada Ada pertemuan ada pertemuan ada pertemuan
dengan masyarakat masyarakat dalam rangka pertemuan minimal 2 kali minimal 2 kali minimal 2 kali
dalam rangka pemberdayaan (meliputi setahun setahun, ada hasil setahun, ada hasil
pemberdayaan keterlibatan dalam pembahasan pembahasan
Individu, Keluarga perencanaan, pelaksanaan untuk pemberdayaan
dan Kelompok dan evaluasi kegiatan) pemberdayaan masyarakat, ada 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Individu, Keluarga dan masyarakat tindaklanjut
Kelompok. pemberdayaan
9.SK Tim mutu Surat Keputusan Kepala Tidak ada Ada SK Tim Mutu, Ada SK Tim Ada SK Tim
dan uraian tugas Puskesmas dan uraian tugas SK Tim, tidak ada uraian Mutu dan uraian Mutu dan uraian
Tim Mutu (UKM Essensial, uraian tugas tugas dan evaluasi tugas, tidak ada tugas serta
UKM pengembangan , UKP, serta evaluasi pelaksanaan uraian evaluasi evaluasi
Administrasi Manajemen, pelaksanaan tugas pelaksanaan pelaksanaan
Mutu, PPI, Keselamatan uraian tugas uraian tugas uraian tugas
Pasien serta Audit Internal),
serta dilaksanakan evaluasi
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
terhadap pelaksanaan uraian
tugas minimal sekali setahun
10.Rencana Rencana kegiatan Tidak ada Ada rencana Ada sebagian Ada dokumen
program mutu dan perbaikan/peningkatan mutu dokumen pelaksanaan dokumen rencana rencana program
keselamatan pasien dan keselamatan pasien rencana kegiatan perbaikan pelaksanaan mutu dan
lengkap dengan averageber program dan peningkatan kegiatan keselamatan
dana dan averageber daya, mutu dan mutu, tidak ada perbaikan dan pasien lengkap
jadwal audit keselamatan bukti pelaksanaan peningkatan mutu dengan
internal,kerangka acuan pasien dan evaluasinya dan bukti averageber dana,
kegiatan dan notulen serta pelaksanaan dan averageber daya
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
bukti pelaksanaan serta evaluasi belum serta bukti
evaluasinya dilakukan pelaksanaan dan
evaluasinya
11.Pengelolaan Melakukan identifikasi Tidak ada Ada identifikasi Ada identifikasi Ada identifikasi
risiko di Puskesmas risiko dan membuat register dokumen risiko, register risiko dan risiko dan
risiko Admin, UKM dan identifikasi risiko Admin, membuat register membuat register
UKP, membuat laporan risiko, UKM dan UKP, risiko admin, risiko admin,
insiden KTD, KPC, register tidak ada laporan UKM dan UKP, UKM dan UKP,
KTC,KNC ,melakukan risiko admin, insiden , analisa, laporan insiden laporan insiden
analisa, melakukan tindak UKM dan rencana tindak KTD, KPC, KTD, KPC,
lanjut dan evaluasi ,membuat UKP, lanjut, tindak KTC,KNC , tidak KTC,KNC ,
pelaporan ke Dinkes laporan lanjut dan evaluasi ada analisa, analisa, rencana
Kab/Kota insiden serta pelaporan ke rencana tindak tindak lanjut,
KTD, KPC, Dinkes Kab/Kota lanjut tindak tindak lanjut dan
KTC,KNC ,a lanjut , evaluasi evaluasi serta
nalisa, dan pelaporan ke pelaporan ke 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
rencana Dinkes Kab/Kota Dinkes Kab/Kota
tindak lanjut,
tindak
lanjut dan
evaluasi serta
pelaporan ke
Dinkes
Kab/Kota
12.Pengelolaan Pengelolaan pengaduan tidak ada Media dan data Media dan data Media dan data
Pengaduan meliputi menyediakan media media tidak lengkap, ada ata ada, analisa
Pelanggan pengaduan, mencatat pengaduan, analisa , rencana lengkap,analisa lengkap dengan
pengaduan (dari Kotak data ada, tindak lanjut , sebagian ada , rencana tindak
saran, sms, email, wa, telpon analisa tindak lanjut dan rencana tindak lanjut, tindak
dll), melakukan analisa, lengkap evaluasi belum ada lanjut, tindak lanjut dan
membuat rencana tindak dengan lanjut dan evaluasi 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
lanjut, tindak lanjut dan rencana evaluasi belum
evaluasi tindak lanjut, ada .
tindak lanjut
dan evaluasi
13.Survei Kepuasan Survei Kepuasan adalah Tidak ada Data tidak Data Data ada, analisa
Masyarakat dan kegiatan yang dilakukan data lengkap,analisa , lengkap,analisa lengkap dengan
Survei Kepuasan untuk mengetahui kepuasan rencana tindak sebagian ada , rencana tindak
Pasien masyarakat/pasien terhadap lanjut , tindak rencana tindak lanjut, tindak
kegiatan/pelayanan yang lanjut dan evaluasi lanjut, tindak lanjut dan
telah dilakukan Puskesmas serta publikasi lanjut dan evaluasi serta 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
belum ada evaluasi serta telah
publikasi belum dipublikasikan
ada
14.Audit internal Pemantauan mutu layanan Tidak Dilakukan, Dilakukan, Dilakukan,

sepanjang tahun, meliputi dilakukan dokumen lengkap, dokumen dokumen
audit input, proses (PDCA) audit internal tidak ada analisa, lengkap, ada lengkap, ada
dan output pelayanan, ada rencana tindak analisa, rencana analisa, rencana
jadwal selama setahun, lanjut, tindak lanjut tindak lanjut, tindak lanjut, 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
instrumen, hasil dan laporan dan evaluasi tidak ada tindak tindak lanjut dan
audit internal lanjut dan evaluasi
evaluasi
15.Rapat Tinjauan Rapat Tinjauan Manajemen Tidak ada Dilakukan 1 kali Dilakukan 2 kali Dilakukan > 2
Manajemen (RTM) dilakukan minimal RTM, setahun, dokumen setahun, ada kali setahun, ada
2x/tahun untuk meninjau dokumen dan notulen, daftar notulen, daftar notulen, daftar
kinerja sistem manajemen rencana hadir lengkap, ada hadir, ada analisa, hadir, analisa,
mutu, dan kinerja pelayanan/ pelaksanaan analisa, rencana rencana tindak rencana tindak
upaya Puskesmas untuk kegiatan tindak lanjut lanjut lanjut
memastikan kelanjutan, perbaikan (perbaikan/peningk (perbaikan/pening (perbaikan/penin
kesesuaian, kecukupan, dan dan atan mutu),belum katan mutu), gkatan mutu),
efektifitas sistem manajemen peningkatan ada tindak lanjut tindak lanjut dan tindak lanjut dan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
mutu dan sistem pelayanan, mutu dan evaluasi belum dilakukan evaluasi
menghasilkan luaran rencana evaluasi
perbaikan serta peningkatan
mutu
16.Penyajian/ Penyajian/updating data dan Tidak ada Kelengkapan data Kelengkapan Lengkap
updating data dan informasi tentang : capaian data dan 50% data75% pencatatan dan
informasi program (PKP), KS, hasil pelaporan pelaporan, benar
survei SMD, IKM,data
dasar, data kematian ibu dan
anak, status gizi , Kesehatan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
lingkungan, SPM,
Pemantauan Standar
Puskesmas
Jumlah Nilai Manajemen Umum Puskesmas (I) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
12. Manajemen Peralatan dan Sarana Prasarana

1.Updating data Pembaharuan data ASPAK Belum Data diupdate 1 Data diupdate 1 Data telah di
Aplikasi Sarana, yang dilakukan secara pernah kali setahun, isian kali setahun, Isian update minimal 2
Prasarana dan Alat berkala paling sedikit 2 (dua) dilakukan data tidak lengkap data lengkap kali setahun.
Kesehatan kali dalam setahun setiap updating Isian data
(ASPAK) tanggal 30 Juni dan 31 data lengkap.
Desember di tahun berjalan.
Data ASPAK sesuai dengan
kondisi riil di Puskesmas.
Isian data lengkap apabila
rincian keterangan data
Sarana, Prasarana, Alat 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Kesehatan diisi lengkap,
contoh : nomer seri, merek,
tipe tahun pengadaan alkes
dsb diisi lengkap
2.Analisis data Analisis data ASPAK berisi Tidak ada Ada analisis data , Ada analisis data Ada analisis data
ASPAK dan ketersediaan Sarana , analisis data rencana tindak SPA , rencana lengkap dengan
rencana tindak Prasarana dan alkes (SPA) di lanjut , tindak tindak lanjut, rencana tindak
lanjut masing-masing ruangan dan lanjut dan evaluasi tidak ada tindak lanjut, tindak
kebutuhan SPA yang belum belum ada lanjut dan lanjut dan
terpenuhi.Tindak lanjut evaluasi evaluasi 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
berisi upaya yang akan
dilakukan dalam pemenuhan
kebutuhan SPA.
3.Pemeliharaan Pemeliharaan prasarana Tidak ada Ada jadwal Ada jadwal Ada jadwal
prasarana terjadwal serta dilakukan, jadwal pemeliharaan dan pemeliharaan dan pemeliharaan dan
Puskesmas dilengkapi dengan jadwal pemeliharaan tidak dilakukan dilakukan dilakukan
dan bukti pelaksanaan prasarana pemeliharaan pemeliharaan. pemeliharaan.
dan tidak Tidak ada bukti Ada bukti
dilakukan pelaksanaan. pelaksanaan. 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
pemeliharaan
4.Kalibrasi alat Kalibrasi alkes dilakukan Tidak ada Ada jadwal Ada jadwal Ada jadwal
kesehatan sesuai dengan daftar jadwal kalibrasi dan tidak kalibrasi dan kalibrasi dan
peralatan yang perlu kalibrasi dan dilakukan kalibrasi dilakukan dilakukan
dikalibrasi, ada jadwal, dan tidak kalibrasiTidak kalibrasi Ada
bukti pelaksanaan kalibrasi. dilakukan ada bukti bukti
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
kalibrasi pelaksanaan. pelaksanaan.
5.Perbaikan dan Perbaikan dan pemeliharaan Tidak ada Ada jadwal Ada jadwal Ada jadwal
pemeliharaan peralatan medis dan non jadwal pemeliharaan dan pemeliharaan dan pemeliharaan dan
peralatan medis dan medis terjadwal dan sudah pemeliharaan tidak dilakukan dilakukan dilakukan
non medis dilakukan yang dibuktikan peralatan dan pemeliharaan pemeliharaan. pemeliharaan.
dengan adanya jadwal dan tidak Tidak ada bukti Ada bukti 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
bukti pelaksanaan dilakukan pelaksanaan. pelaksanaan.
pemeliharaan
Jumlah Nilai Manajemen Peralatan dan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Sarana Prasarana (II)
1.3. Manajemen Keuangan

1.Data realisasi Realisasi capaian keuangan Tidak ada Data/laporan tidak Data/laporan Ada data/laporan
keuangan yang disertai bukti data lengkap, belum di lengkap, ada keuangan, analisa
lakukan analisa, sebagian analisa, lengkap dengan
rencana tindak belum ada rencana tindak
lanjut, tindak lanjut rencana tindak lanjut, tindak 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
dan evaluasi lanjut, tindak lanjut dan
lanjut dan evaluasi
evaluasi
2.Data keuangan Data pencatatan pelaporan Tidak ada Data dan laporan Data/laporan Data /laporan
dan laporan pertanggung jawaban data tidak lengkap, lengkap,analisa ada, analisa
pertanggung keuangan ke Dinkes belum ada analisa, sebagian ada , lengkap dengan
jawaban Kab/Kota,penerimaan dan rencana tindak rencana tindak rencana tindak
pengeluaran , realisasi lanjut, tindak lanjut lanjut, tindak lanjut, tindak 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
capaian keuangan yang dan evaluasi lanjut dan lanjut dan
disertai bukti evaluasi belum evaluasi
ada
Jumlah Nilai Kinerja Manajemen Keuangan ( III) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1.4.Manajemen averageber Daya Manusia

1. Rencana Metode Penghitungan Tidak ada Ada dokumen Ada dokumen Ada dokumen
Kebutuhan Tenaga Kebutuhan SDM Kesehatan dokumen renbut, dengan renbut, dengan renbut, dengan
(Renbut) secara riil sesuai hasil < 4 jenis hasil < 7 jenis hasil < 9 jenis
kompetensinya berdasarkan nakes dari 9 nakes nakes (termasuk nakes (termasuk
beban kerja sesuai kebutuhan dokter, dokter dokter, dokter
gigi, bidan dan gigi, bidan dan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
perawat) dari 9 perawat) sesuai
nakes sesuai kebutuhan
kebutuhan
2.SK, uraian tugas Surat Keputusan Tidak ada Ada SK Ada SK Ada SK
pokok (tanggung Penanggung Jawab dengan SK tentang Penanggung Jawab Penanggung Penanggung
jawab dan uraian tugas pokok dan tugas SO dan dan uraian tugas Jawab dan uraian Jawab dan
wewenang ) serta integrasi jabatan karyawan uraian tugas 50% karyawan tugas 75% uraian tugas 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
uraian tugas karyawan seluruh karyawan
integrasi
3. Data data kepegawaian meliputi Tidak ada Data tidak lengkap, Data Data lengkap,
kepegawaian dokumentasi data tidak ada analisa , lengkap,analisa analisa lengkap
STR/SIP/SIPP/SIPB/SIK/SI rencana tindak sebagian ada , dengan rencana
PA/SIKTGZ dan hasil lanjut, tindak lanjut rencana tindak tindak lanjut,
pengembangan SDM dan evaluasi lanjut, tindak tindak lanjut dan
( sertifikat,Pelatihan, lanjut dan evaluasi
seminar, workshop, dll),a evaluasi belum
nalisa pemenuhan standar ada
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
jumlah dan kompetensi
SDM di Puskesmas, rencana
tindak lanjut, tindak lanjut
dan evaluasi nya
Jumlah Nilai Kinerja Manajemen averageber Daya Manusia ( IV) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1.5. Manajemen Pelayanan Kefarmasian

(Pengelolaan obat, vaksin,SOP
1. SOP Pelayanan reagen dan bahan
pengelolaan habis
sediaan Tidak ada Ada SOP, tidak Ada SOP, Ada SOP,
Kefarmasian farmasi (perencanaan, SOP lengkap lengkap lengkap, ada
permintaan/pengadaan, dokumentasi
penerimaan, penyimpanan, pelaksanaan SOP
distribusi, pencatatan dan
pelaporan, dll) dan
pelayanan farmasi klinik
(penyiapan obat, penyerahan
obat, pemberian informasi
obat, konseling, evaluasi 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
penggunaan obat,
pemantauan terapi obat, dll)
2. Sarana Prasarana Sarana prasarana yang Tidak ada Ada sarana Ada sarana Ada sarana
Pelayanan terstandar dalam pengelolaan sarana prasarana, tidak prasarana, prasarana,
Kefarmasian sediaan farmasi (adanya prasarana lengkap sesuai lengkap sesuai lengkap sesuai
pallet, rak obat, lemari obat, kebutuhan kebutuhan kebutuhan,
lemari narkotika penggunaan
psikotropika, lemari es untuk sesuai SOP
menyimpan obat, APAR, (kondisi terawat,
pengatur suhu, bersih) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
thermohigrometer, kartu
stok, dll) dan sarana
pendukung farmasi klinik
( alat peracikan obat,
perkamen, etiket, dll)
3. Data dan Data dan informasi terkait Tidak ada Data tidak lengkap, Data lengkap, Data ada, terarsip
informasi pengelolaan sediaan farmasi data tidak ada analisa, terarsip dengan dengan baik,
Pelayanan (pencatatan kartu stok/sistem tidak terarsip baik, tidak ada analisa lengkap
Kefarmasian informasi data stok obat, dengan baik, analisa, tidak ada dengan rencana
laporan rencana tindak tindak lanjut dan tindak lanjut dan
narkotika/psikotropika, lanjut dan evaluasi evaluasi evaluasi
LPLPO, laporan belum ada
ketersediaan obat) maupun
pelayanan farmasi klinik 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
(dokumentasi PIO,
Konseling, EPO, PTO,
MESO, laporan POR,
kesesuaian obat dengan
Fornas) secara lengkap, rutin
dan tepat waktu
Jumlah Nilai Kinerja Manajemen Pelayanan Kefarmasian ( V) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Total Nilai Kinerja Administrasi dan Manajemen (I- V) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Rata-rata Kinerja Administrasi dan Manajemen 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Interpretasi rata2 manajemen PKP:

1. Baik bila > 8,5
nilai rata-rata
2. Cukup bila 5,5 - 8,4
nilai rata-rata
3. Rendah bila <5,5
nilai rata-rata
PUSKESMAS : TRIBULAN
KECAMATAN :
Skala
No Jenis Variabel Definisi Operasional
Nilai 0 Nilai 4
(1) (2) (3) (4) (5)
1.1.Manajemen Umum
1.Rencana 5 (lima) Rencana 5 (lima) tahunan Tidak ada Ada, tidak sesuai
tahunan sesuai visi, misi, tugas pokok rencana 5 visi, misi, tugas
dan fungsi Puskesmas (lima) pokok dan fungsi
bedasarkan pada analisis tahunan Puskesmas, tidak
kebutuhan masyarakat akan berdasarkan pada
pelayanan kesehatan sebagai analisis kebutuhan
upaya untuk meningkatkan masyarakat
derajat kesehatan masyarakat
secara optimal
2. RUK Tahun RUK (Rencana Usulan Tidak ada Ada , tidak sesuai
(N+1) Kegiatan) Puskesmas untuk visi, misi, tugas
tahun yad ( N+1) dibuat pokok dan fungsi
berdasarkan analisa situasi, Puskesmas,tidak
kebutuhan dan harapan berdasarkan pada
masyarakat dan hasil capaian analisis kebutuhan
kinerja, prioritas serta data 2 masyarakat dan
( dua) tahun yang lalu dan kinerja
data survei, disahkan oleh
Kepala Puskesmas
3.RPK/POA Dokumen Rencana Tidak ada dokumen RPK

bulanan/tahunan Pelaksanaan Kegiatan Ada tidak sesuai RUK,
(RPK), sebagai acuan dokumen Tidak ada
pelaksanaan kegiatan yang RPK pembahasan
akan dijadwalkan selama 1 dengan LP maupun
(satu) tahun dengan LS, dalam
memperhatikan visi misi dan penentuan jadwal
4.Lokakarya Mini Rapat Lintas Program (LP) Tidak ada Ada, dokumen
bulanan (lokmin membahas review kegiatan, dokumen tidak memuat
bulanan) permasalahan LP,rencana evaluasi bulanan
tindak lanjut (corrective pelaksanaan
action) , beserta tindak kegiatan dan
lanjutnyasecara lengkap. langkah koreksi
Dokumen lokmin awal tahun
memuat penyusunan POA,
dari Kapus dan detail
kesepakatan pegawai
evaluasi bulanan
langkah koreksi.
5.Lokakarya Mini Rapat lintas program dan Tidak ada Ada, dokumen
tribulanan (lokmin Lintas Sektor (LS) dokumen tidak memuat
tribulanan) membahas review kegiatan, evaluasi bulanan
permasalahan LP, corrective pelaksanaan
action, beserta tindak kegiatan dan
lanjutnya secara lengkap langkah koreksi
tindak lanjutnya. Dokumen
6. Survei Keluarga Survei meliputi: 1. KB survei Dilakukan survei

Sehat (12 Indikator 2. Persalinan di faskes kurang dari >30%, dilakukan
Keluarga Sehat) 3. Bayi dengan imunisasi 30% intervensi awal dan
dasar lengkap, bayi dengan dilakukan entri
ASI eksklusif 4. data aplikasi
Balita ditimbang
5. Penderita TB, hipertensi
dan gangguan jiwa mendapat
pengobatan, tidak merokok,
JKN, air bersih dan jamban
sehat yang dilakukan oleh
7.Survei Mawas Kegiatan mengenali Tidak Ada dokumen KA
Diri (SMD) keadaan dan masalah yang dilakukan dan SOP SMD tapi
dihadapi masyarakat serta belum
potensi yang dimiliki dilaksanakan
masyarakat untuk mengatasi
masalah tersebut.Hasil
identifikasi dianalisis untuk
menyusun upaya,
selanjutnya masyarakat
dapat digerakkan untuk
berperan serta aktif untuk
memperkuat upaya
kewenangannya..
8. Pertemuan Pertemuan dengan Tidak ada Ada pertemuan

dengan masyarakat masyarakat dalam rangka pertemuan minimal 2 kali
dalam rangka pemberdayaan (meliputi setahun
pemberdayaan keterlibatan dalam
Individu, Keluarga perencanaan, pelaksanaan
dan Kelompok dan evaluasi kegiatan)
Individu, Keluarga dan
Kelompok.
9.SK Tim mutu Surat Keputusan Kepala Tidak ada Ada SK Tim Mutu,
dan uraian tugas Puskesmas dan uraian tugas SK Tim, tidak ada uraian
Tim Mutu (UKM Essensial, uraian tugas tugas dan evaluasi
UKM pengembangan , UKP, serta evaluasi pelaksanaan uraian
Administrasi Manajemen, pelaksanaan tugas
Mutu, PPI, Keselamatan uraian tugas
10.Rencana Rencana kegiatan Tidak ada Ada rencana
program mutu dan perbaikan/peningkatan mutu dokumen pelaksanaan
keselamatan pasien dan keselamatan pasien rencana kegiatan perbaikan
lengkap dengan averageber program dan peningkatan
dana dan averageber daya, mutu dan mutu, tidak ada
jadwal audit keselamatan bukti pelaksanaan
internal,kerangka acuan pasien dan evaluasinya
kegiatan dan notulen serta
bukti pelaksanaan serta
evaluasinya
11.Pengelolaan Melakukan identifikasi Tidak ada Ada identifikasi

risiko di Puskesmas risiko dan membuat register dokumen risiko, register
risiko Admin, UKM dan identifikasi risiko Admin,
UKP, membuat laporan risiko, UKM dan UKP,
insiden KTD, KPC, register tidak ada laporan
KTC,KNC ,melakukan risiko admin, insiden , analisa,
analisa, melakukan tindak UKM dan rencana tindak
lanjut dan evaluasi ,membuat UKP, lanjut, tindak
pelaporan ke Dinkes laporan lanjut dan evaluasi
Kab/Kota insiden serta pelaporan ke
KTD, KPC, Dinkes Kab/Kota
KTC,KNC ,a
nalisa,
rencana
tindak lanjut,
tindak
lanjut dan
evaluasi serta
pelaporan ke
Dinkes
Kab/Kota
12.Pengelolaan Pengelolaan pengaduan tidak ada Media dan data
Pengaduan meliputi menyediakan media media tidak lengkap, ada
Pelanggan pengaduan, mencatat pengaduan, analisa , rencana
pengaduan (dari Kotak data ada, tindak lanjut ,
saran, sms, email, wa, telpon analisa tindak lanjut dan
dll), melakukan analisa, lengkap evaluasi belum ada
membuat rencana tindak dengan
lanjut, tindak lanjut dan rencana
evaluasi tindak lanjut,
tindak lanjut
dan evaluasi
13.Survei Kepuasan Survei Kepuasan adalah Tidak ada Data tidak

Masyarakat dan kegiatan yang dilakukan data lengkap,analisa ,
Survei Kepuasan untuk mengetahui kepuasan rencana tindak
Pasien masyarakat/pasien terhadap lanjut , tindak
kegiatan/pelayanan yang lanjut dan evaluasi
telah dilakukan Puskesmas serta publikasi
belum ada
14.Audit internal Pemantauan mutu layanan Tidak Dilakukan,

sepanjang tahun, meliputi dilakukan dokumen lengkap,
audit input, proses (PDCA) audit internal tidak ada analisa,
dan output pelayanan, ada rencana tindak
jadwal selama setahun, lanjut, tindak lanjut
instrumen, hasil dan laporan dan evaluasi
audit internal
15.Rapat Tinjauan Rapat Tinjauan Manajemen Tidak ada Dilakukan 1 kali

Manajemen (RTM) dilakukan minimal RTM, setahun, dokumen
2x/tahun untuk meninjau dokumen dan notulen, daftar
kinerja sistem manajemen rencana hadir lengkap, ada
mutu, dan kinerja pelayanan/ pelaksanaan analisa, rencana
upaya Puskesmas untuk kegiatan tindak lanjut
memastikan kelanjutan, perbaikan (perbaikan/peningk
kesesuaian, kecukupan, dan dan atan mutu),belum
efektifitas sistem manajemen peningkatan ada tindak lanjut
mutu dan sistem pelayanan, mutu dan evaluasi
menghasilkan luaran rencana
mutu
16.Penyajian/ Penyajian/updating data dan Tidak ada Kelengkapan data
updating data dan informasi tentang : capaian data dan 50%
informasi program (PKP), KS, hasil pelaporan
anak, status gizi , Kesehatan
lingkungan, SPM,
Pemantauan Standar
Puskesmas
Jumlah Nilai Manajemen Umum Puskesmas (I)

1.Updating data Pembaharuan data ASPAK Belum Data diupdate 1
Aplikasi Sarana, yang dilakukan secara pernah kali setahun, isian
Prasarana dan Alat berkala paling sedikit 2 (dua) dilakukan data tidak lengkap
Kesehatan kali dalam setahun setiap updating
(ASPAK) tanggal 30 Juni dan 31 data
Sarana, Prasarana, Alat
dsb diisi lengkap
2.Analisis data Analisis data ASPAK berisi Tidak ada Ada analisis data ,
ASPAK dan ketersediaan Sarana , analisis data rencana tindak
rencana tindak Prasarana dan alkes (SPA) di lanjut , tindak
lanjut masing-masing ruangan dan lanjut dan evaluasi
kebutuhan SPA yang belum belum ada
terpenuhi.Tindak lanjut
kebutuhan SPA.
3.Pemeliharaan Pemeliharaan prasarana Tidak ada Ada jadwal
prasarana terjadwal serta dilakukan, jadwal pemeliharaan dan
Puskesmas dilengkapi dengan jadwal pemeliharaan tidak dilakukan
dan bukti pelaksanaan prasarana pemeliharaan
dan tidak
dilakukan
pemeliharaan
4.Kalibrasi alat Kalibrasi alkes dilakukan Tidak ada Ada jadwal

kesehatan sesuai dengan daftar jadwal kalibrasi dan tidak
peralatan yang perlu kalibrasi dan dilakukan kalibrasi
dikalibrasi, ada jadwal, dan tidak
bukti pelaksanaan kalibrasi. dilakukan
kalibrasi
5.Perbaikan dan Perbaikan dan pemeliharaan Tidak ada Ada jadwal

pemeliharaan peralatan medis dan non jadwal pemeliharaan dan
peralatan medis dan medis terjadwal dan sudah pemeliharaan tidak dilakukan
non medis dilakukan yang dibuktikan peralatan dan pemeliharaan
dengan adanya jadwal dan tidak
bukti pelaksanaan dilakukan
pemeliharaan
Jumlah Nilai Manajemen Peralatan dan


1.Data realisasi Realisasi capaian keuangan Tidak ada Data/laporan tidak
keuangan yang disertai bukti data lengkap, belum di
lakukan analisa,
rencana tindak
lanjut, tindak lanjut
dan evaluasi
2.Data keuangan Data pencatatan pelaporan Tidak ada Data dan laporan
dan laporan pertanggung jawaban data tidak lengkap,
pertanggung keuangan ke Dinkes belum ada analisa,
jawaban Kab/Kota,penerimaan dan rencana tindak
pengeluaran , realisasi lanjut, tindak lanjut
capaian keuangan yang dan evaluasi
disertai bukti
Jumlah Nilai Kinerja Manajemen Keuangan ( III)

1. Rencana Metode Penghitungan Tidak ada Ada dokumen
Kebutuhan Tenaga Kebutuhan SDM Kesehatan dokumen renbut, dengan
(Renbut) secara riil sesuai hasil < 4 jenis
kompetensinya berdasarkan nakes dari 9 nakes
beban kerja sesuai kebutuhan
2.SK, uraian tugas Surat Keputusan Tidak ada Ada SK

pokok (tanggung Penanggung Jawab dengan SK tentang Penanggung Jawab
jawab dan uraian tugas pokok dan tugas SO dan dan uraian tugas
wewenang ) serta integrasi jabatan karyawan uraian tugas 50% karyawan
uraian tugas
integrasi
3. Data data kepegawaian meliputi Tidak ada Data tidak lengkap,

kepegawaian dokumentasi data tidak ada analisa ,
STR/SIP/SIPP/SIB/SIK/SIP rencana tindak
A dan hasil pengembangan lanjut, tindak lanjut
SDM ( sertifikat,Pelatihan, dan evaluasi
seminar, workshop, dll),a
nalisa pemenuhan standar
dan evaluasi nya
Jumlah Nilai Kinerja Manajemen averageber Daya Manusia ( IV)

(Pengelolaan obat, vaksin, reagen dan bahan habis
1. SOP Pelayanan SOP pengelolaan sediaan Tidak ada Ada SOP, tidak
Kefarmasian farmasi (perencanaan, SOP lengkap
permintaan/pengadaan,
penerimaan, penyimpanan,
pelaporan, dll) dan
obat, konseling, evaluasi
penggunaan obat,
2. Sarana Prasarana Sarana prasarana yang Tidak ada Ada sarana

Pelayanan terstandar dalam pengelolaan sarana prasarana, tidak
Kefarmasian sediaan farmasi (adanya prasarana lengkap sesuai
pallet, rak obat, lemari obat, kebutuhan
lemari narkotika
psikotropika, lemari es untuk
menyimpan obat, APAR,
pengatur suhu,
3. Data dan Data dan informasi terkait Tidak ada Data tidak lengkap,
informasi pengelolaan sediaan farmasi data tidak ada analisa,
Pelayanan (pencatatan kartu stok/sistem tidak terarsip
Kefarmasian informasi data stok obat, dengan baik,
laporan rencana tindak
narkotika/psikotropika, lanjut dan evaluasi
(dokumentasi PIO,
MESO, laporan POR,
dan tepat waktu
Jumlah Nilai Kinerja Manajemen Pelayanan Kefarmasian ( V)

Total Nilai Kinerja Administrasi dan Manajemen (I- V)
Rata-rata Kinerja Administrasi dan Manajemen

1. Baik bila > 8,5
nilai rata-rata
2. Cukup bila 5,5 - 8,4
nilai rata-rata
3. Rendah bila <5,5
nilai rata-rata
USKESMAS TAHUN 2020
:I
Skala Analisa akar

Ketercapaian
Hasil penyebab
Nilai 7 Nilai 10 target tahun n
masalah
(6) (7) (1)
Ada, sesuai visi, Ada, sesuai visi,

misi, tugas pokok misi, tugas pokok
dan fungsi dan fungsi
Puskesmas, tidak Puskesmas
berdasarkan pada bedasarkan pada
analisis analisis 0
kebutuhan kebutuhan
masyarakat masyarakat
Ada, sesuai visi, Ada , sesuai visi,

Puskesmas, tidak Puskesmas,
analisis analisis
kebutuhan kebutuhan
masyarakat dan masyarakat dan 0
kinerja kinerja , ada
pengesahan
kepala
Puskesmas
dokumen RPK dokumen RPK

sesuai RUK, tidak sesuai RUK, ada
ada pembahasan pembahasan
dengan LP dengan LP
maupun LS maupun LS 0
dalam penentuan dalam penentuan
jadwal jadwal
Ada, dokumen Ada, dokumen
corrective yang
action,dafar menindaklanjuti
hadir, notulen hasil lokmin
hasil bulan
lokmin,undangan sebelumnya
rapat lokmin tiap
bulan lengkap
Ada Dokumen Ada, dokumen

corrective yang
action,dafar hadir, menindaklanjuti
notulen hasil hasil lokmin yang
lokmin,undangan melibatkan peran
rapat lokmin serta LS 0
lengkap
Dilakukan survei Dilakukan survei

>30%,dilakukan minimal lebih
intervensi awal, dari 30%, telah
dilakukakan entri dilakukan
data apalikasi dan intervensi awal,
dilakukan analisis dilakukan entri
hasil survei data aplikasi,
dilakukan 0
analisis data dan
dilakukan
intervensi lanjut`
Ada dokumen Ada SOP SMD,
KA dan SOP kerangka acuan,
SMD, pelaksanaan,
dilaksanakan rekapan, analisis
SMD, ada dan jenis
rekapan hasil kegiatan yang
SMD, tidak ada dibutuhkan
analisis dan jenis masyarakat dari
kegiatan yang hasil SMD. 0
dibutuhkan
masyarakat
ada pertemuan ada pertemuan

minimal 2 kali minimal 2 kali
setahun, ada hasil setahun, ada hasil
pembahasan pembahasan
untuk pemberdayaan
pemberdayaan masyarakat, ada 0
masyarakat tindaklanjut
pemberdayaan
Ada SK Tim Ada SK Tim

Mutu dan uraian Mutu dan uraian
tugas, tidak ada tugas serta
evaluasi evaluasi
pelaksanaan pelaksanaan
uraian tugas uraian tugas
0
Ada sebagian Ada dokumen
dokumen rencana rencana program
pelaksanaan mutu dan
kegiatan keselamatan
perbaikan dan pasien lengkap
peningkatan mutu dengan
dan bukti averageber dana,
pelaksanaan dan averageber daya
0
evaluasi belum serta bukti
dilakukan pelaksanaan dan
evaluasinya
Ada identifikasi Ada identifikasi

risiko dan risiko dan
membuat register membuat register
risiko admin, risiko admin,
UKM dan UKP, UKM dan UKP,
laporan insiden laporan insiden
KTD, KPC, KTD, KPC,
KTC,KNC , tidak KTC,KNC ,
ada analisa, analisa, rencana
rencana tindak tindak lanjut,
lanjut tindak tindak lanjut dan
lanjut , evaluasi evaluasi serta
dan pelaporan ke pelaporan ke 0
Dinkes Kab/Kota Dinkes Kab/Kota
Media dan data Media dan data
ata ada, analisa
lengkap,analisa lengkap dengan
sebagian ada , rencana tindak
rencana tindak lanjut, tindak
lanjut, tindak lanjut dan
lanjut dan evaluasi 0
evaluasi belum
ada .
Data Data ada, analisa

lanjut dan evaluasi serta 0
evaluasi serta telah
ada
Dilakukan, Dilakukan,
dokumen dokumen
lengkap, ada lengkap, ada
analisa, rencana analisa, rencana
tindak lanjut, tindak lanjut, 0
tidak ada tindak tindak lanjut dan
lanjut dan evaluasi
evaluasi
Dilakukan 2 kali Dilakukan > 2

setahun, ada kali setahun, ada
notulen, daftar notulen, daftar
hadir, ada analisa, hadir, analisa,
rencana tindak rencana tindak
lanjut lanjut
(perbaikan/pening (perbaikan/penin
katan mutu), gkatan mutu),
tindak lanjut dan tindak lanjut dan 0
belum dilakukan evaluasi
evaluasi
Kelengkapan Lengkap
data75% pencatatan dan
pelaporan, benar
Data diupdate 1 Data telah di

kali setahun, Isian update minimal 2
data lengkap kali setahun.
Isian data
lengkap.
Ada analisis data Ada analisis data

SPA , rencana lengkap dengan
tindak lanjut, rencana tindak
tidak ada tindak lanjut, tindak
lanjut dan lanjut dan
evaluasi evaluasi 0
Ada jadwal Ada jadwal
pemeliharaan dan pemeliharaan dan
dilakukan dilakukan
pemeliharaan. pemeliharaan.
Tidak ada bukti Ada bukti 0
pelaksanaan. pelaksanaan.

kalibrasi dan kalibrasi dan
dilakukan dilakukan
kalibrasiTidak kalibrasi Ada
ada bukti bukti
0

dilakukan dilakukan
Data/laporan Ada data/laporan

lengkap, ada keuangan, analisa
sebagian analisa, lengkap dengan
belum ada rencana tindak
rencana tindak lanjut, tindak 0
lanjut dan evaluasi
evaluasi
Data/laporan Data /laporan

lengkap,analisa ada, analisa
sebagian ada , lengkap dengan
lanjut, tindak lanjut, tindak 0
evaluasi belum evaluasi
ada
0
Ada dokumen Ada dokumen

renbut, dengan renbut, dengan
hasil < 7 jenis hasil < 9 jenis
nakes (termasuk nakes (termasuk
dokter, dokter dokter, dokter
gigi, bidan dan gigi, bidan dan 0
kebutuhan
Ada SK Ada SK
Penanggung Penanggung
Jawab dan uraian Jawab dan
tugas 75% uraian tugas 0
karyawan seluruh karyawan
Data Data lengkap,

lengkap,analisa analisa lengkap
sebagian ada , dengan rencana
lanjut, tindak tindak lanjut dan
lanjut dan evaluasi
evaluasi belum
ada
0
0
Ada SOP, Ada SOP,
lengkap lengkap, ada
dokumentasi
pelaksanaan SOP
Ada sarana Ada sarana

prasarana, prasarana,
lengkap sesuai lengkap sesuai
kebutuhan kebutuhan,
penggunaan
sesuai SOP
(kondisi terawat,
bersih) 0
Data lengkap, Data ada, terarsip

terarsip dengan dengan baik,
baik, tidak ada analisa lengkap
analisa, tidak ada dengan rencana
tindak lanjut dan tindak lanjut dan
evaluasi evaluasi
0
0
0
Rencana Tindak
Lanjut
KECAMATAN :
Skala
Nilai 0 Nilai 4
(1) (2) (3) (4) (5)
1.1.Manajemen Umum
secara optimal
Kepala Puskesmas

kesepakatan pegawai
evaluasi bulanan
langkah koreksi.

Balita ditimbang
menyusun upaya,
memperkuat upaya
kewenangannya..

Kelompok.
evaluasinya

KTC,KNC ,a
nalisa,
rencana
tindak lanjut,
tindak
lanjut dan
evaluasi serta
pelaporan ke
Dinkes
Kab/Kota
tindak lanjut
dan evaluasi

belum ada

audit internal

mutu
lingkungan, SPM,
Pemantauan Standar
Puskesmas

dsb diisi lengkap
kebutuhan SPA.
dan tidak
dilakukan
pemeliharaan

kalibrasi

pemeliharaan


lakukan analisa,
rencana tindak
dan evaluasi
disertai bukti


uraian tugas
integrasi

dan evaluasi nya

pelaporan, dll) dan
penggunaan obat,

lemari narkotika
pengatur suhu,
(dokumentasi PIO,
MESO, laporan POR,
dan tepat waktu


1. Baik bila > 8,5
nilai rata-rata
2. Cukup bila 5,5 - 8,4
nilai rata-rata
3. Rendah bila <5,5
nilai rata-rata
USKESMAS TAHUN 2020
:I
Skala Analisa akar

Ketercapaian
Hasil penyebab
masalah
(6) (7) (1)

analisis analisis 0
kebutuhan kebutuhan

analisis analisis
kebutuhan kebutuhan
pengesahan
kepala
Puskesmas

dengan LP dengan LP
jadwal jadwal
corrective yang
hasil bulan
rapat lokmin tiap
bulan lengkap

corrective yang
lengkap

dilakukan 0
analisis data dan
dilakukan
intervensi lanjut`
SMD, pelaksanaan,
SMD, ada dan jenis
dibutuhkan
masyarakat

untuk pemberdayaan
pemberdayaan

evaluasi evaluasi
0
0
evaluasinya

KTD, KPC, KTD, KPC,
ata ada, analisa
evaluasi belum
ada .

ada
dokumen dokumen
lanjut dan evaluasi
evaluasi

lanjut lanjut
evaluasi
Kelengkapan Lengkap
pelaporan, benar

Isian data
lengkap.

evaluasi evaluasi 0
dilakukan dilakukan

dilakukan dilakukan
ada bukti bukti
0

dilakukan dilakukan

lanjut dan evaluasi
evaluasi

ada
0

kebutuhan
Ada SK Ada SK
Data Data lengkap,

lanjut dan evaluasi
evaluasi belum
ada
0
0
Ada SOP, Ada SOP,
dokumentasi
pelaksanaan SOP

penggunaan
sesuai SOP
(kondisi terawat,
bersih) 0

evaluasi evaluasi
0
0
0
Rencana Tindak
Lanjut
PUSKESMAS : SEMESTER
KECAMATAN :
Skala
Nilai 0 Nilai 4
(1) (2) (3) (4) (5)
1.1.Manajemen Umum
secara optimal
Kepala Puskesmas

kesepakatan pegawai
evaluasi bulanan
langkah koreksi.

Balita ditimbang
menyusun upaya,
memperkuat upaya
kewenangannya..

Kelompok.
evaluasinya

KTC,KNC ,a
nalisa,
rencana
tindak lanjut,
tindak
lanjut dan
evaluasi serta
pelaporan ke
Dinkes
Kab/Kota
tindak lanjut
dan evaluasi

belum ada

audit internal

mutu
lingkungan, SPM,
Pemantauan Standar
Puskesmas

dsb diisi lengkap
kebutuhan SPA.
dan tidak
dilakukan
pemeliharaan

kalibrasi

pemeliharaan


lakukan analisa,
rencana tindak
dan evaluasi
disertai bukti


uraian tugas
integrasi

dan evaluasi nya

pelaporan, dll) dan
penggunaan obat,

lemari narkotika
pengatur suhu,
(dokumentasi PIO,
MESO, laporan POR,
dan tepat waktu


1. Baik bila > 8,5
nilai rata-rata
2. Cukup bila 5,5 - 8,4
nilai rata-rata
3. Rendah bila <5,5
nilai rata-rata
USKESMAS TAHUN 2020
:1
Skala Analisa akar

Ketercapaian
Hasil penyebab
masalah
(6) (7) (1)

analisis analisis 0
kebutuhan kebutuhan

analisis analisis
kebutuhan kebutuhan
pengesahan
kepala
Puskesmas

dengan LP dengan LP
jadwal jadwal
corrective yang
hasil bulan
rapat lokmin tiap
bulan lengkap

corrective yang
lengkap

dilakukan 0
analisis data dan
dilakukan
intervensi lanjut`
SMD, pelaksanaan,
SMD, ada dan jenis
dibutuhkan
masyarakat

untuk pemberdayaan
pemberdayaan

evaluasi evaluasi
0
0
evaluasinya

KTD, KPC, KTD, KPC,
ata ada, analisa
evaluasi belum
ada .

ada
dokumen dokumen
lanjut dan evaluasi
evaluasi

lanjut lanjut
evaluasi
Kelengkapan Lengkap
pelaporan, benar

Isian data
lengkap.

evaluasi evaluasi 0
dilakukan dilakukan

dilakukan dilakukan
ada bukti bukti
0

dilakukan dilakukan

lanjut dan evaluasi
evaluasi

ada
0

kebutuhan
Ada SK Ada SK
Data Data lengkap,

lanjut dan evaluasi
evaluasi belum
ada
0
0
Ada SOP, Ada SOP,
dokumentasi
pelaksanaan SOP

penggunaan
sesuai SOP
(kondisi terawat,
bersih) 0

evaluasi evaluasi
0
0
0
Rencana Tindak
Lanjut
KECAMATAN :
Skala
Nilai 0 Nilai 4
(1) (2) (3) (4) (5)
1.1.Manajemen Umum
secara optimal
Kepala Puskesmas

kesepakatan pegawai
evaluasi bulanan
langkah koreksi.

Balita ditimbang
menyusun upaya,
memperkuat upaya
kewenangannya..

Kelompok.
evaluasinya

KTC,KNC ,a
nalisa,
rencana
tindak lanjut,
tindak
lanjut dan
evaluasi serta
pelaporan ke
Dinkes
Kab/Kota
tindak lanjut
dan evaluasi

belum ada

audit internal

mutu
lingkungan, SPM,
Pemantauan Standar
Puskesmas

dsb diisi lengkap
kebutuhan SPA.
dan tidak
dilakukan
pemeliharaan

kalibrasi

pemeliharaan


lakukan analisa,
rencana tindak
dan evaluasi
disertai bukti


uraian tugas
integrasi

dan evaluasi nya

pelaporan, dll) dan
penggunaan obat,

lemari narkotika
pengatur suhu,
(dokumentasi PIO,
MESO, laporan POR,
dan tepat waktu


1. Baik bila > 8,5
nilai rata-rata
2. Cukup bila 5,5 - 8,4
nilai rata-rata
3. Rendah bila <5,5
nilai rata-rata
USKESMAS TAHUN 2020
:I
Skala Analisa akar

Ketercapaian
Hasil penyebab
masalah
(6) (7) (1)

analisis analisis 0
kebutuhan kebutuhan

analisis analisis
kebutuhan kebutuhan
pengesahan
kepala
Puskesmas

dengan LP dengan LP
jadwal jadwal
corrective yang
hasil bulan
rapat lokmin tiap
bulan lengkap

corrective yang
lengkap

dilakukan 0
analisis data dan
dilakukan
intervensi lanjut`
SMD, pelaksanaan,
SMD, ada dan jenis
dibutuhkan
masyarakat

untuk pemberdayaan
pemberdayaan

evaluasi evaluasi
0
0
evaluasinya

KTD, KPC, KTD, KPC,
ata ada, analisa
evaluasi belum
ada .

ada
dokumen dokumen
lanjut dan evaluasi
evaluasi

lanjut lanjut
evaluasi
Kelengkapan Lengkap
pelaporan, benar

Isian data
lengkap.

evaluasi evaluasi 0
dilakukan dilakukan

dilakukan dilakukan
ada bukti bukti
0

dilakukan dilakukan

lanjut dan evaluasi
evaluasi

ada
0

kebutuhan
Ada SK Ada SK
Data Data lengkap,

lanjut dan evaluasi
evaluasi belum
ada
0
0
Ada SOP, Ada SOP,
dokumentasi
pelaksanaan SOP

penggunaan
sesuai SOP
(kondisi terawat,
bersih) 0

evaluasi evaluasi
0
0
0
Rencana Tindak
Lanjut
KECAMATAN :
Skala
Nilai 0 Nilai 4
(1) (2) (3) (4) (5)
1.1.Manajemen Umum
secara optimal
Kepala Puskesmas

kesepakatan pegawai
evaluasi bulanan
langkah koreksi.

Balita ditimbang
menyusun upaya,
memperkuat upaya
kewenangannya..

Kelompok.
evaluasinya

KTC,KNC ,a
nalisa,
rencana
tindak lanjut,
tindak
lanjut dan
evaluasi serta
pelaporan ke
Dinkes
Kab/Kota
tindak lanjut
dan evaluasi

belum ada

audit internal

mutu
lingkungan, SPM,
Pemantauan Standar
Puskesmas

dsb diisi lengkap
kebutuhan SPA.
dan tidak
dilakukan
pemeliharaan

kalibrasi

pemeliharaan


lakukan analisa,
rencana tindak
dan evaluasi
disertai bukti


uraian tugas
integrasi

dan evaluasi nya

pelaporan, dll) dan
penggunaan obat,

lemari narkotika
pengatur suhu,
(dokumentasi PIO,
MESO, laporan POR,
dan tepat waktu


1. Baik bila > 8,5
nilai rata-rata
2. Cukup bila 5,5 - 8,4
nilai rata-rata
3. Rendah bila <5,5
nilai rata-rata
USKESMAS TAHUN 2020
:I
Skala Analisa akar

Ketercapaian
Hasil penyebab
masalah
(6) (7) (1)

analisis analisis 0
kebutuhan kebutuhan

analisis analisis
kebutuhan kebutuhan
pengesahan
kepala
Puskesmas

dengan LP dengan LP
jadwal jadwal
corrective yang
hasil bulan
rapat lokmin tiap
bulan lengkap

corrective yang
lengkap

dilakukan 0
analisis data dan
dilakukan
intervensi lanjut`
SMD, pelaksanaan,
SMD, ada dan jenis
dibutuhkan
masyarakat

untuk pemberdayaan
pemberdayaan

evaluasi evaluasi
0
0
evaluasinya

KTD, KPC, KTD, KPC,
ata ada, analisa
evaluasi belum
ada .

ada
dokumen dokumen
lanjut dan evaluasi
evaluasi

lanjut lanjut
evaluasi
Kelengkapan Lengkap
pelaporan, benar

Isian data
lengkap.

evaluasi evaluasi 0
dilakukan dilakukan

dilakukan dilakukan
ada bukti bukti
0

dilakukan dilakukan

lanjut dan evaluasi
evaluasi

ada
0

kebutuhan
Ada SK Ada SK
Data Data lengkap,

lanjut dan evaluasi
evaluasi belum
ada
0
0
Ada SOP, Ada SOP,
dokumentasi
pelaksanaan SOP

penggunaan
sesuai SOP
(kondisi terawat,
bersih) 0

evaluasi evaluasi
0
0
0
Rencana Tindak
Lanjut
KECAMATAN :
Skala
Nilai 0 Nilai 4
(1) (2) (3) (4) (5)
1.1.Manajemen Umum
secara optimal
Kepala Puskesmas

kesepakatan pegawai
evaluasi bulanan
langkah koreksi.

Balita ditimbang
menyusun upaya,
memperkuat upaya
kewenangannya..

Kelompok.
evaluasinya

KTC,KNC ,a
nalisa,
rencana
tindak lanjut,
tindak
lanjut dan
evaluasi serta
pelaporan ke
Dinkes
Kab/Kota
tindak lanjut
dan evaluasi

belum ada

audit internal

mutu
lingkungan, SPM,
Pemantauan Standar
Puskesmas

dsb diisi lengkap
kebutuhan SPA.
dan tidak
dilakukan
pemeliharaan

kalibrasi

pemeliharaan


lakukan analisa,
rencana tindak
dan evaluasi
disertai bukti


uraian tugas
integrasi

dan evaluasi nya

pelaporan, dll) dan
penggunaan obat,

lemari narkotika
pengatur suhu,
(dokumentasi PIO,
MESO, laporan POR,
dan tepat waktu


1. Baik bila > 8,5
nilai rata-rata
2. Cukup bila 5,5 - 8,4
nilai rata-rata
3. Rendah bila <5,5
nilai rata-rata
USKESMAS TAHUN 2020
:I
Skala Analisa akar

Ketercapaian
Hasil penyebab
masalah
(6) (7) (1)

analisis analisis 0
kebutuhan kebutuhan

analisis analisis
kebutuhan kebutuhan
pengesahan
kepala
Puskesmas

dengan LP dengan LP
jadwal jadwal
corrective yang
hasil bulan
rapat lokmin tiap
bulan lengkap

corrective yang
lengkap

dilakukan 0
analisis data dan
dilakukan
intervensi lanjut`
SMD, pelaksanaan,
SMD, ada dan jenis
dibutuhkan
masyarakat

untuk pemberdayaan
pemberdayaan

evaluasi evaluasi
0
0
evaluasinya

KTD, KPC, KTD, KPC,
ata ada, analisa
evaluasi belum
ada .

ada
dokumen dokumen
lanjut dan evaluasi
evaluasi

lanjut lanjut
evaluasi
Kelengkapan Lengkap
pelaporan, benar

Isian data
lengkap.

evaluasi evaluasi 0
dilakukan dilakukan

dilakukan dilakukan
ada bukti bukti
0

dilakukan dilakukan

lanjut dan evaluasi
evaluasi

ada
0

kebutuhan
Ada SK Ada SK
Data Data lengkap,

lanjut dan evaluasi
evaluasi belum
ada
0
0
Ada SOP, Ada SOP,
dokumentasi
pelaksanaan SOP

penggunaan
sesuai SOP
(kondisi terawat,
bersih) 0

evaluasi evaluasi
0
0
0
Rencana Tindak
Lanjut
KECAMATAN :
Skala
Nilai 0 Nilai 4
(1) (2) (3) (4) (5)
1.1.Manajemen Umum
secara optimal
Kepala Puskesmas

kesepakatan pegawai
evaluasi bulanan
langkah koreksi.

Balita ditimbang
menyusun upaya,
memperkuat upaya
kewenangannya..

Kelompok.
evaluasinya

KTC,KNC ,a
nalisa,
rencana
tindak lanjut,
tindak
lanjut dan
evaluasi serta
pelaporan ke
Dinkes
Kab/Kota
tindak lanjut
dan evaluasi

belum ada

audit internal

mutu
lingkungan, SPM,
Pemantauan Standar
Puskesmas

dsb diisi lengkap
kebutuhan SPA.
dan tidak
dilakukan
pemeliharaan

kalibrasi

pemeliharaan


lakukan analisa,
rencana tindak
dan evaluasi
disertai bukti


uraian tugas
integrasi

dan evaluasi nya

pelaporan, dll) dan
penggunaan obat,

lemari narkotika
pengatur suhu,
(dokumentasi PIO,
MESO, laporan POR,
dan tepat waktu


1. Baik bila > 8,5
nilai rata-rata
2. Cukup bila 5,5 - 8,4
nilai rata-rata
3. Rendah bila <5,5
nilai rata-rata
USKESMAS TAHUN 2020
:I
Skala Analisa akar

Ketercapaian
Hasil penyebab
masalah
(6) (7) (1)

analisis analisis 0
kebutuhan kebutuhan

analisis analisis
kebutuhan kebutuhan
pengesahan
kepala
Puskesmas

dengan LP dengan LP
jadwal jadwal
corrective yang
hasil bulan
rapat lokmin tiap
bulan lengkap

corrective yang
lengkap

dilakukan 0
analisis data dan
dilakukan
intervensi lanjut`
SMD, pelaksanaan,
SMD, ada dan jenis
dibutuhkan
masyarakat

untuk pemberdayaan
pemberdayaan

evaluasi evaluasi
0
0
evaluasinya

KTD, KPC, KTD, KPC,
ata ada, analisa
evaluasi belum
ada .

ada
dokumen dokumen
lanjut dan evaluasi
evaluasi

lanjut lanjut
evaluasi
Kelengkapan Lengkap
pelaporan, benar

Isian data
lengkap.

evaluasi evaluasi 0
dilakukan dilakukan

dilakukan dilakukan
ada bukti bukti
0

dilakukan dilakukan

lanjut dan evaluasi
evaluasi

ada
0

kebutuhan
Ada SK Ada SK
Data Data lengkap,

lanjut dan evaluasi
evaluasi belum
ada
0
0
Ada SOP, Ada SOP,
dokumentasi
pelaksanaan SOP

penggunaan
sesuai SOP
(kondisi terawat,
bersih) 0

evaluasi evaluasi
0
0
0
Rencana Tindak
Lanjut
Lampiran 7 Tribulan I
REKAPITULASI PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS
Puskesmas :
Kabupaten / Kota :
###
Upaya Pelayanan Kesehatan, Rata2 Upaya Interpretasi Rata2

NO Rata2 Program
Manajemen dan Mutu
(1) (2) (3) (4) (5)

I Administrasi dan Manajemen 0
1.Manajemen Umum 0
2.Manajemen Peralatan dan Sarana
0
Prasarana
3.Manajemen Keuangan 0
4.Manajemen Sumber Daya Manusia
0
5.Manajemen PelayananKefarmasian 0
II UKM Esensial 4.49

1.Upaya Promosi Kesehatan 0.00
2.Upaya Kesehatan Lingkungan 0.00
3.Upaya Pelayanan Kesehatan Ibu,
0.00
Anak dan KB
4.Upaya Pelayanan Gizi 18.75
5.Upaya Pencegahan dan
Pengendalian Penyakit Menular dan 3.70
Tidak Menular
III UKM Pengembangan 4.63

1.Keperawatan Kesehatan
0.00
Masyarakat
2.Pelayanan Kesehatan Jiwa 37.50
3.Pelayanan Kesehatan Gigi
8.82
Masyarakat
4.Pelayanan Kesehatan Tradisional 0.00
5.Pelayanan Kesehatan Olahraga 0.00
6.Pelayanan Kesehatan Indera 0.00
7.Pelayanan Kesehatan Lansia 0.00
8.Pelayanan Kesehatan Kerja 0.00
9.Pelayanan Kesehatan Matra 0.00
10. Kefarmasian 0.00
IV UKP 46.60
1.Pelayanan non rawat inap 40.03
2.Pelayanan gawat darurat 53.03
3.Pelayanan kefarmasian 57.14
4.Pelayanan laboratorium 0.00
5.Pelayanan rawat inap 82.79
V Mutu 42.03
1.Indeks Kepuasan Masyarakat
0.00
(IKM)
2.Survei kepuasan pasien 0.00
3.Sasaran keselamatan pasien 88.11
4.Pencegahan dan Pengendalian
Infeksi 80.00
Administrasi dan Manajemen

1.Manajemen Umum
1
0.5
5.Manajemen PelayananKefarmasian 2.Manajemen Peralatan dan Sarana Prasarana
000
000
4.Manajemen Sumber Daya Manusia 3.Manajemen Keuangan
UKM Esensial
1.Upaya Promosi Kesehatan
20.00
10.00
5.Upaya Pencegahan dan Pengendalian Penyakit Menular dan Tidak Menular 2.Upaya Kesehatan Lingkungan
3.70 0.00
0.00
0.00
0.00
18.75
4.Upaya Pelayanan Gizi 3.Upaya Pelayanan Kesehatan Ibu, Anak dan KB
UKM Pengembangan
1.Keperawatan Kesehatan Masyarakat
10. Kefarmasian 40.00 2.Pelayanan Kesehatan Jiwa
37.50
9.Pelayanan Kesehatan Matra 20.00 3.Pelayanan Kesehatan Gigi Masyarakat
0.00 8.82
0.00 0.00
0.00 0.00
0.00
8.Pelayanan Kesehatan Kerja 4.Pelayanan Kesehatan Tradisional
7.Pelayanan Kesehatan Lansia 5.Pelayanan Kesehatan Olahraga

6.Pelayanan Kesehatan Indera

UKP
1.Pelayanan non rawat inap
100.00
40.03
50.00
5.Pelayanan rawat inap 2.Pelayanan gawat darurat
82.79
53.03
0.00 0.00
57.14
4.Pelayanan laboratorium 3.Pelayanan kefarmasian
Mutu
1.Indeks Kepuasan Masyarakat (IKM)
100.00
50.00
0.00
4.Pencegahan dan Pengendalian Infeksi 80.00 0.00 2.Survei kepuasan pasien
88.11
3.Sasaran keselamatan pasien
Lampiran 7 Tribulan II
Puskesmas :
Kabupaten / Kota :
###

NO Rata2 Program
Manajemen dan Mutu
(1) (2) (3) (4) (5)

1.Manajemen Umum 0
0
Prasarana
0

0.00
Anak dan KB
Tidak Menular

0.00
Masyarakat
0.00
Masyarakat
IV UKP 23.77
V Mutu 26.47
0.00
(IKM)
Infeksi 20.00

1.Manajemen Umum
1
0.5
000
000
UKM Esensial
20.00
10.00
3.70 0.00
0.00
0.00
0.00
18.75
UKM Pengembangan
37.50
0.00
0.00 0.00
0.00
0.00 0.00
0.00


UKP
100.00
40.52
50.00
4.71 16.46
0.00 0.00
57.14
Mutu
100.00
50.00
0.00
85.86
Lampiran 7 Semester I
Puskesmas :
Kabupaten / Kota :
###

NO Rata2 Program
Manajemen dan Mutu
(1) (2) (3) (4) (5)

1.Manajemen Umum 0
0
Prasarana
0

0.00
Anak dan KB
Tidak Menular

0.00
Masyarakat
8.82
Masyarakat
IV UKP 54.21
V Mutu 27.97
0.00
(IKM)
Infeksi 20.00

1.Manajemen Umum
1
0.5
000
000
UKM Esensial
20.00
10.00
3.70 0.00
0.00
0.00
0.00
18.75
UKM Pengembangan
37.50
0.00 8.82
0.00 0.00
0.00 0.00
0.00


UKP
100.00
44.43
50.00
5.Pelayanan rawat 100.00
inap 2.Pelayanan gawat darurat
69.49
0.00 0.00
57.14
Mutu
100.00
50.00
0.00
91.90
Lampiran 7 Tribulan III
Puskesmas :
Kabupaten / Kota :
###

NO Rata2 Program
Manajemen dan Mutu
(1) (2) (3) (4) (5)

1.Manajemen Umum 0
0
Prasarana
0

0.00
Anak dan KB
Tidak Menular

0.00
Masyarakat
19.90
Masyarakat
IV UKP 24.00
V Mutu 21.90
0.00
(IKM)
Infeksi 0.00

1.Manajemen Umum
1
0.5
000
000
UKM Esensial
20.00
10.00
3.70 0.00
0.00
0.00
0.00
18.75
UKM Pengembangan
37.50

19.90
0.00
0.00 0.00
0.00 0.00
0.00


UKP
100.00
45.42
50.00
17.43
0.00
0.00 0.00
57.14
Mutu
100.00
50.00
0.00
87.59
Lampiran 7 Tribulan IV
Puskesmas :
Kabupaten / Kota :
###

NO Rata2 Program
Manajemen dan Mutu
(1) (2) (3) (4) (5)

1.Manajemen Umum 0
0
Prasarana
0

0.00
Anak dan KB
Tidak Menular

0.00
Masyarakat
27.36
Masyarakat
IV UKP 23.84
V Mutu 21.71
0.00
(IKM)
Infeksi 0.00

1.Manajemen Umum
1
0.5
000
000
UKM Esensial
20.00
10.00
3.70 0.00
0.00
0.00
0.00
18.75
UKM Pengembangan
37.50

27.36
0.00
0.00 0.00
0.00 0.00
0.00


UKP
100.00
48.99
50.00
0.00 13.08
0.00 0.00
57.14
Mutu
100.00
50.00
0.00
86.86
Lampiran 7 Semester II
Puskesmas :
Kabupaten / Kota :
###

NO Rata2 Program
Manajemen dan Mutu
(1) (2) (3) (4) (5)

1.Manajemen Umum 0
0
Prasarana
0

0.00
Anak dan KB
Tidak Menular

0.00
Masyarakat
47.26
Masyarakat
IV UKP 28.63
V Mutu 22.82
0.00
(IKM)
Infeksi 0.00

1.Manajemen Umum
1
0.5
000
000
UKM Esensial
20.00
10.00
3.70 0.00
0.00
0.00
0.00
18.75
UKM Pengembangan
37.50
9.Pelayanan Kesehatan Matra 3.Pelayanan Kesehatan Gigi Masyarakat
47.26
0.00
0.00 0.00
0.00 0.00
0.00


UKP
100.00
55.52
50.00
30.51
0.00
0.00 0.00
57.14
Mutu
100.00
50.00
0.00
91.28
Lampiran 7 Tahunan
Puskesmas :
Kabupaten / Kota :
###

NO Rata2 Program
Manajemen dan Mutu
(1) (2) (3) (4) (5)

1.Manajemen Umum 0
0
Prasarana
0

0.00
Anak dan KB
Tidak Menular

0.00
Masyarakat
53.85
Masyarakat
IV UKP 64.75
V Mutu 44.90
0.00
(IKM)
Infeksi 80.00

1.Manajemen Umum
1
0.5
000
000
UKM Esensial
20.00
10.00
3.70 0.00
0.00
0.00
0.00
18.75
UKM Pengembangan

37.50
53.85
0.00
0.00 0.00
0.00 0.00
0.00


UKP
100.00
66.62
50.00
5.Pelayanan rawat 100.00
inap 2.Pelayanan gawat darurat
100.00
0.00 0.00
57.14
Mutu
100.00
50.00
0.00
99.61
FORM ANALISA HASIL & REKOMENDASI PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS ( PKP )
PUSKESMAS :............................................
KECAMATAN :............................................
PERIODE DESK MONEV : TRIBULAN :........... / SEMESTER:............ / TAHUNAN
TAHUN :............................................
Tanda Tangan & Tanda Tangan &
Upaya Pelayanan Kesehatan, Rata2 Rata2 ANALISA HASIL REKOMENDASI RTL Nama Petugas Nama Petugas
NO
Manajemen dan Mutu Program Upaya Puskesmas Dinkes
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
I Administrasi dan Manajemen
1.Manajemen Umum
2.Manajemen Peralatan dan

Sarana Prasarana
3.Manajemen Keuangan
4.Manajemen Sumber Daya

Manusia
5.Manajemen
PelayananKefarmasian

NO
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

II UKM Esensial
2.Upaya Kesehatan Lingkungan
3.Upaya Pelayanan Kesehatan
Ibu, Anak dan KB
4.Upaya Pelayanan Gizi

Pengendalian Penyakit Menular
dan Tidak Menular

NO
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
III UKM Pengembangan
Masyarakat
2.Pelayanan Kesehatan Jiwa

Masyarakat
Tradisional
5.Pelayanan Kesehatan Olahraga

7.Pelayanan Kesehatan Lansia
8.Pelayanan Kesehatan Kerja
9.Pelayanan Kesehatan Matra

NO
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

IV UKP
2.Pelayanan gawat darurat
3.Pelayanan kefarmasian
4.Pelayanan laboratorium
5.Pelayanan rawat inap

NO
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
V Mutu
(IKM)
2.Survei kepuasan pasien


Infeksi

Form Laporan PKP 2020-Kosong (04-06-2020)

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Form Laporan PKP 2020-Kosong (04-06-2020)

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PETUNJUK PENGISIAN PKP

1. Form yang diisi HANYA pada sheet :

mail.com maksimal tanggal 5 pada bulan

Kompilasi Capaian Kegiatan

1.Rumah Tangga yang

2.Institusi Pendidikan Institusi

1.Rumah Tangga Sehat

2.1.1.5 Pengembangan Desa/Kelurahan Siaga Aktif

2.1.1.6. Promosi Kesehatan dan Pemberdayaan Masyarakat

2.1.2. Upaya Kesehatan Lingkungan

2.Sarana Air Bersih

3.Sarana Air Bersih

4.Rumah Tangga yang

2.TPM yang memenuhi

2.1.2.3.Penyehatan Perumahan dan Sanitasi Dasar

2.1.2.4.Pembinaan Tempat-Tempat Umum ( TTU )

2.TTU Prioritas yang

2.1.2.5.Yankesling (Klinik Sanitasi)

?? 1.Konseling Sanitasi 10% orang 0 0.0 0.0

2.1.2.6. Sanitasi Total Berbasis Masyarakat ( STBM ) = Pemberdayaan Masyarakat

2.1.3.Upaya Pelayanan Kesehatan Ibu , Anak dan Keluarga Berencana

5.Pelayanan Nifas oleh

7. Ibu hamil yang

2.1.3.2. Kesehatan Bayi

2.1.3.3. Kesehatan Anak Balita dan Anak Prasekolah

2.1.3.4. Kesehatan Anak Usia Sekolah dan Remaja

2.1.3.5. Pelayanan Keluarga Berencana (KB)

2. Peserta KB baru 10% orang 0 0.0 0.0

6. PUS dengan 4 T ber

7. KB pasca persalinan 60% orang 0 0.0 0.0

2.1.4.Upaya Pelayanan Gizi

2.1.4.2. Penanggulangan Gangguan Gizi

3. Ibu Hamil KEK yang

4.Balita gizi buruk

2.1.4.3. Pemantauan Status Gizi

2.Balita naik berat

3.Balita Bawah Garis

5.Ibu Hamil Kurang

6. Bayi usia 6 (enam )

7. Bayi yang baru lahir

2.1.5 Upaya Pencegahan dan Pengendalian Penyakit

2.1.5.2. ISPA ( Infeksi Saluran Pernapasan Atas)

1. Pemeriksaan kontak lebih dari

2.1.5.4.Tuberculosis Bacillus (TB) Paru

1.Kasus TBC yang

2.1.5.5.Pencegahan dan Penanggulangan PMS dan HIV/AIDS

1. Sekolah (SMP dan

2.1.5.6. Demam Berdarah Dengue (DBD)

1. Angka Bebas Jentik lebih dari

? 3.PE kasus DBD 100% orang 0 0.0 0.0

2.1.5.8. Pencegahan dan Penanggulangan Rabies

1.Cuci luka terhadap

2.1.5.9. Pelayanan Imunisasi

1.IDL (Imunisasi Dasar

2. UCI desa 100% orang 0 0.0 0.0

7. Imunisasi TT5 pada

8.Imunisasi TT2 plus

10. Ketersediaan buku

11. Laporan KIPI Zero

2.1.5.10.Pengamatan Penyakit (Surveillance Epidemiology)

1. Laporan STP yang

2.1.5.11.Pencegahan dan Pengendalian Penyakit Tidak Menular

2.Sekolah yang ada di