PKP 2019 Puskesmas Ngasem Ukp

Lampiran 10 : FORM PUSKESMAS BULANAN
PENGHITUNGAN KINERJA PUSKESMAS TAHUN 2019

Puskesmas : Tipe Puskesmas : 1 ( 1. Rawat inap, 2. Non Rawat Inap)
Kecamatan : Kabupaten : BOJONEGORO
CAPAIAN KEGIATAN/ EVALUASI BULANAN PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS TAHUN 2019
Kompilasi Capaian Kegiatan

Upaya Pelayanan Target Total T arget Pen capaian Ketercapa Analisa Rencana
Kesehatan/ TA HUN Satuan %Cakup a akar
No Sasaran Sasaran (d alam ian target Tind ak Cara Pengisian
Prog ram/Variabel/Sub 20 19 (T) sasaran n Riil p eny eb ab
( To s ) (Tx S) satuan tahun n Lanjut
Variabel Program dalam % Jan Feb Mar Apr Mei Juni Juli Agustus Sept Okt Nov Des masalah
s as aran)
1 2 3 4 5 6 : 5x3 7 8 : 7/5 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
2.1.UKM ESSENSIAL
2.1.1.Upaya Promosi Kesehatan
2.1.1.1 Pengkajian PHBS (Perilaku Hidup Bersih dan Sehat)
Kesadaran Tdk ada Melakukan
masyarakat pendataan - Tos Diisi sesuai dengan jml
ttg hdp sht di tahun sasaran rumah tangga
1.Rumah Tangga yang sudah mulai berikutnya
dikaji 20% Rumah Tangga 16311 3262.2 13274.0 81.4 13274.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 baik - Capaian kegiatan diisi
dengan jml RT dikaji PHBS
sesuai bulan pelaksanaan
Blm Blm tersedia Mengangga
tersedianya dana rkan
tmpt cuci pembuatan - Tos Diisi sesuai dengan jml
tangan tmpt cuci sasaran institusi pendidikan
tangan
- Capaian kegiatan diisi
2.Institusi Pendidikan Institusi
yang dikaji 50% Pendidikan 62 31 33.0 53.2 4.0 2.0 2.0 2.0 2.0 2.0 2.0 1.0 2.0 2.0 2.0 10.0 dengan jml institusi
pendidikan yg dikaji PHBS
kegiatan
Melanjutkan Tdk ada Jadwal

kegiatan kegiatan - Tos Diisi sesuai dengan jml
diteruskan
sasaran ponpes.jika tdk ada
diisi dg angka 0
3. Pondok Pesantren
( Ponpes) yang dikaji
70% Ponpes 2 1.4 3.0 150.0 0.0 0.0 1.0 0.0 0.0 0.0 0.0 1.0 0.0 0.0 1.0 0.0 dengan jml ponpes yg dikaji
PHBS sesuai bulan
pelaksanaan . Jika tidak ada
Ponpes maka diisi dengan
angka nol Bila tdk ada Ponpes b ukan sbg
p embagi
2.1.1.2.Tatanan Sehat
Kesadaran Tdk ada Melakukan
masyarakat pendataan - Tos Diisi sesuai dengan jml
ttg hdp sht di tahun
sudah mulai berikutnya
sasaran rumah tangga yg
baik dikaji
1.Rumah Tangga Sehat Rumah Tangga - Capaian kegiatan diisi
?? yang memenuhi 10 62% 13274 8229.88 7076.0 53.3 7064.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 2.0 10.0
indikator PHBS dengan jml Rumah Tangga yg
memenuhi 10 indikator PHBS
rumah tangga sesuai bulan
pelaksanaan
Blm Blm tersedia Mengangga
tersedianya dana rkan - Tos Diisi sesuai dengan
tmpt cuci pembuatan
tangan tmpt cuci sasaran Institusi pendidikan
tangan yg dikaji
2. Institusi Pendidikan - Capaian kegiatan diisi
yang memenuhi 7-8 Institusi
??
indikator PHBS
70%
Pendidikan
33 23.1 33.0 100.0 2.0 4.0 5.0 3.0 2.0 3.0 2.0 2.0 4.0 2.0 2.0 2.0 dengan jml institusi
(klasifikasi IV) pendidikan yg memenuhi 7-8
indikator PHBS institusi
pendidikan sesuai bulan
pelaksanaan
kegiatan kegiatan
diteruskan - Tos Diisi sesuai dengan jml
sasaran ponpes dikaji. Jika tdk
ada diisi dg angka 0
3.Pondok Pesantren - Capaian kegiatan diisi
yang memenuhi 16-18 dengan jml ponpes yg
?? indikator PHBS Pondok 30% Ponpes 3 0.9 2.0 66.7 0.0 0.0 1.0 0.0 0.0 0.0 0.0 1.0 0.0 0.0 0.0 0.0
Pesantren (Klasifikasi memenuhi 16-18 indikator
IV) PHBS Ponpes yg dikaji
sesuai bulan pelaksanaan .
Jika tidak ada Ponpes maka
diisi dengan angka nol Bila tdk ada Ponpes b ukan sbg
p embagi
2.1.1.3.Intervensi/ Penyuluhan
Banyaknya Kurangnya Adanya
kel.rmh tenaga tenaga baru
tangga
- Tos Diisi hasil penghitungan
6 x jml posyandu balita
- Capaian kegiatan diisi jml
1.Kegiatan intervensi kegiatan penyuluhan klmp /
Rumah
?? pada Kelompok Rumah 100% Tangga 402 402 202.0 50.2 12.0 5.0 6.0 14.0 6.0 9.0 9.0 6.0 6.0 16.0 103.0 10.0 bentuk intervensi lain terkait
Tangga
10 indikator PHBS pd rmh
tangga melalui posyandu
balita sesuai bulan
pelaksanaan
Banyaknya Terhalang Jadwal

instansi oleh jadwal kegiatan - Tos Diisi dari hasil
pendidikan kegiatan yg diteruskan
ada di penghitungan : 2 x jml
sekolah institusi pendidikan dikaji
PHBS
2. Kegiatan intervensi Institusi - Capaian kegiatan diisi jml
?? pada Institusi 100% 62 62 62.0 100.0 6.0 6.0 7.0 6.0 5.0 7.0 5.0 7.0 4.0 5.0 2.0 2.0
Pendidikan Pendidikan kegiatan penyuluhan / bentuk
intervensi lain pd institusi
pendidikan yg di kaji PHBS
selama 1 tahun sesuai bulan
pelaksanaan
kegiatan kegiatan
diteruskan
- Tos Diisi sesuai dengan 2 x
jml Ponpes dikaji PHBS .Jika
tdk ada ponpes isi angka 0
3.Kegiatan intervensi kegiatan penyuluhan / bentuk
?? pada Pondok 100% Ponpes 2 2 4.0 200.0 0.0 1.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 1.0 0.0 0.0 2.0 0.0
Pesantren intervensi lain pd ponpes yg
dikaji PHBS selama 1 th
sesuai bulan pelaksanaan .
Jika tidak ada Ponpes maka
diisi dengan angka nol
Bila tdk ada Ponpes b ukan sbg
p embagi
2.1.1.4.Pengembangan UKBM
Semua Tdk ada Melakukan
posyandu di pembinaan
desa - Tos Diisi sesuai dengan jml
Ngasem Posyandu Balita
sdh puri
1. Posyandu Balita - Capaian kegiatan diisi jml
PURI (Purnama 74% Posyandu 67 49.58 67.0 100.0 67.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 posyandu purnama dan
Mandiri)
mandiri sesuai bulan
pencapain strata purnama dan
mandiri
Berjalan dg Tdk ada Melakukan

baik pembinaan - Tos Diisi sesuai dengan jml
poskesdes /poskeskel
2.Poskesdes/ Poskesdes/
Poskeskel Aktif 100% Poskeskel 17 17 17.0 100.0 17.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 poskesdes/poskeskel berstrata
madya,purnama dan mandiri
sesuai bulan pencapaian strata
tsb
2.1.1.5 Pengembangan Desa/Kelurahan Siaga Aktif

Kurangnya Sosialisasi Melakukan
dukungan kurang sosialisasi - Tos Diisi sesuai dengan jml
LS maksimal
total desa
1.Desa/Kelurahan dengan jml desa / Kelurahan
100% Desa 17 17 11.0 64.7 1.0 1.0 1.0 1.0 1.0 1.0 1.0 1.0 1.0 1.0 1.0 0.0
Siaga Aktif siaga aktif dg strata Pratama,
Madya, Purnama dan Mandiri
sesuai bulan pencapaian strata
tsb
kegiatan kegiatan
total desa/kel siaga Aktif
2.Desa/Kelurahan - Capaian kegiatan diisi jml
Siaga Aktif PURI 15% Desa 11 1.65 7.0 63.6 1.0 0.0 0.0 0.0 0.0 1.0 0.0 0.0 0.0 0.0 5.0 0.0 desa / kelurahan siaga aktif
(Purnama Mandiri )
purnama dan mandiri sesuai
bulan pencapaian desa siaga
strata tsb
kegiatan kegiatan
total desa/kel siaga
3.Pembinaan - Capaian kegiatan diisi jml
Desa/Kelurahan Siaga 100% Desa 17 17 5.0 29.4 0.0 0.0 1.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 4.0 0.0
Aktif desa /kelurahan siaga yg
dibina min 4x / th sesuai
bulan pelaksanaan
ralat DO
2.1.1.6. Promosi Kesehatan dan Pemberdayaan Masyarakat

Penyuluhan Tdk ada Jadwal
di dalam kegiatan
gedung diteruskan
berjalan
dengan
- Tos Diisi dengan 12 x jml
maksimal puskesmas dan jaringannya
1.Promosi kesehatan - Capaian kegiatan diisi jml
untuk program prioritas pusk dan jaringan melakukan
di dalam gedung Puskesmas &
??
Puskesmas dan
100%
Jaringannya
216 216 181.0 83.8 18.0 16.0 12.0 14.0 15.0 12.0 16.0 17.0 16.0 18.0 18.0 9.0 promosi kesehatan program
jaringannya (Sasaran prioritas kpd masyarakat yg
masyarakat )
datang ke puskesmas dan
jaringannya sesuai bulan
pelaksanaan
Jumlah Kurangnya Kolaborasi

desa terlalu tenaga dengan
luas, nakes desa - Tos Diisi dengan angka
sehingga 12
pos
2..Promosi kesehatan
posyandu - Capaian kegiatan diisi
untuk program prioritas
melalui pemberdayan belum dengan jml promosi program
semuanya
?? masyarakat di bidang 100% kali 12 12 12.0 100.0 1.0 1.0 1.0 1.0 1.0 1.0 1.0 1.0 1.0 1.0 1.0 1.0 di datangi prioritas yg dilakukan oleh
kesehatan ( kegiatan di
luar gedung puskesmas melalui
Puskesmas) pemberdayaan masy ( keg
Luar gedung ) sesuai bulan
pelaksanaan
program tidak ada koordinasi

prioritas dengan
disekolah dinas - Tos Diisi sesuai dengan jml
sudah mulai pendidikan SD & SMP
3. Promosi kesehatan berjalan dan guru
program prioritas di dengan sekolah - Capaian kegiatan diisi jml
?? 81% Sekolah 55 44.55 42.0 76.4 6.0 4.0 5.0 3.0 2.0 3.0 2.0 6.0 4.0 2.0 2.0 3.0
Sekolah (SD dan SMP) GERMAS SD & SMP dilakukan promosi
kesehatan minimal 1 x / th
belum jadwal yang koodinasi
semua terlalu padat dengan - Tos Diisi sesuai dengan jml
UKBM nakes desa
dilakukan seluruh UKBM
4 Pengukuran dan pembinaan - Capaian kegiatan diisi jml
Pembinaan tingkat 95% UKBM 126 119.7 90.0 71.4 12.0 4.0 4.0 7.0 5.0 9.0 8.0 4.0 10.0 9.0 9.0 9.0
perkembangan UKBM UKBM yg diukur & dibina
tingkat perkembangannya
ralat DO
2.1.2. Upaya Kesehatan Lingkungan

2.1.2.1.Penyehatan Air
tercapai kurangnya koodinasi
kesadaran dengan - Tos Diisi sesuai dengan jml
warga ttg nakes desa total SAB komunal
1.Pengawasan Sarana SAB
Air Bersih ( SAB )
20% SAB 75 15 10.0 13.3 1.0 1.0 1.0 1.0 1.0 1.0 1.0 1.0 1.0 1.0 0.0 0.0 - Capaian kegiatan diisi jml
SAB komunal di IS sesuai
bulan pelaksanaan
kesadaran dengan
warga ttg nakes desa - Tos Diisi sesuai dengan jml
SAB SAB komunal yg di inspeksi
2.SAB yang memenuhi
syarat kesehatan 85% SAB 10 8.5 10.0 100.0 1.0 1.0 1.0 1.0 1.0 1.0 1.0 1.0 1.0 1.0 0.0 0.0 SAB komunal yg di IS dan
memenuhi syarat kesehatan
kegiatan
kesadaran dengan - Tos Diisi sesuai dengan jml
3.Rumah Tangga yang
warga ttg nakes desa Rumah tangga
SAB
memiliki akses 86% RT 19534 16799.24 19430.0 99.5 1619.0 1619.0 1619.0 1619.0 1619.0 1619.0 1619.0 1619.0 1620.0 1620.0 1619.0 1619.0 - Capaian kegiatan diisi jml
terhadap SAB
RT yg memiliki akses SAB
2.1.2.2.Penyehatan Makanan dan Minuman

belum kurangnya jadwal is
tercapai sosialisasi ditingkatkan - Tos Diisi sesuai dengan jml
1.Pembinaan Tempat total TPM
Pengelolaan Makanan 60% TPM 141 84.6 57.0 40.4 3.0 9.0 8.0 3.0 5.0 6.0 8.0 3.0 3.0 5.0 2.0 2.0 - Capaian kegiatan diisi
(TPM)
jmlTPM yg di IKL sesuai
bulan pelaksanaan
tercapai sosialisasi ditingkatkan - Tos Diisi sesuai dengan jml
TPM yg dibina
2.TPM yang memenuhi - Capaian kegiatan diisi Jml
syarat kesehatan 45% TPM 57 25.65 22.0 38.6 1.0 3.0 4.0 1.0 3.0 2.0 2.0 1.0 1.0 2.0 0.0 2.0
TPM yg memenuhi syarat
kesehatan sesuai bulan
pelaksanaan kegiatan
2.1.2.3.Penyehatan Perumahan dan Sanitasi Dasar

belum kurangnya ditingkatkan
tercapai jadwal terjun - Tos Diisi sesuai dengan jml
lapangan lapangan seluruh rmh yg tdk memenuhi
syarat
1..Pembinaan sanitasi
perumahan
40% Rumah 26197 10478.8 1080.0 4.1 0.0 150.0 150.0 100.0 100.0 75.0 100.0 100.0 100.0 100.0 50.0 55.0 - Capaian kegiatan diisi jml
rmh yg tdk memenuhi syarat
yg di IS sesuai bulan
pelaksanaan
tercapai jadwal terjun
lapangan lapangan
- Tos Diisi sesuai dengan jml
rumah yg ada
2.Rumah yang rmh yg memenuhi syarat
memenuhi syarat 75% Rumah 32066 24049.5 5743.0 17.9 5410.0 25.0 20.0 20.0 28.0 30.0 30.0 50.0 50.0 30.0 20.0 30.0
kesehatan kesehatan tahun sebelumnya
ditmabah rmh yg memenuhi
syarat hasil IS/IKS tahun ini
2.1.2.4.Pembinaan Tempat-Tempat Umum ( TTU )

lapangan lapangan
TTU Prioritas
1.Pembinaan sarana
TTU Prioritas 88% TTU 56 49.28 33.0 58.9 2.0 4.0 3.0 3.0 2.0 0.0 4.0 4.0 4.0 3.0 2.0 2.0 - Capaian kegiatan diisi jml
TTU Prioritas yg dibina
lapangan lapangan
TTU prioritas yg dibina
2.TTU Prioritas yang /diperiksa
memenuhi syarat 63% TTU 33 20.79 15.0 45.5 1.0 2.0 1.0 1.0 2.0 0.0 1.0 1.0 1.0 1.0 2.0 2.0 - Capaian kegiatan diisi jml
kesehatan
TTU prioritas yg memenuhi
syarat kesehatan sesuai bulan
pelaksanaan
2.1.2.5.Yankesling (Klinik Sanitasi)

tercapai kurangnya ditingkatkan
jadwal terjun
konseling lapangan - Tos Diisi sesuai dengan jml
px PBL di wil puskesmas
?? 1.Konseling Sanitasi 10% orang 144 14.4 143.0 99.3 12.0 15.0 17.0 5.0 8.0 7.0 5.0 14.0 15.0 18.0 16.0 11.0 - Capaian kegiatan diisi jml px
PBL yg dikonseling sesuai
bulan pelaksanaan
px PBL di Induk atau Jaringan ?
tercapai kurangnyajad ditingkatkan
wal is px pbl terjun
lapangan
px yg dikonseling
2. Inspeksi Sanitasi
??
PBL
20% orang 144 28.8 38.0 26.4 1.0 2.0 5.0 3.0 1.0 2.0 2.0 2.0 1.0 5.0 7.0 7.0 - Capaian kegiatan diisi jml IS
yg dikonseling sesuai bulan
pelaksanaan
tercapai kurangnyajad ditingkatkan
wal is px pbl terjun - Tos Diisi sesuai dengan jml
lapangan
px PBL di IS
3.Intervensi terhadap - Capaian kegiatan diisi jml
?? pasien PBL yang di IS 40% orang 34 13.6 19.0 55.9 1.0 2.0 3.0 1.0 1.0 2.0 2.0 1.0 0.0 1.0 2.0 3.0
px PBL yg menindaklanjuti
hasil inspeksi sesuai bulan
pelaksanaan
2.1.2.6. Sanitasi Total Berbasis Masyarakat ( STBM ) = Pemberdayaan Masyarakat

jadwal dengan
sosialisasi nakes desa - Tos Diisi sesuai dengan jml
seluruh KK
1. KK memiliki Akses
terhadap jamban sehat 87% RT 19534 16994.58 18958.0 97.1 18958.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 - Capaian kegiatan diisi jml
KK yg memiliki akses jamban
dukungan dengan - Tos Diisi sesuai dengan jml
masyarakat nakes desa desa
2. Desa/kelurahan yang untuk odf
sudah ODF 70% Desa/kel 17 11.9 14.0 82.4 13.0 0.0 0.0 0.0 1.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 - Capaian kegiatan diisi jml
desa / kel yg sdh ODF sesuai
bulan pelaksanaan
belum kurangnya koodinasi
tercapai dukungan dengan - Tos Diisi sesuai dengan jml
masyarakat nakes desa
untuk odf rumah yg ada
3.Jamban Sehat 75% Jamban 32066 24049.5 18958.0 59.1 18958.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0
jamban sehat yg memenuhi
syarat kesehatan sesuai bulan
pelaksanaan
dukungan dengan - Tos Diisi sesuai dengan jml
masyarakat nakes desa desa / kel
4. Pelaksanaan untuk odf
Kegiatan STBM di 75% Desa/kel 17 12.75 14.0 82.4 13.0 0.0 0.0 0.0 1.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 - Capaian kegiatan diisi jml
Puskesmas desa /kel yg melaksanakan
STBM sesuai bulan
pelaksanaan ralat DO
2.1.3.Upaya Pelayanan Kesehatan Ibu , Anak dan Keluarga Berencana

2.1.3.1.Kesehatan Ibu
Sudah tidak ada melanjutkan
tercapai kegiatan - Tos Diisi dengan jumlah ibu
selanjutnya hamil (proyeksi sasaran)
1.Pelayanan kesehatan
untuk ibu hamil (K1) 100% ibu hamil 830 830 848.0 102.2 82.0 84.0 65.0 73.0 60.0 60.0 79.0 71.0 78.0 73.0 86.0 37.0 ibu hamil(jumlah absolut) yg
mendapatakn pelynan ANC
sesuai standart ( K1 ) sesuai
bulan pelaksanaan
abortus = tidak ada kerja asam
35 th, kader lebih
periksa aktif lagi
diatas UK dalam
- Tos Diisi dengan jumlah
12 minggu kunjungan sasaran ibu hamil
= 67 th, rumah, KIE (proyeksi) -
partus sesuai
2.Pelayanan prematur = dengan Capaian kegiatan diisi jml
kesehatan untuk ibu
hamil (K4) 100% ibu hamil 830 830 689.0 83.0 54.0 74.0 70.0 60.0 51.0 56.0 53.0 54.0 62.0 55.0 45.0 55.0 11 ,data kondisi bumil (jumlah absolut) yg
sudah riil
SPM ke 1 dan ada mendpt plynanan antenatal
ibu hamil sesuai standart dlm kurun
yan g
pindah luar
waktu satu tahun sesuai
wilayah bulan pelaksanaan
SPM 1
pidahan tidak ada kerja sama
dari luar denga
wilayah kader dan - Tos Diisi sesuai dengan
ada 21 dan KIE sesuai sasaran ibu bersalin
3.Pelayanan abortus dengan
Persalinan oleh 35 ,data kondisi (proyeksi)
tenaga kesehatan (Pn) 100% orang 792 792 778.0 98.2 68.0 58.0 70.0 86.0 60.0 71.0 61.0 55.0 67.0 59.0 59.0 64.0 sudah - Capaian kegiatan diisi jml
sesuai
SPM ke 2 persalinan (absolut) oleh
nakes yg kompeten sesuai
bulan pelaksanaan
SPM 2
abortus = tidak ada melanjutkan
35 th, kegiatan
periksa selanjutnya
diatas UK
12 minggu - Tos Diisi sesuai dengan
= 67 th, sasaran ibu bersalin (proyeksi)
partus
4.Pelayanan Persalinan prematur = - Capaian kegiatan diisi jml
oleh tenaga kesehatan
di fasilitas kesehatan 100% orang 792 792 778.0 98.2 68.0 58.0 70.0 86.0 60.0 71.0 61.0 55.0 67.0 59.0 59.0 64.0 11 ,data persalinan (absolut) di faskes
sudah riil
(Pf) dan ada ibu oleh tenaga kesehatan yg
hamil yang kompeten sesuai bulan
pindah luar
wilayah pelaksanaan

tercapai kegiatan
selanjutnya - Tos Diisi sesuai dengan
sasaran ibu bersalin (proyeksi)
5.Pelayanan Nifas oleh
tenaga kesehatan (KF)
97% orang 792 768.24 775.0 97.9 67.0 60.0 66.0 69.0 77.0 70.0 68.0 58.0 55.0 63.0 62.0 60.0 ibu nifas (absolut) yg
memperoleh minimal 3 x
pelynan nifas sesuai bulan
pelaksanaan
data sudah tidak ada melanjutkan

riil kegiatan
selanjutnya - Tos Diisi sesuai dengan 20%
sasaran ibu hamil (proyeksi)
6.Penanganan bumil , bersalin dan nifas dg
komplikasi kebidanan 80% orang 166 132.8 250.0 150.6 28.0 11.0 22.0 29.0 24.0 16.0 20.0 26.0 17.0 23.0 15.0 19.0
(PK) kompliasi kebidanan yg
mendpt pelayanan sampai
selesai sesuai bulan
pelaksanaan tidak sama den gan target prog ram
(10 0)
2.1.3.2. Kesehatan Bayi

tercapai kegiatan
selanjutnya
- Tos Diisi sesuai dengan
neonatus lahir hidup
(proyeksi)
1.Pelayanan Kesehatan - Capaian kegiatan diisi jml
Neonatus pertama 100% bayi 763 763 775.0 101.6 68.0 56.0 70.0 86.0 60.0 69.0 62.0 54.0 67.0 59.0 61.0 63.0
( KN1) neonatus (absolut) mndpt
pelayanan sesuai standar pd 6-
48 jam setelah lahir sesuai
bulan pelaksanaan
lahir mati = tidak ada melanjutka

10 n kegiatan
th ,belum selanjutny - Tos Diisi sesuai dengan
waktunya a
KN neonatus lahir hidup
lengkap = (proyeksi)
2.Pelayanan 3 dan ada
Kesehatan Neonatus kematian - Capaian kegiatan diisi jml
0 - 28 hari (KN 100% bayi 763 763 742.0 97.2 55.0 62.0 58.0 74.0 74.0 65.0 66.0 58.0 51.0 65.0 61.0 53.0 bayi neonatus 0-28 hr (absolut)
lengkap) SPM Ke seb elum
3 umur 28 memperoleh minimal 3 x
hari = 8 plynanan kunjungan
neonatal sesuai standar
SPM 3
tercapai kegiatan - Tos Diisi 15 % neonatus
selanjutnya
lahir hidup (proyeksi)
3.Penanganan
komplikasi neonatus 80% bayi 114 91.2 70.0 61.4 10.0 3.0 6.0 10.0 3.0 3.0 7.0 4.0 7.0 6.0 4.0 7.0 neonatus (absolut) dg
komplikasi yg mendapat
penanganan sesuai standar
tercapai kegiatan
selanjutnya - Tos Diisi sesuai dengan jml
bayi (proyeksi)
97% bayi 763 740.11 819.0 107.3 62.0 46.0 75.0 98.0 75.0 81.0 57.0 68.0 61.0 62.0 62.0 72.0 bayi usia 29hr -11 bln
bayi 29 hari - 11 bulan (absolut) yg telah memperoleh
minimal 4x pelayanan
kesehatan sesuai standar
2.1.3.3. Kesehatan Anak Balita dan Anak Prasekolah

tercapai kegiatan - Tos Diisi sesuai dengan jml
selanjutnya anak balita ( proyeksi)
1. Pelayanan - Capaian kegiatan diisi anak

kesehatan anak balita 83% balita 3052 2533.16 2845.0 93.2 203.0 212.0 227.0 263.0 248.0 240.0 241.0 248.0 247.0 271.0 225.0 220.0 balita usia 12-59 bln (absolut)
(12 - 59 bulan)
yg memperoleh plynan
kesehatan standar sesuai
bulan pelaksanaan
Sudah tidak ada melanjutka
tercapai n kegiatan
selanjutny
a - Tos Diisi sesuai dengan jml
balita ( 0-59 bln ) (proyeksi)
2. Pelayanan - Capaian kegiatan diisi jml
kesehatan balita (0 - 100% balita 3052 3052 3971.0 130.1 178.0 324.0 358.0 390.0 359.0 363.0 349.0 319.0 365.0 370.0 274.0 322.0 balita 0-59 bln(absolut)
59 bulan) SPM ke 4
mndpat pelayanan sesuai
standar sesuai bulan
pelaksanaan (lihat DO)
SPM 4 lih at DO, revis i cara
p erhitung an
tercapai kegiatan
selanjutnya - Tos Diisi sesuai dengan jml
anak pra sekolah (proyeksi)
3. .Pelayanan - Capaian kegiatan diisi jml
kesehatan Anak pra 82% anak 771 632.22 862.0 111.8 77.0 75.0 90.0 59.0 76.0 76.0 71.0 64.0 67.0 79.0 62.0 66.0 anak umur 60-72 bln (absolut)
sekolah (60 - 72 bulan)
yg memperoleh pelynan
kesehatan standar sesuai
bulan pelaksanaan
2.1.3.4. Kesehatan Anak Usia Sekolah dan Remaja

sekolah tidak ada melaksanak
merespon an kegiatan
dengan sesuai - Tos Diisi sesuai dengan jml
baik, jadwal
kerjasama Sekolah SD/MI/SDLB
lintas - Capaian kegiatan diisi pd
program
terjalin bln : kolom Maret diisi
dengan baik dengan angka riil jml Sekolah
1. Sekolah setingkat
SD/MI/SDLB yang SD/MI/SDLB yg dilakukan
? melaksanakan 100% sekolah 48 48 48.0 100.0 48.0 penjaringan bln Juli s/d
pemeriksaan
penjaringan kesehatan September th sebelumnya dan
kolom bln Juni dengan
angka riil jml Sekolah
SD/MI/SDLB yg dilakukan
penjaringan Oktober s/d
Desember th sebelumnya
Ralat DO
dengan sesuai
baik, jadwal
kerjasama - Tos Diisi sesuai dengan jml
lintas Sekolah SMP/MTs/SMPLB
program
terjalin - Capaian kegiatan diisi pd
dengan baik bln : kolom Maret dengan
2. Sekolah setingkat SMP/MTs/SMPLB yg
SMP/MTs/SMPLB yang dilakukan penjaringan bln
? melaksanakan 100% sekolah 7 7 7.0 100.0 7.0
pemeriksaan Juli s/d September th
penjaringan kesehatan sebelumnya dan kolom bln
Juni dengan angka riil jml
Sekolah SMP/MTs/SMPLB
yg dilakukan penjaringan bln
Oktober s/d Desember th
sebelumnya

dengan sesuai - Tos Diisi sesuai dengan jml
baik, jadwal Sekolah
kerjasama
lintas SMA/MA/SMK/SMALB
program - Capaian kegiatan diisi pd
terjalin
dengan baik bln : kolom Maret dengan
3. Sekolah setingkat SMA/MA/SMK/SMALB yg
SMA/MA/SMK/SMALB dilakukan penjaringan bln
? yang melaksanakan 92,5% sekolah 7 #VALUE! 7.0 100.0 7.0
pemeriksaan Juli s/d September th
penjaringan kesehatan sebelumnya dan kolom bln
Juni dengan angka riil jml
Sekolah
SMA/MA/SMK/SMALB yg
dilakukan penjaringan bln
Oktober s/d Desember th
sebelumnya
sekolah tidak ada melaksanak - Tos Diisi sesuai de ngan jml murid klas
merespon an kegiatan 1-9 ( SD /MI & SMP/M Ts dan usia 7-15
dengan sesuai th dilua r sekolah
baik, jadwal ( Ponpes,panti,Lapas dll )
kerjasama -Capaian kegiatan diisi pd bln : kolom
lintas
Mare t de ngan a ngka riil jml murid klas
program
terjalin 1-9 ( SD /MI & SMP/M Ts dan usia 7-15
dengan baik th dilua r sekolah
( Ponpes,panti,Lapas dll )
yg dila kuka n pelaya nan ke se hata n sesua i
standart Juli s/d Septe mber th
sebe lumnya dan kolom bln Juni
4.Pelayanan Kesehatan de ngan a ngka riil jml yg dila kuka n
pada Usia Pendidikan pe laya nan ke se hatan sesuai standa rt
Dasar kelas I sampai Oktober s/d D esember th sebe lumnya,
? dengan kelas 9 dan 100% orang 1900 1900 1900.0 100.0 1900.0
diluar satuan
pendidikan dasar
( SPM ke 5 )
Target Belum Meningkatk

Belum semua an akses
Tercapai remaja pelayanan
terakses remaja
pelayanan melalui - Tos Diisi sesuai dengan jml
kesehatan gerakan remaja 10-18 th (proyeksi)
posyandu
remaja di - Capaian kegiatan diisi
? remaja 100% orang 7582 7582 6359.0 83.9 57.0 651.0 684.0 105.0 123.0 84.0 0.0 0.0 0.0 3143.0 882.0 630.0 wilayah dengan jml remaja 10-18 th
kerja
puskesmas
mendapat pelayanan
Ngasem kesehatan sesuai standar
2.1.3.5. Pelayanan Keluarga Berencana (KB)

TERCAPAI Kesadaran Melanjutkan
masyarakat kegiatan - Tos Diisi sesuai dengan jml
untuk ber KB ditahun
tinggi berikutnya PUS (proyeksi)
- Capaian kegiatan bulan
Januari diisi seluruh jumlah
1.KB aktif KB aktif sesuai hasil
Cakupa
(Contraceptive 70% orang 9860 6902 7004.0 71.0 6833.0 40.0 7.0 13.0 15.0 9.0 0.0 14.0 40.0 22.0 8.0 3.0 pendataan diawal tahun dan
Prevalence Rate/ CPR) n diatas
bulan berikutnya diisi dengan 70%
jumlah Peserta KB baru semaki
dikurangi jumlah ( Drop Out + n jelek
kegagalan) pada bulan (range)
tersebut 65-70%
ada ralat DO = 1 00
BELUM Belum melanjutkan
TERCAPAI semua PUS kegiatan - Tos Diisi sesuai dengan jml
ikut ber KB penyuluhan PUS (proyeksi)
selanjutnya
2. Peserta KB baru 10% orang 9860 986 819.0 8.3 69.0 91.0 60.0 64.0 57.0 69.0 50.0 72.0 86.0 76.0 66.0 59.0 - Capaian kegiatan diisi
dengan peserta KB baru pada
bulan tersebut
TERCAPAI Cakupan Melanjutkan Ralat target d an Range nilai
akseptor kegiatan
Kinerja. Caku pan makin ren dah
drop out ditahun
masih rendah berikutnya - Tos Diisi sesuai dengan jml n ilai Kinerja makin tin ggi
sehingga peserta KB aktif ( no te : cakupan 0 nilai kinerja
cakupan 1 00% )
tercapai - Capaian kegiatan diisi
dengan angka jml peserta KB
3. Akseptor KB Drop
Out
< 10 % orang 6833 683.3 604.0 8.8 25.0 51.0 53.0 51.0 42.0 60.0 55.0 53.0 46.0 54.0 58.0 56.0 aktif yg drop out sesuai bulan
pelaksanaan kegiatan. ( makin
rendah cakupan semakin
tinggi nilai kinerja sesuai
range yang ada pada DO )
Tercapai Sedikit Melanjutkan

akseptor KB kegiatan
yang ditahun - Tos Diisi sesuai dengan jml
mengalami berikutnya Peserta KB Aktif
komplikasi
dengan peserta yg mengalami
4. Peserta KB
mengalami komplikasi < 3 ,5 % orang 6833 239.155 13.0 0.2 1.0 0.0 0.0 2.0 0.0 0.0 0.0 1.0 1.0 5.0 2.0 1.0 komplikasi sesuai bulan
pelaksanaan kegiatan. ( makin
rendah cakupan semakin
tinggi nilai kinerja sesuai Cakupan makin rendah n ilai
range yang ada pada DO ) Kinerja makin tin ggi ( n ote :
cakupan 0 nilai kinerja 10 0% )
TERCAPAI Masih Melanjutkan
banyak kegiatan - Tos Diisi sesuai dengan jml
akseptor KB ditahun
yang berikutnya peserta Kb Aktif
mengalami - Capaian kegiatan diisi
efek samping
terutama KB dengan angka jml peserta KB
5. Peserta KB hormonal yg mengalami efek samping
mengalami efek < 12,50% orang 6833 854.125 760.0 11.1 78.0 75.0 68.0 64.0 48.0 62.0 73.0 24.0 86.0 54.0 69.0 59.0
samping KB sesuai bulan pelaksanaan
kegiatan. ( makin rendah
cakupan semakin tinggi nilai
kinerja sesuai range yang ada Cakupan makin rendah n ilai
pada DO ) Kinerja makin tin ggi ( n ote :
TERCAPAI Sudah Melanjutkan
tercapai PUS kegiatan - Tos Diisi sesuai dengan jml
4T yang ikut ditahun
ber KB berikutnya PUS
dengan jml PUS memiliki
6. PUS dengan 4 T ber salah satu kriteria 4 T ber KB
KB 80% orang 4018 3214.4 3318.0 82.6 3313.0 1.0 1.0 3.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0
( usia < 20 th & > 35 th
memiliki anak lbh dr 3 atau
anak terakhir blm berusia 2th )
kegiatan
Ralat DO
TERCAPAI Sebagian Melanjutkan
besar ibu kegiatan - Tos Diisi sesuai dengan jml
pasca salin ditahun sasaran ibu bersalin
sudah ikut berikutnya
ber KB - Capaian kegiatan diisi
7. KB pasca persalina 60% orang 792 475.2 531.0 67.0 43.0 47.0 44.0 46.0 48.0 62.0 31.0 47.0 40.0 44.0 36.0 43.0
dengan jml ibu paska salin ber
KB sesuai bulan pelaksanaan
kegiatan Ralat DO
Upaya Pelayanan Target Analisa
Total T arget Pen capaian Ketercapa Rencana
Variabel Program dalam % ( To s ) (Tx S) satuan Jan Feb Mar Apr Mei Juni Juli Agustus Sept Okt Nov Des tahun n masalah Lanjut
s as aran)
1 2 3 4 5 6 : 5x3 7 8 : 7/5 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
BELUM Belum KIE bumil
TERCAPAI semua bumil untuk ANC - Tos Diisi sesuai dengan ibu
periksa HIV Terpadu di hamil K1
dipuskesmas PKM
8. Ibu hamil yang - Capaian kegiatan diisi
diperiksa HIV 95% orang 830 788.5 762.0 91.8 71.0 66.0 57.0 58.0 44.0 56.0 70.0 65.0 75.0 88.0 71.0 41.0
dengan ibu hamil K1
diperiksa HIV sesuai bulan
2.1.4.Upaya Pelayanan Gizi

2.1.4.1.Pelayanan Gizi Masyarakat
target jumlah pengadaan
terpenuhi vitamin A biru vit A biru
yang di tahun - Tos Diisi sesuai dengan jml
1.Pemberian kapsul
berikan dari berikutnya bayi 0-11 bln (proyeksi)
dinas sama
vitamin A dosis tinggi mencukupi seperti - Capaian kegiatan diisi jml
? pada bayi umur 6-11 85% bayi 748 635.8 742.0 99.2 400.0 342.0
dari jumlah tahun ini bayi 6-11 bln mendapat kapsul
bulan bayi dan
hampir
vit A biru bulan februari dan
semua bayi agustus h as il dari s emester 1 dan 2
datng ke d ipis ah (tahunan dibagi 2)
posyandu
target jumlah pengadaan
terpenuhi vitamin A vit A merah
merah yang tahun
di berikan berikutnya - Tos Diisi sesuai dengan jml
2.Pemberian kapsul dari dinas sama balita 12 - 59 bln
vitamin A dosis tinggi mencukupi seperti
? pada balita umur 12-59 85% balita 3042 2585.7 2879.5 94.7 2853.0 2906.0 dari jumlah tahun ini - Capaian kegiatan diisi jml
bulan 2 (dua) kali balita balita 12 - 59 bln mendapat
setahun kapsul vit A 2x per tahun
bulan februari dan agustus
tidak Ada ibu hamil usulan

terpenuhi yang abortus pengadaan - Tos Diisi sesuai dengan jml
dan lahir Fe ke dinas sasaran Bumil
prematur harus
3.Pemberian 90 tablet seperti - Capaian kegiatan diisi jml
95% bumil 830 788.5 689.0 83.0 54.0 74.0 70.0 60.0 51.0 56.0 53.0 54.0 62.0 55.0 45.0 55.0
Besi pada ibu hamil tahun ini bumil mendapat 90 tb besi
kumulatif sesuai bulan
target jumlah tablet usulan
terpenuhi tambah pengadaan
darah yang di Fe ke dinas - Tos Diisi sesuai dengan jml
berikan ke harus
sekolahan seperti remaja putri ( SMP& SMA )
sangat tahun ini - Capaian kegiatan diisi jml
mencukupi remaja putri mendapat 1 tb
4.Pemberian Tablet tambah darah per minggu
? Tambah Darah pada
Remaja Putri
30% orang 1349 404.7 978.8 72.6 1349.0 1349.0 1349.0 730.0 1349.0 730.0 730.0 1349.0 730.0 366.0 366.0 1349.0
sesuai bulan pelaksanaan Isi sesuai dengan
kegiatan ( hasil akhir nilai bulan pelaksanaan
kegiatan adalah kompilasi jika tidak ada
pencapaian rata" cakupan
bulanan ) kegiatan dikosongi
saja.
2.1.4.2. Penanggulangan Gangguan Gizi
target Pmt d berupa tahun
terpenuhi biskuit dari depan tetap
Kemenkes mengangga
bulan rkan pmt
februari dan dari BOK - Tos Diisi sesuai dengan jml
pmt lokal dari untuk balita kurus yg ditemukan
dinas dan penuntasan
pengadaan balita kurus - Capaian kegiatan diisi
Puskesmas dengan jml balita kurus yg
1.Pemberian PMT-P sendiri leat
? pada balita kurus 85% Balita 77 65.45 69.0 89.6 40.0 0.0 29.0
anggaran
ditemukan dan mendapat
BOK PMT selama 3 bulan ( isi
pada kolom bulan dimana
balita kurus sdh mendapat 3
bln PMT )
Revisi Ru mus . Tid ak menjadi
p embagi b ila td k ada kasus
target Pmt d berupa tahun
terpenuhi biskuit dari depan tetap
Kemenkes mengangga - Tos Diisi sesuai dengan jml
bulan rkan pmt Bumil KEK
februari dan dari BOK
pmt lokal dari untuk - Capaian kegiatan diisi
2. Ibu Hamil KEK yang
dinas dan penuntasan dengan jml Bumil KEK
pengadaan balita kurus
mendapat PMT- 80% Bumil 83 66.4 82.0 98.8 59.0 23.0 Puskesmas mendapat PMT pemulihan
Pemulihan sendiri leat selama 3 bln ( isi pada
anggaran
BOK kolom bulan dimana bumil
KEK sdh mendapat 3 bln
PMT ) Revisi Ru mus . Tid ak menjadi
tidak ada intervensi tahun
kasus yang di depan tetap
gizbur berikan untuk mengangga
mencegah rkan pmt
anak tidak dari BOK
gizbur cukup untuk - Tos Diisi sesuai dengan jml
memadai penuntasan
balita kurus balita gizi buruk
3..Balita gizi buruk
mendapat perawatan dengan jml balita gizi buruk
? sesuai standar 100% Balita 0 0 0.0 0.0
mendapat perawatan sesuai
tatalaksana gizi buruk
standar tata laksana gizi buruk
kegiatan
Revisi Ru mus . Tid ak menjadi

2.1.4.3. Pemantauan Status Gizi

target kerja sama kerja sam
terpenuhi lintas sektor yang sudah
khususnya terjalin baik
pamong desa dengan
- Tos Diisi sesuai dengan Jml
dan kader lintas sektor balita yg ada ( S )
Puskesmas perlu di jaga - Capaian kegiatan diisi
Ngasem dan di
cukup baik pertahanka dengan Jml balita yg
1.Penimbangan balita sehingga n ditimbang berat badannya
80% balita 3800 3040 3431.6 90.3 3396.0 3696.0 3430.0 3434.0 3332.0 3318.0 3365.0 3689.0 3412.0 3405.0 3322.0 3380.0 jumalh balita
D/S
yang ( D ) sesuai bulan
menimbang pelaksanaan kegiatan ( hasil
di posyandu
banyak
akhir nilai kegiatan adalah
kompilasi pencapaian rata"
cakupan bulanan )
target pemenuhan Penyuluhan

terpenuhi gizi balita gizi oleh
sudah bidan atau
banyak ahli gizi
disadari oleh perlu terus balita yg naik dan tdk naik BB
ibu di lakukan nya ( N + T )
khususnya di tahun
dalam 2020 - Capaian kegiatan diisi
pemberian dengan jml baklita yg naik BB
2.Balita naik berat ASI dan
badannya (N/D) 60% balita 3800 2280 2456.3 64.6 1677.0 2823.0 2690.0 2599.0 2607.0 2537.0 2583.0 2471.0 2824.0 2165.0 2358.0 2141.0 makanan nya sesuai dg standar ( N)
tambahan sesuai bulan pelaksanaan
kegiatan ( hasil akhir nilai
kegiatan adalah kompilasi
pencapaian rata" cakupan
bulanan )
target intervensi tahun

terpenuhi yang di depan tetap
berikan untuk mengangga
mencegah rkan pmt - Tos Diisi sesuai dengan jml
anak tidak dari BOK balita yg ditimbang
BGM cukup untuk
memadai penuntasan - Capaian kegiatan diisi
selain itu balita kurus dengan jml balita yg grafik
penerapan
anaktidak pertumbuhannya berada di
3.Balita Bawah Garis
? Merah (BGM) < 1,8% Balita 3800 68.4 17.7 0.5 23.0 16.0 17.0 18.0 15.0 17.0 13.0 20.0 11.0 13.0 22.0 27.0 naik 3 kali bawah garis merah pd KMS
konsul ke sesuai bulan pelaksanaan
Ahli gizi
Puskesmas kegiatan. ( makin rendah
cukup efisien cakupan semakin tinggi nilai
kinerja sesuai range yang ada
pada DO )
target pemakaian kegiatan

terpenuhi garam penyuluhan
yodium tetap - Tos Diisi sesuai dengan jml
masyarakat dilakukan di
cukup bagus tahun rumah tangga di survey
4.Rumah Tangga karena berikutnya - Capaian kegiatan diisi jml
penyuluhan
? mengkonsumsi garam 90% RT 442 397.8 437.0 98.9 438.0 437.0
yang rutin di rumah tangga yg
beryodium
berikan mengkonsumsi garam
teman teman beryodium diisi sesuai bulan
nakes desa
di Posyandu pelaksanaan h as il akhir ad alah nilai survei
terakhir
ANC kegiatan
Puskesmas progam
dan konsul dilanjutkan
gizi catin - Tos Diisi sesuai dengan jml
berjalan baik
dan kelas bumil diukur LILA
5.Ibu Hamil Kurang bumil di desa - Capaian kegiatan diisi jml
? < 19,7% Bumil 830 163.51 73.0 8.8 4.0 6.0 8.0 0.0 5.0 9.0 7.0 8.0 7.0 8.0 10.0 1.0 berjallan
Energi Kronis (KEK)
mencegah bumil diukur LILA < 23,5 cm
jumlah bumil sesuai bulan pelaksanaan
yang KEK
kegiatan. Cakupan makin rendah n ilai
Kinerja makin tin ggi ( n ote :
target IMD sejak kerja sama
terpenuhi dini yang lintas
dilakukan di progam dan - Tos Diisi sesuai dengan
Poned tenaga jumlah bayi usia 6 bulan yang
mendukung harus terus
tercapainya di lakukan diperiksa
6. Bayi usia 6 (enam ) ASI eklusif dan di - Capaian kegiatan diisi
bulan mendapat ASI 47% Bayi 137 64.39 100.0 73.0 62.0 38.0 yang bagus tingkatkan jumlah bayi usia 6 bulan
Eksklusif
mendapat ASI Eksklusif
kegiatan
dukungan kerja sama

penuh Bidan lintas
praktek di progam dan - Tos Diisi sesuai dengan jml
Poned yang tenaga
menyebabka harus terus bayi baru lahir
7. Bayi yang baru lahir n IMD di lakukan - Capaian kegiatan diisi jml
mendapat IMD (Inisiasi 47% bayi 763 358.61 719.0 94.2 59.0 51.0 68.0 86.0 61.0 60.0 60.0 29.0 67.0 58.0 61.0 59.0 berhasil dan di
Menyusu Dini ) tingkatkan bayi baru lahir mendapat
IMD sesuai bulan
ANC kegiatan
Puskesmas progam
dan konsul tetap - Tos Diisi sesuai dengan jml
gizi catin dilanjutkan
berjalan baik balita yg diperiksa
8 Balita pendek
?
(Stunting )
< 25,2 % balita 3800 957.6 257.5 6.8 257.0 258.0 dan kelas - Capaian kegiatan diisi jml
bumil di desa
berjalan balita stunting sesuai bulan Cakupan makin rendah n ilai
mencegah Februari dan Agustus Kinerja makin tin ggi ( n ote :
jumlah anak cakupan 0 nilai kinerja 10 0% ) ,
stunting dan h as il akhir rerata
jumlah Pmt
yang
2.1.5 Upaya Pencegahan dan Pengendalian Penyakit memadai
2.1.5.1. Diare
belum belum memaksima
tercapai optimalnya lkn
kerjasama kerjasama - Tos Diisi sesuai dengan hasil
dengan dengan penghitungan T = ( 20% x
jejaring jejaring
843/1000) x jml balita
1.Pelayanan Diare
Balita 100% Balita 640 640 629.0 98.3 64.0 51.0 50.0 46.0 56.0 55.0 58.0 63.0 53.0 57.0 49.0 27.0 - Capaian kegiatan diisi jml
balita diare yg ditemukan
kegiatan
tercapi optimalnya lkn - Tos Diisi sesuai dengan total
kerjasama kerjasama penderita diare balita
dengan dengan
2. Proporsi jejaring jejaring - Capaian kegiatan diisi
Penggunaan Oralit 100% Balita 640 640 629.0 98.3 64.0 51.0 50.0 46.0 56.0 55.0 58.0 63.0 53.0 57.0 49.0 27.0 penderita diare balita diberi
pada balita
oralit di fasyankes & kader
kegiatan Ralat DO
tercapi optimalnya lkn - Tos Diisi sesuai dengan total
kerjasama kerjasama penderita diare balita
dengan dengan
3. Proporsi jejaring jejaring - Capaian kegiatan diisi
Penggunaan Zinc 100% Balita 640 640 629.0 98.3 64.0 51.0 50.0 46.0 56.0 55.0 58.0 63.0 53.0 57.0 49.0 27.0
penderita diare balita diberi
Zinc di fasyankes sesuai
bulan pelaksanaan kegiatan Ralat DO
tercapai nihil melakukan Ralat DO
kegiatan
selanjutnya
- Tos Diisi dengan angka 4
- Capaian kegiatan diisi dg
angka 1 pada bulan Maret,
4. Pelaksanaan
Juni, September, Desember
? kegiatan Layanan 100% 4 4 4.0 100.0 1.0 1.0 1.0 1.0 ( bila kegiatan LROA secra
Rehidrasi Oral Aktif terus menerus dlm 3 bln ) dan
(LROA)
diisi 0 pada bulan Maret, Juni,
September, Desember ( bila
kegiatan LROA tidak secra
terus menerus dlm 3 bln )
2.1.5.2. ISPA ( Infeksi Saluran Pernapasan Atas)

Belum Masing- lebih aktif
tercapai masing desa lagi - Tos Diisi sesuai dengan hasil
kesulitan menjalin penghitungan T : 4,45 % x
dalam kerjasama
menemukan dengan ( 10% x jml penduduk )
Penemuan penderita
Pneumonia balita
90% orang 258 232.2 237.0 91.9 14.0 22.0 21.0 22.0 9.0 12.0 13.0 21.0 16.0 23.0 37.0 27.0 kasus nakes desa - Capaian kegiatan diisi
pneumonia
dengan jml px pneumonia
balita sesuai bulan
pelaksanaan kegiatan ralat target
2.1.5.3.Kusta
tidk masih penyuluhan
mencapai banyak ttg kusta
target masyarakat - Tos Diisi sesuai dengan jml
yg blm
mengerti kontak kasus kusta baru
tanda2 kusta seluruhnya (Tos awal tahun
diisi dengan jumlah Capaian
1. Pemeriksaan kontak lebih dari
dari kasus Kusta baru 80% orang 3 2.4 4.0 133.3 0.0 0.0 1.0 0.0 0.0 1.0 0.0 0.0 1.0 0.0 0.0 1.0 tahun lalu )
kontak dari kasus kusta baru
yg diperiksa sesuai bulan Bila Cakupan d iatas Target mak a
pelaksanaan kegiatan. Pencap ian 100 %. Tid ak sebag ai
p embagi b ila td k ada kasus k usta
b aru
target karena rutin meningkatk
tercapai berobat an
pelayanan - Tos Diisi sesuai dengan jml
seluruh px 2 tahun yang lalu
untuk MB dan 1 tahun yang
lalu untuk PB
2. Kasus Kusta yang dengan jml px 2 tahun lalu
lebih dari
? dilakukan PFS secara 95% orang 3 2.85 5.0 166.7 0.0 0.0 1.0 0.0 0.0 2.0 0.0 0.0 0.0 0.0 1.0 1.0
rutin untuk MB dan 1 tahun yang
lalu untuk PB diperiksa PFS
secara rutin sesuai bulan
pelaksanaan kegiatan.Jika Ralat DO. TOS konfirmasi
tidak ada Pasien Kusta maka p ro gram , Bila Cakupan diatas
Target maka Pencapian 10 0%.
diisi dengan nilai nol
Tidak sebagai p embagi b ila td k
ada kasus kusta baru
mencapai karena rutin meningkatk
target berobat an
pelayanan - Tos Diisi sesuai dengan jml
px baru 2 tahun yang lalu
lalu untuk PB yg berobat
dengan jml px baru 2 tahun
lebih dari
? 3. RFT penderita Kusta 90% orang 3 2.7 3.0 100.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 1.0 0.0 0.0 2.0 0.0 0.0 0.0 lalu untuk MB dan 1 tahun
yang lalu untuk PB yg
menyelesaikan pengobatan,
diisikan sesuai bulan selesai
Pengobatan.Jika tidak ada Ralat DO. TOS konfirmas i
Pasien Kusta maka diisi p ro gram , Bila Cakupan diatas
dengan nilai nol
Tidak sebagai p embagi b ila td k
ada kasus kusta baru
tercapai rutin berobat meningkatk - Tos Diisi sesuai dengan px
teratur an
pelayanan kusta 2 tahun yang lalu untuk
MB dan 1 tahun yang lalu
untuk PB yg berobat
dengan px kusta 2 tahun yang
lalu untuk MB dan 1 tahun
yang lalu untuk PB yg
4. Penderita baru pasca menyelesaikan pengobatan
pengobatan dengan
lebih dari tepat waktu dg score
? score kecacatannya orang 3 2.91 3.0 100.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 1.0 0.0 0.0 2.0 0.0 0.0 0.0
tidak bertambah atau
97% kecacatan tdk
tetap bertambah/tetap. diisikan
sesuai bulan selesai
pengobatan..Jika tidak ada
Pasien Kusta maka diisi
dengan nilai nol
Ralat DO. TOS konfirmasi

p ro gram , Bila Cakupan diatas
Ralat DO. Cakup an makin
rendah n ilai Kinerja makin tin ggi
( no te : cakupan 0 nilai kinerja
- Tos Diisi sesuai dengan px 1 00% ).
kusta baru 2 tahun yang lalu
lalu untuk PB yg berobat
dengan px kusta 2 tahun
5. Kasus defaulter Kurang dari
?
Kusta 5%
orang 0 0 0.0 0.0 yang lalu untuk MB dan 1
tahun yang lalu untuk PB yg
tidak menyelesaikan
pengobatan. diisikan sesuai
bulan selesai pengobatan..Jika
tidak ada Pasien Kusta maka
diisi dengan nilai nol
Bila Cakupan d iatas Target mak a

- Tos Diisi sesuai dengan jml Pencap ian 100 %.
seluruh tenaga kesehatan
6. Proporsi tenaga lebih dari - Capaian kegiatan diisi
? kesehatan Kusta orang 50 47.5 50.0 100.0 50.0
tersosialisasi 95% tenaga kesehatan mendapat
sosialisasi kusta sesuai bulan
tercapai kader meningkatk
mensosialisa an - Tos Diisi sesuai dengan jml
sikan sesuai pelayanan seluruh kader kesehatan
7. Kader Posyandu arahan
? mendapat sosialisasi
lebih dari
orang 40 38 80.0 200.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 40.0 0.0 40.0 - Capaian kegiatan diisi jml
Kusta 95% kader kesehatan mendapat
sosialisasi kusta sesuai bulan Ralat DO. Bila Cakup an diatas
pelaksanaan kegiatan Target maka Pencapian 10 0%.
blm tenaga koordinasi
tercapai kurang dengan - Tos Diisi sesuai dengan jml
nakes desa selruh SD / MI
dan para
8. SD/ MI telah
guru - Capaian kegiatan diisi jml
dilakukan screening 100% SD/MI 47 47 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0
Kusta SD/ MI telah dilakukan
screening kusta sesuai bulan
pelaksanaan kegiatan ralat DO
2.1.5.4.Tuberculosis Bacillus (TB) Paru

target blm kurangnya pemeriksaa
terpenui suspek yg n kontak
diperiksa serumah
dan target jumlah semua kasus TB
penyuluhan yang sudah ditentukan dari
?
1.Kasus TBC yang
80% orang 110 88 72.0 65.5 7.0 7.0 9.0 8.0 4.0 5.0 8.0 4.0 4.0 2.0 6.0 8.0
Dinas Kesehatan
ditemukan dan diobati - Capaian kegiatan diisi jml
kasus TBC yg ditemukan
kegiatan
Konfirmasi Program
tercapai aktif periksa meningkat
kan
pelayanan

target terduga TB ( 6 x
target jumlah semua kasus
2.Persentase TB yang sudah ditentukan
Pelayanan orang
? terduga TBC 100% orang 1050 1050 295.0 28.1 28.0 29.0 38.0 30.0 20.0 31.0 33.0 22.0 16.0 6.0 18.0 24.0
dari Dinas Kesehatan )
mendapatkan - Capaian kegiatan diisi jml
pelayanan sesuai
standar ( SPM 11 ) orang terduga TBC yg
mendapat pelayanan sesuai
standar di fasyankes sesuai
bulan pelaksanaan kegiatan
Ralat menu dan DO , SPM 11

blm krn fase meningkatk
tercapai pengobatan an - Tos Diisi sesuai dengan
6 bln pelayanan
cakupan Pasien TB diobati
3.Angka Keberhasilan tahun yang lalu
? pengobatan kasus TBC 90% 0 88 79.2 37.0 42.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 7.0 7.0 9.0 0.0 5.0 9.0 - Capaian kegiatan diisi jml px
( Success Rate/SR)
TBC yg sembuh dan
pengobatan lengkap sesuai Un tuk capaian bu lan januari d iisi
bulan pelaksanaan kegiatan capaian bulan sebelumnya dari
total s as aran yang sama.
2.1.5.5.Pencegahan dan Penanggulangan PMS dan HIV/AIDS

tercapai sudah di di lakukan
lakukan penyuluhan - Tos Diisi sesuai dengan jml
penyuluhan HIV di SMP SMP & SMA /sederajat
dan SMA
1. Sekolah (SMP dan Pada tahun - Capaian kegiatan diisi jml
SMA/sederajat) yang
sudah dijangkau
100% sekolah 14 14 14.0 100.0 14.0 berikutnya SMP/SMA /sederajat mendpt
penyuluhan HIV/AIDS penyuluhan HIV / AIDS
kegiatan
tercapai sudah tetap
dilakukan meelakuka
entry siha n proses
terkadang entry
sinyal nya - Tos Diisi sesuai dengan jml
susah orang beresiko terinfeksi
HIV(sesuai target dinkes)
2. Orang yang
beresiko terinfeksi - Capaian kegiatan diisi jml
HIV mendapatkan 100% orang 998 998 1038.0 104.0 47.0 48.0 109.0 101.0 91.0 75.0 141.0 63.0 100.0 70.0 98.0 95.0 orang yg beresiko HIV yg
pemeriksaan HIV
( SPM 12 ) mndapat pemeriksaan HIV
sesuai standar di pusk & jar
kegiatan
SPM 12
2.1.5.6. Demam Berdarah Dengue (DBD)

blm masyarakat penyuluhan
tercapai masih malas PSN - Tos Diisi sesuai dengan jml
menguras rmh diperiksa jentik
bak mandi
?
1. Angka Bebas Jentik lebih dari
rumah 1700 1615 30889.0 1817.0 1400.0 13886.0 14150.0 1453.0 - Capaian kegiatan diisi jml
(ABJ) 95% rmh diperiksa dg hasil bebas
jentik sesuai bulan Bila Cakupan d iatas Target mak a
pelaksanaan kegiatan Pencap ian 100 %.
tercapai meningkatk
an - Tos Diisi sesuai dengan jml
pelayanan DBD yg terlaporkan
2. Penderita DBD
?
ditangani
100% orang 53 53 56.0 105.7 24.0 20.0 0.0 7.0 2.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 3.0 kasus DBD yg ditangani
sesuai standar tatalaksana
Tidak men jadi pembagi bila tdk
kegiatan ada kasus
tercapai selalu meningkatk
ditangani an - Tos Diisi sesuai dengan jml
pelayanan seluruh Px DBD
? 3.PE kasus DBD 100% orang 53 53 56.0 105.7 24.0 20.0 0.0 7.0 2.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 3.0 - Capaian kegiatan diisi jml
DBD dilakukan PE sesuai T idak men jadi p embagi b ila td k
bulan pelaksanaan kegiatan ada kasus
2.1.5.7. Malaria

kasus malaria
1.Penderita Malaria kasus malaria yg diperiksa SD
? yang dilakukan 100% orang 0 0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0
pemeriksaan SD nya secara lab sesuai bulan
pelaksanaan kegiatan. Jika
tidak ada Penyakit Malaria
maka diisi dengan angka nol T idak men jadi p embagi b ila td k
ada kasus

kasus malaria
2.Penderita positif dengan jml px malaria mndpt
? Malaria yang diobati 100% orang 0 0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 tx ACT sesuai jenis
sesuai standar (ACT)
Plasmodium sesuai bulan
ada kasus

kasus malaria
dengan jml kasus malaria yg
3.Penderita positif telah dilakukan follow up
Malaria yang di follow 100% orang 0 0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0
up pengobatannya pd hari
7,14,28 sesuai bulan
ada kasus
2.1.5.8. Pencegahan dan Penanggulangan Rabies

tidsk ada krn tdk ada antisipasi
pelaporan kasus terjadinya - Tos Diisi sesuai dengan jml
rabies
kasus gigitan HPR
1.Cuci luka terhadap kasus gigitan HPR yg
? 100% orang 17 17 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0
kasus gigitan HPR dilakukan cuci luka sesuai
bulan pelaksanaan kegiatan.
Jika tidak ada Kasus HPR
maka diisi dengan nilai nol T idak men jadi p embagi b ila td k
ada kasus
tidsk ada krn tdk ada antisipasi
pelaporan kasus terjadinya
rabies - Tos Diisi sesuai dengan jml
kasus gigitan HPR terindikasi
2.Vaksinasi terhadap kasus gigitan HPR terindikasi
? kasus gigitan HPR 100% orang 0 0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 yg mendapatkan vaksinasi
yang berindikasi
kegiatan. Jika tidak ada Kasus
HPR maka diisi dengan nilai
nol T idak men jadi p embagi b ila td k
ada kasus
2.1.5.9. Pelayanan Imunisasi mas ficky

dari total tdk ada melanjutkan
target 763 kegiatan - Tos Diisi sesuai dengan
sudah Surviving Infant ( SI)
tercapai
1.IDL (Imunisasi Dasar
93% orang 763 709.59 836.0 109.6 73.0 72.0 71.0 73.0 55.0 88.0 56.0 68.0 75.0 60.0 56.0 89.0 836 - Capaian kegiatan diisi jml
Lengkap) bayi yg mendapatkan IDL
kegiatan ralat penghitungan
dr total 17 tdk ada ada melanjutkan
desa sudah kegiatan
UCI semua - Tos Diisi sesuai dengan
Jumlah desa di wilayah
puskesmas
2. UCI desa 100% orang 17 17 17.0 100.0 2.0 1.0 1.0 1.0 1.0 2.0 2.0 2.0 2.0 1.0 1.0 17.0 - Capaian kegiatan diisi
dengan Jumlah desa UCI
kegiatan
ralat DO, penghitungan, dan target nilai kinerja adalah nilai terakhir
dr total melanjutkan
sasaran kegiatan
sdh - Tos Diisi sesuai dengan
tercapai
118,9% Jumlah SI tahun lalu
3.Imunisasi Lanjutan - Capaian kegiatan diisi
Baduta ( usia 18 sd 24 95% orang 772 733.4 918.0 118.9 65.0 62.0 63.0 100.0 74.0 59.0 76.0 69.0 77.0 78.0 92.0 103.0 dengan Jumlah baduta yang
bulan)
mendapatkan imunisasi
DPTHB-Hib dan MR sesuai
ralat target
dr sasaran melanjutkan
95 sdh kegiatan - Tos Diisi sesuai dengan
tercapai
100%
Jumlah murid kelas I SD/MI
yang ada
4. Imunisasi DT pada - Capaian kegiatan diisi
anak kelas 1 SD 95% orang 683 648.85 683.0 100.0 683.0
dengan Jumlah murid SD/MI
kelas 1 yang mendapat DT
kegiatan ralat target
tercapai
100%
Jumlah murid SD/MI kelas 1
yang ada
5. Imunisasi Campak - Capaian kegiatan diisi
95% orang 683 648.85 683.0 100.0 683.0
pada anak kelas 1 SD dengan Jumlah murid SD/MI
kelas 1 yang mendapat
campak sesuai bulan
ralat target
tercapai Jumlah murid SD/MI kelas 2
100%
dan 5
6. Imunisasi Td pada
anak SD kelas 2 dan 5
95% orang 1503 1427.85 1503.0 100.0 1503.0 - Capaian kegiatan diisi
dengan Jumlah murid SD/MI
kelas 2 dan 5 sesuai bulan
pelaksanaan kegiatan ralat indikator, do, target
dr total blm semua melakukan
sasaran 85 WUS di screaning
tercapai screaning TT kpd - Tos Diisi sesuai dengan
74,1% WUS pada
awal thn Jumlah WUS tahun yang sama
7. Imunisasi TT5 pada - Capaian kegiatan diisi
WUS (15-49 th) 85% orang 10476 8904.6 7759.0 74.1 7441.0 20.0 45.0 20.0 24.0 22.0 25.0 40.0 32.0 45.0 20.0 25.0
dengan Jumlah WUS yang
status TT5 sesuai bulan
ralat do
dr total blm semua memperbai
sasaran bumil ki
85% dilaporkan pencatatan - Tos Diisi sesuai dengan
tercapai screaning TT dan jumlah bumil tahun yang sama
88,6% pelaporan
8.Imunisasi TT2 plus
85% orang 830 705.5 735.0 88.6 38.0 79.0 63.0 53.0 60.0 43.0 64.0 70.0 76.0 71.0 74.0 44.0
bumil (15-49 th) dengan bumil status (T2 + T3
+ T4 + T5) sesuai bulan
sasaran kegiatan
100% sdh
tercapai - Tos Diisi sesuai dengan
100% Jumlah bulan dalam setahun
(12)
9. Pemantauan suhu
VVM, serta Alarm 100% 12 12 12.0 100.0 1.0 1.0 1.0 1.0 1.0 1.0 1.0 1.0 1.0 1.0 1.0 1.0
dengan Jumlah bulan
Dingin pada lemari es pemantauan (grafik) suhu
penyimpanan vaksin
lemari es pagi dan sore tiap
hari (lengkap harinya, VVM
dan alarm dingin) sesuai bulan
revisi indikator, do, pengisian
sasaran kegiatan - Tos Diisi sesuai dengan 12
100% sdh bulan
10. Ketersediaan buku tercapai
catatan stok vaksin 100% - Capaian kegiatan diisi
sesuai dengan jumlah
vaksin program 100% 12 12 12.0 100.0 1.0 1.0 1.0 1.0 1.0 1.0 1.0 1.0 1.0 1.0 1.0 1.0 dengan buku stok vaksin dan
imunisasi serta pelarut yang diisi lengkap
pelarutnya
kegiatan revisi indikator, do, pengisian
sasaran kegiatan - Tos Diisi sesuai dengan
90% sdh jumlah laporan 12 bulan
11. Laporan KIPI Zero tercapai
reporting / KIPI Non 100% - Capaian kegiatan diisi
? 90% laporan 12 10.8 12.0 100.0 1.0 1.0 1.0 1.0 1.0 1.0 1.0 1.0 1.0 1.0 1.0 1.0
serius dengan Jumlah laporan KIPI
non serius sesuai bulan
2.1.5.10.Pengamatan Penyakit (Surveillance Epidemiology)

tercapai melanjutkan
kegiatan - Tos Diisi sesuai dengan
jumlah laporan (12 bulan)
1. Laporan STP yang
tepat waktu
>80% laporan 12 9.6 11.0 91.7 1.0 1.0 1.0 1.0 1.0 0.0 1.0 1.0 1.0 1.0 1.0 1.0 dengan jumlah laporan STP
tepat waktu (Ketepatan waktu)
kegiatan Pencap ian 100 %.
sudah melanjutkan
tercapai kegiatan
2.Kelengkapan laporan
STP
> 90% laporan 12 10.8 11.0 91.7 1.0 1.0 1.0 1.0 1.0 0.0 1.0 1.0 1.0 1.0 1.0 1.0 dengan Jumlah nlaporan STP
yang lengkap(Kelengkapan
laporan) sesuai bulan
pelaksanaan kegiatan Bila Cakupan d iatas Target mak a
Pencap ian 100 %.
sudah melanjutkan
tercapai kegiatan - Tos Diisi sesuai dengan
3.Laporan C1 tepat
>80% laporan 12 9.6 11.0 91.7 1.0 1.0 1.0 1.0 1.0 0.0 1.0 1.0 1.0 1.0 1.0 1.0 - Capaian kegiatan diisi
waktu dengan Jumlah laporan C1
tepat waktu sesuai bulan
sudah melanjutkan
4.Kelengkapan laporan
> 90% laporan 12 10.8 11.0 91.7 1.0 1.0 1.0 1.0 1.0 0.0 1.0 1.0 1.0 1.0 1.0 1.0 - Capaian kegiatan diisi
C1 dengan jumlah laporan C1
lengkap sesuai bulan Bila Cakupan d iatas Target mak a
sudah melanjutkan
Jumlah laporan W2 (52)
5.Laporan W2 - Capaian kegiatan diisi
(mingguan) yang tepat >80% laporan 52 46.8 50.0 96.2 4.0 4.0 5.0 4.0 5.0 2.0 4.0 5.0 4.0 4.0 5.0 4.0
waktu dengan Jumlah laporan W2
tepat waktu sesuai bulan Bila Cakupan d iatas Target mak a
sudah melanjutkan
jumlah laporan (52 minggu)
6.Kelengkapan laporan - Capaian kegiatan diisi
W2 (mingguan) > 90% laporan 52 46.8 50.0 96.2 4.0 4.0 5.0 4.0 5.0 2.0 4.0 5.0 4.0 4.0 5.0 4.0
dengan jumlah laporan W2
yang diterima sesuai bulan Bila Cakupan d iatas Target mak a
belum kelengkapan koordinasi
tercapai lap.w2 dari dgn nakes
desa kurang desa - Tos Diisi sesuai dengan
angka 23
7.Grafik Trend dengan Jumlah grafik
Mingguan Penyakit 100% 0 23 23 17.0 73.9 18.0 15.0 24.0 12.0 11.0 9.0 11.0 14.0 14.0 24.0 28.0 24.0
Potensial Wabah mingguan penyakit potensial
wabah yang terjadi diwilayah
kerja puskesmas sesuai bulan
rerata
s as aran)
1 2 3 4 5 6 : 5x3 7 8 : 7/5 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
tercapai keracunan koordinasi
makanan dari dengan
bumbu pihak
masakan.ke desattg - Tos Diisi sesuai dengan
miri kemiri jumlah desa/ kelurahan yang
sunan(bahan sunsn.PE
baku pd mengalami KLB
8.Desa/ Kelurahan minyak masyarakat - Capaian kegiatan diisi
yang mengalami KLB /solar) yg
keracunan. dengan Jumlah desa yang
ditanggulangi dalam 100% desa/kelurahan 1 1 1.0 100.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 1.0 0.0 0.0 0.0
waktu kurang dari 24 pemantaua mengalami KLB dan
n
(dua puluh empat) jam
masyarakat
ditanggulangi dalam waktu
yg kurang dari 24(dua puluh
mengalami empat) jam sesuai bulan
paska
keracunan pelaksanaan kegiatan
T idak men jadi p embagi b ila td k
ada kasus
2.1.5.11.Pencegahan dan Pengendalian Penyakit Tidak Menular

tercapai

Jumlah desa/kelurahanyang
ada diwilayah kerja
1. Desa/ Kelurahan puskesmas
yang melaksanakan 50% desa/kelurahan 17 8.5 10.0 58.8 10.0 10.0 10.0 10.0 10.0 10.0 10.0 10.0 10.0 10.0 10.0 10.0 - Capaian kegiatan diisi
kegiatan Posbindu PTM
dengan Jumlah desa atau
kelurahan melaksanakan
kegiatan posbindu PTM sesuai
hasil akhir rerata

jumlah sekolah di wilayah
2.Sekolah yang ada di
puskesmas
wilayah Puskesmas - Capaian kegiatan diisi
50% sekolah 62 31 24.0 38.7 2.0 2.0 2.0 2.0 2.0 2.0 2.0 2.0 2.0 2.0 2.0 2.0
atau Puskesmas dengan jumlah sekolah di
melaksanakan KTR
wilayah puskesmas
melaksanakan KTR sesuai

Jumlah orang usia 15-59
tahun di puskesmas dalam
kurun waktu satu tahun
3. Setiap warga yang sama (Proyeksi )
negara Indonesia usia - Capaian kegiatan diisi
15 - 59 tahun
mendapatkan skrining 100% orang 37245 37245 36040.0 96.8 3785.0 3805.0 3231.0 3062.0 2744.0 2454.0 3273.0 2959.0 3134.0 3010.0 2328.0 2255.0 dengan Jumlah orang usia
kesehatan sesuai 15-59 tahun di puskesmas
standar ( SPM Ke 6 )
yang mendapatkan skrining
kesehatan sesuai standart
dalam kurun waktu satu
tahun sesuai bulan
SPM Ke 6

Wanita usia 30-50 tahun yang
ada diwilayah puskesmas
10%
4. Deteksi Dini Kanker (akumulasi - Capaian kegiatan diisi
Leher rahim dan kanker
Payudara pada wanita mulai tahun orang 9263 926.3 152.0 1.6 0.0 0.0 0.0 122.0 4.0 0.0 26.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 dengan jumlah wanita usia 30-
2015 -
usia 30 - 50 tahun
2019)
50 tahun yang dideteksi dini
kanker leher rahim dan
payudara sesuai bulan
2.2. UKM PENGEMBANGAN

2.2.1.Pelayanan Keperawatan Kesehatan Masyarakat ( Perkesmas)
1. Cakupan kunjungan
rumah
Jumlah keluarga riil di
wilayah kerja puskesmas
100% rumah 14144 14144 14144.0 100.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 14144.0 dengan jumlah keluargayang
dikunjungi dalam program
pendekatan keluarga (PIS-PK)
kegiatan PIS-PK
2. Individu dan
keluarganya dari - Tos Diisi sesuai dengan
keluarga rawan yang
mendapat keperawatan Jumlah keluarga rawan
kesehatan masyarakat ( jumlah keluarga rawan
( Home care)
adalah jml KK x 2,66% )
70% orang 619 433.3 427.0 69.0 36.0 36.0 35.0 34.0 33.0 36.0 36.0 36.0 35.0 36.0 36.0 38.0
dengan Individu dan
keluarganya mendapatkan
keperawatan kesehatan
masyarakat sesuai bulan
3.Kenaikan tingkat
kemandirian keluarga - Tos Diisi sesuai dengan
setelah pembinaan
jumlah seluruh keluarga yang
dibina
50% keluarga 433 216.5 257.0 59.4 23.0 22.0 23.0 21.0 20.0 20.0 20.0 20.0 20.0 23.0 22.0 23.0
dengan jumlah keluarga yang
mengalami kenaikan tingkat
kemandirian sesuai bulan
2.2.2.Pelayanan Kesehatan Jiwa

1.Pemberdayaan 35% kelompok tercapai tidak ada Melanjutkan
kelompok masyarakat kegiatan - Tos Diisi sesuai dengan
terkait program
kesehatan jiwa Jumlah Kelompok masyarakat
yang ada di wilayah
puskesmas
106 37.1 23.0 21.7 2.0 2.0 2.0 2.0 2.0 2.0 2.0 2.0 2.0 2.0 1.0 2.0
dengan Jumlah kelompok
masyarakat yang sudah
mendapat sosialisasi program
keswa sesuai bulan
ralat do
2. Pelayanan 100% orang belum Masih ada Melanjutka
kesehatan jiwa ODGJ tercapai stigma n kegiatan
berat sesuai standart dimasyaraka
SPM Ke 10 t yg salah
ttg ODGJ - Tos Diisi sesuai dengan
Jumlah ODGJ Berat
berdasarkan proyeksi di
wilayah kerja Kab/Kota
dalam kurun waktu satu
tahun yang sama
128 128 53.0 41.4 46.0 1.0 1.0 0.0 1.0 0.0 0.0 0.0 0.0 1.0 0.0 3.0 - Capaian kegiatan diisi
dengan Jumlah ODGJ berat
di wilayah kerja Kab/Kota
yang mendapatkan
pelayanan kesehatan jiwa
sesuai standart sesuai bulan
ralat indikator, SPM ke 10

3. Cakupan Pelayanan 100% orang belum Masih ada Melanjutkan - Tos Diisi sesuai de ngan E stimasi
Kesehatan Jiwa tercapai stigma kegiatan ODGJ berat dan O DGJ Ringan/G ME di
dimasyarakat wilayah kerja puskesmas dalam kurun
yg salah ttg waktu satu tahun ( Estimasi OD GJ Berat
ODGJ = 0,22/100x Jumla h penduduk total(usia
15-69 ta hun) x 70%, Jumlah O DGJ
Ringan = 6,5/100x Jumla h penduduk
tota l x 70%)
- Capaian kegiatan diisi dengan Jumlah
ODGJ berat dan O DGJ Ringan/G ME di
wilayah kerja puskesmas yang
2951 2951 1512.0 51.2 85.0 117.0 132.0 133.0 132.0 133.0 131.0 133.0 132.0 129.0 126.0 129.0 me ndapatka n pelaya nan ke se hata n jiwa
di fasilitas pelayanan kesehatan dalam
kurun w aktu satu tahun sesua i bulan
pe laksanaan ke giatan
4.Kasus ODGJ berat kurang dari orang tercapai tidak ada Melanjutkan Cakupan makin rendah n ilai
dengan pasung pada 7% kegiatan Kinerja makin tin ggi ( n ote :
penduduk usia 15 - 69
tahun - Tos Diisi sesuai dengan cakupan 0 nilai kinerja 10 0% ).
Estimasi kasus pasung yang Ad a n ilai range
akan dicapai ( 16,3% x
? 1 0.07 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0
Estimasi ODGJ Berat
dengan kasus pasung
ditangani sesuai bulan
5.Penanganan kasus ≤ 25% orang tercapai tidak ada meningkatk - Tos Diisi sesuai dengan
kesehatan jiwa melalui (Batas an
rujukan ke Rumah Maksimal koordinasi jumlah seluruh kasus orang
Umum / RSJ rujukan) dg nakes dengan gangguan jiwa
desa dlm
deteksi dini (ODGJ) pasung dan non
ODGJ berat pasung diwilayah kerja
puskesmas dalam kurun waktu
satu tahun
10 2.5 6.0 60.0 1.0 1.0 3.0 0.0 0.0 0.0 1.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 dengan jumlah seluruh kasus
orang dengan gangguan jiwa
(ODGJ)
schizophrenia/psikois/bipolar
yang dirujuk ke RSU/RSJ
kegiatan
ralat indik ator,do,d an targ et. Ada
Range Nilai Kinerja
6.Kunjungan rumah 50% orang belum masih ada Melanjutkan
pasien jiwa tercapai stigma kegiatan
dimasyarakat
yg salah ttg - Tos Diisi sesuai dengan
ODGJ Jumlah seluruh ODGJ
berat(pasung dan non pasung)
yang ditangani dalam kurun
waktu satu tahun
44 22 1.4 3.2 2.0 1.0 1.0 1.0 1.0 1.0 1.0 1.0 2.0 2.0 2.0 2.0
dengan jumlah kunjungan
rumah ODGJ berat (setiap
bulan 1 kali / pasien) sesuai
ralat do
2.2.3.Pelayanan Kesehatan Gigi Masyarakat

1.PAUD dan TK yang 50% orang tercapai Tenaga lanjutkan
mendapat kesgilut kegiatan - Tos Diisi sesuai dengan
penyuluhan/pemeriksaa hanya dokter
n gigi dan mulut gigi tidak ada Jumlah paud/tk diwilayah
perawat gigi, kerja puskesmas
apabila
kunjungan - Capaian kegiatan diisi
52 26 26.0 50.0 1.0 1.0 1.0 1.0 1.0 1.0 5.0 4.0 4.0 3.0 2.0 2.0 poli banyak, dengan jumlah PAUD dan TK
penyuluhan
dilakukan
yang mendapat penyuluhan
oleh nakes pemeriksaan gigi dan mulut
desa sesuai bulan pelaksanaan
kegiatan
2.Kunjungan ke 30% orang tercapai Tenaga lanjutkan
Posyandu terkait kesgilut kegiatan - Tos Diisi sesuai dengan
kesehatan gigi dan hanya dokter
mulut gigi tidak ada Jumlah posyandu diwilayah
perawat gigi, kerja puskesmas
apabila
kunjungan - Capaian kegiatan diisi
67 20.1 21.0 31.3 1.0 1.0 1.0 1.0 1.0 1.0 4.0 2.0 4.0 2.0 2.0 1.0 poli banyak, dengan jumlah kunjungan
penyuluhan puskesmas terkait kesehatan
dilakukan
oleh nakes gigi dan mulut ke posyandu
desa sesuai bulan pelaksanaan
kegiatan
2.2.4.Pelayanan Kesehatan Tradisional

1.Penyehat Tradisional 10% orang Tidak Tidak ada Tidak ada
Ramuan yang memiliki tercapai penyehattradi - Tos Diisi sesuai dengan
STPT sional
ramuan jumlah penyehat tradisional
ramuan yang ada diwilayah
kerja puskesmas
dengan jumlah penyehat
tradisional ramuan yang
memiliki STPT sesuai bulan
pelaksanaan kegiatan Bila tdk ada Pen yehat Tradisional
b ukan menjad i pembagi
2.Penyehat Tradisional 10% orang sudah melakukan
Keterampilan yang tercapai pembinaan - Tos Diisi sesuai dengan
memiliki STPT agar hatra
yg belum penyehat tradisional
punya keterampilan yang ada
STPT
memiliki
diwilayah kerja puskesmas
65 6.5 21.0 32.3 21.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 STPT - Capaian kegiatan diisi
dengan jumlah penyehat
tradisional keterampilan yang
memiliki STPT sesuai bulan
3.Kelompok Asuhan 10% desa belum belum ada mensosialis
Mandiri yang terbentuk tercapai sosialisasi asikan - Tos Diisi sesuai dengan
dari progam progam ke
lintor Jumlah desa yang ada
0 0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 dengan Jumlah desa yang
memiliki kelompok asuhan
mandiri dengan SK kepala
desa/kelurahan sesuai bulan
4.Panti Sehat 10% panti sehat tidak ada tidak ada tidak ada
berkelompok yang panti sehat - Tos Diisi sesuai dengan
berijin berkelompo
k Jumlah panti sehat
berkelompok yang ada
0 0 0.0 0.0 - Capaian kegiatan diisi
dengan jumlah panti sehat
berkelompok yang berijin
kegiatan Bila tdk ada Pan ti s eh at bukan
menjadi pembagi
5. Fasilitas Pelayanan 10% Fasyankestrad Tidak ada Tidak ada tidak ada
Kesehatan Tradisional pelayanan - Tos Diisi sesuai dengan
berkelompokyang kesehatan
berijin tradisional Jumlah Fasilitas keseahtan
berkelompo tradisional berkelompok
k
0 0 0.0 0.0
dengan Jumlah fasilitas
keseahtan tradisional
berkelompok yang berijin
sesuai bulan pelaksanaan Bila tdk ada Fas yankestrad
kegiatan Tradision al bukan menjadi
p embagi
6.Pembinaan ke 35% orang sudah melakukan
Penyehat Tradisional tercapai pembinaaa - Tos Diisi sesuai dengan
n kehatra
jumlah penyehat tradisional
yang ada diwilayah kerja
puskesmas
65 22.75 53.0 81.5 2.0 2.0 2.0 2.0 2.0 2.0 2.0 2.0 1.0 1.0 20.0 15.0
dengan Jumlah penyehat
tradisional yang mendapat
pembinaan oleh petugas/
kader kesehatan sesuai bulan
2.2.5.Pelayanan Kesehatan Olahraga

1.Kelompok /klub 30% Kelompok belum tdk ada melanjutkan
olahraga yang dibina tercapai kegiatan di - Tos Diisi sesuai dengan
tahun
berikutnya Jumlah kelompok/ klub
olahraga yang ada
99 29.7 24.0 24.2 3.0 2.0 1.0 3.0 0.0 1.0 1.0 1.0 5.0 3.0 2.0 2.0
dengan Jumlah kelompok/
klub olahraga yang dibina
kegiatan
2.Pengukuran 70% orang tercapai tidak ada melanjutkan
Kebugaran Calon kegiatan di
Jamaah Haji tahun - Tos Diisi sesuai dengan
berikutnya
Jumlah CJH yang terdaftar di
Puskesmas
41 28.7 41.0 100.0 0.0 41.0 dengan Jumlah CJH yang
dilakukan Pengukuran
Kebugaran Jasmani oleh
puskesmas sesuai bulan
3.Pengukuran 25% orang tercapai tidak ada melanjutkan

kebugaran jasmani kegiatan di
pada anak sekolah tahun - Tos Diisi sesuai dengan
berikutnya
Jumlah anak sekolah dasar
kelas 4-6 yang berusia 10-12
tahun yang ada di wilayah
puskesmas
dengan Jumlah anak sekolah
dasar kelas 4-6 tahun
dilakukan pengukuran
kebugaran jasmani sesuai
2.2.6.Pelayanan Kesehatan Indera

2.2.6.1.Mata
1.Penemuan dan 20% orang tercapai kurangnya pengajuan
penanganan Kasus alat untuk alat untuk - Tos Diisi sesuai dengan
refraksi. memeriksa pemeriksak
kesehatan an Jumlah pasien yang di
mata kesehatan screening refraksi
mata
710 142 179.0 25.2 41.0 44.0 49.0 45.0
dengan Kasus refraksi yang
ditemukan dan ditangani
kegiatan
2.Penemuan kasus 50% orang tercapai masyarakat melakukan
kelainan mata di sudah penyuluhan
Puskesmas memahami kesehatan - Tos Diisi sesuai dengan
tentang indera pada Jumlah px dilakukan
pentingnya masyarakat
kesehatan di 17 desa screening
1200 600 600.0 50.0 135.0 148.0 157.0 160.0 indera di wilayah - Capaian kegiatan diisi
penglihatan kerja
puskesmas dengan Jumlah kasus kelainan
ngasem mata sesuai bulan
3.Penemuan kasus 30% orang tercapai masyarakat penyuluhan

katarak pada usia usia 45 tahun kesehatan
diatas 45 tahun keatas sudah indera pada - Tos Diisi sesuai dengan
mengerti posyandu Jumlah penduduk > 45
tanda dan lansia di 17
gejala desa th( Proyeksi ) yg dilakukan
? 310 93 93.0 30.0 21.0 22.0 24.0 26.0 penyakit screening
katarak
- Capaian kegiatan diisi kasus
katarak yg ditemukan sesuai
ralat do
4.Pelayanan rujukan 25% orang tercapai setiap ada melakukan
mata kelainan koordinasi - Tos Diisi sesuai dengan
mata yg tidak dengan Jumlah penderita penyakit
bisa pihak rs
ditangani di untuk mata
248 62 62.0 25.0 14.0 18.0 17.0 13.0 pkm dirujuk rujukan - Capaian kegiatan diisi
ke rs penyakit
mata dengan Jumlah penyakit mata
yang dirujuk sesuai bulan
2.2.6.2.Telin ga
1.Penemuan kasus 40% orang tercapai penyuluhan
penyakit telinga di pengetahuan kesehatan - Tos Diisi sesuai dengan
puskesmas masyarakat indera Jumlah pasien yang
tentang pendengara
penyakit n pada disceening
997 398.8 399.0 40.0 75.0 98.0 116.0 110.0 telinga sudah masyarakat - Capaian kegiatan diisi
baik
dengan Jumlah kasus penyakit
telinga sesuai bulan
2.Penemuan dan 40% orang tercapai jarang ada penyuluhan
ditangani Kasus kasus tentang
Serumen Prop serumen kebersihan
prop karena telinga pada - Tos Diisi sesuai dengan
keluarga posyandu jumlah kasus serumen prop
sudah balita
mengerti - Capaian kegiatan diisi
100 40 40.0 40.0 11.0 10.0 10.0 9.0 tentang dengan Jumlah kasus serumen
kebersihan
telinga prop yang ditemukan dan
ditangani sesuai bulan
2.2.7. Pelayanan Kesehatan Lansia

1.Pelayanan 100% orang target blm SPM 7 . Revisi DO
Kesehatan pada Usia tercapai
Lanjut (usia > 60
tahun) SPM 7 - To s Diisi s esuai dengan jumlah
semua warga negara berusia 60
tahun atau lebih di suatu
wilayah kerja dala m kurun
waktu s atu tahun yang sama
(proyeksi)
- Capaian kegiatan diisi denga n
8278 8278 3963.0 47.9 1017.0 148.0 110.0 58.0 31.0 19.0 139.0 91.0 100.0 988.0 1032.0 230.0
Jumlah warga negara berusia 60
tahun atau lebih yang menda pat
skrining kesehatan sesuai
standa r minimal 1 (satu) kali di
suatu wilay ah kerja dalam
kurun wa ktu satu tahun sesuai
bulan pelaksa naa n kegia ta n
2. Pelayanan 100% orang belum belum mengusulka - Tos Diisi sesuai dengan Revisi Target
Kesehatan pada Pra tercapai tersedia n ke
Lansia ( 45 - 59 ) reagent stike musrenban Jumlah semua warga negara
gdes untuk usia 45 tahun sampai 59 tahun
dianggarka
n dana di wilayah kerja tertentu
pengadaan dalam kurun waktu satu tahun
stike
yang sama (proyeksi)
dengan Jumlah warga negara
usia 45 tahun sampai 59 tahun
12707 12707 7209.0 56.7 3918.0 294.0 184.0 80.0 56.0 37.0 135.0 79.0 109.0 813.0 901.0 603.0 yang mendapatkan pelayanan
kesehatan sesuai standar di
wilayah kerja tertentu dalam
kurun waktu satu tahun sesuai
2.2.8. Pelayanan Kesehatan Kerja

1.Pekerja formal yang 30% orang Belum Kurang Konseling
mendapat konseling Tercapai sadarnya pada - Tos Diisi sesuai dengan
pekerja pekerja
memeriksaka formal tetap
jumlah seluruh pekerja formal
n kesehatan dilakukan yang dibina
661 198.3 190.0 28.7 10.0 20.0 10.0 20.0 10.0 20.0 10.0 10.0 20.0 10.0 20.0 30.0
dengan Jumlah pekerja formal
yang mendapat konseling
kegiatan
2.Pekerja informal yang 30% orang Belum kurang Konseling
mendapat konseling Tercapai sadarnya pada - Tos Diisi sesuai dengan
pekerja apd pekerja jumlah seluruh pekerja
informal
tetap informal yang dibina
dilakukan - Capaian kegiatan diisi
13600 4080 1986.0 14.6 165.0 105.0 238.0 164.0 235.0 197.0 143.0 163.0 132.0 125.0 105.0 214.0
dengan Jumlah pekerja
informal yang mendapat
konseling sesuai bulan
3. Promotif dan 30% kelompok Tercapai Tidak ada Kegiatan T idak men jadi p embagi b ila td k
preventif yang promotif
dilakukan pada dan - Tos Diisi sesuai dengan ada kasus
kelompok kesehatan preventif
kerja tetap
jumlah seluruh Pos UKK di
dilakukan wilayah binaan
dengan Jumlah promotif dan
2 0.6 2.0 100.0 0.0 1.0 0.0 0.0 0.0 1.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 preventif yang dilakukan pada
kelompok kesehatan kerja
kegiatan. Jika tidak ada Kelp
Pekerja maka diisi dengan
angka nol
2.2.9. Kesehatan Matra

1.Hasil pemeriksaan 100% orang TERCAPAI tdk ada
kesehatan jamaah haji masalah,koor
3 bulan sebelum dinasi lintor
operasional terdata. berjalan db - Tos Diisi sesuai dengan
baik
jumlah kuota jemaah haji pada
tahun berjalan
dengan Jumlah hasil
pemeriksaan jemaah haji yang
dientry dalam siskohat pada 3
46 46 46.0 100.0 46.0
(tiga) bulan sebelum
operasional sesuai bulan
pelaksanaan kegiatan ( hasil
kompilasi pencapaian rata"
sesuai cakupan bulan kegiatan
tersebut dilaksanakan )
2.3.Upaya Kesehatan Perseorangan (UKP)

2.3.1. Pelayanan Non Rawat Inap
1. Angka Kontak 150 per mil orang Belum Kunjungan Memperbai - Tos Diisi sesuai dengan revisi cara perhitungan
tercapai sehat dan ki jaringan
sakit ada wifi untuk angka 1000
yang tidak di mempermu - Capaian kegiatan diisi Hasil
entry dah entry
pcare penghitungan = Jml
Peserta terdaftar yg
melakukan kontak komunikasi
dg Pusk x 1000 dibagi total
jml peserta terdaftardi
puskesmas sesuai bulan
? 1000 150 144.1 14.4 169.4 151.2 229.5 151.5 177.5 173.1 164.3 205.0 29.8 54.1 120.6 103.1
kompilasi pencapaian rata" )
2.Rasio Rujukan < 5% kasus Tercapai tidak ada Melanjutkan Cakupan makin rendah n ilai
Rawat Jalan Non kegiatan
Spesialistik - Tos Diisi sesuai dengan Kinerja makin tin ggi ( n ote :
jumlah rujukan (non cakupan 0 nilai kinerja 10 0% ).
spesialistik)
- Capaian kegiatan perbulan
diisi dengan Jumlah rujukan
? 1293 64.65 41.0 3.2 7.0 7.0 6.0 5.0 1.0 4.0 5.0 0.0 1.0 5.0 0.0 0.0 kasus non spesialistik sesuai
bulan pelaksanaan kegiatan.
( makin rendah cakupan
semakin tinggi nilai kinerja
sesuai range yang ada pada
DO )
3.Rasio Peserta 50% orang Tercapai tidak ada Melanjutkan Revisi Rumus
Prolanis Rutin kegiatan
Berkunjung ke FKTP
(RPPB) - Tos Diisi sesuai dengan
jumlah Peserta Prolanis
terdaftar di Puskesmas
- Capaian kegiatan perbulan
diisi dengan Jumlah peserta
Prolanis yang rutin
? 112 56 66.4 59.3 33.0 81.0 72.0 69.0 67.0 73.0 65.0 65.0 65.0 66.0 71.0 70.0 berkunjung ke Puskesmas
kegiatan. ( hasil akhir nilai
kegiatan adalah kompilasi
pencapaian rata" sesuai
cakupan bulan kegiatan
tersebut dilaksanakan )
4. Pelayanan 100% orang Belum Banyak Membuat - Tos Diisi sesuai dengan
Kesehatan Penderita tercapai penderita kartu
Hipertensi HT yang kontrol jumlah estimasi penderita
( SPM 8 ) tidak agar hipertensi usia ≥ 15 tahun
berobat penderita
rutin/ HT tidak yang berada didalam
kontrol rutin lupan wilayah kerja pusk
/ berobat kontrol
diluar rutin berdasarkan angka
puskesmas prevalensi Kab
dengan Jumlah penderita
hipertensi usia ≥ 15 tahun
di wilayah kerja yang
17489 17489 11115.0 63.6 927.0 726.0 636.0 1143.0 951.0 552.0 897.0 801.0 1002.0 819.0 1182.0 1479.0 mendapatkan pelayanan
kesehatan sesuai standar
kegiatan
revisi do, SPM ke 8

5. Pelayanan 100% orang Tercapai tidak ada Melanjutkan - To s Diisi s esuai dengan jumlah
Kesehatan Penderita kegiatan estimasi penderita Diabetes
Diabettes Melitus
( SPM 9 ) Mellitus usia > 15 tahun y ang
berada di dala m wilayah
kerjanya berdasa rkan angka
prevalensi ka b
- Capaian kegiatan diisi denga n
Jumlah penderita Diabetes
Mellitus usia > 15 tahun di
dalam wilay ah kerja yang
mendapatkan pelay anan
kesehatan sesuai s ta ndar sesuai
bulan pelaksa naa n kegia ta n
1056 1056 1056.0 100.0 86.0 81.0 82.0 97.0 88.0 101.0 82.0 80.0 81.0 89.0 82.0 107.0
revisi do, SPM ke 9

6.Kelengkapan 100% berkas Belum Petugas Membuat
pengisian rekam medik tercapai sering lupa stempel
mencantumk tanggal - Tos Diisi sesuai dengan
an tanggal jumlah rekam medik rawat
jalan
16808 16808 15499.0 92.2 1140.0 1443.0 1427.0 1310.0 1132.0 990.0 1314.0 1225.0 1302.0 1497.0 1394.0 1325.0
dengan Jumlah rekam medik
rawat jalan yang diisi lengkap
kegiatan
7. Rasio gigi tetap yang >1 orang Belum banyak membuat Bila Cakupan d iatas Target mak a
ditambal terhadap gigi tercapai pasien kartu Pencap ian 100 %.
tetap yang dicabut dengan kontrol
perawatan untuk
tambalan pasien
sementara dengan - Tos Diisi angka 1
tidak tambalan - Capaian kegiatan perbulan
melakukan sementara
kontrol untuk agar tidak diisi dengan hasil
dilakukan lupa untuk penghitungan : Jumlah gigi
perawatan kontrol
? 1 1 0.8 84.9 0.3 0.6 1.3 1.3 0.7 0.5 0.3 0.8 0.5 1.5 1.4 1.0 tambalan tetap yang di tambal permanen
tetap dibagi jml gigi tetap yg
dicabut sesuai bulan
kompilasi pencapaian rata" )
8.Bumil yang mendapat 100% gigi Tercapai Tidak ada Melanjutkan

pelayanan kesehatan kegiatan
gigi - Tos Diisi sesuai dengan
jumlah ibu hamil yang
berkunjung ke Puskesmas
737 737 737.0 100.0 57.0 63.0 56.0 74.0 46.0 44.0 75.0 54.0 65.0 83.0 55.0 65.0 dengan Jumlah ibu hamil
(minimal 1x selama
kehamilan) yang mendapat
pelayanan kesehatan gigi di
Puskesmas sesuai bulan
9.Pelayanan konseling 5% pasien Belum Banyak Membagi

gizi Tercapai kegiatan luar tugas
gedung kegiatan - Tos Diisi sesuai dengan
luar gedung jumlah kunjungan pasien ke
dengan
konseling Puskesmas
16808 840.4 829.0 4.9 83.0 99.0 78.0 77.0 54.0 55.0 73.0 61.0 58.0 68.0 68.0 55.0 pasien - Capaian kegiatan diisi
didalam
gedung
dengan Jumlah konseling gizi
pasien di Puskesmas sesuai
Revisi Rumus Nilai Range
2.3.2. Pelayanan Gawat Darurat

1.Kelengkapan 100% berkas Tercapai tidak ada Melanjutkan
pengisian informed kegiatan - Tos Diisi sesuai dengan
consent
jumlah informed consent di
pelayanan gawat darurat
1604 1604 1604.0 100.0 153.0 100.0 232.0 205.0 161.0 156.0 127.0 114.0 119.0 82.0 61.0 94.0
dengan Jumlah informed
consent gawat darurat yang
diisi lengkap sesuai bulan
2.3.3. Pelayanan Kefarmasian

s as aran)
1 2 3 4 5 6 : 5x3 7 8 : 7/5 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
1.Kesesuaian item obat 80% item obat Tercapai tidak ada Melanjutkan
yang tersedia dalam kegiatan
Fornas
jumlah item obat yang tersedia
di Puskemas ( sesuai
perencanaan awal tahun )
186 148.8 148.8 80.0 148.0 151.0 151.0 147.0 151.0 151.0 145.0 151.0 148.0 148.0 147.0 147.0 - Capaian kegiatan diisi
dengan Jumlah item obat di
Puskemas yang sesuai dengan
Fornas FKTP sesuai bulan
revisi do RERATA
2 . Ketersediaan obat 85% obat Tercapai tidak ada Melanjutkan
dan vaksin terhadap 20 kegiatan
item obat indikator - Tos Diisi sesuai dengan nilai
20
20 17 20.0 100.0 20.0 20.0 20.0 20.0 20.0 20.0 20.0 20.0 20.0 20.0 20.0 20.0 dengan Jumlah kumulatif item
obat indikator yang tersedia
di Puskesmas sesuai bulan
revisi do dan cara pengisian RERATA
3. Penggunaan < 20 % resep Tercapai tidak ada Melanjutkan revis i do dan target.Cak upan
antibiotika pada kegiatan makin rendah n ilai K inerja makin
penatalaksanaan ISPA - Tos Diisi 25
non pneumonia tingg i ( note : cakupan 0 n ilai
- Capaian kegiatan diisi k inerja 100% ).
dengan Jumlah Penggunaan
Antibiotika pada ISPA non
25 5 3.5 14.0 3.0 4.0 4.0 4.0 3.0 3.0 3.0 3.0 4.0 4.0 4.0 3.0
Pneumonia ( diambil dari data
sampling 25 /bln atau data
Laporan POR ) sesuai bulan
RERATA
4.Penggunaan <8% resep Tercapai tidak ada Melanjutkan Cakupan makin rendah n ilai
antibiotika pada kegiatan Kinerja makin tin ggi ( n ote :
penatalaksanaan kasus - Tos Diisi 25
diare non spesifik cakupan 0 nilai kinerja 10 0% ).
25 2 0.7 2.7 1.0 1.0 1.0 0.0 1.0 0.0 1.0 0.0 1.0 1.0 0.0 1.0
dengan Jumlah penggunaan
Antibiotika pada diare non
spesifik sesuai bulan
RERATA
5.Penggunaan Injeksi <1% resep Tercapai tidak ada Melanjutkan Cakupan makin rendah n ilai
pada myalgia kegiatan - Tos Diisi 25 Kinerja makin tin ggi ( n ote :
- Capaian kegiatan diisi cakupan 0 nilai kinerja 10 0% ).
25 0.25 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 dengan Jumlah penggunaan
injeksi pada myalgia sesuai
6. Rerata item obat < 2,6 resep Tercapai tidak ada Melanjutkan Cakupan makin rendah n ilai
yang diresepkan kegiatan
- Tos Diisi angka 100 Kinerja makin tin ggi ( n ote :
- Capaian kegiatan diisi cakupan 0 nilai kinerja 10 0% ).
100 2.6 2.2 2.2 2.0 2.2 2.2 2.2 2.3 2.3 2.2 2.2 2.3 2.1 2.1 2.3 dengan Jumlah rata-rata item
obat per lembar resep sesuai
7. Penggunaan Obat 68% resep Tercapai tidak ada Melanjutkan
Rasional (POR) kegiatan - Tos Diisi angka 100
100 68 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0 dengan Jumlah % capaian
kinerja POR sesuai bulan
pelaksanaan kegiatan RERATA
2.3.4.Pelayanan laboratorium
1.Kesesuaian jenis 60% jenis Tercapai tidak ada melanjutkan
pelayanan kegiatan - Tos Diisi sesuai dengan
laboratorium dengan
standar Jumlah standar jenis
pelayanan (50)
50 30 37.8 75.5 37.0 37.0 37.0 38.0 38.0 38.0 38.0 38.0 38.0 38.0 38.0 38.0
dengan Jumlah jenis
pelayanan yang tersedia
kegiatan hasil akhir rerata. Revisi Rumus
2.Ketepatan waktu 100% orang Belum Penyerahan Jadwal
tunggu penyerahan tercapai hasil penyerahan
hasil pelayanan Laboratorium hasil
laboratorium rawat inap Laboratoriu - Tos Diisi sesuai dengan
sering telat m rawat jumlah seluruh pemeriksaan
karena inap.
banyaknya - Capaian kegiatan diisi
pasien rawat dengan Jumlah pasien dengan
jalan.
5197 5197 4881.0 93.9 557.0 723.0 344.0 337.0 309.0 233.0 385.0 344.0 341.0 474.0 402.0 432.0 waktu tunggu penyerahan
hasil pelayanan laboratorium
sesuai jenis pemeriksaan dan
kebijakan sesuai bulan
3.Kesesuaian hasil 100% ,- Tercapai tidak ada melanjutkan

pemeriksaan baku kegiatan
mutu internal (PMI) - Tos Diisi sesuai dengan
jumlah pemeriksaan
dengan Jumlah pemeriksaan
mutu internal yang memenuhi
4 4 4.0 100.0 4.0 4.0 4.0 4.0 4.0 4.0 4.0 4.0 4.0 4.0 4.0 4.0
standar minimal 1 (satu)
parameter dari hematologi,
Kimia Klinik, serologi, dan
bakteriologi sesuai bulan
revisi do
4. Pemeriksaan 100% orang Tercapai tidak ada melanjutkan
Hemoglobin pada ibu kegiatan
hamil K1 - Tos Diisi sesuai dengan
jumlah ibu hamil yang
berkunjung ke Puskesmas
737 737 737.0 100.0 57.0 63.0 56.0 74.0 46.0 44.0 75.0 54.0 65.0 83.0 55.0 65.0
dengan Jumlah pemeriksaan
Hemoglobin minimal 1 (satu)
kali pada ibu hamil sesuai
2.3.5.Pelayanan Rawat Inap

1.Bed Occupation 10% - 60% tempat tidur Tercapai tidak ada Melanjutkan
Rate(BOR) Kegiatan
- Capaian kegiatan perbulan ( hasil akhir nilai kegiatan adalah
diisi dengan hasil k ompilasi pen capaian rata"
cakupan b ulanan ). M akin rendah
? 100 60 29.8 29.8 46.6 45.0 35.3 36.0 23.9 20.8 20.0 20.0 21.0 20.9 21.3 46.5 penghitungan rumus BOR : cakupan s emakin ting gi nilai
jml hari perawatan dibagi jml k inerja sesuai range yang ada
tempat tidur kali jml hari p ada DO )
dalam 1 bln kali 100 %
2.Kelengkapan 100% berkas Tercapai tidak ada Melanjutkan

pengisian rekam medik kegiatan
rawat inap dalam 24
jam - Tos Diisi sesuai dengan
jumlah rekam medis di
pelayanan rawat inap
dengan Jumlah rekam medis
yang lengkap sesuai bulan
2.5. MUTU
tercapai Nilai A melanjutkan
dengan konversi IKM kegiatan
mutu 88.31 - 100,
layanan B Nilai B
konversi IKM
76.61 - - Capaian kegiatan diisi
88.30, Nilai C dengan angka persen dari hasil
konversi IKM
Indeks Kepuasan 65 - 76.60, survei kepuasan masyarakat
2.5.1 100% - 100 100 80.5 80.5 80.08 80.54
Masyarakat (IKM) Nilai D sesuai bulan pelaksanaan
dengan Nilai
IKM 25 - kegiatan ( hasil akhir nilai
64.99 kegiatan adalah nilai survey
terakhir )
Cara perhitung an lihat pad a
Permenpan RB No.17 tah un 20 19
tercapai tidak ada melanjutkan Bila Cakupan d iatas Target mak a
kegiatan
Pencap ian 100 %.

dengan angka persen dari
hasil survey yg menyatakan
Survei Kepuasan
2.5.2 Pasien > 80 % orang 100 80 98.0 98.0 97.3 100.0 97.2 96.6 100.0 100.0 99.1 95.9 97.4 98.0 96.0 98.7 puas sesuai bulan
pelaksanaan kegiatan. Survey
kepuasan dilakukan minimal
4 x dalam 1 th ( hasil
akhir rerata)
Sasaran keselamatan
2.5.3
pasien
1 Identifikasi Pasien dengan benar

Belum ada petugas Sosialisasi - Tos D iisi sesuai d en gan jumlah
tercapai yang lupa SOP
memakaikan identifikasi
petugas (p en daftaran, UGD , Obat,
gelang pasien lab, KIA-KB, gig i ) yang d i amati
identitas kepatuhann ya
pada pasien - Capaian k egiatan diisi d en gan
baru
Jumlah kepatu han petugas
melaku kan identifikasi sesuai
prosedur (dlm 1 th s etiap petug as
minimal dilakukan monitoring dan
evaluasi k ep atuhan melak ukan
identifikasi setiap tribulan sekali )
Kepatuhan petugas
melakukan identifikasi 100% orang 36 36 34.0 94.4 36.0 32.0 34.0 34.0 bahan monitoring evalu as i dg
pasien melihat pada buk u bantu
kepatuhan p etugas
hasil akhir rerata

2 Komunikasi efektif dalam pelayanan
Belum ada petugas sosialisasi
tercapai yang belum tentang
memahami SBAR
SBAR
jumlah petugas di UGD/ ruang
tindakan, ruang bersalin,
rawat inap serta laboratorium
yang diamati kepatuhannya
dengan Jumlah kepatuhan
petugas melakukan
Kepatuhan melakukan
100% orang 49 49 48.3 98.5 49.0 47.0 49.0 48.0
komunikasi efektif sesuai
komunikasi efektif prosedur (dlm 1 th setiap
petugas minimal dilakukan
monitoring dan evaluasi
kepatuhan melakukan
komunikasi efektif setiap
tribulan sekali ) bahan
monitoring evaluasi dg
melihat pada buku bantu
komunikasi efektif
3 Keamanan obat yang perlu diwaspadai

tercapai melanjutkan - Tos Diisi denga n angka 100
kegiatan - Capaian kegiatan diisi dengan
prosentase kepa tuhan petugas dalam
me nyimpan se diaan farma si sesuai
ka idah (seca ra alfa betic al a ta u
be rdasarkan kelas tera pi
(farmakologi)da n me mberi label obat
high a lert, LASA dan kadaluarsa) serta
ke patuhan pelaksanaa n 5 benar dalam
pe mberia n obat (dlm 1 th minimal
dila kuka n monitoring dan evalua si
Penyimpanan ke patuhan petugas setiap tribulan
alfabetical atau seka li ) bahan monitoring evaluasi dg
berdasarkan kelas me lihat pada buku bantu kepatuhan
terapi (farmakologi) dan pe tugas
pelabelan obat high 100% obat 100 100 62.5 62.5 50.0 50.0 50.0 100.0
alert, LASA dan
kadaluarsa, serta
pelaksanaan 5 benar
dalam pemberian obat
revisi indikator, do, cara pengisian

4 Memastikan lokasi pembedahan yang benar, prosedur yang benar, pembedahan pada pasien yang benar
tercapai melanjutkan - Tos D iisi sesuai d en gan jumlah
kegiatan petugas yan g diamati
kepatuhann ya (UGD /ruang
tindakan, persalin an, KIA-KB dan
poli gigi)
- Capaian k egiatan diisi d en gan
Jumlah kepatu han petugas d alam
melaku kan doub el ch eck p ad a
tindakan/bedah mino r (dlm 1 th
setiap p etugas minimal d ilakuk an
mo nito ring d an evaluas i kepatuh an
melaku kan doub le ceck s etiap
Kepatuhan melakukan trib ulan sekali ) bahan mo nito ring
doubel check pada 100% orang 55 55 55.0 100.0 55.0 55.0 55.0 55.0
tindakan/bedah minor evaluasi d g melihat pada bu ku
bantu kepatuhan melakukan
doub le ceck sesu ai bulan
5 Mengurangi risiko infeksi akibat perawatan kesehatan

Belum masih ada Sosialisasi
tercapai petugas yang SOP cuci
tidak tangan - Tos Diisi sesuai dengan
melakukan
hand hygiene jumlah petugas yang diamati
sebelum (UGD/ruang tindakan dan
melakukan
tindakan persalinan)
dengan Jumlah kepatuhan
petugas yang diamati dalam
melakukan prosedur cuci
tangan 6 langkah dan 5
Kepatuhan petugas momen sesuai bulan
melakukan hand 100% orang 49 49 37.0 75.5 35.0 37.0 38.0 38.0
hygiene pelaksanaan kegiatan(dlm 1 th
setiap petugas minimal
dilakukan monitoring dan
evaluasi kepatuhan setiap
tribulan sekali ) bahan
monitoring evaluasi dg
melihat pada buku bantu
kepatuhan prosedur cuci
tangan sesuai bulan
6 Mengurangi risiko cedera pasien akibat terjatuh

Belum Belum ada Sosialisasi
tercapai sosialisasi pemakaian
pemakaian kalung
kalung resiko resiko jatuh - Tos Diisi sesuai dengan
jatuh pada pada pasien
pasien resiko resiko jatuh jumlah pasien risiko jatuh
Kepatuhan melakukan jatuh - Capaian kegiatan diisi
pentapisan (screening)
pasien dengan risiko 100% orang 3481 3481 554.0 15.9 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 310.0 244.0 dengan Jumlah pentapisan
jatuh (screening) pasien dengan
risiko jatuh sesuai bulan
ralat do
2.5.4 Pencegahan dan pengendalian infeksi (PPI)

tercapai Melanjutkan - Tos D iisi sesuai d en gan jumlah
kegiatan petugas yan g diamati (UGD/ru an g
tindakan, laboratorium, KIA /KB,
gig i, persalin an , penanganan
limbah, p enang an an linen,
penanganan alat pask a tindakan )
terhadap prosedur p eng gunaan
APD sesuai bu lan pelaksanaan
kegiatan (dlm 1 th s etiap petug as
minimal dilakukan monitoring dan
Kepatuhan petugas evaluasi k ep atuhan setiap tribu lan
1
menggunakan APD
100% orang 55 55 55.0 100.0 55.0 55.0 55.0 55.0 sekali ) b ah an monitoring evaluasi
dg menggun ak an ceklist kep atuhan
SOP p eng gunaan APD sesuai
tercapai Melanjutkan
kegiatan
- Tos D iisi sesuai d en gan jumlah

petugas yan g diamati (UGD/ru an g
tindakan, persalin an, gigi, KIA-
KB)
terhadap prosedur d es infeksi d an
Kepatuhan prosedur sterilisasi alat medis berrisiko
2
desinfeksi dan
100% orang 50 50 50.0 100.0 50.0 50.0 50.0 50.0 tinggi (k ritis ) (d lm 1 th setiap
sterilisasi alat setelah petugas min imal dilaku kan
tindakan
mo nito ring d an evaluas i kepatuh an
setiap tribulan sekali ) b ah an
mo nito ring evaluasi dg
mengg unakan cek lis t kepatuh an
petugas terh ad ap prosedur
desin feks i dan sterilis as i alat
medis berrisik o tinggi (k ritis)
sesuai b ulan pelaks anaan kegiatan
ralat indikator, do, cara pengisian

tidak petugas sosialisai
tercapai kebersihan sop
tidak patuh tersebut
sop pada - Tos Diisi sesuai dengan
pembersihan petugas seluruh ruangan yg masuk
ruangan kebersihan area pembersihan
perawatan
Kepatuhan prosedur pasien - Capaian kegiatan diisi
3 pencegahan penularan 100% langkah 19 19 19.0 100.0 19.0 19.0 19.0 19.0 19.0 19.0 19.0 19.0 19.0 19.0 19.0 19.0 dengan Jumlah spill kit untuk
infeksi
pembersihan kembali bila ada
tumpahan di area ruangan
kegiatan
revisi do, cara pengisian
kegiatan

jumlah seluruh
ruangan/halaman Puskesmas
Kebersihan lingkungan - Capaian kegiatan diisi
4 pelayanan berdasarkan 100% ruang 19 19 19.0 100.0 19.0 19.0 19.0 19.0 19.0 19.0 19.0 19.0 19.0 19.0 19.0 19.0
5R dengan Jumlah ruangan dan
halaman pelayanan yang
terawat dengan 5 R sesuai
kegiatan

jumlah safety box yang
diamati
Pembuangan limbah dengan Jumlah safety box
5 benda tajam memenuhi 100% box 20 20 16.7 83.3 17.0 20.0 18.0 18.0 15.0 15.0 18.0 15.0 16.0 14.0 15.0 19.0 dengan jarum suntik yang
standar
tidak ditekuk, dipatahkan,
tidak disarungkan kembali
kegiatan
PENGHITUNGAN PENILAIAN KIN
Target
Upaya Pelayanan Kesehatan/ Program/Variabel/Sub TAHUN Satuan
No
Variabel Program 2019 (T) sasaran
dalam %
1 2 3 4
2.1.UKM ESSENSIAL
Rumah
1.Rumah Tangga yang dikaji 20%
Tangga
Institusi
2.Institusi Pendidikan yang dikaji 50%
Pendidikan
3. Pondok Pesantren ( Ponpes) yang dikaji 70% Ponpes
Rumah
1.Rumah Tangga Sehat yang memenuhi 10
?? 62% Tangga
indikator PHBS
2. Institusi Pendidikan yang memenuhi 7-8 Institusi

?? 70%
indikator PHBS (klasifikasi IV) Pendidikan
3.Pondok Pesantren yang memenuhi 16-18

?? 30% Ponpes
indikator PHBS Pondok Pesantren (Klasifikasi IV)
1.Kegiatan intervensi pada Kelompok Rumah Rumah

?? 100%
Tangga Tangga
Institusi
?? 2. Kegiatan intervensi pada Institusi Pendidikan 100%
Pendidikan
?? 3.Kegiatan intervensi pada Pondok Pesantren 100% Ponpes
1. Posyandu Balita PURI (Purnama Mandiri) 74% Posyandu
Poskesdes/
2.Poskesdes/ Poskeskel Aktif 100%
Poskeskel
1.Desa/Kelurahan Siaga Aktif 100% Desa
2.Desa/Kelurahan Siaga Aktif PURI (Purnama

15% Desa
Mandiri )
3.Pembinaan Desa/Kelurahan Siaga Aktif 100% Desa
1.Promosi kesehatan untuk program prioritas di Puskesmas

?? dalam gedung Puskesmas dan jaringannya 100% &
(Sasaran masyarakat ) Jaringannya
2..Promosi kesehatan untuk program prioritas

?? melalui pemberdayan masyarakat di bidang 100% kali
kesehatan ( kegiatan di luar gedung Puskesmas)
3. Promosi kesehatan program prioritas di

?? 81% Sekolah
Sekolah (SD dan SMP)
4 Pengukuran dan Pembinaan tingkat

95% UKBM
perkembangan UKBM

1.Pengawasan Sarana Air Bersih ( SAB ) 20% SAB
2.SAB yang memenuhi syarat kesehatan 85% SAB
3.Rumah Tangga yang memiliki akses terhadap

86% RT
SAB
1.Pembinaan Tempat Pengelolaan Makanan

60% TPM
(TPM)
2.TPM yang memenuhi syarat kesehatan 45% TPM
1..Pembinaan sanitasi perumahan 40% Rumah
2.Rumah yang memenuhi syarat kesehatan 75% Rumah
1.Pembinaan sarana TTU Prioritas 88% TTU
2.TTU Prioritas yang memenuhi syarat kesehatan 63% TTU

?? 1.Konseling Sanitasi 10% orang
?? 2. Inspeksi Sanitasi PBL 20% orang
?? 3.Intervensi terhadap pasien PBL yang di IS 40% orang
1. KK memiliki Akses terhadap jamban sehat 87% RT
2. Desa/kelurahan yang sudah ODF 70% Desa/kel
3.Jamban Sehat 75% Jamban
4. Pelaksanaan Kegiatan STBM di Puskesmas 75% Desa/kel

1.Pelayanan kesehatan untuk ibu hamil (K1) 100% ibu hamil

2.Pelayanan kesehatan untuk ibu hamil (K4)
100% ibu hamil
SPM ke 1
3.Pelayanan Persalinan oleh tenaga kesehatan

(Pn) 100% orang
SPM ke 2
4.Pelayanan Persalinan oleh tenaga kesehatan di

100% orang
fasilitas kesehatan (Pf)
5.Pelayanan Nifas oleh tenaga kesehatan (KF) 97% orang
6.Penanganan komplikasi kebidanan (PK) 80% orang
1.Pelayanan Kesehatan Neonatus pertama ( KN1) 100% bayi
2.Pelayanan Kesehatan Neonatus 0 - 28 hari

(KN lengkap) 100% bayi
SPM Ke 3
3.Penanganan komplikasi neonatus 80% bayi
4.Pelayanan kesehatan bayi 29 hari - 11 bulan 97% bayi

1. Pelayanan kesehatan anak balita (12 - 59
83% balita
bulan)
2. Pelayanan kesehatan balita (0 - 59 bulan)

100% balita
SPM ke 4
3. .Pelayanan kesehatan Anak pra sekolah (60 -

82% anak
72 bulan)
1. Sekolah setingkat SD/MI/SDLB yang

? melaksanakan pemeriksaan penjaringan 100% sekolah
kesehatan
2. Sekolah setingkat SMP/MTs/SMPLB yang

kesehatan
3. Sekolah setingkat SMA/MA/SMK/SMALB yang

? melaksanakan pemeriksaan penjaringan 92,5% sekolah
kesehatan
4.Pelayanan Kesehatan pada Usia Pendidikan
? Dasar kelas I sampai dengan kelas 9 dan diluar 100% orang
satuan pendidikan dasar ( SPM ke 5 )
? 5.Pelayanan kesehatan remaja 100% orang
1.KB aktif (Contraceptive Prevalence Rate/ CPR) 70% orang
2. Peserta KB baru 10% orang
3. Akseptor KB Drop Out < 10 % orang
4. Peserta KB mengalami komplikasi < 3 ,5 % orang
5. Peserta KB mengalami efek samping < 12,50% orang
6. PUS dengan 4 T ber KB 80% orang

7. KB pasca persalinan 60% orang
8. Ibu hamil yang diperiksa HIV 95% orang

1.Pemberian kapsul vitamin A dosis tinggi pada

? 85% bayi
bayi umur 6-11 bulan

? 85% balita
balita umur 12-59 bulan 2 (dua) kali setahun
3.Pemberian 90 tablet Besi pada ibu hamil 95% bumil
4.Pemberian Tablet Tambah Darah pada Remaja

? 30% orang
Putri
? 1.Pemberian PMT-P pada balita kurus 85% Balita
2. Ibu Hamil KEK yang mendapat PMT-Pemulihan 80% Bumil
3..Balita gizi buruk mendapat perawatan sesuai

? 100% Balita
standar tatalaksana gizi buruk

1.Penimbangan balita D/S 80% balita
2.Balita naik berat badannya (N/D) 60% balita
? 3.Balita Bawah Garis Merah (BGM) < 1,8% Balita
4.Rumah Tangga mengkonsumsi garam

? 90% RT
beryodium
? 5.Ibu Hamil Kurang Energi Kronis (KEK) < 19,7% Bumil
6. Bayi usia 6 (enam ) bulan mendapat ASI

47% Bayi
Eksklusif
7. Bayi yang baru lahir mendapat IMD (Inisiasi

47% bayi
Menyusu Dini )
? 8 Balita pendek (Stunting ) < 25,2 % balita
2.1.5 Upaya Pencegahan dan Pengendalian Penyakit

2.1.5.1. Diare
1.Pelayanan Diare Balita 100% Balita

2. Proporsi Penggunaan Oralit pada balita 100% Balita
3. Proporsi Penggunaan Zinc 100% Balita
4. Pelaksanaan kegiatan Layanan Rehidrasi Oral

? 100%
Aktif (LROA)
Penemuan penderita Pneumonia balita 90% orang
2.1.5.3.Kusta
lebih dari
1. Pemeriksaan kontak dari kasus Kusta baru orang
80%
lebih dari
? 2. Kasus Kusta yang dilakukan PFS secara rutin orang
95%
lebih dari
? 3. RFT penderita Kusta orang
90%
4. Penderita baru pasca pengobatan dengan score lebih dari
? orang
kecacatannya tidak bertambah atau tetap 97%
Kurang dari
? 5. Kasus defaulter Kusta orang
5%
lebih dari
? 6. Proporsi tenaga kesehatan Kusta tersosialisasi orang
95%
lebih dari
? 7. Kader Posyandu mendapat sosialisasi Kusta orang
95%
8. SD/ MI telah dilakukan screening Kusta 100% SD/MI
? 1.Kasus TBC yang ditemukan dan diobati 80% orang
2.Persentase Pelayanan orang terduga TBC

? mendapatkan pelayanan sesuai standar ( SPM 100% orang
11 )
3.Angka Keberhasilan pengobatan kasus TBC

? 90% 0
( Success Rate/SR)

1. Sekolah (SMP dan SMA/sederajat) yang sudah
100% sekolah
dijangkau penyuluhan HIV/AIDS
2. Orang yang beresiko terinfeksi HIV

100% orang
mendapatkan pemeriksaan HIV ( SPM 12 )
lebih dari
? 1. Angka Bebas Jentik (ABJ) rumah
95%
? 2. Penderita DBD ditangani 100% orang
? 3.PE kasus DBD 100% orang
2.1.5.7. Malaria
1.Penderita Malaria yang dilakukan pemeriksaan
? 100% orang
SD
2.Penderita positif Malaria yang diobati sesuai
? 100% orang
standar (ACT)
3.Penderita positif Malaria yang di follow up 100% orang
? 1.Cuci luka terhadap kasus gigitan HPR 100% orang
2.Vaksinasi terhadap kasus gigitan HPR yang

? 100% orang
berindikasi
2.1.5.9. Pelayanan Imunisasi
1.IDL (Imunisasi Dasar Lengkap) 93% orang

2. UCI desa 100% orang
3.Imunisasi Lanjutan Baduta ( usia 18 sd 24

95% orang
bulan)
4. Imunisasi DT pada anak kelas 1 SD 95% orang
5. Imunisasi Campak pada anak kelas 1 SD 95% orang
6. Imunisasi Td pada anak SD kelas 2 dan 5 95% orang
7. Imunisasi TT5 pada WUS (15-49 th) 85% orang
8.Imunisasi TT2 plus bumil (15-49 th) 85% orang
9. Pemantauan suhu VVM, serta Alarm Dingin

100%
pada lemari es penyimpanan vaksin
10. Ketersediaan buku catatan stok vaksin sesuai

dengan jumlah vaksin program imunisasi serta 100%
pelarutnya
? 11. Laporan KIPI Zero reporting / KIPI Non serius 90% laporan
1. Laporan STP yang tepat waktu >80% laporan

2.Kelengkapan laporan STP > 90% laporan
3.Laporan C1 tepat waktu >80% laporan
4.Kelengkapan laporan C1 > 90% laporan
5.Laporan W2 (mingguan) yang tepat waktu >80% laporan
6.Kelengkapan laporan W2 (mingguan) > 90% laporan
7.Grafik Trend Mingguan Penyakit Potensial

100% 0
Wabah
8.Desa/ Kelurahan yang mengalami KLB
desa/
ditanggulangi dalam waktu kurang dari 24 (dua 100%
kelurahan
puluh empat) jam
1. Desa/ Kelurahan yang melaksanakan kegiatan desa/

50%
Posbindu PTM kelurahan
2.Sekolah yang ada di wilayah Puskesmas atau

50% sekolah
Puskesmas melaksanakan KTR
3. Setiap warga negara Indonesia usia 15 - 59

tahun mendapatkan skrining kesehatan sesuai 100% orang
10%
4. Deteksi Dini Kanker Leher rahim dan kanker (akumulasi
orang
Payudara pada wanita usia 30 - 50 tahun mulai tahun
2015 - 2019)

1. Cakupan kunjungan rumah 100% rumah
2. Individu dan keluarganya dari keluarga rawan 70% orang

yang mendapat keperawatan kesehatan
masyarakat ( Home care)
3.Kenaikan tingkat kemandirian keluarga setelah 50% keluarga

pembinaan

1.Pemberdayaan kelompok masyarakat terkait 35% kelompok
program kesehatan jiwa
2. Pelayanan kesehatan jiwa ODGJ berat sesuai 100% orang

standart
SPM Ke 10
3. Cakupan Pelayanan Kesehatan Jiwa 100% orang

4.Kasus ODGJ berat dengan pasung pada kurang dari 7 orang
penduduk usia 15 - 69 tahun %
5.Penanganan kasus kesehatan jiwa melalui ≤ 25% orang

rujukan ke Rumah Umum / RSJ (Batas
Maksimal
rujukan)
6.Kunjungan rumah pasien jiwa 50% orang

1.PAUD dan TK yang mendapat 50% orang
penyuluhan/pemeriksaan gigi dan mulut
2.Kunjungan ke Posyandu terkait kesehatan gigi 30% orang

dan mulut

1.Penyehat Tradisional Ramuan yang memiliki 10% orang
STPT
2.Penyehat Tradisional Keterampilan yang memiliki 10% orang
STPT
3.Kelompok Asuhan Mandiri yang terbentuk 10% desa
4.Panti Sehat berkelompok yang berijin 10% panti sehat
5. Fasilitas Pelayanan Kesehatan Tradisional 10% Fasyankestr
berkelompokyang berijin ad
6.Pembinaan ke Penyehat Tradisional 35% orang

1.Kelompok /klub olahraga yang dibina 30% Kelompok
2.Pengukuran Kebugaran Calon Jamaah Haji 70% orang
3.Pengukuran kebugaran jasmani pada anak 25% orang

sekolah

2.2.6.1.Mata
1.Penemuan dan penanganan Kasus refraksi. 20% orang
2.Penemuan kasus kelainan mata di Puskesmas 50% orang
3.Penemuan kasus katarak pada usia diatas 45 30% orang

tahun
4.Pelayanan rujukan mata 25% orang

2.2.6.2.Telinga
1.Penemuan kasus penyakit telinga di puskesmas 40% orang
2.Penemuan dan ditangani Kasus Serumen Prop 40% orang

1.Pelayanan Kesehatan pada Usia Lanjut (usia 100% orang
> 60 tahun) SPM 7
2. Pelayanan Kesehatan pada Pra Lansia ( 45 - 100% orang

59 )

1.Pekerja formal yang mendapat konseling 30% orang
2.Pekerja informal yang mendapat konseling 30% orang
3. Promotif dan preventif yang dilakukan pada 30% kelompok


1.Hasil pemeriksaan kesehatan jamaah haji 3 100% orang
bulan sebelum operasional terdata.

1. Angka Kontak 150 per mil orang
?
2.Rasio Rujukan Rawat Jalan Non Spesialistik < 5% kasus

?
3.Rasio Peserta Prolanis Rutin Berkunjung ke 50% orang

FKTP (RPPB)
?
4. Setiap penderita hipertensi mendapatkan 100% orang

pelayanan kesehatan sesuai standar
5. Setiap penderita diabetes mellitus mendapatkan 100% orang

6.Kelengkapan pengisian rekam medik 100% berkas

7. Rasio gigi tetap yang ditambal terhadap gigi >1 orang
tetap yang dicabut
8.Bumil yang mendapat pelayanan kesehatan gigi 100% gigi
9.Pelayanan konseling gizi 5% pasien

1.Kelengkapan pengisian informed consent 100% berkas

1.Kesesuaian item obat yang tersedia dalam 80% item obat
Fornas
2 . Ketersediaan obat dan vaksin terhadap 20 item 85% obat

obat indikator
3. Penggunaan antibiotika pada penatalaksanaan < 20 % resep

ISPA non pneumonia
4.Penggunaan antibiotika pada penatalaksanaan <8% resep

kasus diare non spesifik
5.Penggunaan Injeksi pada myalgia <1% resep

6. Rerata item obat yang diresepkan < 2,6 resep
7. Penggunaan Obat Rasional (POR) 68% resep
1.Kesesuaian jenis pelayanan laboratorium 60% jenis
dengan standar
2.Ketepatan waktu tunggu penyerahan hasil 100% menit

pelayanan laboratorium
3.Kesesuaian hasil pemeriksaan baku mutu 100% ,-

internal (PMI)
4. Pemeriksaan Hemoglobin pada ibu hamil K1 100% orang

1.Bed Occupation Rate(BOR) 10% - 60% tempat tidur
?
2.Kelengkapan pengisian rekam medik rawat inap 100% berkas

dalam 24 jam
2.5. MUTU
2.5.1 Indeks Kepuasan Masyarakat (IKM) 100% -
2.5.2 Survei Kepuasan Pasien > 80 % orang

2.5.3 Sasaran keselamatan pasien
Kepatuhan petugas melakukan identifikasi pasien 100% orang
Kepatuhan melakukan komunikasi efektif 100% orang
Penyimpanan alfabetical atau berdasarkan kelas

terapi (farmakologi) dan pelabelan obat high alert,
100% obat
LASA dan kadaluarsa, serta pelaksanaan 5 benar
4 Memastikan lokasi pembedahan yang benar, prosedur yang benar, pembedahan pada pasien yang
Kepatuhan melakukan doubel check pada

100% orang
tindakan/bedah minor
Kepatuhan petugas melakukan hand hygiene 100% orang
Kepatuhan melakukan pentapisan (screening)

100% orang
pasien dengan risiko jatuh

1 Kepatuhan petugas menggunakan APD 100% orang
Kepatuhan prosedur desinfeksi dan sterilisasi alat

2 100% orang
setelah tindakan
3 Kepatuhan prosedur pencegahan penularan infeksi 100% langkah
4 Kebersihan lingkungan pelayanan berdasarkan 5 R 100% ruang
Pembuangan limbah benda tajam memenuhi

5 100% box
standar
Lampiran 10 : FORM PUSKESM
UNGAN PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS TAHUN 2019
% Kinerja Puskesmas
Pencapaian
Target
Total (dalam % Cakupan
Sasaran Variabel/
Sasaran (S) satuan Riil Rata2
(Tx S) Sub Variabel Rata2
sasaran) Program
variabel
5 6=5X3 7 8 = 7/5 9 = 7/6 10 11
54.1
65.7
16311 3262.2 13274 81.4 100.0
62 31 8 12.9 25.8
2 1.4 1 50.0 71.4
77.8
13274 8229.88 7064 53.2 85.8
33 23.1 11 33.3 47.6
3 0.9 1 33.3 100.0
28.8
402 402 23 5.7 5.7
62 62 19 30.6 30.6
2 2 1 50.0 50.0
100.0
67 49.58 67 100.0 100.0
17 17 17 100.0 100.0
28.0
17 17 3 17.6 17.6
11 1.65 1 9.1 60.6
17 17 1 5.9 5.9
24.2
216 216 46 21.3 21.3
12 12 3 25.0 25.0
55 44.55 15 27.3 33.7
126 119.7 20 15.9 16.7
39.8
28.1
75 15 3 4.0 20.0
10 8.5 3 30.0 35.3
19534 16799.24 4857 24.9 28.9
27.4
141 84.6 20 14.2 23.6
57 25.65 8 14.0 31.2
12.8
26197 10478.8 300 1.1 2.9
32066 24049.5 5455 17.0 22.7
18.8
56 49.28 9 16.1 18.3
33 20.79 4 12.1 19.2
57.3
144 14.4 44 30.6 100.0
144 28.8 8 5.6 27.8
34 13.6 6 17.6 44.1
94.7
19534 16994.58 18958 97.1 100.0
17 11.9 13 76.5 100.0
32066 24049.5 18958 59.1 78.8
17 12.75 13 76.5 100.0
21.6
28.7
830 830 231 27.8 27.8

830 830 198 23.9 23.9
792 792 196 24.7 24.7
792 792 196 24.7 24.7
792 768.24 193 24.4 25.1
166 132.8 61 36.7 45.9
23.5
763 763 194 25.4 25.4
763 763 175 22.9 22.9
114 91.2 19 16.7 20.8
763 740.11 183 24.0 24.7
30.6
3052 2533.16 642 21.0 25.3
3052 3052 860 28.2 28.2
771 632.22 242 31.4 38.3
3.7
48 48 0 0.0 0.0
7 7 0 0.0 0.0
7 #VALUE! 0 0.0 0.0

1900 1900 0 0.0 0.0
7582 7582 1392 18.4 18.4
71.8
9860 6902 6880 69.8 99.7
9860 986 220 2.2 22.3
6833 683.3 129 1.9 100.0
6833 239.155 1 0.0 100.0
6833 854.125 221 3.2 100.0
4018 3214.4 3315 82.5 100.0

792 475.2 134 16.9 28.2
830 788.5 194 23.4 24.6
83.2
81.3
400 340 400 100.0 100.0
3042 2585.7 2853 93.8 100.0
830 788.5 198 23.9 25.1
1349 404.7 4047 300.0 100.0
75.0
77 65.45 40 51.9 61.1
83 66.4 59 71.1 88.9
0 0 0 0.0 0.0
93.2
3800 3040 10522 276.9 100.0
3800 2280 7190 189.2 100.0
3800 68.4 18.66666667 0.5 100.0
442 397.8 438 99.1 100.0
830 16351 18 2.2 100.0
137 64.39 62 45.3 96.3
763 358.61 178 23.3 49.6
3800 957.6 257 6.8 100.0
27.1
25.6
640 640 165 25.8 25.8

640 640 165 25.8 25.8
640 640 165 25.8 25.8
4 4 1 25.0 25.0
24.5
258 232.2 57 22.1 24.5
22.1
3 2.4 1 33.3 41.7
3 2.85 1 33.3 35.1
3 2.7 0 0.0 0.0

3 2.91 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 100.0
50 47.5 0 0.0 0.0
40 38 0 0.0 0.0
47 47 0 0.0 0.0
11.7
110 88 23 20.9 26.1
1050 1050 95 9.0 9.0
88 79.2 0 0.0 0.0
10.2
14 14 0 0.0 0.0
998 998 204 20.4 20.4
84.2
1700 1615 1400 82.4 86.7
53 53 44 83.0 83.0
53 53 44 83.0 83.0
0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0.0
17 17 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
23.2
763 709.59 216 28.3 30.4

17 17 2 11.8 11.8
772 733.4 190 24.6 25.9
683 648.85 0 0.0 0.0
683 648.85 0 0.0 0.0
1503 1427.85 0 0.0 0.0
10476 8904.6 7506 71.6 84.3
830 705.5 180 21.7 25.5
12 12 3 25.0 25.0
12 12 3 25.0 25.0
12 10.8 3 25.0 27.8
32.5
12 9.6 3 25.0 31.3

12 10.8 3 25.0 27.8
12 9.6 3 25.0 31.3
12 10.8 3 25.0 27.8
52 41.6 13 25.0 31.3
52 46.8 13 25.0 27.8
23 23 19 82.6 82.6
1 1 0 0.0 0.0
37.1
17 8.5 10 58.8 100.0
62 31 6 9.7 19.4
37245 37245 10821 29.1 29.1

9263 926.3 0 0.0 0.0
18.7
14144 14144 0 0.0 0.0
619 433.3 107 17.3 24.7
433 216.5 68 15.7 31.4
28.5
106 37.1 6 5.7 16.2
128 128 48 37.5 37.5
2951 2951 334 11.3 11.3

1 0.07 0 0.0 100.0
10 2.5 5 50.0 0.0
44 22 1.333333333 3.0 6.1
13.2
52 26 3 5.8 11.5
67 20.1 3 4.5 14.9
42.1
0 0 0 0.0 0.0
65 6.5 21 32.3 100.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
65 22.75 6 9.2 26.4
50.1
99 29.7 6 6.1 20.2
41 28.7 41 100.0 100.0
2456 614 185 7.5 30.1
23.6
24.1
710 142 41 5.8 28.9
1200 600 135 11.3 22.5
310 93 21 6.8 22.6
248 62 14 5.6 22.6

23.2
997 398.8 75 7.5 18.8
100 40 11 11.0 27.5
25.0
8278 8278 1275 15.4 15.4
12707 12707 4396 34.6 34.6
44.2
661 198.3 40 6.1 20.2
13600 4080 508 3.7 12.5
2 0.6 1 50.0 100.0
100.0
46 46 46 100.0 100.0
53.8
1000 150 550.1 55.0 100.0
1293 64.65 20 1.5 100.0
112 56 186 166.1 100.0
17489 17489 2289 13.1 13.1
1056 1056 249 23.6 23.6
16808 16808 4010 23.9 23.9

1 1 2.2 220.0 100.0
737 737 176 23.9 23.9
16808 840.4 260 1.5 0.0
100.0
1604 1604 485 30.2 100.0
100.0
186 148.8 150 80.6 100.0
20 17 20 100.0 100.0
25 5 3.666666667 14.7 100.0
25 2 1 4.0 100.0
25 0.25 0 0.0 100.0

100 2.6 2.133333333 2.1 100.0
100 68 100 100.0 100.0
63.8
50 30 37 74.0 100.0
5197 5197 1624 31.2 31.2
4 4 4 100.0 100.0
737 737 176 23.9 23.9
68.8
100 60 42.3 42.3 100.0
597 597 224 37.5 37.5
100 100 0 0.0 0.0
100 80 98.18666667 98.2 100.0

70.2
100.0
36 36 36 100.0 100.0
100.0
49 49 49 100.0 100.0
50.0
100 100 50 50.0 50.0
pembedahan pada pasien yang benar 100.0
55 55 55 100.0 100.0
71.4
49 49 35 71.4 71.4
0.0
3481 3481 0 0.0 0.0
98.3
55 55 55 100.0 100.0
50 50 50 100.0 100.0
19 19 19 100.0 100.0
19 19 19 100.0 100.0
20 20 18.33333333 91.7 91.7

n 10 : FORM PUSKESMAS TRIBULAN I
Ketercapaia Analisa akar

Rencana
n target penyebab
Tindak Lanjut
tahun n masalah
12 13 14
target pendataan koordinasi

belum bersamaan dengan tim
tercapai dg pis pk pk
target melanjutkan
sudah kegiatan
tercapai sesuai jadwal
target masih penyuluhan

belum banyak masy phbs
tercapai yg merokok
target masih ada penyuluhan

belum warga di phbs dan
tercapai sekolah yg kawasan
merokok bebas rokok
target melanjutkan
sudah kegiatan
target melanjutkan
sudah kegiatan
target melanjutkan
sudah kegiatan
target melanjutkan
sudah kegiatan
target melanjutkan
sudah kegiatan
target tidak ada koordinasi

belum dukungan lagi dengan
tercapai dari pihak lintor
desa
target melanjutkan
sudah kegiatan
target melanjutkan
sudah kegiatan
target melanjutkan
sudah kegiatan
target kegiatan melanjutkan

belum dilakukan kegiatan
tercapi pada sesuai jadwal
trimester III
target melanjutkan
sudah kegiatan
target melanjutkan
sudah kegiatan
target melanjutkan
sudah kegiatan
target melanjutkan
sudah kegiatan
target jadwal melanjutkan

belum pembinaan di kegiatan
tercapai bulan sesuai jadwal
berikutnya
target melanjutkan
sudah kegiatan
target belum ada pendataan

belum data rumah ulang melaui
tercapai yang tdk kader di desa
memenuhi
syarat
target kurangnya penyuluhan

belum kesadaran
tercapai masyarakat
target pembinaan melanjutkan

belum terjadwal di kegiatan
tercapai tm 2 sesuai jadwal
target kurangnya memberika

belum iformasi dari penyuluhan
tercapai petugas pada waktu
pembinaan
target konseling membuat
belum sudah buku register
tercapai dilakukan konseling
tetapi belum
ada bukti
otentik
target melanjutkan
sudah kegiatan
target melanjutkan
sudah kegiatan
target melanjutkan
sudah rencana

belum kesadaran dan
tercapai masyarakat meningkatka
dan n koordinasi
kurangnya lintor
koordinasi
mlintor
target melanjutkan
sudah rencana

belum kesadaran dan
dan n koordinasi
kurangnya lintor
koordinasi
mlintor
target memberikan
sudah pelayanan
tercapai anc sesuai
sop
tagret ada bumil yg kunjungan
belum belum rumah bumil
tercapai waktunya k4 yg tidak
dan adanya periksa
kasus
abortus
target memberikan
sudah pelayanan
tercapai persalinan
sesuai sop
target memberikan
sudah pelayanan
tercapai persalinan
sesuai sop
target ada ibu nifas kunjungan
belum yg belum rumah pada
tercapai waktunya ibu nifas
paripurna sesuai jadwal
target memberikan
sudah pelayanan
tercapai anc sesuai
sop
target memberikan
sudah pelayanan
tercapai anc sesuai
sop
target ada bayi yg kunjungan
belum belum rumah sesuai
tercapai waktunya jadwal
paripurna
target tidak ada merujuk
belum kasus neo kasus sesuai
tercapai sop
target memberikan
sudah pelayanan
tercapai kesehatan
bayi sesuai
jadwal
target memberikan
sudah pelayanan
tercapai kesehatan
anak balita
sesuai jadwal
target ada balita yg penyuluhan

belum tidak datang pentingnya
tercapai ke posyandu ddtk dan
pada kunjugan
waktunya rumah balita
ddtk tidak datang
ke posy
target memberikan
sudah pelayanan
tercapai kesehatan
anak
prasekolah
sesuai jadwal
target kurangnya melanjutkan

belum juml kader rencana
tercapai tiwisada kegiatan
disekolah sesuai jadwal
dan pelatihan
kader
tiwisada

dan pelatihan
kader
tiwisada

dan pelatihan
kader
tiwisada
target kegiatan di melanjutkan
belum tahun ajaran rencana
tercapai baru kegiatan
sesuai jadwal
target baru membentuk

belum terbentuk 1 posrem
tercapai posrem yang selanjutnya
aktif dan
meningkatka
n kunjungan
poli pkpr
target melanjutkan
sudah rencana
tercapai kegiatan
sesuai jadwal
tagret kurangnya memberikan

belum kesadaran penyuluhan
tercapai masy untuk tentang kb
berkb
terutama kb
pasca salin
target melanjutkan
sudah rencana
tercapai kegiatan
sesuai jadwal
target melanjutkan
sudah rencana
tercapai kegiatan
sesuai jadwal
target melanjutkan
sudah rencana
tercapai kegiatan
sesuai jadwal
target melanjutkan
sudah rencana
tercapai kegiatan
sesuai jadwal
berkb
terutama kb
pasca salin
target melanjutkan
sudah rencana
tercapai kegiatan
sesuai jadwal
tagret melanjutkan
sudah kegiatan
tecapai sesuai jadwal
tagret melanjutkan
sudah kegiatan
tagret laporan di koordinasi

belum sesuaikan dengan
tercapai dengan programer
kunjungan k4 kia
tagret melanjutkan
sudah kegiatan
target dana belum mengusulkan

belum ada dana lewat
tercapai bok
tercapai bok
target melanjutkan
sudah kegiatan
target melanjutkan
sudah kegiatan
target melanjutkan
sudah kegiatan
target melanjutkan
sudah kegiatan
target melanjutkan
sudah kegiatan
target melanjutkan
sudah kegiatan
tagret ibu bekerja memberikan

belum dan bulin penyuluhan
tercapai dengan cara
kasus memerah asi
tertentu pada ibu yg
bekerja
target melanjutkan
sudah kegiatan
target pencataan memberika

belum petugas penjelasan
tercapai kurang tentang
pencatatan
dan
pelaporan
diare
target melanjutkan
sudah kegiatan
target melanjutkan
sudah kegiatan
target melanjutkan
sudah kegiatan
target pencatatan
sudah dan
tercapai pelaporan
sesuai
tanggal dan
merefres
ilmu pada
waktu
pembinaan
petugas di
puskesmas
target belum melakukan

belum ditemukan pemeriksaan
tercapai kasus baru kontakkasus
pada sekita
penderita yg
sudah
sembuh
target belum melanjutkan

belum ditemukan kegiatan
tercapai kasus baru sesuai jadwal
taget sudah melanjutkan

tercapai kegiatan
sesuai jadwal
tercapai kegiatan
sesuai jadwal

tercapai kegiatan
sesuai jadwal

belum sosialisasipa kegiatan
tercapai da bulan april sesuai jadwal

belum sosialisasipa kegiatan
tercapai da bulan april sesuai jadwal
target pemeriksaan koordinasi

belum bersamaan dengan
skreening uks
anak sekolah
target pemeriksaan memeriksa

belum suspek pasien
tercapai kurang suspek
dengan
menaktifkan
kader tb di
desa
target penderita penyuluhan

belum sulit dahak batuk efektif
tercapai an jarak dan
tempat mengusulkan
pemeriksaan petugas lab
jauh di
puskesmas
target penderita melakukan

belum belum pengawasan
tercapai selesai minum obat
pengobatan pada
penderita
target penyuluhan koordinasi
belum bersamaan dengan lntor
tercapai mos th ajaran
baru
target 3 penderita melanjutkan
sudah ditemukan kegiatan
tercapai pada sesuai jadwal
trimester dan
3
target di awal salah membuat

belum membuat rencana
tercapai rencana kegiatan
kegiatan ulang
target melanjukan
sudah kegiatan
target melanjukan
sudah kegiatan
tidak ada
kasus
tidak ada
kasus
target melanjutkan
sudah kegiatan
target melanjutkan
sudah kegiatan
target melanjutkan
sudah kegiatan
target jadwal bias melaksanaka

belum bln nop n bias sesuai
terapai jadwal

belum agustus n bias sesuai
terapai jadwal

terapai jadwal
taget belum belum semua melanjutkan

tercapai wus di skreening
mlakukan
skreening
target melanjutkan
sudah kegiatan
target melanjutkan
sudah kegiatan
target melanjutkan
sudah kegiatan
tidak ada melaporkan

kipi kasus kipi
bila ada
target melanjutkan
sudah kegiatan
target melanjutkan
sudah kegiatan
target melanjutkan
sudah kegiatan
target melanjutkan
sudah kegiatan
target melanjutkan
sudah kegiatan
target melanjutkan
sudah kegiatan
tidak ada
wabah
tagret ada desa yg membentuk

belum belum posbintu ptm
tercapai terbentuk selanjutnya
ptm
tagret kurangnya meningkatka
belum dukungan n koordinasi
tercapai dari pihak dengan
sekolah sekolah
tentang ktr
target kurangnya mengajukan

belum alat lab untuk lewat dana
tecapai periksaan jkn atau
skreening mengajukan
anggaran
desa lewat
musrenbang
des
tagret melanjutkan
sudah kegiatan
target kunjungan koordinasi

belum rumah dengan tim
tercapai bersamaan pk
dengan
pendataan
pis pk

belum kesadaran dan
tercapai masyarakat kunjungan
untk hidup rumah pada
sehat kk rawan
target melanjutkan
sudah kegiatan
target pemberdaya meningkatka

belum an kelompok n
tercapai masyarakat pembinaaan
tentang kelp masy di
program jiwa tiap desa
masih rendah
target keluarga penyuluhan

belum kurang dan
tercapai kooperatif penjelasan
pada
keluarga
pasien odgj

belum kurang dan
pada
keluarga
pasien odgj
target masih memberikan
belum banyak pengertian
tercapai pasien odgj dan
di pasung penjelasan
pada
keluarga
tentang
penanganan
pasien odgj
target melanjutkan
sudah kegiatan
target kunjungan sosialisasi

belum rumah kpd nakes
tercapai dilakukan bila dan kader
bersama jiwa didesa
dengan untuk
programer melakukan
jiwa kunjungan
rumah
sendiri tanpa
harus
menunggu
prgramer
jiwa
target melanjutkan
sudah kegiatan
target melanjutkan
sudah kegiatan
target melanjutkan
sudah kegiatan
target melanjutkan
sudah kegiatan
target melanjutkan
sudah kegiatan
target melanjutkan
sudah kegiatan
target melanjutkan
sudah kegiatan
target kurangnya sosialisasi

belum pengetahuan tentang
tercapai petugas penyakit
tentang katarak pada
penyakit petugas dan
katarak dan penyuluhan
kurangnya pada
kesadaran kelompok
masy tentang masy
kesehatan
mata
tagrget semua kasus melanjutkan

sudah mata sudah kegiatan
tercapai dilakukan sesuai jadwal
rujukan
target melanjutkan
sudah kegiatan
target melanjutkan
sudah kegiatan
target kurangnya meminta

belum pemahaman penjelasan
tercapai pelaporan dari dinas
oleh petugas tentang
karena ganti pelaporan
programer lansia

programer lansia
target melanjutkan
sudah kegiatan
target melanjutkan
sudah kegiatan
target melanjutkan
sudah kegiatan
target melanjutkan
sudah kegiatan
target melanjutkan
sudah kegiatan
target melanjutkan
sudah kegiatan
target melanjutkan
sudah kegiatan
target masyarakat memberikan

belum tidak kontak penyuluhan
tercapai dengan kpd masy
nakes bila tentang
tidak ada penyakit
keluhan hipertensi
(resiko dan
komplikasi)

nakes bila tentang
tidak ada penyakit DM
keluhan (resiko dan
komplikasi)
target kepatuhan sosialisasi

belum petugas kpd petugas
tercapai untuk untuk
mengisi melengkapi
kelengkapan pengisian
rekam medik rekam medik
kurang
target pasien Kie pada
belum maunya pasien bila
tercapai langsung di masih bisa di
cabut tambal hrs
ditambal dulu
target petugas mengusulkan

belum hanya 1 tambahan
tercapai petugas
perawat gigi
target mengisi buku
sudah bantu
tercapai konseling
dengan
lengkap
target melanjutkan
sudah kegiatan
target melanjutkan
sudah kegiatan
target melanjutkan
sudah kegiatan
target melanjutkan
sudah kegiatan
target melanjutkan
sudah kegiatan
target melanjutkan
sudah kegiatan
target melanjutkan
sudah kegiatan
target melanjutkan
sudah kegiatan
target melanjutkan
sudah kegiatan
target melanjutkan
sudah kegiatan
target belum ada mengusulkan

belum tenaga analis tenaga analis
tercapai
target melanjutkan
sudah kegiatan
target mencatat
sudah hari rawat
tercapai
target melakukan
sudah pengisian
tercapai dengan
lengkap
target laporan melaporkan

belum dilakukan pada bulan
tercapai pada bulan juni
juni
target petugas
sudah melakukan
tercapai identifikasi
sesuai sop
target petugas
sudah melakukan
sesuai sop
target kurangnya memberikan

sudah pengetahuan sosialisasi
tercapai petugas pada
petugas
tentang
penyimpanan
sediaan
farmasi yg
benar
target buku bantu membuat

belum belum terisi buku bantu
tercapai dengan yg terisi dg
lengkap lengkap
target petugas melakukan

belum belum patuh monitoring
tercapai melakukan pada
hand hygiene petugas
target pada tribulan melakukan

belum 1 belum pentapisan
tercapai melakukan pada semua
pentapisan pasien resiko
pasien jatuh jatuh
target petugas sosialisasi
belum belum patuh pada
tercapai menggunaka petugas
n apd tentang
penggunaan
prosedur
desinfeksi
target ada petugas sosialisasi

belum yg prosedur pada
tercapai desinfeksinya petugas
belum sesuai tentang
sop penggunaan
apd
target sosialisasi
belum kpd petugas
tercapai pentingnya
pencegahan
penularan
infeksi
target kebersihan meningkatka

belum ruangan msih n kebersihan
tercapai kurang ruangan
target buku bantu mengisi buku

belum belum terisi bantu
tercapai lengkap dengan
lengkap
Target
No
dalam %
1 2 3 4
2.1.UKM ESSENSIAL
Rumah
Tangga
Institusi
Pendidikan
Rumah
?? 62% Tangga
indikator PHBS

?? 70%

?? 30% Ponpes

?? 100%
Tangga Tangga
Institusi
Pendidikan
Poskesdes/
Poskeskel

15% Desa
Mandiri )



?? 81% Sekolah
95% UKBM
perkembangan UKBM


86% RT
SAB

60% TPM
(TPM)



100% ibu hamil
SPM ke 1

(Pn) 100% orang
SPM ke 2

100% orang

SPM Ke 3


83% balita
bulan)

100% balita
SPM ke 4

82% anak
72 bulan)

kesehatan

kesehatan
kesehatan




? 85% bayi

? 85% balita

? 30% orang
Putri


? 100% Balita

? 90% RT
beryodium

47% Bayi
Eksklusif

47% bayi
Menyusu Dini )

2.1.5.1. Diare

? 100%
Aktif (LROA)
2.1.5.3.Kusta
lebih dari
80%
lebih dari
95%
lebih dari
90%

? orang
Kurang dari
5%
lebih dari
95%
lebih dari
95%

11 )
? 90% 0
( Success Rate/SR)

100% sekolah

100% orang
lebih dari
95%
2.1.5.7. Malaria
? 100% orang
SD
? 100% orang
standar (ACT)

? 100% orang
berindikasi

95% orang
bulan)

100%

pelarutnya

100% 0
Wabah
desa/
kelurahan
puluh empat) jam

50%

50% sekolah
10%
orang
2015 - 2019)



pembinaan


standart
SPM Ke 10


Maksimal
rujukan)


dan mulut

STPT
STPT


sekolah

2.2.6.1.Mata

tahun
2.2.6.2.Telinga

> 60 tahun) SPM 7

59 )




?

?

FKTP (RPPB)
?


tetap yang dicabut
9.Pelayanan konseling gizi 5% bumil


Fornas
obat indikator

ISPA non pneumonia

dengan standar


internal (PMI)

?
dalam 24 jam
2.5. MUTU


100% obat

100% orang


100% orang

2 100% orang
setelah tindakan

5 100% box
standar
Lampiran 10 : FORM PUSKESMA
% Kinerja Puskesmas
Pencapaian
Target
Total (dalam %Cakupan
Sasaran Variabel/
sasaran) Program
variabel
5 6=5X3 7 8 = 7/5 9 = 7/6 10 11
12.7
6.5
16311 3262.2 0 0.0 0.0
62 31 6 9.7 19.4
2 1.4 0 0.0 0.0
11.5
13274 8229.88 0 0.0 0.0
33 23.1 8 24.2 34.6
3 0.9 0 0.0 0.0
12.1
402 402 29 7.2 7.2

62 62 18 29.0 29.0
2 2 0 0.0 0.0
0.0
67 49.58 0 0.0 0.0
17 17 0 0.0 0.0
26.1
17 17 3 17.6 17.6
11 1.65 1 9.1 60.6
17 17 0 0.0 0.0
19.9
216 216 41 19.0 19.0
12 12 3 25.0 25.0
55 44.55 8 14.5 18.0

126 119.7 21 16.7 17.5
19.3
28.1
75 15 3 4.0 20.0
10 8.5 3 30.0 35.3
19534 16799.24 4857 24.9 28.9
20.0
141 84.6 14 9.9 16.5
57 25.65 6 10.5 23.4
1.5
26197 10478.8 275 1.0 2.6
32066 24049.5 78 0.2 0.3
12.3
56 49.28 5 8.9 10.1

33 20.79 3 9.1 14.4
50.1
144 14.4 20 13.9 100.0
144 28.8 6 4.2 20.8
34 13.6 4 11.8 29.4
4.1
19534 16994.58 0 0.0 0.0
17 11.9 1 5.9 8.4
32066 24049.5 0 0.0 0.0
17 12.75 1 5.9 7.8

37.7
29.7
830 830 193 23.3 23.3
830 830 167 20.1 20.1
792 792 217 27.4 27.4
792 792 217 27.4 27.4
792 768.24 216 27.3 28.1
166 132.8 69 41.6 52.0
27.0
763 763 215 28.2 28.2
763 763 213 27.9 27.9
114 91.2 16 14.0 17.5

763 740.11 254 33.3 34.3
33.2
3052 2533.16 751 24.6 29.6
3052 3052 1112 36.4 36.4
771 632.22 211 27.4 33.4
60.8
48 48 48 100.0 100.0
7 7 7 100.0 100.0
7 #VALUE! 7 100.0 0.0
1900 1900 1900 100.0 100.0
7582 7582 312 4.1 4.1
46.6
9860 6902 37 0.4 0.5
9860 986 190 1.9 19.3
6833 683.3 153 2.2 100.0
6833 239.155 2 0.0 100.0

6833 854.125 174 2.5 100.0
4018 3214.4 3 0.1 0.1
792 475.2 156 19.7 32.8
830 788.5 158 19.0 20.0
37.5
30.3
400 340 0 0.0 0.0
3042 2585.7 0 0.0 0.0
830 788.5 167 20.1 21.2
1349 404.7 2809 208.2 100.0
0.0
77 65.45 0 0.0 0.0

83 66.4 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
82.2
3800 3040 10084 265.4 100.0
3800 2280 7743 203.8 100.0
3800 68.4 16.66666667 0.4 100.0
442 397.8 438 99.1 100.0
830 16351 14 1.7 100.0
137 64.39 0 0.0 0.0
763 358.61 207 27.1 57.7
3800 957.6 #DIV/0! 0.0 100.0
23.5
24.6
640 640 157 24.5 24.5
640 640 157 24.5 24.5
640 640 157 24.5 24.5
4 4 1 25.0 25.0
18.5
258 232.2 43 16.7 18.5
47.9
3 2.4 1 33.3 41.7

3 2.85 2 66.7 70.2
3 2.7 1 33.3 37.0
3 2.91 1 33.3 34.4
0 0 0 0.0 100.0
50 47.5 50 100.0 100.0
40 38 0 0.0 0.0
47 47 0 0.0 0.0
9.0
110 88 17 15.5 19.3
1050 1050 81 7.7 7.7

88 79.2 0 0.0 0.0
13.4
14 14 0 0.0 0.0
998 998 267 26.8 26.8
44.7
1700 1615 13886 816.8 100.0
53 53 9 17.0 17.0
53 53 9 17.0 17.0
0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0.0
17 17 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
15.9
763 709.59 216 28.3 30.4
17 17 2 11.8 11.8
772 733.4 233 30.2 31.8
683 648.85 0 0.0 0.0
683 648.85 0 0.0 0.0
1503 1427.85 0 0.0 0.0
10476 8904.6 66 0.6 0.7
830 705.5 156 18.8 22.1
12 12 3 25.0 25.0
12 12 3 25.0 25.0
12 10.8 3 25.0 27.8

21.9
12 9.6 2 16.7 20.8
12 10.8 2 16.7 18.5
12 9.6 2 16.7 20.8
12 10.8 2 16.7 18.5
52 41.6 11 21.2 26.4
52 46.8 11 21.2 23.5
23 23 10.66666667 46.4 46.4
1 1 0 0.0 0.0
38.8
17 8.5 10 58.8 100.0
62 31 6 9.7 19.4
37245 37245 8260 22.2 22.2
9263 926.3 126 1.4 13.6
17.3
14144 14144 0 0.0 0.0
619 433.3 103 16.6 23.8
433 216.5 61 14.1 28.2
39.2
106 37.1 6 5.7 16.2
128 128 1 0.8 0.8

2951 2951 398 13.5 13.5
1 0.07 0 0.0 100.0
10 2.5 0 0.0 100.0
44 22 1 2.3 4.5
13.2
52 26 3 5.8 11.5
67 20.1 3 4.5 14.9
8.8
0 0 0 0.0 0.0
65 6.5 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
65 22.75 6 9.2 26.4
4.5
99 29.7 4 4.0 13.5
41 28.7 0 0.0 0.0
2456 614 0 0.0 0.0
25.9
27.1
710 142 44 6.2 31.0
1200 600 148 12.3 24.7

310 93 22 7.1 23.7
248 62 18 7.3 29.0
24.8
997 398.8 98 9.8 24.6
100 40 10 10.0 25.0
1.3
8278 8278 108 1.3 1.3
12707 12707 173 1.4 1.4
46.6
661 198.3 50 7.6 25.2
13600 4080 596 4.4 14.6
2 0.6 1 50.0 100.0
0.0
46 46 0 0.0 0.0
53.9
1000 150 502.1 50.2 100.0
1293 64.65 10 0.8 100.0
112 56 209 186.6 100.0
17489 17489 2646 15.1 15.1

1056 1056 286 27.1 27.1
16808 16808 3432 20.4 20.4
1 1 2.51 251.0 100.0
737 737 164 22.3 22.3
16808 840.4 186 1.1 0.0
100.0
1604 1604 522 32.5 100.0
100.0
186 148.8 149.6666667 80.5 100.0

20 17 20 100.0 100.0
25 5 3.333333333 13.3 100.0
25 2 0.333333333 1.3 100.0
25 0.25 0 0.0 100.0
100 2.6 2.266666667 2.3 100.0
100 68 100 100.0 100.0
59.8
50 30 38 76.0 100.0
5197 5197 879 16.9 16.9
4 4 4 100.0 100.0
737 737 164 22.3 22.3
60.1
100 60 26.9 26.9 100.0

597 597 121 20.3 20.3
100 100 80.08 80.1 75.0
100 80 98.86666667 98.9 100.0

70.9
100.0
36 36 32 88.9 100.0
100.0
49 49 47 95.9 100.0
50.0
100 100 50 50.0 50.0
55 55 55 100.0 100.0
75.5
49 49 37 75.5 75.5
0.0
3481 3481 0 0.0 0.0
96.0
55 55 55 100.0 100.0
50 50 50 100.0 100.0
19 19 19 100.0 100.0
19 19 19 100.0 100.0
20 20 16 80.0 80.0
10 : FORM PUSKESMAS TRIBULAN II

Rencana
n target penyebab
Tindak Lanjut
tahun n masalah
12 13 14
target pendataan koordinasi

sudah bersamaan dengan tim
tercapai dg pis pk pk
target melanjutkan
sudah kegiatan
target masih penyuluhan

belum banyak pada masy
tercapai warga yang tentang phbs
merokok
target masih ada melanjutkan
belum warga di kegiatan
tercapai sekolah sesuai jadwal
yang dan
merokok penyuluhan
adanya KTR
target melanjutkan
sudah kegiatan
target melanjutkan
sudah kegiatan
target melanjutkan
sudah kegiatan
target melanjutkan
sudah kegiatan
target melanjutkan
sudah kegiatan
target tidak ada koordinasi

belum dukungan lagi dengan
tercapai dari pihak lintor
desa
target melanjutkan
sudah kegiatan
target melanjutkan
sudah kegiatan
target melanjutkan
sudah kegiatan
target kegiatan di melanjutkan

belum lakukan kegiatan
tercapi mulai bulan sesuai jadwal
depan
target melanjutkan
sudah kegiatan
target melanjutkan
sudah kegiatan
target melanjutkan
sudah kegiatan
target melanjutkan
sudah kegiatan
target melanjutkan
sudah kegiatan
target melanjutkan
sudah kegiatan
target belum ada pendataan

belum data rumah ulang melaui
tercapai yang tdk kader di desa
memenuhi
syarat

belum kesadaran
tercapai masyarakat
target pembinaan melanjutkan

belum terjadwal di kegiatan
tercapai tm 2 sesuai jadwal
target kurangnya memberika
belum iformasi dari penyuluhan
tercapai petugas pada waktu
pembinaan
target konseling membuat

belum sudah buku register
tercapai dilakukan konseling
tetapi belum
ada bukti
otentik
target melanjutkan
sudah kegiatan
target melanjutkan
sudah kegiatan
target melanjutkan
sudah rencana

belum kesadaran dan
dan n koordinasi
kurangnya lintor
koordinasi
mlintor
target melanjutkan
sudah rencana

belum kesadaran dan
dan n koordinasi
kurangnya lintor
koordinasi
mlintor
target memberikan
sudah pelayanan
tercapai anc sesuai
sop
tagret ada bumil yg kunjungan
belum belum rumah bumil
tercapai waktunya k4 yg tidak
dan adanya periksa
kasus
abortus
target memberikan
sudah pelayanan
tercapai persalinan
sesuai sop
target memberikan
sudah pelayanan
tercapai persalinan
sesuai sop
target ada ibu nifas kunjungan
belum yg belum rumah pada
tercapai waktunya ibu nifas
paripurna sesuai jadwal
target memberikan
sudah pelayanan
tercapai anc sesuai
sop
target memberikan
sudah pelayanan
tercapai anc sesuai
sop
target ada bayi yg kunjungan
belum belum rumah sesuai
tercapai waktunya jadwal
paripurna
target tidak ada merujuk
belum kasus neo kasus sesuai
tercapai sop
target memberikan
sudah pelayanan
tercapai kesehatan
bayi sesuai
jadwal
target memberikan
sudah pelayanan
tercapai kesehatan
anak balita
sesuai jadwal
target ada balita yg penyuluhan

belum tidak datang pentingnya
tercapai ke posyandu ddtk dan
pada kunjugan
waktunya rumah balita
ddtk tidak datang
ke posy
target memberikan
sudah pelayanan
tercapai kesehatan
anak
prasekolah
sesuai jadwal

sudah juml kader rencana
dan pelatihan
kader
tiwisada

dan pelatihan
kader
tiwisada
dan pelatihan
kader
tiwisada
target melanjutkan
sudah rencana
belum semua
tercapai kegiatan
siswa kls 1
sesuai jadwal
sd 9
mempunyai
buku raport
kesehatanku
target baru membentuk

belum terbentuk 1 posrem
tercapai posrem yang selanjutnya
aktif dan
meningkatka
n kunjungan
poli pkpr
target melanjutkan
sudah rencana
tercapai kegiatan
sesuai jadwal

berkb
terutama kb
pasca salin
target melanjutkan
sudah rencana
tercapai kegiatan
sesuai jadwal
target melanjutkan
sudah rencana
tercapai kegiatan
sesuai jadwal
target melanjutkan
sudah rencana
tercapai kegiatan
sesuai jadwal
target melanjutkan
sudah rencana
tercapai kegiatan
sesuai jadwal

berkb
terutama kb
pasca salin
target melanjutkan
sudah rencana
tercapai kegiatan
sesuai jadwal
tagret melanjutkan
sudah kegiatan
tagret melanjutkan
sudah kegiatan
tagret laporan di koordinasi

belum sesuaikan dengan
kunjungan k4 kia
tagret melanjutkan
sudah kegiatan

tercapai bok
tercapai bok
target ada balita yg melanjutkan

sudah tidak datang kegiatan
tercapai ke posyandu sesuai jadwal
target melanjutkan
sudah kegiatan
target melanjutkan
sudah kegiatan
target melanjutkan
sudah kegiatan
target melanjutkan
sudah kegiatan
target melanjutkan
sudah kegiatan
tagret ibu bekerja memberikan

belum dan bulin penyuluhan
tercapai dengan cara
kasus memerah asi
tertentu pada ibu yg
bekerja
target melanjutkan
sudah kegiatan
target pencataan memberika
belum petugas penjelasan
tercapai kurang tentang
pencatatan
dan
pelaporan
diare
target melanjutkan
sudah kegiatan
target melanjutkan
sudah kegiatan
target melanjutkan
sudah kegiatan
target pencatatan
sudah dan
tercapai pelaporan
sesuai
tanggal dan
merefres
ilmu pada
waktu
pembinaan
petugas di
puskesmas
target belum melakukan

belum ditemukan pemeriksaan
tercapai kasus baru kontakkasus
pada sekita
penderita yg
sudah
sembuh
target belum melanjutkan
belum ditemukan kegiatan
tercapai kasus baru sesuai jadwal

tercapai kegiatan
sesuai jadwal

tercapai kegiatan
sesuai jadwal

tercapai kegiatan
sesuai jadwal
target melanjutkan
sudah kegiatan
target pertemuan melanjutkan

belum kader kegiatan
tercapai perwakilan sesuai jadwal
tiap pos
target melanjutkan
sudah kegiatan

belum suspek pasien
dengan
menaktifkan
kader tb di
desa
target penderita penyuluhan

belum sulit dahak batuk efektif
tercapai an jarak dan
tempat mengusulkan
pemeriksaan petugas lab
jauh di
puskesmas
target penderita melakukan
belum belum pengawasan
tercapai selesai minum obat
pengobatan pada
penderita
target penyuluhan koordinasi

belum bersamaan dengan lntor
tercapai mos th ajaran
baru
target 3 penderita melanjutkan
sudah ditemukan kegiatan
tercapai pada sesuai jadwal
trimester dan
3
target di awal salah membuat

belum membuat rencana
tercapai rencana kegiatan
kegiatan ulang
target melanjukan
sudah kegiatan
target melanjukan
sudah kegiatan
tidak ada
kasus
tidak ada
kasus
target melanjutkan
sudah kegiatan
target melanjutkan
sudah kegiatan
target melanjutkan
sudah kegiatan

terapai jadwal

belum agustus n bias sesuai
terapai jadwal

terapai jadwal
taget belum belum semua melanjutkan

tercapai wus di skreening
mlakukan
skreening
target melanjutkan
sudah kegiatan
target melanjutkan
sudah kegiatan
target melanjutkan
sudah kegiatan
tidak ada melaporkan

kipi kasus kipi
bila ada
target melanjutkan
sudah kegiatan
target melanjutkan
sudah kegiatan
target melanjutkan
sudah kegiatan
target melanjutkan
sudah kegiatan
target melanjutkan
sudah kegiatan
target melanjutkan
sudah kegiatan
tidak ada
wabah
tagret ada desa yg membentuk

belum belum posbintu ptm
tercapai terbentuk selanjutnya
ptm
tagret kurangnya meningkatka
belum dukungan n koordinasi
tercapai dari pihak dengan
sekolah sekolah
tentang ktr
target kurangnya mengajukan
belum alat lab untuk lewat dana
tecapai periksaan jkn atau
skreening mengajukan
anggaran
desa lewat
musrenbang
des
tagret melanjutkan
sudah kegiatan
target melanjutkan
sudah kegiatan

belum kesadaran dan
sehat kk rawan
target melanjutkan
sudah kegiatan
target pemberdaya meningkatka

belum an kelompok n
tercapai masyarakat pembinaaan
tentang kelp masy di
program jiwa tiap desa
masih rendah

belum kurang dan
pada
keluarga
pasien odgj
belum kurang dan
pada
keluarga
pasien odgj
target memberikan
sudah pengertian
tercapai dan
penjelasan
pada
keluarga
tentang
penanganan
pasien odgj
target melanjutkan
sudah kegiatan
target kunjungan sosialisasi

belum rumah kpd nakes
tercapai dilakukan bila dan kader
bersama jiwa didesa
dengan untuk
programer melakukan
jiwa kunjungan
rumah
sendiri tanpa
harus
menunggu
prgramer
jiwa
target melanjutkan
sudah kegiatan
target melanjutkan
sudah kegiatan
target melanjutkan
sudah kegiatan
target melanjutkan
sudah kegiatan
target melanjutkan
sudah kegiatan
target melanjutkan
sudah kegiatan
target melanjutkan
sudah kegiatan
target kurangnya sosialisasi
belum pengetahuan tentang
tercapai petugas penyakit
tentang katarak pada
penyakit petugas dan
katarak dan penyuluhan
kurangnya pada
kesadaran kelompok
masy tentang masy
kesehatan
mata
tagrget semua kasus melanjutkan

sudah mata sudah kegiatan
tercapai dilakukan sesuai jadwal
rujukan
target melanjutkan
sudah kegiatan
target melanjutkan
sudah kegiatan

programer lansia

programer lansia
target melanjutkan
sudah kegiatan
target melanjutkan
sudah kegiatan
target melanjutkan
sudah kegiatan
target melanjutkan
sudah kegiatan
target melanjutkan
sudah kegiatan
target melanjutkan
sudah kegiatan
target melanjutkan
sudah kegiatan

nakes bila tentang
tidak ada penyakit
keluhan hipertensi
(resiko dan
komplikasi)
nakes bila tentang
tidak ada penyakit DM
keluhan (resiko dan
komplikasi)
target kepatuhan sosialisasi

belum petugas kpd petugas
tercapai untuk untuk
mengisi melengkapi
kelengkapan pengisian
rekam medik rekam medik
kurang
target pasien Kie pada

belum maunya pasien bila
tercapai langsung di masih bisa di
cabut tambal hrs
ditambal dulu
target ada melanjutkan

belum tambahan kegiatan
tercapai petugas di sesuai jadwal
bulan juni
target mengisi buku
sudah bantu
tercapai konseling
dengan
lengkap
target melanjutkan
sudah kegiatan
target melanjutkan
sudah kegiatan
target melanjutkan
sudah kegiatan
target melanjutkan
sudah kegiatan
target melanjutkan
sudah kegiatan
target melanjutkan
sudah kegiatan
target melanjutkan
sudah kegiatan
target melanjutkan
sudah kegiatan
target melanjutkan
sudah kegiatan
target melanjutkan
sudah kegiatan
target belum ada mengusulkan

belum tenaga analis tenaga analis
tercapai
target melanjutkan
sudah kegiatan
target mencatat
sudah hari rawat
tercapai
target melakukan
sudah pengisian
tercapai dengan
lengkap
target melaporkan
sudah pada bulan
tercapai juni dan des
belum semua menyaranka

petugas n pada
target
melakukan petugas
belum
identifikasi untuk
tercapai
dengan melengkapi
benar identifikasi
pasien

target petugas n pada
belum melakukan petugas
tercapai komonikasi untuk
efektif melakukan
dengan komonikasi
benar efektif
target kurangnya memberikan

sudah pengetahuan sosialisasi
tercapai petugas pada
petugas
tentang
penyimpanan
sediaan
farmasi yg
benar
target buku bantu membuat

belum belum terisi buku bantu
tercapai dengan yg terisi dg
lengkap lengkap
target petugas melakukan
belum belum patuh monitoring
tercapai melakukan pada
hand hygiene petugas
target pada tribulan melakukan

belum II belum pentapisan
tercapai melakukan pada semua
pentapisan pasien resiko
pasien jatuh jatuh
target petugas sosialisasi

belum belum patuh pada
tercapai menggunaka petugas
n apd tentang
penggunaan
prosedur
desinfeksi
target ada petugas sosialisasi

belum yg prosedur pada
tercapai desinfeksinya petugas
belum sesuai tentang
sop penggunaan
apd
target sosialisasi
belum kpd petugas
tercapai pentingnya
pencegahan
penularan
infeksi

target buku bantu mengisi buku

belum belum terisi bantu
tercapai lengkap dengan
lengkap
Target
No
dalam %
1 2 3 4
2.1.UKM ESSENSIAL
Rumah
Tangga
Institusi
Pendidikan
Rumah
?? 62% Tangga
indikator PHBS
?? 70%

?? 30% Ponpes
?? 100%
Tangga Tangga
Institusi
Pendidikan
Poskesdes/
Poskeskel

15% Desa
Mandiri )



?? 81% Sekolah
95% UKBM
perkembangan UKBM

86% RT
SAB

60% TPM
(TPM)






100% ibu hamil
SPM ke 1

(Pn) 100% orang
SPM ke 2
100% orang

SPM Ke 3

83% balita
bulan)
100% balita
SPM ke 4
82% anak
72 bulan)
kesehatan
kesehatan
kesehatan


? 85% bayi

? 85% balita

? 30% orang
Putri


? 100% Balita

? 90% RT
beryodium
47% Bayi
Eksklusif
47% bayi
Menyusu Dini )

2.1.5.1. Diare
? 100%
Aktif (LROA)

2.1.5.3.Kusta
lebih dari
80%
lebih dari
95%
lebih dari
90%

? orang
Kurang dari
5%
lebih dari
95%
lebih dari
95%

? 1.Kasus TBC yang ditemukan dan diobati 80% sekolah
11 )
? 90% 0
( Success Rate/SR)

100% anak

100% orang

lebih dari
95%
2.1.5.7. Malaria
? 100% orang
SD
? 100% orang
standar (ACT)

? 100% orang
berindikasi

95% orang
bulan)
100%
pelarutnya

100% 0
Wabah
desa/
kelurahan
puluh empat) jam

50%
50% sekolah
10%
orang
2015 - 2019)

pembinaan

standart
SPM Ke 10
? penduduk usia 15 - 69 tahun %
Maksimal
rujukan)

dan mulut

STPT
STPT

sekolah

2.2.6.1.Mata

? tahun
2.2.6.2.Telinga

> 60 tahun) SPM 7
59 )


? 1. Angka Kontak 150 per mil orang
? 2.Rasio Rujukan Rawat Jalan Non Spesialistik < 5% kasus
? FKTP (RPPB)

? tetap yang dicabut


Fornas
obat indikator
ISPA non pneumonia
dengan standar
internal (PMI)

? 1.Bed Occupation Rate(BOR) 10% - 60% tempat tidur
dalam 24 jam
2.5. MUTU

100% obat
100% orang
100% orang

2 100% orang
setelah tindakan

5 100% box
standar
% Kinerja Puskesmas
Pencapaian
Target
Sasaran Variabel/
sasaran) Program
variabel
5 6=5X3 7 8 = 7/5 9 = 7/6 10 11
65.6
72.2
16311 3262.2 13274 81.4 100.0
62 31 14 22.6 45.2
2 1.4 1 50.0 71.4
89.4
13274 8229.88 7064 53.2 85.8
33 23.1 19 57.6 82.3
3 0.9 1 33.3 100.0
40.9
402 402 52 12.9 12.9
62 62 37 59.7 59.7
2 2 1 50.0 50.0
100.0
67 49.58 67 100.0 100.0
17 17 17 100.0 100.0
47.1
17 17 6 35.3 35.3
11 1.65 2 18.2 100.0
17 17 1 5.9 5.9
44.0
216 216 87 40.3 40.3
12 12 6 50.0 50.0
55 44.55 23 41.8 51.6
126 119.7 41 32.5 34.3
52.9
56.1
75 15 6 8.0 40.0
10 8.5 6 60.0 70.6
19534 16799.24 9714 49.7 57.8
47.4
141 84.6 34 24.1 40.2
57 25.65 14 24.6 54.6
14.2
26197 10478.8 575 2.2 5.5
32066 24049.5 5533 17.3 23.0
31.0
56 49.28 14 25.0 28.4
33 20.79 7 21.2 33.7
74.0
144 14.4 64 44.4 100.0
144 28.8 14 9.7 48.6
34 13.6 10 29.4 73.5
94.7
19534 16994.58 18958 97.1 100.0
17 11.9 14 82.4 100.0
32066 24049.5 18958 59.1 78.8
17 12.75 14 82.4 100.0
59.3
58.4
830 830 424 51.1 51.1
830 830 365 44.0 44.0
792 792 413 52.1 52.1
792 792 413 52.1 52.1
792 768.24 409 51.6 53.2
166 132.8 130 78.3 97.9
50.5
763 763 409 53.6 53.6
763 763 388 50.9 50.9
114 91.2 35 30.7 38.4

763 740.11 437 57.3 59.0
63.8
3052 2533.16 1393 45.6 55.0
3052 3052 1972 64.6 64.6
771 632.22 453 58.8 71.7

64.5
48 48 48 100.0 100.0
7 7 7 100.0 100.0
7 #VALUE! 7 100.0 0.0
1900 1900 1900 100.0 100.0
7582 7582 1704 22.5 22.5
80.9
9860 6902 6917 70.2 100.0
9860 986 410 4.2 41.6

6833 683.3 282 4.1 100.0
6833 239.155 3 0.0 100.0
6833 854.125 395 5.8 100.0
4018 3214.4 3318 82.6 100.0
792 475.2 290 36.6 61.0
830 788.5 352 42.4 44.6
87.0
86.6
400 340 400 100.0 100.0
3042 2585.7 2853 93.8 100.0
830 788.5 365 44.0 46.3
1349 404.7 6856 508.2 100.0
75.0
77 65.45 40 51.9 61.1
83 66.4 59 71.1 88.9

0 0 0 0.0 0.0
99.5
3800 3040 20606 542.3 100.0
3800 2280 14933 393.0 100.0
3800 68.4 17.66666667 0.5 100.0
442 397.8 438 99.1 100.0
830 16351 32 3.9 100.0
137 64.39 62 45.3 96.3
763 358.61 385 50.5 100.0
3800 957.6 #DIV/0! 0.0 100.0
43.0
50.2
640 640 322 50.3 50.3
640 640 322 50.3 50.3
640 640 322 50.3 50.3
4 4 2 50.0 50.0
43.1
258 232.2 100 38.8 43.1
56.8
3 2.4 2 66.7 83.3
3 2.85 3 100.0 100.0
3 2.7 1 33.3 37.0
3 2.91 1 33.3 34.4
0 0 0 0.0 100.0
50 47.5 50 100.0 100.0

40 38 0 0.0 0.0
47 47 0 0.0 0.0
20.7
110 88 40 36.4 45.5
1050 1050 176 16.8 16.8
88 79.2 0 0.0 0.0
23.6
14 14 0 0.0 0.0
998 998 471 47.2 47.2
100.0
1700 1615 15286 899.2 100.0
53 53 53 100.0 100.0
53 53 53 100.0 100.0
0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0.0
17 17 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
38.0
763 709.59 432 56.6 60.9
17 17 2 11.8 11.8
772 733.4 423 54.8 57.7
683 648.85 0 0.0 0.0

683 648.85 0 0.0 0.0
1503 1427.85 0 0.0 0.0
10476 8904.6 7572 72.3 85.0
830 705.5 336 40.5 47.6
12 12 6 50.0 50.0
12 12 6 50.0 50.0
12 10.8 6 50.0 55.6
46.3
12 9.6 5 41.7 52.1
12 10.8 5 41.7 46.3
12 9.6 5 41.7 52.1
12 10.8 5 41.7 46.3
52 41.6 24 46.2 57.7
52 46.8 24 46.2 51.3
23 23 14.83333333 64.5 64.5
1 1 0 0.0 0.0
50.9
17 8.5 10 58.8 100.0
62 31 12 19.4 38.7
37245 37245 19081 51.2 51.2
9263 926.3 126 1.4 13.6

36.0
14144 14144 0 0.0 0.0
619 433.3 210 33.9 48.5
433 216.5 129 29.8 59.6
33.5
106 37.1 12 11.3 32.3
128 128 49 38.3 38.3
2951 2951 732 24.8 24.8
1 0.07 0 0.0 100.0
10 2.5 5 50.0 0.0
44 22 1.166666667 2.7 5.3
26.5
52 26 6 11.5 23.1
67 20.1 6 9.0 29.9
50.9
0 0 0 0.0 0.0
65 6.5 21 32.3 100.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
65 22.75 12 18.5 52.7
54.6
99 29.7 10 10.1 33.7
41 28.7 41 100.0 100.0
2456 614 185 7.5 30.1
49.6
51.2
710 142 85 12.0 59.9
1200 600 283 23.6 47.2
310 93 43 13.9 46.2
248 62 32 12.9 51.6
47.9
997 398.8 173 17.4 43.4
100 40 21 21.0 52.5
26.3
8278 8278 1383 16.7 16.7
12707 12707 4569 36.0 36.0
57.5
661 198.3 90 13.6 45.4
13600 4080 1104 8.1 27.1
2 0.6 2 100.0 100.0
100.0
46 46 46 100.0 100.0
66.0
1000 150 1052.2 105.2 100.0
1293 64.65 30 2.3 100.0
112 56 395 352.7 100.0

17489 17489 4935 28.2 28.2
1056 1056 535 50.7 50.7
16808 16808 7442 44.3 44.3
1 1 4.71 471.0 100.0
737 737 340 46.1 46.1
16808 840.4 446 2.7 25.0
100.0
1604 1604 1007 62.8 100.0
100.0
186 148.8 149.8333333 80.6 100.0
20 17 20 100.0 100.0
25 5 3.5 14.0 100.0
25 2 0.666666667 2.7 100.0
25 0.25 0 0.0 100.0

100 2.6 2.2 2.2 100.0
100 68 100 100.0 100.0
73.6
50 30 37.5 75.0 100.0
5197 5197 2503 48.2 48.2
4 4 4 100.0 100.0
737 737 340 46.1 46.1
78.9
100 60 34.6 34.6 100.0
597 597 345 57.8 57.8

100 100 80 80.1 75.0
100 80 99 98.5 100.0
70.6
100.0
36 36 34 94.4 100.0
100.0
49 49 48 98.0 100.0
50.0
100 100 50 50.0 50.0
55 55 55 100.0 100.0
73.5
49 49 36 73.5 73.5
0.0
3481 3481 0 0.0 0.0
97.2
55 55 55 100.0 100.0
50 50 50 100.0 100.0
19 19 19 100.0 100.0
19 19 19 100.0 100.0
20 20 17 85.8 85.8
10 : FORM PUSKESMAS SEMESTER I

Rencana
n target penyebab
Tindak Lanjut
tahun n masalah
12 13 14
PENGHITUNGAN PENILAIAN K
Target
No
dalam %
1 2 3 4
2.1.UKM ESSENSIAL
Rumah
Tangga
Institusi
Pendidikan
Rumah
?? 62% Tangga
indikator PHBS

?? 70%

?? 30% Ponpes
?? 100%
Tangga Tangga
Institusi
Pendidikan
Poskesdes/
Poskeskel

15% Desa
Mandiri )



?? 81% Sekolah
95% UKBM
perkembangan UKBM


86% RT
SAB

60% TPM
(TPM)



100% ibu hamil
SPM ke 1

(Pn) 100% orang
SPM ke 2

100% orang


SPM Ke 3

83% balita
bulan)

100% balita
SPM ke 4

82% anak
72 bulan)

kesehatan

kesehatan

kesehatan




? 85% bayi
? 85% balita

? 30% orang
Putri

? 100% Balita

? 90% RT
beryodium

47% Bayi
Eksklusif

47% bayi
Menyusu Dini )

2.1.5.1. Diare


? 100%
Aktif (LROA)
2.1.5.3.Kusta
lebih dari
80%
lebih dari
95%
lebih dari
90%
? orang
Kurang dari
5%
lebih dari
95%
lebih dari
95%

11 )

? 90% 0
( Success Rate/SR)

100% sekolah
100% orang
lebih dari
95%
2.1.5.7. Malaria
? 100% orang
SD
? 100% orang
standar (ACT)

? 100% orang
berindikasi


95% orang
bulan)

100%

pelarutnya


100% 0
Wabah
desa/
kelurahan
puluh empat) jam

50%

50% sekolah

10%
orang
2015 - 2019)



pembinaan


standart
SPM Ke 10

?
Maksimal
rujukan)


dan mulut

STPT
STPT


sekolah

2.2.6.1.Mata

tahun
2.2.6.2.Telinga

> 60 tahun) SPM 7

59 )




?

?

FKTP (RPPB)
?




Fornas

obat indikator

ISPA non pneumonia

dengan standar


internal (PMI)


dalam 24 jam
2.5. MUTU



100% obat
4 Memastikan lokasi pembedahan yang benar, prosedur yang benar, pembedahan pada pasien y

100% orang

100% orang


2 100% orang
setelah tindakan

5 100% box
standar
Lampiran 10 : FORM PUSKESM
% Kinerja Puskesmas
Pencapaian
Target
Sasaran Variabel/
sasaran) Program
variabel
5 6=5X3 7 8 = 7/5 9 = 7/6 10 11
21.7
29.2
16311 3262.2 0 0.0 0.0
62 31 5 8.1 16.1
2 1.4 1 50.0 71.4
44.9
13274 8229.88 0 0.0 0.0
33 23.1 8 24.2 34.6
3 0.9 1 33.3 100.0
27.0
402 402 21 5.2 5.2
62 62 16 25.8 25.8
2 2 1 50.0 50.0
0.0
67 49.58 0 0.0 0.0
17 17 0 0.0 0.0
5.9
17 17 3 17.6 17.6
11 1.65 0 0.0 0.0
17 17 0 0.0 0.0
23.3
216 216 49 22.7 22.7
12 12 3 25.0 25.0
55 44.55 12 21.8 26.9

126 119.7 22 17.5 18.4
18.6
28.1
75 15 3 4.0 20.0
10 8.5 3 30.0 35.3
19534 16799.24 4858 24.9 28.9
16.1
141 84.6 14 9.9 16.5
57 25.65 4 7.0 15.6
1.7
26197 10478.8 300 1.1 2.9
32066 24049.5 130 0.4 0.5
19.4
56 49.28 12 21.4 24.4
33 20.79 3 9.1 14.4
46.5
144 14.4 34 23.6 100.0
144 28.8 5 3.5 17.4
34 13.6 3 8.8 22.1
0.0
19534 16994.58 0 0.0 0.0
17 11.9 0 0.0 0.0
32066 24049.5 0 0.0 0.0
17 12.75 0 0.0 0.0
20.5
27.5
830 830 228 27.5 27.5
830 830 169 20.4 20.4
792 792 183 23.1 23.1
792 792 183 23.1 23.1
792 768.24 181 22.9 23.6
166 132.8 63 38.0 47.4
22.9
763 763 183 24.0 24.0
763 763 175 22.9 22.9
114 91.2 18 15.8 19.7
763 740.11 186 24.4 25.1
31.6
3052 2533.16 736 24.1 29.1
3052 3052 1033 33.8 33.8
771 632.22 202 26.2 32.0
0.0
48 48 0 0.0 0.0
7 7 0 0.0 0.0
7 #VALUE! 0 0.0 0.0
1900 1900 0 0.0 0.0
7582 7582 0 0.0 0.0
46.7
9860 6902 54 0.5 0.8

9860 986 208 2.1 21.1
6833 683.3 154 2.3 100.0
6833 239.155 2 0.0 100.0
6833 854.125 183 2.7 100.0
4018 3214.4 0 0.0 0.0
792 475.2 118 14.9 24.8
830 788.5 210 25.3 26.6
56.1
80.4
342 290.7 342 100.0 100.0

3042 2585.7 2906 95.5 100.0
830 788.5 169 20.4 21.4
1349 404.7 2809 208.2 100.0
0.0
77 65.45 0 0.0 0.0
83 66.4 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
87.8
3800 3040 10466 275.4 100.0
3800 2280 7878 207.3 100.0
3800 68.4 14.66666667 0.4 100.0

442 397.8 437 98.9 100.0
830 16351 22 2.7 100.0
137 64.39 38 27.7 59.0
763 358.61 156 20.4 43.5
3800 957.6 258 6.8 100.0
31.2
26.6
640 640 174 27.2 27.2
640 640 174 27.2 27.2

640 640 174 27.2 27.2
4 4 1 25.0 25.0
21.5
258 232.2 50 19.4 21.5
35.6
3 2.4 1 33.3 41.7
3 2.85 0 0.0 0.0
3 2.7 2 66.7 74.1

3 2.91 2 66.7 68.7
0 0 0 0.0 100.0
50 47.5 0 0.0 0.0
40 38 0 0.0 0.0
47 47 0 0.0 0.0
18.0
110 88 16 14.5 18.2
1050 1050 71 6.8 6.8
88 79.2 23 26.1 29.0
65.2
14 14 14 100.0 100.0
998 998 304 30.5 30.5
33.3
1700 1615 14150 832.4 100.0
53 53 0 0.0 0.0
53 53 0 0.0 0.0
0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0.0
17 17 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
33.4
763 709.59 199 26.1 28.0

17 17 17 100.0 100.0
772 733.4 222 28.8 30.3
683 648.85 0 0.0 0.0
683 648.85 683 100.0 100.0
1503 1427.85 0 0.0 0.0
10476 8904.6 97 0.9 1.1
830 705.5 210 25.3 29.8
12 12 3 25.0 25.0
12 12 3 25.0 25.0
12 10.8 3 25.0 27.8
41.7
12 9.6 3 25.0 31.3

12 10.8 3 25.0 27.8
12 9.6 3 25.0 31.3
12 10.8 3 25.0 27.8
52 41.6 13 25.0 31.3
52 46.8 13 25.0 27.8
23 23 13 56.5 56.5
1 1 1 100.0 100.0
36.8
17 8.5 10 58.8 100.0
62 31 6 9.7 19.4
37245 37245 9366 25.1 25.1
9263 926.3 26 0.3 2.8
50.8
14144 14144 14144 100.0 100.0
619 433.3 107 17.3 24.7
433 216.5 60 13.9 27.7
39.3
106 37.1 6 5.7 16.2
128 128 0 0.0 0.0
2951 2951 396 13.4 13.4
1 0.07 0 0.0 100.0

10 2.5 1 10.0 100.0
44 22 1.333333333 3.0 6.1
49.9
52 26 13 25.0 50.0
67 20.1 10 14.9 49.8
7.3
0 0 0 0.0 0.0
65 6.5 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
65 22.75 5 7.7 22.0
33.4
99 29.7 7 7.1 23.6

41 28.7 0 0.0 0.0
2456 614 470 19.1 76.5
27.8
28.5
710 142 49 6.9 34.5
1200 600 157 13.1 26.2
310 93 24 7.7 25.8
248 62 17 6.9 27.4
27.0
997 398.8 116 11.6 29.1
100 40 10 10.0 25.0

3.3
8278 8278 330 4.0 4.0
12707 12707 323 2.5 2.5
10.3
661 198.3 40 6.1 20.2
13600 4080 438 3.2 10.7
2 0.6 0 0.0 0.0
0.0
46 46 0 0.0 0.0
54.2
1000 150 399.1 39.9 100.0
1293 64.65 6 0.5 100.0
112 56 195 174.1 100.0

17489 17489 2700 15.4 15.4
1056 1056 243 23.0 23.0
16808 16808 3841 22.9 22.9
1 1 1.58 158.0 100.0
737 737 194 26.3 26.3
16808 840.4 192 1.1 0.0
100.0
1604 1604 360 22.4 100.0
99.9
186 148.8 148 79.6 99.5
20 17 20 100.0 100.0
25 5 3.333333333 13.3 100.0
25 2 0.666666667 2.7 100.0
25 0.25 0 0.0 100.0
100 2.6 2.233333333 2.2 100.0
100 68 100 100.0 100.0
61.7
50 30 38 76.0 100.0
5197 5197 1070 20.6 20.6
4 4 4 100.0 100.0
737 737 194 26.3 26.3
58.8
100 60 20.33333333 20.3 100.0
597 597 105 17.6 17.6
100 100 0 0.0 0.0
100 80 97.48 97.5 100.0
71.3
100.0
36 36 34 94.4 100.0
100.0
49 49 49 100.0 100.0
50.0
100 100 50 50.0 50.0
55 55 55 100.0 100.0
77.6
49 49 38 77.6 77.6
0.0
3481 3481 0 0.0 0.0
96.3
55 55 55 100.0 100.0
50 50 50 100.0 100.0
19 19 19 100.0 100.0
19 19 19 100.0 100.0
20 20 16.33333333 81.7 81.7

10 : FORM PUSKESMAS TRIBULAN III

Rencana
n target penyebab
Tindak Lanjut
tahun n masalah
12 13 14
tartget melanjutkan
sudah kegiatan
tartget melanjutkan
sudah kegiatan
TIDAK ADA
PONPES
melakukan
penyuluhan
masih tentang
target
banyak bahaya
belum
warga yg merokok
tercapai
merokok pada kegitan
posy dan keg
lain didesa
berkoordinasi
masih ada dg pihak
target warga sekolah
belum sekolah yg untuk
tercapai merokok di mengaktifkan
lingku KTR dan
UKS
TIDAK ADA
PONPES
buku bantu
target mengisi buku
penyuluhan
belum penyuluhandi
PHBS belum
tercapai posyandu
terisi
target melanjutkan
sudah kegiatan
tercapai sesua jadwal
tidak ada
ponpes
target melanjutkan
sudah kegiatan
target melanjutkan
sudah kegiatan
target melanjutkan
sudah kegiatan
kurangnya
target
dukungan koordinasi
belum
dari pihak dengan desa
tercapai
desa
target melanjutkan
sudah kegiatan
target melanjutkan
sudah kegiatan
target melanjutkan
sudah kegiatan
target melanjutkan
sudah kegiatan
target melanjutkan
sudah kegiatan
Target Melanjutkan
sudah rencana
kurangnya penyuluhan
kesadaran
masyarakat
Target
dan tingkat
belum
sosial
tercapai
ekonomi
yang rendah
Target Melanjutkan
sudah rencana
target Melanjutkan
sudah rencana
target Melanjutkan
sudah rencana
Belum ada
Pendataan
Target data rumah
ulang
belum yg tdk
melakui
tercapai memenuhi
kader di desa
syarat
kurangnya
kesadaran
Target masyarakat
belum dan tingkat penyuluhan
tercapai sosial
ekonomi msh
rendah
target melanjutkan
sudah rencana
target melanjutkan
sudah rencana
target melanjutkan
sudah rencana
target melanjutkan
sudah rencana
target melanjutkan
sudah rencana
target melanjutkan
sudah rencana
meningkatka
target tingkatkan
n koordinasi
belum koordinasi
lintor renc
tercapai lintor
odf tahun ini
target melanjutkan
sudah rencana
meningkatka
target kurangnya
n koordinasi
belum koordinsi
lintor renc
tercapai lintas sektor
odf tahun ini
target melanjutkan
sudah kegiatan
dan
melakukan
kunjungan
rumah bila
ada bumil
baru yg
belum
periksa
target masih ada melanjutkan

belum k1 akses kegiatan
tercaapai dan ada sesuai
bumil jadwal dan
pindahan,ab melakukan
ortus kunjungan
rumah bila
ada bumil
baru yg
belum
periksa,ada
bumil yg
belum
waktunya k4
target semua
sudah persalinan
tercapai di tolong di
puskesmas
target semua
sudah persalinan
tercapai di tolong di
puskesmas
target ada bufas yg kunjungan

belum belum rumah bufas
tercaapai waktunya k4 yg tidak ada
ke faskes
target semua
sudah komplikasi
tercapai sudah
ditangani
sesuai sop
target melanjutkan
sudah keg sesuai
tercapai jadwal dan
tetap
melakukan
kunjungan
rumah
target melanjutkan
sudah kegiatan
tercapai sesuai
jadwal
target merujuk
belum semua kasu
tercapai neo resti
target melanjutkan
sudah kegiatan
target ada balita yg melakukan

belum tidak datang kunjungan
tercapai ke posy rumah dan
penyuluhan
di posyandu
pentingnya
ddtk
target ada balita yg melakukan

belum tidak datang kunjungan
tercapai ke posy rumah dan
penyuluhan
di posyandu
pentingnya
ddtk
target melakukan
belum kunjungan
tercapai rumah dan
penyuluhan
di posyandu
pentingnya
ddtk
melanjutkan
kegiatan
kurangnya
target sesuai jadwal
jumlah kader
sudah dan
tiwisada di
tercapai pelatihatn
sekolah
kader
tiwisada
melanjutkan
kegiatan
kurangnya
sesuai jadwal
target kader
dan
sudah kesehatan
pelatihatn
tercapai remaja di
kader
sekolah
kesehatan
remaja
melanjutkan
kegiatan
kurangnya
sesuai jadwal
target kader
dan
sudah kesehatan
pelatihatn
tercapai remaja di
kader
sekolah
kesehatan
remaja
melanjutkan
belum semua
kegiatan
siswa kls 1
target sesuai jadwal
sd 9
sudah dan
mempunyai
tercapai mengusulkan
buku raport
buku raport
kesehatanku
kesehatanku
melanjutkan
kegiatan
sesuai jadwal
baru dan
target
terbentuk 3 membentuk
belum
posrem yg posrem
tercapai
aktif selanjutnya,
meningkatka
n kunjungan
poli PKPR
target melanjutkan
sudah rencana
tercapai kegiatan
sesuai jadwal
berkb
terutama kb
pasca salin
target melanjutkan
sudah rencana
tercapai kegiatan
sesuai jadwal
target melanjutkan
sudah rencana
tercapai kegiatan
sesuai jadwal
target melanjutkan
sudah rencana
tercapai kegiatan
sesuai jadwal
target melanjutkan
sudah rencana
tercapai kegiatan
sesuai jadwal

berkb
terutama kb
pasca salin
target melanjutkan
sudah rencana
tercapai kegiatan
sesuai jadwal
melakukan
sweeping
target semua balita
dgn kader
sudah mendapat vit
balita yg tdk
tercapai A
datang ke
posyandu
melakukan
sweeping
target semua balita
dgn kader
sudah mendapat vit
balita yg tdk
tercapai A
datang ke
posyandu
kunjungan
rumah dan
target pencatatan di pengawasan
belum sesuaikan pemberian
tercapai dengan k4 tablet fe
pada ibu
hamil
tablet fe
sudah di
memberikan
berikan tetapi
target penyulihan
tidak semua
sudah pentingny
siswa minum
tercapai tablet fe dan
fe dgn
akibatnya
berbagai
alasan
target mengawasi
sudah pemberian
tercapai pmt
tidak semua
target mengusulkan
bumil kek
belum dana lewat
mendapat
tercapai bok
pmt
ada ibu balita mengingatka

target
yg lupa n jadwal
sudah
datang ke waktu
tercapai
posyandu posyandu
penyuluhan
target
pola asuh
sudah
pada ibu
tercapai
balita
target melanjutkan
sudah kegiatan
penyuluhan
target
pentingnya
sudah
garam
tercapai
beryodium
target melanjutkan
sudah kegiatan
target melanjutkan
sudah kegiatan
target melanjutkan
sudah kegiatan
target melanjutkan
sudah kegiatan
kerjasama
dgn kader
komonikasi dan nakes
pencatatan desa untuk
dengan
dan pencatatan
nakes desa
pelaporan dan
yg kurang
secara pelaporan
tentang
tepat lebih
pelaporan
ditingkatkan
penggunaa
n/
pemberian
mempertaha
oralit pada
nkan agar
penderita
penggunaan/
yg tidak ada
pemberian
ditemukan hambatan
zinc sesuai
diberikan
jumlah
scr tepat
penderitanya
sesuai
jumlah
penderita
penggunaa
n/
pemberian
mempertaha
zinc pada
nkan agar
penderita
penggunaan/
yg tidak ada
pemberian
ditemukan hambatan
oralit sesuai
diberikan
jumlah
scr tepat
penderitanya
sesuai
jumlah
penderita
pengawasa
n tentang
mempertaha
rehidrasi
nkan agar
oral yg
pengawasan
dipantau
tidak ada rehidrasi
dilakukan
hambatan tetap
secara
dilaksanakan
maksimal
sesuai
dalam
standart
pengawasa
n petgas
kerjasama
dgn kader
kurangnya komonikasi dan nakes
pencatatan dengan desa untuk
dan nakes desa pencatatan
pelaporan yg kurang dan
secara tentang pelaporan
tepat pelaporan lebih
ditingkatkan
target melanjutkan
sudah kegiatan
target melanjutkan
sudah kegiatan
target melanjutkan
sudah kegiatan
target melanjutkan
sudah kegiatan
target melanjutkan
sudah kegiatan
target melanjutkan
sudah kegiatan
target melanjutkan
sudah kegiatan
target melanjutkan
sudah kegiatan

belum suspek pasien
penyuluhan
penderita
batuk efektif
sulit
target dan
dahak,jarak
belum mengusulka
pemeriksaa
tercapai n petugas
n dahak
lab di
terlalu jauh
puskesmas
target melanjutkan
sudah rencana
target melanjutkan
sudah rencana
target
sudah
tercapai,
orang yg
beresiko
hiv sdh
kontak dg
nakes
target melanjutkan
sudah rencana
target melanjutkan
sudah rencana
koordinasi
target
dengan
belum
kader
tercapai
jumantik
tidak ada
kasus
tidak ada
kasus
melanjutkan
target
program
sudah
sesuai jadwal
tercapai
imunisasi
bulan
berikutnya
melanjutkan
target program
sudah sesuai jadwal
tercapai 9 imunisasi
desa bulan
berikutnya
melanjutkan
program
target
sesuai jadwal
sudah
imunisasi
tercapai
bulan
berikutnya
belum jadwal bias pelaksanaan

pelaksanaa bln nop bias bln nop
n bias 19
target jadwal bias
sudah agustus
ercapai
belum jadwal bias pelaksanaan
pelaksanaa bln nop bias bln nop
n bias 19
belum semua
target wus di melanjutkan
belum mlakukan skreening
tercapai skreening
target
melanjutkan
sudah
skreening
tercapai
pemantauan
di pantau suhu
setiap hari dilakukan
setiap hari
mengambil
vaksin
vaksin sesuai
tercukupi
kebutuhan
membuat
melaporkan
laporan
zero kipi
ZERO KIPI
melanjutkan
target kegiatan
sudah sesuai jadwal
tercapai
melanjutkan
target kegiatan
sudah sesuai jadwal
tercapai
melanjutkan
target kegiatan
sudah sesuai jadwal
tercapai
melanjutkan
target kegiatan
sudah sesuai jadwal
tercapai
melanjutkan
target kegiatan
sudah sesuai jadwal
tercapai
melanjutkan
target kegiatan
sudah sesuai jadwal
tercapai
tidak ada
wabah
melanjutkan
trget sudah
rencana
tercapai
sesuai jadwal
kurangnya
target melanjutkan
dukungan
belum rencana
dari pihak
sekolah
melanjutkan
target
rencana
sudah
sesuai
tercapai
jadwal
melanjutkan
target
rencana
sudah
sesuai
tercapai
jadwal
target kunjungan mengingatka
belum rumah sudah n pada
tercapai dilakukan petugas desa
pelaporan untuk
belum disiplin membuat lap
kunjungan
rumah

belum kesadaran dan
sehat kk rawan
target melanjutkan
sudah kegiatan
pemberday
aan
pembinaan meningkatka
kelompok
kelompok n pembinaan
masy terkait
masy msh kelp masy di
program
rendah tiap desa
jiwa msh
rendah
belum
penyuluhan
sesmua
keluarga dan
odgj
kurang penjelasan
mendptkan
kooperatif kpd kelg
pely sesuai
pasien odgj
standart
penyuluhan
target keluarga dan
belum kurang penjelasan
tercapai kooperatif kpd kelg
pasien odgj
tetap
target melakukan
sudah peyuluhan
tercapai pada
keluarga
pasien odgj
penjelasan
kpd kelg
penangana
bahwa
n kasus keluarga
pengobatan
kesehatan ODGJ
ODGJ bisa
jiwa melalui menghendaki
dilakukan di
rujukan ke langsung ke
pusk kecuali
RS terlalu RS/spesialis
yg
banyak
membutuhka
n rawat inap
sosialisasi pd
kunjungan yg nakes dan
rumah melakukan kader jiwa yg
pasien jiwa kunj rumah ada di desa
kurang programer umtuk
maksimal jiwa melakukan
kunj rumah
menjadwal
target
tidak ada kunjungan ke
sudah
hambatan PAUD,TK
tercapai
dan posy
melaksanaka
target
n rencana
sudah
kegiatan
tercapai
sesuai jadwal
melanjutkan
target kegiatan
sudah sesuai jadwal
tercapai
melanjutkan
target kegiatan
sudah sesuai jadwal
tercapai,se
mua CJH
mengikuti
mpemeriks
aan tahap 1
&2
melanjutkan
target kegiatan
sudah sesuai jadwal
tercapai
melanjutkan
target kegiatan
sudah sesuai jadwal
terpenuhi
melanjutkan
target kegiatan
sudah sesuai jadwal
terpenuhi
memebrikan
kurannya penyuluhan
pengetahuan pada
masy tentang masyarakat
buta katarak tentang
target
dan petugas tanda
belum
kurang aktif penyakit
terpenuhi katarak
dalam
penemuan
kasus
katarak
melanjutkan
target kegiatan
sudah sesuai jadwal
terpenuhi
melanjutkan
target kegiatan
sudah sesuai jadwal
tercapai
melanjutkan
target kegiatan
sudah sesuai jadwal
tercapai
masih pengajuan
target kurangnya alat gds
belum alat gds yg di lewat
tercapai miliki oleh musrenbang
desa des
masih pengajuan
target kurangnya alat gds
belum alat gds yg di lewat
tercapai miliki oleh musrenbang
desa des
target melanjutkan
sudah kegiatan
target melanjutkan
sudah kegiatan
target melanjutkan
sudah kegiatan
target semua
sudah jamaah
tercapai sudah di
periksa
target melanjutkan
sudah kegiatan
target melanjutkan
sudah kegiatan
target melanjutkan
sudah kegiatan
nakes bila tentang
tidak ada penyakit
keluhan hipertensi
(resiko dan
komplikasi)

nakes bila tentang
tidak ada penyakit
keluhan diabetus
melitus
(resiko dan
komplikasi)
sosialisasi
kpd petugas
dan
target ketertiban
memaksimal
belum petugas
kan peran
tercapai kurang
penanggung
jawab
ruangan
target mengusulkan
alat tambal
belum untuk servis
gigi nrusak
tercapai alat
target Jadwal Melakukan

belum petugas koordinasi
tercapai terbentur dengan poli
dengan terkait (Poli
kegiatan KIA, Umum,
UKM. Tidak MTBS, P2P
ada dll.)
hambatan
selama
pelayanan
berlangsung
melakukan
target
monitoring
sudah
dan evaluasi
tercapai
pengisian
inform
consent
mempertaha
target nkan kinerja
sudah yang sudah
tercapai sesuai
mempertaha
target nkan kinerja
sudah yang sudah
tercapai sesuai
mempertaha
target nkan kinerja
sudah yang sudah
tercapai sesuai
mempertaha
target nkan kinerja
sudah yang sudah
tercapai sesuai
mempertaha
target nkan kinerja
sudah yang sudah
tercapai sesuai
mempertaha
target nkan kinerja
sudah yang sudah
tercapai sesuai
mempertaha
target nkan kinerja
sudah yang sudah
tercapai sesuai
belum
tersedianya
target sarana dan mengusulkan
belum prasarana pembelian
tercapai yang standart alat
mempertaha
target nkan kinerja
sudah yang sudah
tercapai sesuai
belum
tersedianya
target sarana dan mengusulkan
sudah prasarana pembelian
tercapai yang standart alat
mempertaha
target nkan kinerja
sudah yang sudah
tercapai sesuai
target mempertaha
sudah nkan kinerja
tercapai yang sudah
sesuai
target mempertaha
sudah nkan kinerja
tercapai yang sudah
sesuai
target pelaporan
sudah pada bulan
tercapai juni dan des

petugas n pada
target
melakukan petugas
belum
identifikasi untuk
tercapai
dengan melengkapi
benar identifikasi
pasien
target petugas n pada
belum melakukan petugas
tercapai komonikasi untuk
efektif melakukan
dengan komonikasi
benar efektif
mempertaha
target nkan kinerja
sudah yang sudah
tercapai sesuai
target petugas menyaranka

belum belum n pada
tercapai melengkapi petugas
buku bantu untuk
melengkapi
buku bantu
target
belum
tercapai mengingatka
belum semua n petugas
petugas untuk
melakukan melakukan
hand hygiene hand hygiene
sesuai sesuai
prosedur prosedur
mempertaha
target nkan kinerja
sudah yang sudah
tercapai sesuai
APD pagu mengusulkan
diutamakan anggaran untuk
pada diutamakan menambah
pertolongan untuk juml APD
persalinan pembelian untuk tahun
danpeneng barang yh berikutnya
anan gawat lebih urgent
darurat
kurangnya kesadaran yg kie

kedisiplinan msh kurang pentingnya
dalam tentang pencegahan
pencegaha pentingnya infeksi pada
n infeksi kestililan alat petugas
target sosialisasi
belum kpd petugas
tercapai pentingnya
pencegahan
penularan
infeksi

target
sudah
tecapai mempertaha
nkan kinerja
yang sudah
sesuai
Target
No
dalam %
1 2 3 4
2.1.UKM ESSENSIAL
Rumah
Tangga
Institusi
Pendidikan
Rumah
?? 62% Tangga
indikator PHBS
?? 70%

?? 30% Ponpes
?? 100%
Tangga Tangga
Institusi
Pendidikan
Poskesdes/
Poskeskel

15% Desa
Mandiri )



?? 81% Sekolah
95% UKBM
perkembangan UKBM

86% RT
SAB

60% TPM
(TPM)






100% ibu hamil
SPM ke 1

(Pn) 100% orang
SPM ke 2
100% orang

SPM Ke 3

83% balita
bulan)
100% balita
SPM ke 4
82% anak
72 bulan)
kesehatan
kesehatan
kesehatan


? 85% bayi

? 85% balita

? 30% orang
Putri


? 100% Balita

? 90% RT
beryodium
47% Bayi
Eksklusif
47% bayi
Menyusu Dini )

2.1.5.1. Diare
? 100%
Aktif (LROA)

2.1.5.3.Kusta
lebih dari
80%
lebih dari
95%
lebih dari
90%

? orang
Kurang dari
5%
lebih dari
95%
lebih dari
95%

11 )
? 90% 0
( Success Rate/SR)

100% sekolah

100% orang

lebih dari
95%
2.1.5.7. Malaria
? 100% orang
SD
? 100% orang
standar (ACT)

? 100% orang
berindikasi

95% orang
bulan)
100%
pelarutnya

100% 0
Wabah
desa/
kelurahan
puluh empat) jam

50%
50% sekolah
10%
orang
2015 - 2019)

pembinaan

standart
SPM Ke 10
Maksimal
rujukan)

dan mulut

STPT
STPT

sekolah

2.2.6.1.Mata

? tahun
2.2.6.2.Telinga

> 60 tahun) SPM 7
59 )


? FKTP (RPPB)



Fornas
obat indikator
ISPA non pneumonia
dengan standar
internal (PMI)

dalam 24 jam
2.5. MUTU

100% obat
100% orang
100% orang

2 100% orang
setelah tindakan

5 100% box
standar
% Kinerja Puskesmas
Pencapaian
Target
Sasaran Variabel/
sasaran) Program
variabel
5 6=5X3 7 8 = 7/5 9 = 7/6 10 11
27.1
38.9
16311 3262.2 0 0.0 0.0
62 31 14 22.6 45.2
2 1.4 1 50.0 71.4
8.7
13274 8229.88 12 0.1 0.1
33 23.1 6 18.2 26.0
3 0.9 0 0.0 0.0
48.9
402 402 129 32.1 32.1
62 62 9 14.5 14.5
2 2 2 100.0 100.0
0.0
67 49.58 0 0.0 0.0
17 17 0 0.0 0.0
45.1
17 17 2 11.8 11.8
11 1.65 5 45.5 100.0
17 17 4 23.5 23.5
21.0
216 216 45 20.8 20.8
12 12 3 25.0 25.0
55 44.55 7 12.7 15.7
126 119.7 27 21.4 22.6
19.9
15.8
75 15 1 1.3 6.7
10 8.5 1 10.0 11.8
19534 16799.24 4858 24.9 28.9
13.1
141 84.6 9 6.4 10.6
57 25.65 4 7.0 15.6
1.1
26197 10478.8 205 0.8 2.0
32066 24049.5 80 0.2 0.3
19.1
56 49.28 7 12.5 14.2
33 20.79 5 15.2 24.1
70.0
144 14.4 45 31.3 100.0
144 28.8 19 13.2 66.0
34 13.6 6 17.6 44.1
0.0
19534 16994.58 0 0.0 0.0
17 11.9 0 0.0 0.0
32066 24049.5 0 0.0 0.0
17 12.75 0 0.0 0.0
23.0
25.9
830 830 196 23.6 23.6
830 830 155 18.7 18.7
792 792 182 23.0 23.0
792 792 182 23.0 23.0
792 768.24 185 23.4 24.1
166 132.8 57 34.3 42.9
23.1
763 763 183 24.0 24.0
763 763 179 23.5 23.5
114 91.2 17 14.9 18.6

763 740.11 196 25.7 26.5
30.9
3052 2533.16 716 23.5 28.3
3052 3052 966 31.7 31.7
771 632.22 207 26.8 32.7

12.3
48 48 0 0.0 0.0
7 7 0 0.0 0.0
7 #VALUE! 0 0.0 0.0
1900 1900 0 0.0 0.0
7582 7582 4655 61.4 61.4
46.5
9860 6902 33 0.3 0.5
9860 986 201 2.0 20.4

6833 683.3 168 2.5 100.0
6833 239.155 8 0.1 100.0
6833 854.125 182 2.7 100.0
4018 3214.4 0 0.0 0.0
792 475.2 123 15.5 25.9
830 788.5 200 24.1 25.4
50.2
29.9
342 290.7 0 0.0 0.0
3042 2585.7 0 0.0 0.0
830 788.5 155 18.7 19.7
1349 404.7 2081 154.3 100.0
39.5
77 65.45 29 37.7 44.3
83 66.4 23 27.7 34.6

0 0 0 0.0 0.0
81.2
3800 3040 10107 266.0 100.0
3800 2280 6664 175.4 100.0
3800 68.4 20.66666667 0.5 100.0
442 397.8 437 98.9 100.0
830 16351 19 2.3 100.0
137 64.39 0 0.0 0.0
763 358.61 178 23.3 49.6
3800 957.6 #DIV/0! 0.0 100.0
27.1
21.8
640 640 133 20.8 20.8
640 640 133 20.8 20.8
640 640 133 20.8 20.8
4 4 1 25.0 25.0
37.5
258 232.2 87 33.7 37.5
39.0
3 2.4 1 33.3 41.7
3 2.85 2 66.7 70.2
3 2.7 0 0.0 0.0
3 2.91 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 100.0
50 47.5 0 0.0 0.0

40 38 80 200.0 100.0
47 47 0 0.0 0.0
13.5
110 88 16 14.5 18.2
1050 1050 48 4.6 4.6
88 79.2 14 15.9 17.7
13.2
14 14 0 0.0 0.0
998 998 263 26.4 26.4
33.8
1700 1615 1453 85.5 90.0
53 53 3 5.7 5.7
53 53 3 5.7 5.7
0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0.0
17 17 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
42.9
763 709.59 205 26.9 28.9
17 17 17 100.0 100.0
772 733.4 273 35.4 37.2
683 648.85 683 100.0 100.0

683 648.85 0 0.0 0.0
1503 1427.85 1503 100.0 100.0
10476 8904.6 90 0.9 1.0
830 705.5 189 22.8 26.8
12 12 3 25.0 25.0
12 12 3 25.0 25.0
12 10.8 3 25.0 27.8
34.6
12 9.6 3 25.0 31.3
12 10.8 3 25.0 27.8
12 9.6 3 25.0 31.3
12 10.8 3 25.0 27.8
52 41.6 13 25.0 31.3
52 46.8 13 25.0 27.8
23 23 25.33333333 110.1 100.0
1 1 0 0.0 0.0
34.9
17 8.5 10 58.8 100.0
62 31 6 9.7 19.4
37245 37245 7593 20.4 20.4
9263 926.3 0 0.0 0.0

18.9
14144 14144 0 0.0 0.0
619 433.3 110 17.8 25.4
433 216.5 68 15.7 31.4
39.8
106 37.1 5 4.7 13.5
128 128 4 3.1 3.1
2951 2951 384 13.0 13.0
1 0.07 0 0.0 100.0
10 2.5 0 0.0 100.0
44 22 2 4.5 9.1
25.9
52 26 7 13.5 26.9
67 20.1 5 7.5 24.9
33.3
0 0 0 0.0 0.0
65 6.5 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
65 22.75 36 55.4 100.0
13.2
99 29.7 7 7.1 23.6
41 28.7 0 0.0 0.0
2456 614 99 4.0 16.1
25.9
26.8
710 142 45 6.3 31.7
1200 600 160 13.3 26.7
310 93 26 8.4 28.0
248 62 13 5.2 21.0
25.0
997 398.8 110 11.0 27.6
100 40 9 9.0 22.5
22.7
8278 8278 2250 27.2 27.2
12707 12707 2317 18.2 18.2
13.7
661 198.3 60 9.1 30.3
13600 4080 444 3.3 10.9
2 0.6 0 0.0 0.0
0.0
46 46 0 0.0 0.0
55.4
1000 150 277.8 27.8 100.0
1293 64.65 5 0.4 100.0
112 56 207 184.8 100.0

17489 17489 3480 19.9 19.9
1056 1056 278 26.3 26.3
16808 16808 4216 25.1 25.1
1 1 3.9 390.0 100.0
737 737 203 27.5 27.5
16808 840.4 191 1.1 0.0
100.0
1604 1604 237 14.8 100.0
99.9
186 148.8 147.3333333 79.2 99.0
20 17 20 100.0 100.0
25 5 3.666666667 14.7 100.0
25 2 0.666666667 2.7 100.0
25 0.25 0 0.0 100.0

100 2.6 2.166666667 2.2 100.0
100 68 100 100.0 100.0
63.2
50 30 38 76.0 100.0
5197 5197 1308 25.2 25.2
4 4 4 100.0 100.0
737 737 203 27.5 27.5
62.3
100 60 29.55 29.6 100.0
597 597 147 24.6 24.6

100 100 80.54 80.5 75.0
100 80 97.54666667 97.5 100.0
82.2
100.0
36 36 34 94.4 100.0
100.0
49 49 48 98.0 100.0
100.0
100 100 100 100.0 100.0
55 55 55 100.0 100.0
77.6
49 49 38 77.6 77.6
15.9
3481 3481 554 15.9 15.9
96.0
55 55 55 100.0 100.0
50 50 50 100.0 100.0
19 19 19 100.0 100.0
19 19 19 100.0 100.0
20 20 16 80.0 80.0
10 : FORM PUSKESMAS TRIBULAN IV

Rencana
n target penyebab
Tindak Lanjut
tahun n masalah
12 13 14
Target
No
dalam %
1 2 3 4
2.1.UKM ESSENSIAL
Rumah
Tangga
Institusi
Pendidikan
Rumah
?? 62% Tangga
indikator PHBS
?? 70%

?? 30% Ponpes
?? 100%
Tangga Tangga
Institusi
Pendidikan
Poskesdes/
Poskeskel

15% Desa
Mandiri )



?? 81% Sekolah
95% UKBM
perkembangan UKBM

86% RT
SAB

60% TPM
(TPM)






100% ibu hamil
SPM ke 1

(Pn) 100% orang
SPM ke 2
100% orang

SPM Ke 3

83% balita
bulan)
100% balita
SPM ke 4
82% anak
72 bulan)
kesehatan
kesehatan
kesehatan


? 85% bayi

? 85% balita

? 30% orang
Putri


? 100% Balita

? 90% RT
beryodium
47% Bayi
Eksklusif
47% bayi
Menyusu Dini )

2.1.5.1. Diare
? 100%
Aktif (LROA)

2.1.5.3.Kusta
lebih dari
80%
lebih dari
95%
lebih dari
90%

? orang
Kurang dari
5%
lebih dari
95%
lebih dari
95%

11 )
? 90% 0
( Success Rate/SR)

100% sekolah

100% orang

lebih dari
95%
2.1.5.7. Malaria
? 100% orang
SD
? 100% orang
standar (ACT)

? 100% orang
berindikasi

95% orang
bulan)
100%
pelarutnya

100% 0
Wabah
desa/
kelurahan
puluh empat) jam

50%
50% sekolah
10%
orang
2015 - 2019)

pembinaan

standart
SPM Ke 10
Maksimal
rujukan)

dan mulut

STPT
STPT

sekolah

2.2.6.1.Mata

? tahun
2.2.6.2.Telinga

> 60 tahun) SPM 7
59 )


? FKTP (RPPB)



Fornas
obat indikator
ISPA non pneumonia
dengan standar
internal (PMI)

dalam 24 jam
2.5. MUTU

100% obat
100% orang
100% orang

2 100% orang
setelah tindakan

5 100% box
standar
% Kinerja Puskesmas
Pencapaian
Target
Sasaran Variabel/
sasaran) Program
variabel
5 6=5X3 7 8 = 7/5 9 = 7/6 10 11
43.6
53.8
16311 3262.2 0 0.0 0.0
62 31 19 30.6 61.3
2 1.4 2 100.0 100.0
53.6
13274 8229.88 12 0.1 0.1
33 23.1 14 42.4 60.6
3 0.9 1 33.3 100.0
59.2
402 402 150 37.3 37.3
62 62 25 40.3 40.3
2 2 3 150.0 100.0
0.0
67 49.58 0 0.0 0.0
17 17 0 0.0 0.0
51.0
17 17 5 29.4 29.4
11 1.65 5 45.5 100.0
17 17 4 23.5 23.5
44.3
216 216 94 43.5 43.5
12 12 6 50.0 50.0
55 44.55 19 34.5 42.6
126 119.7 49 38.9 40.9
32.9
43.9
75 15 4 5.3 26.7
10 8.5 4 40.0 47.1
19534 16799.24 9716 49.7 57.8
29.2
141 84.6 23 16.3 27.2
57 25.65 8 14.0 31.2
2.8
26197 10478.8 505 1.9 4.8
32066 24049.5 210 0.7 0.9
38.5
56 49.28 19 33.9 38.6
33 20.79 8 24.2 38.5
83.2
144 14.4 79 54.9 100.0
144 28.8 24 16.7 83.3
34 13.6 9 26.5 66.2
0.0
19534 16994.58 0 0.0 0.0
17 11.9 0 0.0 0.0
32066 24049.5 0 0.0 0.0
17 12.75 0 0.0 0.0
43.6
53.4
830 830 424 51.1 51.1
830 830 324 39.0 39.0
792 792 365 46.1 46.1
792 792 365 46.1 46.1
792 768.24 366 46.2 47.6
166 132.8 120 72.3 90.4
46.1
763 763 366 48.0 48.0
763 763 354 46.4 46.4
114 91.2 35 30.7 38.4

763 740.11 382 50.1 51.6
62.5
3052 2533.16 1452 47.6 57.3
3052 3052 1999 65.5 65.5
771 632.22 409 53.0 64.7

12.3
48 48 0 0.0 0.0
7 7 0 0.0 0.0
7 #VALUE! 0 0.0 0.0
1900 1900 0 0.0 0.0
7582 7582 4655 61.4 61.4
55.7
9860 6902 87 0.9 1.3
9860 986 409 4.1 41.5

6833 683.3 322 4.7 100.0
6833 239.155 10 0.1 100.0
6833 854.125 365 5.3 100.0
4018 3214.4 0 0.0 0.0
792 475.2 241 30.4 50.7
830 788.5 410 49.4 52.0
72.9
85.3
342 290.7 342 100.0 100.0
3042 2585.7 2906 95.5 100.0
830 788.5 324 39.0 41.1
1349 404.7 4890 362.5 100.0
39.5
77 65.45 29 37.7 44.3
83 66.4 23 27.7 34.6

0 0 0 0.0 0.0
94.0
3800 3040 20573 541.4 100.0
3800 2280 14542 382.7 100.0
3800 68.4 17.66666667 0.5 100.0
442 397.8 437 98.9 100.0
830 16351 41 4.9 100.0
137 64.39 38 27.7 59.0
763 358.61 334 43.8 93.1
3800 957.6 #DIV/0! 0.0 100.0
49.8
48.5
640 640 307 48.0 48.0
640 640 307 48.0 48.0
640 640 307 48.0 48.0
4 4 2 50.0 50.0
59.0
258 232.2 137 53.1 59.0
62.0
3 2.4 2 66.7 83.3
3 2.85 2 66.7 70.2
3 2.7 2 66.7 74.1
3 2.91 2 66.7 68.7
0 0 0 0.0 100.0
50 47.5 0 0.0 0.0

40 38 80 200.0 100.0
47 47 0 0.0 0.0
31.5
110 88 32 29.1 36.4
1050 1050 119 11.3 11.3
88 79.2 37 42.0 46.7
78.4
14 14 14 100.0 100.0
998 998 567 56.8 56.8
37.1
1700 1615 15603 917.8 100.0
53 53 3 5.7 5.7
53 53 3 5.7 5.7
0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0.0
17 17 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
67.1
763 709.59 404 52.9 56.9
17 17 17 100.0 100.0
772 733.4 495 64.1 67.5
683 648.85 683 100.0 100.0

683 648.85 683 100.0 100.0
1503 1427.85 1503 100.0 100.0
10476 8904.6 187 1.8 2.1
830 705.5 399 48.1 56.6
12 12 6 50.0 50.0
12 12 6 50.0 50.0
12 10.8 6 50.0 55.6
67.2
12 9.6 6 50.0 62.5
12 10.8 6 50.0 55.6
12 9.6 6 50.0 62.5
12 10.8 6 50.0 55.6
52 41.6 26 50.0 62.5
52 46.8 26 50.0 55.6
23 23 19.16666667 83.3 83.3
1 1 1 100.0 100.0
46.8
17 8.5 10 58.8 100.0
62 31 12 19.4 38.7
37245 37245 16959 45.5 45.5
9263 926.3 26 0.3 2.8

69.7
14144 14144 14144 100.0 100.0
619 433.3 217 35.1 50.1
433 216.5 128 29.6 59.1
44.5
106 37.1 11 10.4 29.6
128 128 4 3.1 3.1
2951 2951 780 26.4 26.4
1 0.07 0 0.0 100.0
10 2.5 1 10.0 100.0
44 22 1.666666667 3.8 7.6
75.8
52 26 20 38.5 76.9
67 20.1 15 22.4 74.6
33.3
0 0 0 0.0 0.0
65 6.5 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
65 22.75 41 63.1 100.0
46.6
99 29.7 14 14.1 47.1
41 28.7 0 0.0 0.0
2456 614 569 23.2 92.7
53.7
55.3
710 142 94 13.2 66.2
1200 600 317 26.4 52.8
310 93 50 16.1 53.8
248 62 30 12.1 48.4
52.1
997 398.8 226 22.7 56.7
100 40 19 19.0 47.5
26.0
8278 8278 2580 31.2 31.2
12707 12707 2640 20.8 20.8
24.0
661 198.3 100 15.1 50.4
13600 4080 882 6.5 21.6
2 0.6 0 0.0 0.0
0.0
46 46 0 0.0 0.0
67.9
1000 150 676.9 67.7 100.0
1293 64.65 11 0.9 100.0
112 56 402 358.9 100.0

17489 17489 6180 35.3 35.3
1056 1056 521 49.3 49.3
16808 16808 8057 47.9 47.9
1 1 5.48 548.0 100.0
737 737 397 53.9 53.9
16808 840.4 383 2.3 25.0
100.0
1604 1604 597 37.2 100.0
99.9
186 148.8 147.6666667 79.4 99.2
20 17 20 100.0 100.0
25 5 3.5 14.0 100.0
25 2 0.666666667 2.7 100.0
25 0.25 0 0.0 100.0

100 2.6 2.2 2.2 100.0
100 68 100 100.0 100.0
74.9
50 30 38 76.0 100.0
5197 5197 2378 45.8 45.8
4 4 4 100.0 100.0
737 737 397 53.9 53.9
71.1
100 60 24.94166667 24.9 100.0
597 597 252 42.2 42.2

100 100 81 80.5 75.0
100 80 98 97.5 100.0
78.1
100.0
36 36 34 94.4 100.0
100.0
49 49 49 99.0 100.0
75.0
100 100 75 75.0 75.0
55 55 55 100.0 100.0
77.6
49 49 38 77.6 77.6
15.9
3481 3481 554 15.9 15.9
96.2
55 55 55 100.0 100.0
50 50 50 100.0 100.0
19 19 19 100.0 100.0
19 19 19 100.0 100.0
20 20 16 80.8 80.8
10 : FORM PUSKESMAS SEMESTER II

Rencana
n target penyebab
Tindak Lanjut
tahun n masalah
12 13 14
Target
No
dalam %
1 2 3 4
2.1.UKM ESSENSIAL
Rumah
Tangga
Institusi
Pendidikan
Rumah
?? 62% Tangga
indikator PHBS
?? 70%

?? 30% Ponpes
?? 100%
Tangga Tangga
Institusi
Pendidikan
Poskesdes/
Poskeskel

15% Desa
Mandiri )



?? 81% Sekolah
95% UKBM
perkembangan UKBM

86% RT
SAB

60% TPM
(TPM)






100% ibu hamil
SPM ke 1

(Pn) 100% orang
SPM ke 2
100% orang

SPM Ke 3

83% balita
bulan)
100% balita
SPM ke 4
82% anak
72 bulan)
kesehatan
kesehatan
kesehatan


? 85% bayi

? 85% balita

? 30% orang
Putri


? 100% Balita

? 90% RT
beryodium
47% Bayi
Eksklusif
47% bayi
Menyusu Dini )

2.1.5.1. Diare
? 100%
Aktif (LROA)

2.1.5.3.Kusta
lebih dari
80%
lebih dari
95%
lebih dari
90%

? orang
Kurang dari
5%
lebih dari
95%
lebih dari
95%

11 )
? 90% 0
( Success Rate/SR)

100% sekolah

100% orang

lebih dari
95%
2.1.5.7. Malaria
? 100% orang
SD
? 100% orang
standar (ACT)

? 100% orang
berindikasi

2. UCI desa 100% desa
95% orang
bulan)
100%
pelarutnya

100% 0
Wabah
desa/
kelurahan
puluh empat) jam

50%
50% sekolah
10%
orang
2015 - 2019)

pembinaan

standart
SPM Ke 10
Maksimal
rujukan)

dan mulut

STPT
STPT

sekolah

2.2.6.1.Mata

? tahun
2.2.6.2.Telinga

> 60 tahun) SPM 7
59 )


? FKTP (RPPB)



Fornas
obat indikator
ISPA non pneumonia
dengan standar
internal (PMI)

dalam 24 jam
2.5. MUTU

100% obat
100% orang
100% orang

2 100% orang
setelah tindakan

5 100% box
standar
Lampiran 10 : FORM PUSKES
% Kinerja Puskesmas
Pencapaian
Target
Sasaran Variabel/
sasaran) Program
variabel
5 6=5X3 7 8 = 7/5 9 = 7/6 10 11
88.6
100.0
16311 3262.2 13274 81.4 100.0
62 31 33 53.2 100.0
2 1.4 3 150.0 100.0
95.3
13274 8229.88 7076 53.3 86.0
33 23.1 33 100.0 100.0
3 0.9 2 66.7 100.0
83.4
402 402 202 50.2 50.2
62 62 62 100.0 100.0
2 2 4 200.0 100.0
100.0
67 49.58 67 100.0 100.0
17 17 17 100.0 100.0
64.7
17 17 11 64.7 64.7
11 1.65 7 63.6 100.0
17 17 5 29.4 29.4
88.3
216 216 181 83.8 83.8
12 12 12 100.0 100.0
55 44.55 42 76.4 94.3
126 119.7 90 71.4 75.2
74.5
88.9
75 15 10 13.3 66.7
10 8.5 10 100.0 100.0
19534 16799.24 19430 99.5 100.0
76.6
141 84.6 57 40.4 67.4
57 25.65 22 38.6 85.8
17.1
26197 10478.8 1080 4.1 10.3
32066 24049.5 5743 17.9 23.9
69.6
56 49.28 33 58.9 67.0
33 20.79 15 45.5 72.2
100.0
144 14.4 143 99.3 100.0
144 28.8 38 26.4 100.0
34 13.6 19 55.9 100.0
94.7
19534 16994.58 18958 97.1 100.0
17 11.9 14 82.4 100.0
32066 24049.5 18958 59.1 78.8
17 12.75 14 82.4 100.0
91.7
96.6
830 830 848 102.2 100.0
830 830 689 83.0 83.0
792 792 778 98.2 98.2
792 792 778 98.2 98.2
792 768.24 775 97.9 100.0
166 132.8 250 150.6 100.0
93.5
763 763 775 101.6 100.0
763 763 742 97.2 97.2
114 91.2 70 61.4 76.8

763 740.11 819 107.3 100.0
100.0
3052 2533.16 2845 93.2 100.0
3052 3052 3971 130.1 100.0
771 632.22 862 111.8 100.0

76.8
48 48 48 100.0 100.0
7 7 7 100.0 100.0
7 #VALUE! 7 100.0 0.0
1900 1900 1900 100.0 100.0
7582 7582 6359 83.9 83.9
97.5
9860 6902 7004 71.0 100.0
9860 986 819 8.3 83.1

6833 683.3 604 8.8 100.0
6833 239.155 13 0.2 100.0
6833 854.125 760 11.1 100.0
4018 3214.4 3318 82.6 100.0
792 475.2 531 67.0 100.0
830 788.5 762 91.8 96.6
98.9
96.8
748 635.8 742 99.2 100.0
3042 2585.7 2879.5 94.7 100.0
830 788.5 689 83.0 87.4
1349 404.7 978.8333333 72.6 100.0
100.0
77 65.45 69 89.6 100.0
83 66.4 82 98.8 100.0

0 0 0 0.0 0.0
100.0
3800 3040 3431.583333 90.3 100.0
3800 2280 2456.25 64.6 100.0
3800 68.4 17.66666667 0.5 100.0
442 397.8 437 98.9 100.0
830 163.51 73 8.8 100.0
137 64.39 100 73.0 100.0
763 358.61 719 94.2 100.0
3800 957.6 257.5 6.8 100.0
80.7
98.7
640 640 629 98.3 98.3
640 640 629 98.3 98.3
640 640 629 98.3 98.3
4 4 4 100.0 100.0
100.0
258 232.2 237 91.9 100.0
87.5
3 2.4 4 133.3 100.0
3 2.85 5 166.7 100.0
3 2.7 3 100.0 100.0
3 2.91 3 100.0 100.0
0 0 0 0.0 100.0
50 47.5 50 100.0 100.0

40 38 80 200.0 100.0
47 47 0 0.0 0.0
52.2
110 88 72 65.5 81.8
1050 1050 295 28.1 28.1
88 79.2 37 42.0 46.7
100.0
14 14 14 100.0 100.0
998 998 1038 104.0 100.0
100.0
1700 1615 30889 1817.0 100.0
53 53 56 105.7 100.0
53 53 56 105.7 100.0
0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0.0
17 17 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
98.8
763 709.59 836 109.6 100.0
17 17 17 100.0 100.0
772 733.4 918 118.9 100.0
683 648.85 683 100.0 100.0

683 648.85 683 100.0 100.0
1503 1427.85 1503 100.0 100.0
10476 8904.6 7759 74.1 87.1
830 705.5 735 88.6 100.0
12 12 12 100.0 100.0
12 12 12 100.0 100.0
12 10.8 12 100.0 100.0
96.7
12 9.6 11 91.7 100.0
12 10.8 11 91.7 100.0
12 9.6 11 91.7 100.0
12 10.8 11 91.7 100.0
52 41.6 50 96.2 100.0
52 46.8 50 96.2 100.0
23 23 17 73.9 73.9
1 1 1 100.0 100.0
72.6
17 8.5 10 58.8 100.0
62 31 24 38.7 77.4
37245 37245 36040 96.8 96.8
9263 926.3 152 1.6 16.4

99.5
14144 14144 14144 100.0 100.0
619 433.3 427 69.0 98.5
433 216.5 257 59.4 100.0
43.5
106 37.1 23 21.7 62.0
128 128 53 41.4 41.4
2951 2951 1512 51.2 51.2
1 0.07 0 0.0 100.0
10 2.5 6 60.0 0.0
44 22 1.416666667 3.2 6.4
100.0
52 26 26 50.0 100.0
67 20.1 21 31.3 100.0
66.7
0 0 0 0.0 0.0
65 6.5 21 32.3 100.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
65 22.75 53 81.5 100.0
93.6
99 29.7 24 24.2 80.8
41 28.7 41 100.0 100.0
2456 614 754 30.7 100.0
100.0
100.0
710 142 179 25.2 100.0
1200 600 600 50.0 100.0
310 93 93 30.0 100.0
248 62 62 25.0 100.0
100.0
997 398.8 399 40.0 100.0
100 40 40 40.0 100.0
52.3
8278 8278 3963 47.9 47.9
12707 12707 7209 56.7 56.7
81.5
661 198.3 190 28.7 95.8
13600 4080 1986 14.6 48.7
2 0.6 2 100.0 100.0
100.0
46 46 46 100.0 100.0
89.1
1000 150 144.0916667 14.4 96.1
1293 64.65 41 3.2 100.0
112 56 66.41666667 59.3 100.0

17489 17489 11115 63.6 63.6
1056 1056 1056 100.0 100.0
16808 16808 15499 92.2 92.2
1 1 0.849166667 84.9 75.0
737 737 737 100.0 100.0
16808 840.4 829 4.9 75.0
100.0
1604 1604 1604 100.0 100.0
100.0
186 148.8 148.75 80.0 100.0
20 17 20 100.0 100.0
25 5 3.5 14.0 100.0
25 2 0.666666667 2.7 100.0
25 0.25 0 0.0 100.0

100 2.6 2.2 2.2 100.0
100 68 100 100.0 100.0
98.5
50 30 37.75 75.5 100.0
5197 5197 4881 93.9 93.9
4 4 4 100.0 100.0
737 737 737 100.0 100.0
100.0
100 60 29.77083333 29.8 100.0
597 597 597 100.0 100.0

100 100 80.54 80.5 75.0
100 80 98.02 98.0 100.0
75.7
100.0
36 36 34 94.4 100.0
100.0
49 49 48.25 98.5 100.0

62.5
100 100 62.5 62.5 62.5
55 55 55 100.0 100.0
75.5
49 49 37 75.5 75.5
15.9
3481 3481 554 15.9 15.9
96.7
55 55 55 100.0 100.0
50 50 50 100.0 100.0
19 19 19 100.0 100.0
19 19 19 100.0 100.0
20 20 16.66666667 83.3 83.3

an 10 : FORM PUSKESMAS TAHUNAN

Rencana
n target penyebab
Tindak Lanjut
tahun n masalah
12 13 14
Target
No
dalam %
1 2 3 4
2.1.UKM ESSENSIAL
Rumah
Tangga
Institusi
Pendidikan
Rumah
?? 62% Tangga
indikator PHBS

?? 70%

?? 30% Ponpes
?? 100%
Tangga Tangga
Institusi
Pendidikan
Poskesdes/
Poskeskel

15% Desa
Mandiri )


?? 81% Sekolah

95% UKBM
perkembangan UKBM


86% RT
SAB

60% TPM
(TPM)



100% ibu hamil
SPM ke 1

(Pn) 100% orang
SPM ke 2

100% orang


SPM Ke 3

83% balita
bulan)

100% balita
SPM ke 4

82% anak
72 bulan)

kesehatan

kesehatan

kesehatan


? 85% bayi

? 85% balita

? 30% orang
Putri


? 100% Balita


? 90% RT
beryodium

47% Bayi
Eksklusif

47% bayi
Menyusu Dini )

2.1.5.1. Diare

? 100%
Aktif (LROA)

2.1.5.3.Kusta
lebih dari
80%
lebih dari
95%
lebih dari
90%

? orang
Kurang dari
5%
lebih dari
95%
lebih dari
95%

11 )

? 90% 0
( Success Rate/SR)

100% sekolah

100% orang
lebih dari
95%
2.1.5.7. Malaria
? 100% orang
SD
? 100% orang
standar (ACT)

? 100% orang
berindikasi

2. UCI desa 100% desa

95% orang
bulan)

100%

pelarutnya

100% 0
Wabah

desa/
kelurahan
puluh empat) jam

50%
50% sekolah
10%
orang
2015 - 2019)

pembinaan

standart
SPM Ke 10

Maksimal
rujukan)

dan mulut

STPT

STPT



sekolah

2.2.6.1.Mata

tahun
2.2.6.2.Telinga

> 60 tahun) SPM 7
59 )





?
? FKTP (RPPB)


tetap yang dicabut


Fornas
obat indikator
ISPA non pneumonia
dengan standar
internal (PMI)

?
dalam 24 jam
2.5. MUTU



100% obat
100% orang

100% orang

2 100% orang
setelah tindakan


5 100% box
standar
Lampiran 10 : FORM PUSKES
% Kinerja Puskesmas
Pencapaian
Target
Sasaran Variabel/
sasaran) Program
variabel
5 6=5X3 7 8 = 7/5 9 = 7/6 10 11
88.6
100.0
16311 3262.2 13274 81.4 100.0
62 31 33 53.2 100.0
2 1.4 3 150.0 100.0
95.3
13274 8229.88 7076 53.3 86.0
33 23.1 33 100.0 100.0
3 0.9 2 66.7 100.0
83.4
402 402 202 50.2 50.2
62 62 62 100.0 100.0
2 2 4 200.0 100.0
100.0
67 49.58 67 100.0 100.0
17 17 17 100.0 100.0
64.7
17 17 11 64.7 64.7
11 1.65 7 63.6 100.0
17 17 5 29.4 29.4
88.3
216 216 181 83.8 83.8

12 12 12 100.0 100.0
55 44.55 42 76.4 94.3
126 119.7 90 71.4 75.2
74.5
88.9
75 15 10 13.3 66.7
10 8.5 10 100.0 100.0
19534 16799.24 19430 99.5 100.0
76.6
141 84.6 57 40.4 67.4
57 25.65 22 38.6 85.8

17.1
26197 10478.8 1080 4.1 10.3
32066 24049.5 5743 17.9 23.9
69.6
56 49.28 33 58.9 67.0
33 20.79 15 45.5 72.2
100.0
144 14.4 143 99.3 100.0
144 28.8 38 26.4 100.0
34 13.6 19 55.9 100.0
94.7
19534 16994.58 18958 97.1 100.0
17 11.9 14 82.4 100.0
32066 24049.5 18958 59.1 78.8
17 12.75 14 82.4 100.0
96.7
96.6
830 830 848 102.2 100.0
830 830 689 83.0 83.0
792 792 778 98.2 98.2
792 792 778 98.2 98.2
792 768.24 775 97.9 100.0

166 132.8 250 150.6 100.0
93.5
763 763 775 101.6 100.0
763 763 742 97.2 97.2
114 91.2 70 61.4 76.8
763 740.11 819 107.3 100.0
100.0
3052 2533.16 2845 93.2 100.0
3052 3052 3971 130.1 100.0
771 632.22 862 111.8 100.0
96.8
48 48 48 100.0 100.0
7 7 7 100.0 100.0
7 #VALUE! 7 100.0 0.0
1900 1900 1900 100.0 100.0

7582 7582 6359 83.9 83.9
97.5
9860 6902 7004 71.0 100.0
9860 986 819 8.3 83.1
6833 683.3 604 8.8 100.0
6833 239.155 13 0.2 100.0
6833 854.125 760 11.1 100.0
4018 3214.4 3318 82.6 100.0
792 475.2 531 67.0 100.0
830 788.5 762 91.8 96.6
98.9
96.8
748 635.8 742 99.2 100.0
3042 2585.7 2879.5 94.7 100.0
830 788.5 689 83.0 87.4
1349 404.7 978.8333333 72.6 100.0
100.0
77 65.45 69 89.6 100.0
83 66.4 82 98.8 100.0
0 0 0 0.0 0.0
100.0
3800 3040 3431.583333 90.3 100.0
3800 2280 2456.25 64.6 100.0
3800 68.4 17.66666667 0.5 100.0

442 397.8 437 98.9 100.0
830 163.51 73 8.8 100.0
137 64.39 100 73.0 100.0
763 358.61 719 94.2 100.0

3800 957.6 257.5 6.8 100.0
80.7
98.7
640 640 629 98.3 98.3
640 640 629 98.3 98.3
640 640 629 98.3 98.3
4 4 4 100.0 100.0
100.0
258 232.2 237 91.9 100.0

87.5
3 2.4 4 133.3 100.0
3 2.85 5 166.7 100.0
3 2.7 3 100.0 100.0
3 2.91 3 100.0 100.0
0 0 0 0.0 100.0
50 47.5 50 100.0 100.0
40 38 80 200.0 100.0
47 47 0 0.0 0.0
52.2
110 88 72 65.5 81.8
1050 1050 295 28.1 28.1
88 79.2 37 42.0 46.7

100.0
14 14 14 100.0 100.0
998 998 1038 104.0 100.0
100.0
1700 1615 30889 1817.0 100.0
53 53 56 105.7 100.0
53 53 56 105.7 100.0
0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0.0
17 17 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
98.8
763 709.59 836 109.6 100.0
17 17 17 100.0 100.0
772 733.4 918 118.9 100.0
683 648.85 683 100.0 100.0
683 648.85 683 100.0 100.0
1503 1427.85 1503 100.0 100.0
10476 8904.6 7759 74.1 87.1
830 705.5 735 88.6 100.0
12 12 12 100.0 100.0
12 12 12 100.0 100.0
12 10.8 12 100.0 100.0
96.7
12 9.6 11 91.7 100.0
12 10.8 11 91.7 100.0
12 9.6 11 91.7 100.0
12 10.8 11 91.7 100.0
52 41.6 50 96.2 100.0
52 46.8 50 96.2 100.0
23 23 17 73.9 73.9
1 1 1 100.0 100.0
72.6
17 8.5 10 58.8 100.0
62 31 24 38.7 77.4
37245 37245 36040 96.8 96.8
9263 926.3 152 1.6 16.4
99.5
14144 14144 14144 100.0 100.0
619 433.3 427 69.0 98.5
433 216.5 257 59.4 100.0
43.5
106 37.1 23 21.7 62.0
128 128 53 41.4 41.4
2951 2951 1512 51.2 51.2
1 0.07 0 0.0 100.0
10 2.5 6 60.0 0.0
44 22 1.416666667 3.2 6.4

100.0
52 26 26 50.0 100.0
67 20.1 21 31.3 100.0
66.7
0 0 0 0.0 0.0
65 6.5 21 32.3 100.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
65 22.75 53 81.5 100.0
93.6
99 29.7 24 24.2 80.8
41 28.7 41 100.0 100.0

2456 614 754 30.7 100.0
100.0
100.0
710 142 179 25.2 100.0
1200 600 600 50.0 100.0
310 93 93 30.0 100.0
248 62 62 25.0 100.0
100.0
997 398.8 399 40.0 100.0
100 40 40 40.0 100.0
52.3
8278 8278 3963 47.9 47.9
12707 12707 7209 56.7 56.7
81.5
661 198.3 190 28.7 95.8
13600 4080 1986 14.6 48.7

2 0.6 2 100.0 100.0
100.0
46 46 46 100.0 100.0
89.1
1000 150 144.0916667 14.4 96.1
1293 64.65 41 3.2 100.0
112 56 66.41666667 59.3 100.0
17489 17489 11115 63.6 63.6
1056 1056 1056 100.0 100.0

16808 16808 15499 92.2 92.2
1 1 0.849166667 84.9 75.0
737 737 737 100.0 100.0
16808 840.4 829 4.9 75.0
100.0
1604 1604 1604 100.0 100.0
100.0
186 148.8 148.75 80.0 100.0
20 17 20 100.0 100.0
25 5 3.5 14.0 100.0
25 2 0.666666667 2.7 100.0
25 0.25 0 0.0 100.0

100 2.6 2.2 2.2 100.0
100 68 100 100.0 100.0
98.5
50 30 37.75 75.5 100.0
5197 5197 4881 93.9 93.9
4 4 4 100.0 100.0
737 737 737 100.0 100.0
100.0
100 60 29.77083333 29.8 100.0
597 597 597 100.0 100.0
100 100 80.54 80.5 75.0
100 80 98.02 98.0 100.0
75.7
100.0
36 36 34 94.4 100.0
100.0
49 49 48.25 98.5 100.0
62.5
100 100 62.5 62.5 62.5
55 55 55 100.0 100.0
75.5
49 49 37 75.5 75.5
15.9
3481 3481 554 15.9 15.9
96.7
55 55 55 100.0 100.0
50 50 50 100.0 100.0
19 19 19 100.0 100.0
19 19 19 100.0 100.0
20 20 16.66666667 83.3 83.3

an 10 : FORM PUSKESMAS TAHUNAN

Rencana
n target penyebab
Tindak Lanjut
tahun n masalah
Pembagi
Pembagi rata2
variabel program(1
12 13 14 rata2 (10) 1)
3
Kesadaran
Melakukan
masyarakat
pendataan di
ttg hdp sht Tdk ada
tahun
sudah mulai
berikutnya
baik 1
Menganggar
Blm
kan
tersedianya Blm tersedia
pembuatan
tmpt cuci dana
tmpt cuci
tangan
tangan 1
Jadwal
Melanjutkan
Tdk ada kegiatan
kegiatan
diteruskan 1
3
Kesadaran
Melakukan
masyarakat
pendataan di
ttg hdp sht Tdk ada
tahun
sudah mulai
berikutnya
baik 1
Menganggar
Blm
kan
tersedianya Blm tersedia
pembuatan
tmpt cuci dana
tmpt cuci
tangan
tangan 1
Jadwal
Melanjutkan
Tdk ada kegiatan
kegiatan
diteruskan 1
3
Banyaknya
Kurangnya Adanya
kel.rmh
tenaga tenaga baru
tangga 1
Terhalang
Banyaknya oleh jadwal Jadwal
instansi kegiatan yg kegiatan
pendidikan ada di diteruskan
sekolah 1
Jadwal
Melanjutkan
Tdk ada kegiatan
kegiatan
diteruskan 1
Semua
posyandu di
Melakukan
desa Tdk ada
pembinaan
Ngasem
sdh puri
Berjalan dg Melakukan
Tdk ada
baik pembinaan
Kurangnya Sosialisasi
Melakukan
dukungan kurang
sosialisasi
LS maksimal
Jadwal
Melanjutkan
Tdk ada kegiatan
kegiatan
diteruskan
Jadwal
Melanjutkan
Tdk ada kegiatan
kegiatan
diteruskan
Penyuluhan
di dalam
Jadwal
gedung
Tdk ada kegiatan
berjalan
diteruskan
dengan
maksimal
Jumlah
desa terlalu
luas,
sehingga Kolaborasi
Kurangnya
pos dengan
tenaga
posyandu nakes desa
belum
semuanya
di datangi
program
prioritas koordinasi
disekolah dengan dinas
sudah mulai tidak ada pendidikan
berjalan dan guru
dengan sekolah
GERMAS
belum
semua koodinasi
jadwal yang
UKBM dengan
terlalu padat
dilakukan nakes desa
pembinaan
kurangnya
koodinasi
kesadaran
tercapai dengan
warga ttg
nakes desa
SAB
kurangnya
koodinasi
kesadaran
tercapai dengan
warga ttg
nakes desa
SAB
kurangnya
koodinasi
kesadaran
tercapai dengan
warga ttg
nakes desa
SAB

tercapai sosialisasi ditingkatkan
tercapai sosialisasi ditingkatkan
kurangnya ditingkatkan
belum
jadwal terjun
tercapai
lapangan lapangan
belum
jadwal terjun
tercapai
lapangan lapangan
belum
jadwal terjun
tercapai
lapangan lapangan
belum
jadwal terjun
tercapai
lapangan lapangan
tercapai jadwal terjun
konseling lapangan
ditingkatkan
kurangnyajad
tercapai terjun
wal is px pbl
lapangan
ditingkatkan
kurangnyajad
tercapai terjun
wal is px pbl
lapangan
kurangnya koodinasi
tercapai jadwal dengan
sosialisasi nakes desa
kurangnya
koodinasi
dukungan
tercapai dengan
masyarakat
nakes desa
untuk odf
kurangnya
koodinasi
belum dukungan
dengan
tercapai masyarakat
nakes desa
untuk odf
kurangnya
koodinasi
dukungan
tercapai dengan
masyarakat
nakes desa
untuk odf
melanjutkan
Sudah
tidak ada kegiatan
tercapai
selanjutnya
abortus =
35 th,
periksa
kerja asam
diatas UK
kader lebih
12 minggu
aktif lagi
= 67 th,
dalam
partus
tidak ada kunjungan
prematur =
rumah, KIE
11 ,data
sesuai
sudah riil
dengan
dan ada ibu
kondisi
hamil yang
pindah luar
wilayah
pidahan
dari luar kerja sama
wilayah ada denga kader
21 dan dan KIE
tidak ada
abortus sesuai
35 ,data dengan
sudah kondisi
sesuai
abortus =
35 th,
periksa
diatas UK
12 minggu
= 67 th,
melanjutkan
partus
tidak ada kegiatan
prematur =
selanjutnya
11 ,data
sudah riil
dan ada ibu
hamil yang
pindah luar
wilayah
melanjutkan
Sudah
tidak ada kegiatan
tercapai
selanjutnya
melanjutkan
data sudah
tidak ada kegiatan
riil
selanjutnya
melanjutkan
Sudah
tidak ada kegiatan
tercapai
selanjutnya
lahir mati =
10
th ,belum
waktunya
KN lengkap melanjutkan
= 3 dan ada tidak ada kegiatan
kematian selanjutnya
bayi
sebelum
umur 28
hari = 8
melanjutkan
Sudah
tidak ada kegiatan
tercapai
selanjutnya
melanjutkan
Sudah
tidak ada kegiatan
tercapai
selanjutnya
melanjutkan
Sudah
tidak ada kegiatan
tercapai
selanjutnya
melanjutkan
Sudah
tidak ada kegiatan
tercapai
selanjutnya
melanjutkan
Sudah
tidak ada kegiatan
tercapai
selanjutnya
sekolah
merespon
dengan
baik, melaksanaka
kerjasama tidak ada n kegiatan
lintas sesuai jadwal
program
terjalin
dengan baik
sekolah
merespon
dengan
baik, melaksanaka
program
terjalin
dengan baik
sekolah
merespon
dengan
baik, melaksanaka
program
terjalin
dengan baik
sekolah
merespon
dengan
baik, melaksanaka
program
terjalin
dengan baik
Meningkatka
n akses
pelayanan
Belum
remaja
semua
Target melalui
remaja
Belum gerakan
terakses
Tercapai posyandu
pelayanan
remaja di
kesehatan
wilayah kerja
puskesmas
Ngasem
TERCAPAI
melanjutkan
Belum
BELUM kegiatan
semua PUS
TERCAPAI penyuluhan
ikut ber KB
selanjutnya
TERCAPAI
Tercapai
TERCAPAI
TERCAPAI
TERCAPAI
Belum KIE bumil

BELUM semua bumil untuk ANC
TERCAPAI periksa HIV Terpadu di
dipuskesmas PKM
3
1 1
jumlah
vitamin A biru
yang di
berikan dari pengadaan
dinas vit A biru
target mencukupi tahun
terpenuhi dari jumlah berikutnya
bayi dan sama seperti
hampir tahun ini
semua bayi
datng ke
posyandu
jumlah
vitamin A pengadaan
merah yang vit A merah
target di berikan tahun
terpenuhi dari dinas berikutnya
mencukupi sama seperti
dari jumlah tahun ini
balita
usulan
Ada ibu hamil
pengadaan
tidak yang abortus
Fe ke dinas
terpenuhi dan lahir
harus seperti
prematur
tahun ini
jumlah tablet
tambah usulan
darah yang di pengadaan
target
berikan ke Fe ke dinas
terpenuhi
sekolahan harus seperti
sangat tahun ini
mencukupi
2 1
Pmt d berupa
biskuit dari
Kemenkes
tahun depan
bulan
tetap
februari dan
menganggar
target pmt lokal dari
kan pmt dari
terpenuhi dinas dan
BOK untuk
pengadaan
penuntasan
Puskesmas
balita kurus
sendiri leat
anggaran
BOK
Pmt d berupa
biskuit dari
Kemenkes
tahun depan
bulan
tetap
februari dan
menganggar
target pmt lokal dari
kan pmt dari
terpenuhi dinas dan
BOK untuk
pengadaan
penuntasan
Puskesmas
balita kurus
sendiri leat
anggaran
BOK
intervensi tahun depan

yang di tetap
tidak ada berikan untuk menganggar
kasus mencegah kan pmt dari
gizbur anak tidak BOK untuk
gizbur cukup penuntasan
memadai balita kurus
0
1 1
kerja sama
lintas sektor
khususnya
pamong desa
kerja sam
dan kader
yang sudah
Puskesmas
terjalin baik
target Ngasem
dengan lintas
terpenuhi cukup baik
sektor perlu
sehingga
di jaga dan di
jumalh balita
pertahankan
yang
menimbang
di posyandu
banyak
pemenuhan
gizi balita
sudah
Penyuluhan
banyak
gizi oleh
disadari oleh
bidan atau
target ibu
ahli gizi perlu
terpenuhi khususnya
terus di
dalam
lakukan di
pemberian
tahun 2020
ASI dan
makanan
tambahan
intervensi
yang di
berikan untuk
mencegah
anak tidak tahun depan
BGM cukup tetap
memadai menganggar
target
selain itu kan pmt dari
terpenuhi
penerapan BOK untuk
anaktidak penuntasan
naik 3 kali balita kurus
konsul ke
Ahli gizi
Puskesmas
cukup efisien
pemakaian
garam
yodium
masyarakat kegiatan
cukup bagus penyuluhan
target karena tetap
terpenuhi penyuluhan dilakukan di
yang rutin di tahun
berikan berikutnya
teman teman
nakes desa
di Posyandu
ANC
Puskesmas
dan konsul
gizi catin
berjalan baik kegiatan
dan kelas progam
bumil di desa dilanjutkan
berjallan
mencegah
jumlah bumil
yang KEK
IMD sejak
kerja sama
dini yang
lintas progam
dilakukan di
dan tenaga
target Poned
harus terus
terpenuhi mendukung
di lakukan
tercapainya
dan di
ASI eklusif
tingkatkan
yang bagus
dukungan kerja sama

penuh Bidan lintas progam
praktek di dan tenaga
Poned yang harus terus
menyebabka di lakukan
n IMD dan di
berhasil tingkatkan
ANC
Puskesmas
dan konsul
gizi catin
berjalan baik
dan kelas
kegiatan
bumil di desa
progam tetap
berjalan
dilanjutkan
mencegah
jumlah anak
stunting dan
jumlah Pmt
yang
memadai
10
1 1
belum
memaksimal
optimalnya
belum kn kerjasama
kerjasama
tercapai dengan
dengan
jejaring
jejaring
belum
memaksimal
optimalnya
belum kn kerjasama
kerjasama
tercapi dengan
dengan
jejaring
jejaring
belum
memaksimal
optimalnya
belum kn kerjasama
kerjasama
tercapi dengan
dengan
jejaring
jejaring
melakukan
tercapai nihil kegiatan
selanjutnya
1 1
Masing-
masing desa lebih aktif
kesulitan lagi menjalin
Belum
dalam kerjasama
tercapai
menemukan dengan
kasus nakes desa
pneumonia
8 1
masih
banyak
tidk
masyarakat penyuluhan
mencapai
yg blm ttg kusta
target
mengerti
tanda2 kusta
1
target karena rutin meningkatka
tercapai berobat n pelayanan
1
mencapai karena rutin meningkatka
target berobat n pelayanan
1
rutin berobat meningkatka
tercapai
teratur n pelayanan
1
1
kader
mensosialisa meningkatka
tercapai
sikan sesuai n pelayanan
arahan
1
koordinasi
dengan
blm tenaga
nakes desa
tercapai kurang
dan para
guru 1
1 1
pemeriksaan
kurangnya
target blm kontak
suspek yg
terpenui serumah dan
diperiksa
penyuluhan
meningkatka
tercapai aktif periksa
n pelayanan
krn fase
blm meningkatka
pengobatan
tercapai n pelayanan
6 bln
1 1
di lakukan
penyuluhan
sudah di
HIV di SMP
tercapai lakukan
dan SMA
penyuluhan
Pada tahun
berikutnya
sudah
dilakukan
tetap
entry siha
tercapai meelakukan
terkadang
proses entry
sinyal nya
susah
3 1
masyarakat
blm masih malas penyuluhan
tercapai menguras PSN
bak mandi
1
meningkatka
tercapai
n pelayanan
1
selalu meningkatka
tercapai
ditangani n pelayanan
1
0 0
0
0
1 1
antisipasi
tidsk ada krn tdk ada
terjadinya
pelaporan kasus
rabies 1
antisipasi
tidsk ada krn tdk ada
terjadinya
pelaporan kasus
rabies 0
1 1
dari total
target 763
melanjutkan
sudah tdk ada
kegiatan
tercapai
836
dr total 17
melanjutkan
desa sudah tdk ada ada
kegiatan
UCI semua
dr total
sasaran
melanjutkan
sdh
kegiatan
tercapai
118,9%
dr sasaran
95 sdh melanjutkan
tercapai kegiatan
100%
dr sasaran
95 sdh melanjutkan
tercapai kegiatan
100%
dr sasaran
95 sdh melanjutkan
tercapai kegiatan
100%
melakukan
dr total
blm semua screaning TT
sasaran 85
WUS di kpd WUS
tercapai
screaning pada awal
74,1%
thn
dr total
blm semua memperbaiki
sasaran
bumil pencatatan
85%
dilaporkan dan
tercapai
screaning TT pelaporan
88,6%
dr total
sasaran
melanjutkan
100% sdh
kegiatan
tercapai
100%
dr total
sasaran
melanjutkan
100% sdh
kegiatan
tercapai
100%
dr total
sasaran
melanjutkan
90% sdh
kegiatan
tercapai
100%
8 1
melanjutkan
tercapai
kegiatan 1
sudah melanjutkan
tercapai kegiatan 1
sudah melanjutkan
tercapai kegiatan 1
sudah melanjutkan
tercapai kegiatan 1
sudah melanjutkan
tercapai kegiatan 1
sudah melanjutkan
tercapai kegiatan 1
kelengkapan koordinasi
belum
lap.w2 dari dgn nakes
tercapai
desa kurang desa
1
koordinasi
dengan pihak
keracunan desattg
makanan dari kemiri
bumbu sunsn.PE pd
masakan.ke masyarakat
tercapai miri yg
sunan(bahan keracunan.p
baku emantauan
minyak masyarakaty
/solar) g mengalami
paska
keracunan
1 1
tercapai
Melanjutkan
tercapai tidak ada
kegiatan
Masih ada
stigma
belum Melanjutkan
dimasyarakat
tercapai kegiatan
yg salah ttg
ODGJ
Masih ada
stigma
belum Melanjutkan
dimasyarakat
tercapai kegiatan
yg salah ttg
ODGJ
Melanjutkan
tercapai tidak ada
kegiatan
meningkatka
n koordinasi
dg nakes
tercapai tidak ada
desa dlm
deteksi dini
ODGJ berat
masih ada
stigma
belum Melanjutkan
dimasyarakat
tercapai kegiatan
yg salah ttg
ODGJ
lanjutkan
tercapai
kegiatan
lanjutkan
tercapai
kegiatan
3
Tidak ada
Tidak penyehattradi
Tidak ada
tercapai sional
ramuan 0
melakukan
pembinaan
agar hatra yg
sudah
belum punya
tercapai
STPT
memiliki
STPT
1
belum ada mensosialisa
belum
sosialisasi sikan progam
tercapai
dari progam ke lintor
1
tidak ada
panti sehat
tidak ada tidak ada
berkelompo
k 0
Tidak ada
pelayanan
kesehatan
Tidak ada tidak ada
tradisional
berkelompo
k 0
melakukan
sudah
pembinaaan
tercapai
kehatra 1
melanjutkan
belum kegiatan di
tdk ada
tercapai tahun
berikutnya
melanjutkan
kegiatan di
tercapai tidak ada
tahun
berikutnya
melanjutkan
kegiatan di
tercapai tidak ada
tahun
berikutnya
kurangnya pengajuan
alat untuk alat untuk
tercapai memeriksa pemeriksaka
kesehatan n kesehatan
mata mata
melakukan
masyarakat
penyuluhan
sudah
kesehatan
memahami
indera pada
tentang
tercapai masyarakat
pentingnya
di 17 desa di
kesehatan
wilayah kerja
indera
puskesmas
penglihatan
ngasem
masyarakat
usia 45 tahun penyuluhan
keatas sudah kesehatan
mengerti indera pada
tercapai
tanda dan posyandu
gejala lansia di 17
penyakit desa
katarak
setiap ada melakukan

kelainan koordinasi
mata yg tidak dengan pihak
tercapai bisa rs untuk
ditangani di rujukan
pkm dirujuk penyakit
ke rs mata
penyuluhan
pengetahuan
kesehatan
masyarakat
indera
tercapai tentang
pendengaran
penyakit
pada
telinga sudah
masyarakat
baik
jarang ada
kasus
serumen penyuluhan
prop karena tentang
keluarga kebersihan
tercapai
sudah telinga pada
mengerti posyandu
tentang balita
kebersihan
telinga
target blm
tercapai
mengusulkan
ke
musrenbang
belum
belum des untuk
tersedia
tercapai dianggarkan
reagent stike
dana
pengadaan
stike
3
Kurang
Konseling
sadarnya
Belum pada pekerja
pekerja
Tercapai formal tetap
memeriksaka
dilakukan
n kesehatan
1
Konseling
kurang pada pekerja
Belum
sadarnya informal
Tercapai
pekerja apd tetap
dilakukan
1
Kegiatan
promotif dan
Tercapai Tidak ada preventif
tetap
dilakukan
1
tdk ada
masalah,koor
TERCAPAI dinasi lintor
berjalan db
baik
Memperbaiki
Kunjungan
jaringan wifi
sehat dan
Belum untuk
sakit ada
tercapai mempermud
yang tidak di
ah entry
entry
pcare
Melanjutkan
Tercapai tidak ada
kegiatan
Melanjutkan
Tercapai
kegiatan
Banyak
penderita HT Membuat
yang tidak kartu kontrol
Belum berobat rutin/ agar
tercapai kontrol rutin / penderita HT
berobat tidak lupan
diluar kontrol rutin
puskesmas
Melanjutkan
Tercapai
kegiatan
Petugas
Membuat
Belum sering lupa
stempel
tercapai mencantumk
tanggal
an tanggal
banyak
pasien
dengan membuat
perawatan kartu kontrol
tambalan untuk pasien
sementara dengan
Belum
tidak tambalan
tercapai
melakukan sementara
kontrol untuk agar tidak
dilakukan lupa untuk
perawatan kontrol
tambalan
tetap
Melanjutkan
Tercapai
kegiatan
Membagi
tugas
kegiatan luar
Banyak gedung
Belum
kegiatan luar dengan
Tercapai
gedung konseling
pasien
didalam
gedung
Melanjutkan
Tercapai
kegiatan
Melanjutkan
Tercapai
kegiatan
Melanjutkan
Tercapai
kegiatan
Melanjutkan
Tercapai
kegiatan
Melanjutkan
Tercapai
kegiatan
Melanjutkan
Tercapai
kegiatan
Melanjutkan
Tercapai tidak ada
kegiatan
Melanjutkan
Tercapai
kegiatan
Melanjutkan
Tercapai
Kegiatan
Melanjutkan
Tercapai
kegiatan
Nilai A
konversi IKM
88.31 - 100,
Nilai B
konversi IKM
tercapai
76.61 -
dengan melanjutkan
88.30, Nilai C
mutu kegiatan
konversi IKM
layanan B
65 - 76.60,
Nilai D
dengan Nilai
IKM 25 -
64.99
melanjutkan
tercapai tidak ada
kegiatan
ada petugas
yang lupa
Sosialisasi
memakaikan
Belum SOP
gelang
identitas
pasien
pada pasien
baru
ada petugas
sosialisasi
Belum yang belum
tentang
tercapai memahami
SBAR
SBAR
melanjutkan
tercapai
kegiatan
melanjutkan
tercapai
kegiatan
masih ada
petugas yang
tidak
Sosialisasi
Belum melakukan
SOP cuci
tercapai hand hygiene
tangan
sebelum
melakukan
tindakan
Belum ada
Sosialisasi
sosialisasi
pemakaian
pemakaian
Belum kalung resiko
kalung resiko
tercapai jatuh pada
jatuh pada
pasien resiko
pasien resiko
jatuh
jatuh
Melanjutkan
tercapai
kegiatan
Melanjutkan
tercapai
kegiatan
petugas
kebersihan
sosialisai sop
tidak patuh
tersebut
tidak sop
pada
tercapai pembersihan
petugas
ruangan
kebersihan
perawatan
pasien
Melanjutkan
tercapai
kegiatan
Melanjutkan
tercapai
kegiatan
PENILAIAN KINERJA MANAJEMEN PUSKESMAS TAHUN 2019
Skala
No Jenis Variabel Definisi Operasional
Nilai 0 Nilai 4
(1) (2) (3) (4) (5)
1.1.Manajemen Umum
1.Rencana 5 (lima) Rencana 5 (lima) tahunan Tidak ada Ada, tidak sesuai
tahunan sesuai visi, misi, tugas pokok rencana 5 visi, misi, tugas
dan fungsi Puskesmas (lima) pokok dan fungsi
bedasarkan pada analisis tahunan Puskesmas, tidak
kebutuhan masyarakat akan berdasarkan pada
pelayanan kesehatan sebagai analisis kebutuhan
upaya untuk meningkatkan masyarakat
derajat kesehatan masyarakat
secara optimal
2. RUK Tahun RUK (Rencana Usulan Tidak ada Ada , tidak sesuai
(N+1) Kegiatan) Puskesmas untuk visi, misi, tugas
tahun yad ( N+1) dibuat pokok dan fungsi
berdasarkan analisa situasi, Puskesmas,tidak
kebutuhan dan harapan berdasarkan pada
masyarakat dan hasil capaian analisis kebutuhan
kinerja, prioritas serta data 2 masyarakat dan
( dua) tahun yang lalu dan kinerja
data survei, disahkan oleh
Kepala Puskesmas
3.RPK/POA Dokumen Rencana Tidak ada dokumen RPK

bulanan/tahunan Pelaksanaan Kegiatan Ada tidak sesuai RUK,
(RPK), sebagai acuan dokumen Tidak ada
pelaksanaan kegiatan yang RPK pembahasan
akan dijadwalkan selama 1 dengan LP maupun
(satu) tahun dengan LS, dalam
memperhatikan visi misi dan penentuan jadwal
tata nilai Puskesmas
4.Lokakarya Mini Rapat Lintas Program (LP) Tidak ada Ada, dokumen
bulanan (lokmin membahas review kegiatan, dokumen tidak memuat
bulanan) permasalahan LP,rencana evaluasi bulanan
tindak lanjut (corrective pelaksanaan
action) , beserta tindak kegiatan dan
lanjutnyasecara lengkap. langkah koreksi
Dokumen lokmin awal tahun
memuat penyusunan POA,
briefing penjelasan program
dari Kapus dan detail
pelaksanaan program (target,
strategi pelaksana) dan
kesepakatan pegawai
Puskesmas. Notulen memuat
evaluasi bulanan
pelaksanaan kegiatan dan
langkah koreksi.
5.Lokakarya Mini Rapat lintas program dan Tidak ada Ada, dokumen
tribulanan (lokmin Lintas Sektor (LS) dokumen tidak memuat
tribulanan) membahas review kegiatan, evaluasi bulanan
permasalahan LP, corrective pelaksanaan
action, beserta tindak kegiatan dan
lanjutnya secara lengkap langkah koreksi
tindak lanjutnya. Dokumen
memuat evaluasi kegiatan
yang memerlukan peran LS
6. Survei Keluarga Survei meliputi: 1. KB survei Dilakukan survei

Sehat (12 Indikator 2. Persalinan di faskes kurang dari >30%, dilakukan
Keluarga Sehat) 3. Bayi dengan imunisasi 30% intervensi awal dan
dasar lengkap, bayi dengan dilakukan entri
ASI eksklusif 4. data aplikasi
Balita ditimbang
5. Penderita TB, hipertensi
dan gangguan jiwa mendapat
pengobatan, tidak merokok,
JKN, air bersih dan jamban
sehat yang dilakukan oleh
Puskesmas dan jaringannya
7.Survei Mawas Kegiatan mengenali Tidak Ada dokumen KA
Diri (SMD) keadaan dan masalah yang dilakukan dan SOP SMD tapi
dihadapi masyarakat serta belum
potensi yang dimiliki dilaksanakan
masyarakat untuk mengatasi
masalah tersebut.Hasil
identifikasi dianalisis untuk
menyusun upaya,
selanjutnya masyarakat
dapat digerakkan untuk
berperan serta aktif untuk
memperkuat upaya
perbaikannya sesuai batas
kewenangannya..
8. Pertemuan Pertemuan dengan Tidak ada Ada pertemuan

dengan masyarakat masyarakat dalam rangka pertemuan minimal 2 kali
dalam rangka pemberdayaan (meliputi setahun
pemberdayaan keterlibatan dalam
Individu, Keluarga perencanaan, pelaksanaan
dan Kelompok dan evaluasi kegiatan)
Individu, Keluarga dan
Kelompok.
9.SK Tim mutu Surat Keputusan Kepala Tidak ada Ada SK Tim Mutu,
dan uraian tugas Puskesmas dan uraian tugas SK Tim, tidak ada uraian
Tim Mutu (UKM Essensial, uraian tugas tugas dan evaluasi
UKM pengembangan , UKP, serta evaluasi pelaksanaan uraian
Administrasi Manajemen, pelaksanaan tugas
Mutu, PPI, Keselamatan uraian tugas
Pasien serta Audit Internal),
serta dilaksanakan evaluasi
terhadap pelaksanaan uraian
tugas minimal sekali setahun
10.Rencana Rencana kegiatan Tidak ada Ada rencana
program mutu dan perbaikan/peningkatan mutu dokumen pelaksanaan
keselamatan pasien dan keselamatan pasien rencana kegiatan perbaikan
lengkap dengan sumber dana program dan peningkatan
dan sumber daya, jadwal mutu dan mutu, tidak ada
audit internal,kerangka keselamatan bukti pelaksanaan
acuan kegiatan dan notulen pasien dan evaluasinya
serta bukti pelaksanaan serta
evaluasinya
11.Pengelolaan Melakukan identifikasi Tidak ada Ada identifikasi

risiko di Puskesmas risiko dan membuat register dokumen risiko, register
risiko Admin, UKM dan identifikasi risiko Admin,
UKP, membuat laporan risiko, UKM dan UKP,
insiden KTD, KPC, register tidak ada laporan
KTC,KNC ,melakukan risiko admin, insiden , analisa,
analisa, melakukan tindak UKM dan rencana tindak
lanjut dan evaluasi ,membuat UKP, lanjut, tindak
pelaporan ke Dinkes laporan lanjut dan evaluasi
Kab/Kota insiden serta pelaporan ke
KTD, KPC, Dinkes Kab/Kota
KTC,KNC ,a
nalisa,
rencana
tindak lanjut,
tindak
lanjut dan
evaluasi serta
pelaporan ke
Dinkes
Kab/Kota
12.Pengelolaan Pengelolaan pengaduan tidak ada Media dan data

Pengaduan meliputi menyediakan media media tidak lengkap, ada
Pelanggan pengaduan, mencatat pengaduan, analisa , rencana
pengaduan (dari Kotak data ada, tindak lanjut ,
saran, sms, email, wa, telpon analisa tindak lanjut dan
dll), melakukan analisa, lengkap evaluasi belum ada
membuat rencana tindak dengan
lanjut, tindak lanjut dan rencana
evaluasi tindak lanjut,
tindak lanjut
dan evaluasi
13.Survei Kepuasan Survei Kepuasan adalah Tidak ada Data tidak
Masyarakat dan kegiatan yang dilakukan data lengkap,analisa ,
Survei Kepuasan untuk mengetahui kepuasan rencana tindak
Pasien masyarakat/pasien terhadap lanjut , tindak
kegiatan/pelayanan yang lanjut dan evaluasi
telah dilakukan Puskesmas serta publikasi
belum ada
14.Audit internal Pemantauan mutu layanan Tidak Dilakukan,

sepanjang tahun, meliputi dilakukan dokumen lengkap,
audit input, proses (PDCA) audit internal tidak ada analisa,
dan output pelayanan, ada rencana tindak
jadwal selama setahun, lanjut, tindak lanjut
instrumen, hasil dan laporan dan evaluasi
audit internal
15.Rapat Tinjauan Rapat Tinjauan Manajemen Tidak ada Dilakukan 1 kali

Manajemen (RTM) dilakukan minimal RTM, setahun, dokumen
2x/tahun untuk meninjau dokumen dan notulen, daftar
kinerja sistem manajemen rencana hadir lengkap, ada
mutu, dan kinerja pelayanan/ pelaksanaan analisa, rencana
upaya Puskesmas untuk kegiatan tindak lanjut
memastikan kelanjutan, perbaikan (perbaikan/peningk
kesesuaian, kecukupan, dan dan atan mutu),belum
efektifitas sistem manajemen peningkatan ada tindak lanjut
mutu dan sistem pelayanan, mutu dan evaluasi
menghasilkan luaran rencana
perbaikan serta peningkatan
mutu
16.Penyajian/ Penyajian/updating data dan Tidak ada Kelengkapan data

updating data dan informasi tentang : capaian data dan 50%
informasi program (PKP), KS, hasil pelaporan
survei SMD, IKM,data
dasar, data kematian ibu dan
anak, status gizi , Kesehatan
lingkungan, SPM,
Pemantauan Standar
Puskesmas
Jumlah Nilai Manajemen Umum Puskesmas (I)

12. Manajemen Peralatan dan Sarana Prasarana
1.Updating data Pembaharuan data ASPAK Belum Data diupdate 1
Aplikasi Sarana, yang dilakukan secara pernah kali setahun, isian
Prasarana dan Alat berkala paling sedikit 2 (dua) dilakukan data tidak lengkap
Kesehatan kali dalam setahun setiap updating
(ASPAK) tanggal 30 Juni dan 31 data
Desember di tahun berjalan.
Data ASPAK sesuai dengan
kondisi riil di Puskesmas.
Isian data lengkap apabila
rincian keterangan data
Sarana, Prasarana, Alat
Kesehatan diisi lengkap,
contoh : nomer seri, merek,
tipe tahun pengadaan alkes
dsb diisi lengkap
2.Analisis data Analisis data ASPAK berisi Tidak ada Ada analisis data ,
ASPAK dan ketersediaan Sarana , analisis data rencana tindak
rencana tindak Prasarana dan alkes (SPA) di lanjut , tindak
lanjut masing-masing ruangan dan lanjut dan evaluasi
kebutuhan SPA yang belum belum ada
terpenuhi.Tindak lanjut
berisi upaya yang akan
dilakukan dalam pemenuhan
kebutuhan SPA.
3.Pemeliharaan Pemeliharaan prasarana Tidak ada Ada jadwal

prasarana terjadwal serta dilakukan, jadwal pemeliharaan dan
Puskesmas dilengkapi dengan jadwal pemeliharaan tidak dilakukan
dan bukti pelaksanaan prasarana pemeliharaan
dan tidak
dilakukan
pemeliharaan
4.Kalibrasi alat Kalibrasi alkes dilakukan Tidak ada Ada jadwal
kesehatan sesuai dengan daftar jadwal kalibrasi dan tidak
peralatan yang perlu kalibrasi dan dilakukan kalibrasi
dikalibrasi, ada jadwal, dan tidak
bukti pelaksanaan kalibrasi. dilakukan
kalibrasi
5.Perbaikan dan Perbaikan dan pemeliharaan Tidak ada Ada jadwal

pemeliharaan peralatan medis dan non jadwal pemeliharaan dan
peralatan medis dan medis terjadwal dan sudah pemeliharaan tidak dilakukan
non medis dilakukan yang dibuktikan peralatan dan pemeliharaan
dengan adanya jadwal dan tidak
bukti pelaksanaan dilakukan
pemeliharaan
Jumlah Nilai Manajemen Peralatan dan

Sarana Prasarana (II)
1.3. Manajemen Keuangan

1.Data realisasi Realisasi capaian keuangan Tidak ada Data/laporan tidak
keuangan yang disertai bukti data lengkap, belum di
lakukan analisa,
rencana tindak
lanjut, tindak lanjut
dan evaluasi
2.Data keuangan Data pencatatan pelaporan Tidak ada Data dan laporan
dan laporan pertanggung jawaban data tidak lengkap,
pertanggung keuangan ke Dinkes belum ada analisa,
jawaban Kab/Kota,penerimaan dan rencana tindak
pengeluaran , realisasi lanjut, tindak lanjut
capaian keuangan yang dan evaluasi
disertai bukti
Jumlah Nilai Kinerja Manajemen Keuangan ( III)
1.4.Manajemen Sumber Daya Manusia

1. Rencana Metode Penghitungan Tidak ada Ada dokumen
Kebutuhan Tenaga Kebutuhan SDM Kesehatan dokumen renbut, dengan
(Renbut) secara riil sesuai hasil < 4 jenis
kompetensinya berdasarkan nakes dari 9 nakes
beban kerja sesuai kebutuhan
2.SK, uraian tugas Surat Keputusan Tidak ada Ada SK

pokok (tanggung Penanggung Jawab dengan SK tentang Penanggung Jawab
jawab dan uraian tugas pokok dan tugas SO dan dan uraian tugas
wewenang ) serta integrasi jabatan karyawan uraian tugas 50% karyawan
uraian tugas
integrasi
3. Data data kepegawaian meliputi Tidak ada Data tidak lengkap,

kepegawaian dokumentasi data tidak ada analisa ,
STR/SIP/SIPP/SIPB/SIK/SI rencana tindak
PA/SIKTGZ dan hasil lanjut, tindak lanjut
pengembangan SDM dan evaluasi
( sertifikat,Pelatihan,
seminar, workshop, dll),a
nalisa pemenuhan standar
jumlah dan kompetensi
SDM di Puskesmas, rencana
tindak lanjut, tindak lanjut
dan evaluasi nya
Jumlah Nilai Kinerja Manajemen Sumber Daya Manusia ( IV)
1.5. Manajemen Pelayanan Kefarmasian

(Pengelolaan obat, vaksin, reagen dan bahan habis
1. SOP Pelayanan SOP pengelolaan sediaan Tidak ada Ada SOP, tidak
Kefarmasian farmasi (perencanaan, SOP lengkap
permintaan/pengadaan,
penerimaan, penyimpanan,
distribusi, pencatatan dan
pelaporan, dll) dan
pelayanan farmasi klinik
(penyiapan obat, penyerahan
obat, pemberian informasi
obat, konseling, evaluasi
penggunaan obat,
pemantauan terapi obat, dll)
2. Sarana Prasarana Sarana prasarana yang Tidak ada Ada sarana

Pelayanan terstandar dalam pengelolaan sarana prasarana, tidak
Kefarmasian sediaan farmasi (adanya prasarana lengkap sesuai
pallet, rak obat, lemari obat, kebutuhan
lemari narkotika
psikotropika, lemari es untuk
menyimpan obat, APAR,
pengatur suhu,
thermohigrometer, kartu
stok, dll) dan sarana
pendukung farmasi klinik
( alat peracikan obat,
perkamen, etiket, dll)
3. Data dan Data dan informasi terkait Tidak ada Data tidak lengkap,
informasi pengelolaan sediaan farmasi data tidak ada analisa,
Pelayanan (pencatatan kartu stok/sistem tidak terarsip
Kefarmasian informasi data stok obat, dengan baik,
laporan rencana tindak
narkotika/psikotropika, lanjut dan evaluasi
LPLPO, laporan belum ada
ketersediaan obat) maupun
(dokumentasi PIO,
Konseling, EPO, PTO,
MESO, laporan POR,
kesesuaian obat dengan
Fornas) secara lengkap, rutin
dan tepat waktu
Jumlah Nilai Kinerja Manajemen Pelayanan Kefarmasian ( V)

Total Nilai Kinerja Administrasi dan Manajemen (I- V)
Rata-rata Kinerja Administrasi dan Manajemen
Interpretasi rata2 manajemen PKP:

1. Baik bila > 8,5
nilai rata-rata
2. Cukup bila 5,5 - 8,4
nilai rata-rata
3. Rendah bila <5,5
nilai rata-rata
USKESMAS TAHUN 2019
Skala Hasil
Nilai 7 Nilai 10 Jan Feb Mar Apr Mei

(6) (7) (1)
Ada, sesuai visi, Ada, sesuai visi,

misi, tugas pokok misi, tugas pokok
dan fungsi dan fungsi
Puskesmas, tidak Puskesmas
berdasarkan pada bedasarkan pada
analisis analisis
kebutuhan kebutuhan
masyarakat masyarakat
Ada, sesuai visi, Ada , sesuai visi,

Puskesmas, tidak Puskesmas,
analisis analisis
kebutuhan kebutuhan
masyarakat dan masyarakat dan
kinerja kinerja , ada
pengesahan
kepala
Puskesmas
dokumen RPK dokumen RPK

sesuai RUK, tidak sesuai RUK, ada
ada pembahasan pembahasan
dengan LP dengan LP
maupun LS maupun LS
dalam penentuan dalam penentuan
jadwal jadwal
Ada, dokumen Ada, dokumen
corrective yang
action,dafar menindaklanjuti
hadir, notulen hasil lokmin
hasil bulan
lokmin,undangan sebelumnya
rapat lokmin tiap
bulan lengkap
Ada Dokumen Ada, dokumen

corrective yang
action,dafar hadir, menindaklanjuti
notulen hasil hasil lokmin yang
lokmin,undangan melibatkan peran
rapat lokmin serta LS
lengkap
Dilakukan survei Dilakukan survei

>30%,dilakukan minimal lebih
intervensi awal, dari 30%, telah
dilakukakan entri dilakukan
data apalikasi dan intervensi awal,
dilakukan analisis dilakukan entri
hasil survei data aplikasi,
dilakukan
analisis data dan
dilakukan
intervensi lanjut`
Ada dokumen Ada SOP SMD,
KA dan SOP kerangka acuan,
SMD, pelaksanaan,
dilaksanakan rekapan, analisis
SMD, ada dan jenis
rekapan hasil kegiatan yang
SMD, tidak ada dibutuhkan
analisis dan jenis masyarakat dari
kegiatan yang hasil SMD.
dibutuhkan
masyarakat
ada pertemuan ada pertemuan

minimal 2 kali minimal 2 kali
setahun, ada hasil setahun, ada hasil
pembahasan pembahasan
untuk pemberdayaan
pemberdayaan masyarakat, ada
masyarakat tindaklanjut
pemberdayaan
Ada SK Tim Ada SK Tim

Mutu dan uraian Mutu dan uraian
tugas, tidak ada tugas serta
evaluasi evaluasi
pelaksanaan pelaksanaan
uraian tugas uraian tugas
Ada sebagian Ada dokumen
dokumen rencana rencana program
pelaksanaan mutu dan
kegiatan keselamatan
perbaikan dan pasien lengkap
peningkatan mutu dengan sumber
dan bukti dana, sumber
pelaksanaan dan daya serta bukti
evaluasi belum pelaksanaan dan
dilakukan evaluasinya
Ada identifikasi Ada identifikasi

risiko dan risiko dan
membuat register membuat register
risiko admin, risiko admin,
UKM dan UKP, UKM dan UKP,
laporan insiden laporan insiden
KTD, KPC, KTD, KPC,
KTC,KNC , tidak KTC,KNC ,
ada analisa, analisa, rencana
rencana tindak tindak lanjut,
lanjut tindak tindak lanjut dan
lanjut , evaluasi evaluasi serta
dan pelaporan ke pelaporan ke
Dinkes Kab/Kota Dinkes Kab/Kota
Media dan data Media dan data

ata ada, analisa
lengkap,analisa lengkap dengan
sebagian ada , rencana tindak
rencana tindak lanjut, tindak
lanjut, tindak lanjut dan
lanjut dan evaluasi
evaluasi belum
ada .
Data Data ada, analisa
lanjut dan evaluasi serta
evaluasi serta telah
publikasi belum dipublikasikan
ada
Dilakukan, Dilakukan,
dokumen dokumen
lengkap, ada lengkap, ada
analisa, rencana analisa, rencana
tindak lanjut, tindak lanjut,
tidak ada tindak tindak lanjut dan
lanjut dan evaluasi
evaluasi
Dilakukan 2 kali Dilakukan > 2

setahun, ada kali setahun, ada
notulen, daftar notulen, daftar
hadir, ada analisa, hadir, analisa,
rencana tindak rencana tindak
lanjut lanjut
(perbaikan/pening (perbaikan/penin
katan mutu), gkatan mutu),
tindak lanjut dan tindak lanjut dan
belum dilakukan evaluasi
evaluasi
Kelengkapan Lengkap
data75% pencatatan dan
pelaporan, benar
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

Data diupdate 1 Data telah di
kali setahun, Isian update minimal 2
data lengkap kali setahun.
Isian data
lengkap.
Ada analisis data Ada analisis data

SPA , rencana lengkap dengan
tindak lanjut, rencana tindak
tidak ada tindak lanjut, tindak
lanjut dan lanjut dan
evaluasi evaluasi
Ada jadwal Ada jadwal

pemeliharaan dan pemeliharaan dan
dilakukan dilakukan
pemeliharaan. pemeliharaan.
Tidak ada bukti Ada bukti
pelaksanaan. pelaksanaan.
kalibrasi dan kalibrasi dan
dilakukan dilakukan
kalibrasiTidak kalibrasi Ada
ada bukti bukti

dilakukan dilakukan
Tidak ada bukti Ada bukti
Data/laporan Ada data/laporan

lengkap, ada keuangan, analisa
sebagian analisa, lengkap dengan
belum ada rencana tindak
lanjut dan evaluasi
evaluasi
Data/laporan Data /laporan

lengkap,analisa ada, analisa
sebagian ada , lengkap dengan
lanjut, tindak lanjut, tindak
evaluasi belum evaluasi
ada

Ada dokumen Ada dokumen
renbut, dengan renbut, dengan
hasil < 7 jenis hasil < 9 jenis
nakes (termasuk nakes (termasuk
dokter, dokter dokter, dokter
gigi, bidan dan gigi, bidan dan
perawat) dari 9 perawat) sesuai
nakes sesuai kebutuhan
kebutuhan
Ada SK Ada SK
Penanggung Penanggung
Jawab dan uraian Jawab dan
tugas 75% uraian tugas
karyawan seluruh karyawan
Data Data lengkap,

lengkap,analisa analisa lengkap
sebagian ada , dengan rencana
lanjut, tindak tindak lanjut dan
lanjut dan evaluasi
evaluasi belum
ada

Ada SOP, Ada SOP,
lengkap lengkap, ada
dokumentasi
pelaksanaan SOP
Ada sarana Ada sarana

prasarana, prasarana,
lengkap sesuai lengkap sesuai
kebutuhan kebutuhan,
penggunaan
sesuai SOP
(kondisi terawat,
bersih)
Data lengkap, Data ada, terarsip
terarsip dengan dengan baik,
baik, tidak ada analisa lengkap
analisa, tidak ada dengan rencana
evaluasi evaluasi

Hasil
Ketercapaian
target tahun n
Juni Juli Agustus Sept Okt Nov Des
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

Analisa akar
Rencana Tindak
penyebab
Lanjut
masalah
Ralat
Ralat
Ralat
PUSKESMAS : TRIBULAN
KECAMATAN :
KABUPATEN : BOJONEGORO
Skala
Nilai 0 Nilai 4
(1) (2) (3) (4) (5)
1.1.Manajemen Umum
secara optimal
Kepala Puskesmas

kesepakatan pegawai
evaluasi bulanan
langkah koreksi.

Balita ditimbang
menyusun upaya,
memperkuat upaya
kewenangannya..

Kelompok.
evaluasinya

KTC,KNC ,a
nalisa,
rencana
tindak lanjut,
tindak
lanjut dan
evaluasi serta
pelaporan ke
Dinkes
Kab/Kota

tindak lanjut
dan evaluasi
belum ada

audit internal

mutu

lingkungan, SPM,
Pemantauan Standar
Puskesmas

dsb diisi lengkap
kebutuhan SPA.

dan tidak
dilakukan
pemeliharaan

kalibrasi
pemeliharaan


lakukan analisa,
rencana tindak
dan evaluasi
disertai bukti

uraian tugas
integrasi

STR/SIP/SIPP/SIB/SIK/SIP rencana tindak
A dan hasil pengembangan lanjut, tindak lanjut
SDM ( sertifikat,Pelatihan, dan evaluasi
dan evaluasi nya

(Pengelolaan obat, vaksin,SOP
1. SOP Pelayanan reagen dan bahan
pengelolaan habis
sediaan Tidak ada Ada SOP, tidak
pelaporan, dll) dan
penggunaan obat,
lemari narkotika
pengatur suhu,
(dokumentasi PIO,
MESO, laporan POR,
dan tepat waktu


1. Baik bila > 8,5
nilai rata-rata
2. Cukup bila 5,5 - 8,4
nilai rata-rata
3. Rendah bila <5,5
nilai rata-rata
USKESMAS TAHUN 2019
:I
Skala Analisa akar

Ketercapaian
Hasil penyebab
Nilai 7 Nilai 10 target tahun n
masalah
(6) (7) (1)

analisis analisis 0
kebutuhan kebutuhan

analisis analisis
kebutuhan kebutuhan
masyarakat dan masyarakat dan 0
pengesahan
kepala
Puskesmas

dengan LP dengan LP
maupun LS maupun LS 0
jadwal jadwal
corrective yang
hasil bulan
rapat lokmin tiap
bulan lengkap

corrective yang
rapat lokmin serta LS 0
lengkap

dilakukan 0
analisis data dan
dilakukan
intervensi lanjut`
SMD, pelaksanaan,
SMD, ada dan jenis
kegiatan yang hasil SMD. 0
dibutuhkan
masyarakat

untuk pemberdayaan
pemberdayaan masyarakat, ada 0
pemberdayaan

evaluasi evaluasi
0
dan bukti dana, sumber 0

KTD, KPC, KTD, KPC,
dan pelaporan ke pelaporan ke 0

ata ada, analisa
lanjut dan evaluasi 0
evaluasi belum
ada .
lanjut dan evaluasi serta 0
ada
dokumen dokumen
tindak lanjut, tindak lanjut, 0
lanjut dan evaluasi
evaluasi

lanjut lanjut
tindak lanjut dan tindak lanjut dan 0
evaluasi
Kelengkapan Lengkap
pelaporan, benar
0
Isian data
lengkap.

evaluasi evaluasi 0

dilakukan dilakukan
Tidak ada bukti Ada bukti 0

dilakukan dilakukan
ada bukti bukti
0
dilakukan dilakukan

rencana tindak lanjut, tindak 0
lanjut dan evaluasi
evaluasi

lanjut, tindak lanjut, tindak 0
ada

gigi, bidan dan gigi, bidan dan 0
kebutuhan
Ada SK Ada SK
tugas 75% uraian tugas 0
Data Data lengkap,

lanjut dan evaluasi
evaluasi belum
ada
0
Ada SOP, Ada SOP,

dokumentasi
pelaksanaan SOP
0
penggunaan
sesuai SOP
(kondisi terawat,
bersih) 0

evaluasi evaluasi
0
0
0
Rencana Tindak
Lanjut
KECAMATAN :
Skala
Nilai 0 Nilai 4
(1) (2) (3) (4) (5)
1.1.Manajemen Umum
secara optimal
Kepala Puskesmas

kesepakatan pegawai
evaluasi bulanan
langkah koreksi.

Balita ditimbang
menyusun upaya,
memperkuat upaya
kewenangannya..

Kelompok.
evaluasinya

KTC,KNC ,a
nalisa,
rencana
tindak lanjut,
tindak
lanjut dan
evaluasi serta
pelaporan ke
Dinkes
Kab/Kota

tindak lanjut
dan evaluasi
belum ada

audit internal

mutu

lingkungan, SPM,
Pemantauan Standar
Puskesmas

dsb diisi lengkap
kebutuhan SPA.

dan tidak
dilakukan
pemeliharaan

kalibrasi
pemeliharaan


lakukan analisa,
rencana tindak
dan evaluasi
disertai bukti

uraian tugas
integrasi

dan evaluasi nya

pengelolaan habis
pelaporan, dll) dan
penggunaan obat,
lemari narkotika
pengatur suhu,
(dokumentasi PIO,
MESO, laporan POR,
dan tepat waktu


1. Baik bila > 8,5
nilai rata-rata
2. Cukup bila 5,5 - 8,4
nilai rata-rata
3. Rendah bila <5,5
nilai rata-rata
USKESMAS TAHUN 2019
: II
Skala Analisa akar

Ketercapaian
Hasil penyebab
masalah
(6) (7) (1)

analisis analisis 0
kebutuhan kebutuhan

analisis analisis
kebutuhan kebutuhan
pengesahan
kepala
Puskesmas

dengan LP dengan LP
jadwal jadwal
corrective yang
hasil bulan
rapat lokmin tiap
bulan lengkap

corrective yang
lengkap

dilakukan 0
analisis data dan
dilakukan
intervensi lanjut`
SMD, pelaksanaan,
SMD, ada dan jenis
dibutuhkan
masyarakat

untuk pemberdayaan
pemberdayaan

evaluasi evaluasi
0

KTD, KPC, KTD, KPC,

ata ada, analisa
evaluasi belum
ada .
ada
dokumen dokumen
lanjut dan evaluasi
evaluasi

lanjut lanjut
evaluasi
Kelengkapan Lengkap
pelaporan, benar
0
Isian data
lengkap.

evaluasi evaluasi 0

dilakukan dilakukan

dilakukan dilakukan
ada bukti bukti
0
dilakukan dilakukan

lanjut dan evaluasi
evaluasi

ada

kebutuhan
Ada SK Ada SK
Data Data lengkap,

lanjut dan evaluasi
evaluasi belum
ada
0
Ada SOP, Ada SOP,

dokumentasi
pelaksanaan SOP
0
penggunaan
sesuai SOP
(kondisi terawat,
bersih) 0

evaluasi evaluasi
0
0
0
Rencana Tindak
Lanjut
PUSKESMAS : SEMESTER
KECAMATAN :
Skala
Nilai 0 Nilai 4
(1) (2) (3) (4) (5)
1.1.Manajemen Umum
secara optimal
Kepala Puskesmas

kesepakatan pegawai
evaluasi bulanan
langkah koreksi.

Balita ditimbang
menyusun upaya,
memperkuat upaya
kewenangannya..

Kelompok.
evaluasinya

KTC,KNC ,a
nalisa,
rencana
tindak lanjut,
tindak
lanjut dan
evaluasi serta
pelaporan ke
Dinkes
Kab/Kota

tindak lanjut
dan evaluasi
belum ada

audit internal

mutu

lingkungan, SPM,
Pemantauan Standar
Puskesmas

dsb diisi lengkap
kebutuhan SPA.

dan tidak
dilakukan
pemeliharaan

kalibrasi
pemeliharaan


lakukan analisa,
rencana tindak
dan evaluasi
disertai bukti

uraian tugas
integrasi

dan evaluasi nya

pengelolaan habis
pelaporan, dll) dan
penggunaan obat,
lemari narkotika
pengatur suhu,
(dokumentasi PIO,
MESO, laporan POR,
dan tepat waktu


1. Baik bila > 8,5
nilai rata-rata
2. Cukup bila 5,5 - 8,4
nilai rata-rata
3. Rendah bila <5,5
nilai rata-rata
USKESMAS TAHUN 2019
:1
Skala Analisa akar

Ketercapaian
Hasil penyebab
masalah
(6) (7) (1)

analisis analisis 0
kebutuhan kebutuhan

analisis analisis
kebutuhan kebutuhan
pengesahan
kepala
Puskesmas

dengan LP dengan LP
jadwal jadwal
corrective yang
hasil bulan
rapat lokmin tiap
bulan lengkap

corrective yang
lengkap

dilakukan 0
analisis data dan
dilakukan
intervensi lanjut`
SMD, pelaksanaan,
SMD, ada dan jenis
dibutuhkan
masyarakat

untuk pemberdayaan
pemberdayaan

evaluasi evaluasi
0

KTD, KPC, KTD, KPC,

ata ada, analisa
evaluasi belum
ada .
ada
dokumen dokumen
lanjut dan evaluasi
evaluasi

lanjut lanjut
evaluasi
Kelengkapan Lengkap
pelaporan, benar
0
Isian data
lengkap.

evaluasi evaluasi 0

dilakukan dilakukan

dilakukan dilakukan
ada bukti bukti
0
dilakukan dilakukan

lanjut dan evaluasi
evaluasi

ada

kebutuhan
Ada SK Ada SK
Data Data lengkap,

lanjut dan evaluasi
evaluasi belum
ada
0
Ada SOP, Ada SOP,

dokumentasi
pelaksanaan SOP
0
penggunaan
sesuai SOP
(kondisi terawat,
bersih) 0

evaluasi evaluasi
0
0
0
Rencana Tindak
Lanjut
KECAMATAN :
Skala
Nilai 0 Nilai 4
(1) (2) (3) (4) (5)
1.1.Manajemen Umum
secara optimal
Kepala Puskesmas

kesepakatan pegawai
evaluasi bulanan
langkah koreksi.

Balita ditimbang
menyusun upaya,
memperkuat upaya
kewenangannya..

Kelompok.
evaluasinya

KTC,KNC ,a
nalisa,
rencana
tindak lanjut,
tindak
lanjut dan
evaluasi serta
pelaporan ke
Dinkes
Kab/Kota

tindak lanjut
dan evaluasi
belum ada

audit internal

mutu

lingkungan, SPM,
Pemantauan Standar
Puskesmas

dsb diisi lengkap
kebutuhan SPA.

dan tidak
dilakukan
pemeliharaan

kalibrasi
pemeliharaan


lakukan analisa,
rencana tindak
dan evaluasi
disertai bukti

uraian tugas
integrasi

dan evaluasi nya

pengelolaan habis
pelaporan, dll) dan
penggunaan obat,
lemari narkotika
pengatur suhu,
(dokumentasi PIO,
MESO, laporan POR,
dan tepat waktu


1. Baik bila > 8,5
nilai rata-rata
2. Cukup bila 5,5 - 8,4
nilai rata-rata
3. Rendah bila <5,5
nilai rata-rata
USKESMAS TAHUN 2019
: III
Skala Analisa akar

Ketercapaian
Hasil penyebab
masalah
(6) (7) (1)

analisis analisis 0
kebutuhan kebutuhan

analisis analisis
kebutuhan kebutuhan
pengesahan
kepala
Puskesmas

dengan LP dengan LP
jadwal jadwal
corrective yang
hasil bulan
rapat lokmin tiap
bulan lengkap

corrective yang
lengkap

dilakukan 0
analisis data dan
dilakukan
intervensi lanjut`
SMD, pelaksanaan,
SMD, ada dan jenis
dibutuhkan
masyarakat

untuk pemberdayaan
pemberdayaan

evaluasi evaluasi
0

KTD, KPC, KTD, KPC,

ata ada, analisa
evaluasi belum
ada .
ada
dokumen dokumen
lanjut dan evaluasi
evaluasi

lanjut lanjut
evaluasi
Kelengkapan Lengkap
pelaporan, benar
0
Isian data
lengkap.

evaluasi evaluasi 0

dilakukan dilakukan

dilakukan dilakukan
ada bukti bukti
0
dilakukan dilakukan

lanjut dan evaluasi
evaluasi

ada

kebutuhan
Ada SK Ada SK
Data Data lengkap,

lanjut dan evaluasi
evaluasi belum
ada
0
Ada SOP, Ada SOP,

dokumentasi
pelaksanaan SOP
0
penggunaan
sesuai SOP
(kondisi terawat,
bersih) 0

evaluasi evaluasi
0
0
0
Rencana Tindak
Lanjut
KECAMATAN :
Skala
Nilai 0 Nilai 4
(1) (2) (3) (4) (5)
1.1.Manajemen Umum
secara optimal
Kepala Puskesmas

kesepakatan pegawai
evaluasi bulanan
langkah koreksi.

Balita ditimbang
menyusun upaya,
memperkuat upaya
kewenangannya..

Kelompok.
evaluasinya

KTC,KNC ,a
nalisa,
rencana
tindak lanjut,
tindak
lanjut dan
evaluasi serta
pelaporan ke
Dinkes
Kab/Kota

tindak lanjut
dan evaluasi
belum ada

audit internal

mutu

lingkungan, SPM,
Pemantauan Standar
Puskesmas

dsb diisi lengkap
kebutuhan SPA.

dan tidak
dilakukan
pemeliharaan

kalibrasi
pemeliharaan


lakukan analisa,
rencana tindak
dan evaluasi
disertai bukti

uraian tugas
integrasi

dan evaluasi nya

pengelolaan habis
pelaporan, dll) dan
penggunaan obat,
lemari narkotika
pengatur suhu,
(dokumentasi PIO,
MESO, laporan POR,
dan tepat waktu


1. Baik bila > 8,5
nilai rata-rata
2. Cukup bila 5,5 - 8,4
nilai rata-rata
3. Rendah bila <5,5
nilai rata-rata
USKESMAS TAHUN 2019
: IV
Skala Analisa akar

Ketercapaian
Hasil penyebab
masalah
(6) (7) (1)

analisis analisis 0
kebutuhan kebutuhan

analisis analisis
kebutuhan kebutuhan
pengesahan
kepala
Puskesmas

dengan LP dengan LP
jadwal jadwal
corrective yang
hasil bulan
rapat lokmin tiap
bulan lengkap

corrective yang
lengkap

dilakukan 0
analisis data dan
dilakukan
intervensi lanjut`
SMD, pelaksanaan,
SMD, ada dan jenis
dibutuhkan
masyarakat

untuk pemberdayaan
pemberdayaan

evaluasi evaluasi
0

KTD, KPC, KTD, KPC,

ata ada, analisa
evaluasi belum
ada .
ada
dokumen dokumen
lanjut dan evaluasi
evaluasi

lanjut lanjut
evaluasi
Kelengkapan Lengkap
pelaporan, benar
0
Isian data
lengkap.

evaluasi evaluasi 0

dilakukan dilakukan

dilakukan dilakukan
ada bukti bukti
0
dilakukan dilakukan

lanjut dan evaluasi
evaluasi

ada

kebutuhan
Ada SK Ada SK
Data Data lengkap,

lanjut dan evaluasi
evaluasi belum
ada
0
Ada SOP, Ada SOP,

dokumentasi
pelaksanaan SOP
0
penggunaan
sesuai SOP
(kondisi terawat,
bersih) 0

evaluasi evaluasi
0
0
0
Rencana Tindak
Lanjut
KECAMATAN :
Skala
Nilai 0 Nilai 4
(1) (2) (3) (4) (5)
1.1.Manajemen Umum
secara optimal
Kepala Puskesmas

kesepakatan pegawai
evaluasi bulanan
langkah koreksi.

Balita ditimbang
menyusun upaya,
memperkuat upaya
kewenangannya..

Kelompok.
evaluasinya

KTC,KNC ,a
nalisa,
rencana
tindak lanjut,
tindak
lanjut dan
evaluasi serta
pelaporan ke
Dinkes
Kab/Kota

tindak lanjut
dan evaluasi
belum ada

audit internal

mutu

lingkungan, SPM,
Pemantauan Standar
Puskesmas

dsb diisi lengkap
kebutuhan SPA.

dan tidak
dilakukan
pemeliharaan

kalibrasi
pemeliharaan


lakukan analisa,
rencana tindak
dan evaluasi
disertai bukti

uraian tugas
integrasi

dan evaluasi nya

pengelolaan habis
pelaporan, dll) dan
penggunaan obat,
lemari narkotika
pengatur suhu,
(dokumentasi PIO,
MESO, laporan POR,
dan tepat waktu


1. Baik bila > 8,5
nilai rata-rata
2. Cukup bila 5,5 - 8,4
nilai rata-rata
3. Rendah bila <5,5
nilai rata-rata
USKESMAS TAHUN 2019
:I
Skala Analisa akar

Ketercapaian
Hasil penyebab
masalah
(6) (7) (1)

analisis analisis 0
kebutuhan kebutuhan

analisis analisis
kebutuhan kebutuhan
pengesahan
kepala
Puskesmas

dengan LP dengan LP
jadwal jadwal
corrective yang
hasil bulan
rapat lokmin tiap
bulan lengkap

corrective yang
lengkap

dilakukan 0
analisis data dan
dilakukan
intervensi lanjut`
SMD, pelaksanaan,
SMD, ada dan jenis
dibutuhkan
masyarakat

untuk pemberdayaan
pemberdayaan

evaluasi evaluasi
0

KTD, KPC, KTD, KPC,

ata ada, analisa
evaluasi belum
ada .
ada
dokumen dokumen
lanjut dan evaluasi
evaluasi

lanjut lanjut
evaluasi
Kelengkapan Lengkap
pelaporan, benar
0
Isian data
lengkap.

evaluasi evaluasi 0

dilakukan dilakukan

dilakukan dilakukan
ada bukti bukti
0
dilakukan dilakukan

lanjut dan evaluasi
evaluasi

ada

kebutuhan
Ada SK Ada SK
Data Data lengkap,

lanjut dan evaluasi
evaluasi belum
ada
0
Ada SOP, Ada SOP,

dokumentasi
pelaksanaan SOP
0
penggunaan
sesuai SOP
(kondisi terawat,
bersih) 0

evaluasi evaluasi
0
0
0
Rencana Tindak
Lanjut
KECAMATAN :
Skala
Nilai 0 Nilai 4
(1) (2) (3) (4) (5)
1.1.Manajemen Umum
secara optimal
Kepala Puskesmas

kesepakatan pegawai
evaluasi bulanan
langkah koreksi.

Balita ditimbang
menyusun upaya,
memperkuat upaya
kewenangannya..

Kelompok.
evaluasinya

KTC,KNC ,a
nalisa,
rencana
tindak lanjut,
tindak
lanjut dan
evaluasi serta
pelaporan ke
Dinkes
Kab/Kota

tindak lanjut
dan evaluasi
belum ada

audit internal

mutu

lingkungan, SPM,
Pemantauan Standar
Puskesmas

dsb diisi lengkap
kebutuhan SPA.

dan tidak
dilakukan
pemeliharaan

kalibrasi
pemeliharaan


lakukan analisa,
rencana tindak
dan evaluasi
disertai bukti

uraian tugas
integrasi

dan evaluasi nya

pengelolaan habis
pelaporan, dll) dan
penggunaan obat,
lemari narkotika
pengatur suhu,
(dokumentasi PIO,
MESO, laporan POR,
dan tepat waktu


1. Baik bila > 8,5
nilai rata-rata
2. Cukup bila 5,5 - 8,4
nilai rata-rata
3. Rendah bila <5,5
nilai rata-rata
USKESMAS TAHUN 2019
:I
Skala Analisa akar

Ketercapaian
Hasil penyebab
masalah
(6) (7) (1)

analisis analisis 0
kebutuhan kebutuhan

analisis analisis
kebutuhan kebutuhan
pengesahan
kepala
Puskesmas

dengan LP dengan LP
jadwal jadwal
corrective yang
hasil bulan
rapat lokmin tiap
bulan lengkap

corrective yang
lengkap

dilakukan 0
analisis data dan
dilakukan
intervensi lanjut`
SMD, pelaksanaan,
SMD, ada dan jenis
dibutuhkan
masyarakat

untuk pemberdayaan
pemberdayaan

evaluasi evaluasi
0

KTD, KPC, KTD, KPC,

ata ada, analisa
evaluasi belum
ada .
ada
dokumen dokumen
lanjut dan evaluasi
evaluasi

lanjut lanjut
evaluasi
Kelengkapan Lengkap
pelaporan, benar
0
Isian data
lengkap.

evaluasi evaluasi 0

dilakukan dilakukan

dilakukan dilakukan
ada bukti bukti
0
dilakukan dilakukan

lanjut dan evaluasi
evaluasi

ada

kebutuhan
Ada SK Ada SK
Data Data lengkap,

lanjut dan evaluasi
evaluasi belum
ada
0
Ada SOP, Ada SOP,

dokumentasi
pelaksanaan SOP
0
penggunaan
sesuai SOP
(kondisi terawat,
bersih) 0

evaluasi evaluasi
0
0
0
Rencana Tindak
Lanjut
Lampiran 7
REKAPITULASI PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS
Puskesmas :
Kabupaten / Kota :
###
Upaya Pelayanan Kesehatan, Rata2 Upaya Interpretasi Rata2

NO Rata2 Program
Manajemen dan Mutu
(1) (2) (3) (4) (5)

I Administrasi dan Manajemen 0
1.Manajemen Umum 0
2.Manajemen Peralatan dan Sarana
0
Prasarana
3.Manajemen Keuangan 0
4.Manajemen Sumber Daya Manusia
0
5.Manajemen PelayananKefarmasian 0
II UKM Esensial 45.17

1.Upaya Promosi Kesehatan 54.09
2.Upaya Kesehatan Lingkungan 39.84
3.Upaya Pelayanan Kesehatan Ibu,
21.61
Anak dan KB
4.Upaya Pelayanan Gizi 83.17
5.Upaya Pencegahan dan
Pengendalian Penyakit Menular dan 27.12
Tidak Menular
III UKM Pengembangan 38.39

1.Keperawatan Kesehatan
18.70
Masyarakat
2.Pelayanan Kesehatan Jiwa 28.51
3.Pelayanan Kesehatan Gigi
13.23
Masyarakat
4.Pelayanan Kesehatan Tradisional 42.12
5.Pelayanan Kesehatan Olahraga 50.11
6.Pelayanan Kesehatan Indera 23.64
7.Pelayanan Kesehatan Lansia 25.00
8.Pelayanan Kesehatan Kerja 44.21
9.Pelayanan Kesehatan Matra 100.00
IV UKP 77.27
1.Pelayanan non rawat inap 53.82
2.Pelayanan gawat darurat 100.00
3.Pelayanan kefarmasian 100.00
4.Pelayanan laboratorium 63.78
5.Pelayanan rawat inap 68.76
V Mutu 67.14
1.Indeks Kepuasan Masyarakat
(IKM) 0.00
2.Survei kepuasan pasien 100.00

3.Sasaran keselamatan pasien 70.24
4.Pencegahan dan Pengendalian
Infeksi 98.33
Administrasi dan Manajemen

1.Manajemen Umum
1
0.5
5.Manajemen PelayananKefarmasian 2.Manajemen Peralatan dan Sarana Prasarana
0000
00
4.Manajemen Sumber Daya Manusia 3.Manajemen Keuangan
UKM Esensial
1.Upaya Promosi Kesehatan
100.00
54.09
50.00
5.Upaya Pencegahan dan Pengendalian Penyakit Menular dan Tidak Menular 2.Upaya Kesehatan Lingkungan
27.12 39.84
0.00
21.61
83.17
4.Upaya Pelayanan Gizi 3.Upaya Pelayanan Kesehatan Ibu, Anak dan KB
UKM Pengembangan
1.Keperawatan Kesehatan Masyarakat
9.Pelayanan Kesehatan Matra 100.00 2.Pelayanan Kesehatan Jiwa

100.00
50.00
8.Pelayanan Kesehatan Kerja 18.70 28.51 3.Pelayanan Kesehatan Gigi Masyarakat
44.21 13.23
0.00
25.00
23.64 42.12
50.11
7.Pelayanan Kesehatan Lansia 4.Pelayanan Kesehatan Tradisional
6.Pelayanan Kesehatan Indera 5.Pelayanan Kesehatan Olahraga
UKP
1.Pelayanan non rawat inap
100.00
53.82
50.00
5.Pelayanan rawat inap 2.Pelayanan gawat darurat
100.00
68.76
0.00
63.78
100.00
4.Pelayanan laboratorium 3.Pelayanan kefarmasian
Mutu
1.Indeks Kepuasan Masyarakat (IKM)
100.00
50.00
0.00
4.Pencegahan dan Pengendalian Infeksi
98.33 0.00 100.00
2.Survei kepuasan pasien
70.24
3.Sasaran keselamatan pasien

Lampiran 7
Puskesmas :
Kabupaten / Kota :
###

NO Rata2 Program
Manajemen dan Mutu
(1) (2) (3) (4) (5)

1.Manajemen Umum 0
0
Prasarana
0

37.67
Anak dan KB
Tidak Menular

17.32
Masyarakat
13.23
Masyarakat
IV UKP 74.76
V Mutu 85.48
(IKM) 75.00

Infeksi 96.00

1.Manajemen Umum
1
0.5
0000
00
UKM Esensial
40.00
20.00
12.67
23.46 19.32
0.00
37.50 37.67
UKM Pengembangan

39.16
17.32
8.Pelayanan Kesehatan Kerja
46.61 3.Pelayanan Kesehatan Gigi Masyarakat
0.00 0.00 13.23
1.33
8.79
4.49
7.Pelayanan Kesehatan Lansia 25.94 4.Pelayanan Kesehatan Tradisional
UKP
100.00
53.88
50.00
100.00
60.13
0.00
59.79
100.00
Mutu
100.00
75.00
50.00

96.00 0.00 100.00
70.92

Lampiran 7
Puskesmas :
Kabupaten / Kota :
###

NO Rata2 Program
Manajemen dan Mutu
(1) (2) (3) (4) (5)

1.Manajemen Umum 0
0
Prasarana
0

59.28
Anak dan KB
Tidak Menular

36.02
Masyarakat
26.46
Masyarakat
IV UKP 83.70
V Mutu 85.69
(IKM) 75.00

Infeksi 97.17

1.Manajemen Umum
1
0.5
0000
00
UKM Esensial
100.00
65.59
50.00
42.97 52.93
0.00
59.28
87.03
UKM Pengembangan

100.00
36.02
50.00
33.46
8.Pelayanan Kesehatan Kerja 3.Pelayanan Kesehatan Gigi Masyarakat
57.48 26.46
0.00
26.33
50.92
49.58 54.60
UKP
100.00
66.03
50.00
100.00
78.89
0.00
73.57
100.00
Mutu
100.00
75.00
50.00

97.17 0.00 100.00
70.58

Lampiran 7
Puskesmas :
Kabupaten / Kota :
###

NO Rata2 Program
Manajemen dan Mutu
(1) (2) (3) (4) (5)

1.Manajemen Umum 0
0
Prasarana
0

20.52
Anak dan KB
Tidak Menular

50.80
Masyarakat
49.88
Masyarakat
IV UKP 74.93
V Mutu 66.90
(IKM) 0.00

Infeksi 96.33

1.Manajemen Umum
1
0.5
0000
00
UKM Esensial
100.00
50.00
21.70
31.22 18.62
0.00
20.52
56.06
UKM Pengembangan
50.80
50.00
39.28
49.88
10.30
0.00 0.00
3.26 7.33
27.76 33.37
UKP
100.00
54.18
50.00
100.00
58.79
0.00
61.73
99.92
Mutu
100.00
50.00
0.00
96.33 0.00 100.00
71.26

Lampiran 7
Puskesmas :
Kabupaten / Kota :
###

NO Rata2 Program
Manajemen dan Mutu
(1) (2) (3) (4) (5)

1.Manajemen Umum 0
0
Prasarana
0

23.05
Anak dan KB
Tidak Menular

18.93
Masyarakat
25.90
Masyarakat
IV UKP 76.16
V Mutu 88.31
(IKM) 75.00

Infeksi 96.00

1.Manajemen Umum
1
0.5
0000
00
UKM Esensial
100.00
50.00
5.Upaya Pencegahan dan Pengendalian Penyakit Menular dan Tidak Menular 27.09 2.Upaya Kesehatan Lingkungan
27.12 19.87
0.00
23.05
50.20
UKM Pengembangan

39.78
18.93
20.00
13.71 25.90
0.00 0.00
22.71 13.23
33.33
7.Pelayanan Kesehatan Lansia 25.93 4.Pelayanan Kesehatan Tradisional
UKP
100.00
55.43
50.00
100.00
62.31
0.00
63.18
99.86
Mutu
100.00
75.00
50.00

96.00 0.00 100.00
82.24

Lampiran 7
Puskesmas :
Kabupaten / Kota :
###

NO Rata2 Program
Manajemen dan Mutu
(1) (2) (3) (4) (5)

1.Manajemen Umum 0
0
Prasarana
0

43.56
Anak dan KB
Tidak Menular

69.73
Masyarakat
75.77
Masyarakat
IV UKP 82.77
V Mutu 87.31
(IKM) 75.00

Infeksi 96.17

1.Manajemen Umum
1
0.5
0000
00
UKM Esensial
100.00
43.64
50.00
49.76 32.93
0.00
43.56
72.92
UKM Pengembangan

69.73
50.0044.46
8.Pelayanan Kesehatan Kerja 75.77 3.Pelayanan Kesehatan Gigi Masyarakat
24.02 0.00
0.00
25.97 33.33
53.69 46.60
UKP
100.00
67.94
50.00
100.00
71.11
0.00
74.91
99.89
Mutu
100.00
75.00
50.00

96.17 0.00 100.00
78.08

Lampiran 7
Puskesmas :
Kabupaten / Kota :
###

NO Rata2 Program
Manajemen dan Mutu
(1) (2) (3) (4) (5)

1.Manajemen Umum 0
0
Prasarana
0

91.71
Anak dan KB
Tidak Menular

99.52
Masyarakat
100.00
Masyarakat
IV UKP 97.51
V Mutu 86.83
(IKM) 75.00

Infeksi 96.67

1.Manajemen Umum
1
0.5
0000
00
UKM Esensial
88.63
100.00
50.00
80.66 74.47
0.00
98.95 91.71
UKM Pengembangan
99.52
100.00
50.00
43.51
8.Pelayanan Kesehatan Kerja 81.50 3.Pelayanan Kesehatan Gigi Masyarakat
100.00
0.00
52.30
66.67
100.00 93.60
UKP
100.00
89.09
90.00
5.Pelayanan rawat 100.00
inap 2.Pelayanan gawat darurat
100.00
80.00
98.48
100.00
Mutu
100.00
75.00
50.00

96.67 0.00 100.00
75.65

PKP 2019 Puskesmas Ngasem Ukp

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

PKP 2019 Puskesmas Ngasem Ukp

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Lampiran 10 : FORM PUSKESMAS BULANAN

PENGHITUNGAN KINERJA PUSKESMAS TAHUN 2019

Kompilasi Capaian Kegiatan

Melanjutkan Tdk ada Jadwal

Banyaknya Terhalang Jadwal

Berjalan dg Tdk ada Melakukan

2.1.1.5 Pengembangan Desa/Kelurahan Siaga Aktif

2.1.1.6. Promosi Kesehatan dan Pemberdayaan Masyarakat

Jumlah Kurangnya Kolaborasi

program tidak ada koordinasi

2.1.2. Upaya Kesehatan Lingkungan

2.1.2.2.Penyehatan Makanan dan Minuman

2.1.2.3.Penyehatan Perumahan dan Sanitasi Dasar

2.1.2.4.Pembinaan Tempat-Tempat Umum ( TTU )

2.1.2.5.Yankesling (Klinik Sanitasi)

2.1.2.6. Sanitasi Total Berbasis Masyarakat ( STBM ) = Pemberdayaan Masyarakat

2.1.3.Upaya Pelayanan Kesehatan Ibu , Anak dan Keluarga Berencana

Sudah tidak ada melanjutkan

data sudah tidak ada melanjutkan

2.1.3.2. Kesehatan Bayi

lahir mati = tidak ada melanjutka

2.1.3.3. Kesehatan Anak Balita dan Anak Prasekolah

1. Pelayanan - Capaian kegiatan diisi anak

2.1.3.4. Kesehatan Anak Usia Sekolah dan Remaja

sekolah tidak ada melaksanak

Target Belum Meningkatk

2.1.3.5. Pelayanan Keluarga Berencana (KB)

Tercapai Sedikit Melanjutkan

2.1.4.Upaya Pelayanan Gizi

tidak Ada ibu hamil usulan

Revisi Ru mus . Tid ak menjadi

2.1.4.3. Pemantauan Status Gizi

target pemenuhan Penyuluhan

target intervensi tahun

target pemakaian kegiatan

dukungan kerja sama

2.1.5.2. ISPA ( Infeksi Saluran Pernapasan Atas)

Ralat DO. TOS konfirmasi

Bila Cakupan d iatas Target mak a

2.1.5.4.Tuberculosis Bacillus (TB) Paru

- Tos Diisi sesuai dengan

Ralat menu dan DO , SPM 11

2.1.5.5.Pencegahan dan Penanggulangan PMS dan HIV/AIDS

2.1.5.6. Demam Berdarah Dengue (DBD)

- Tos Diisi sesuai dengan jml

- Tos Diisi sesuai dengan jml

- Tos Diisi sesuai dengan jml

2.1.5.8. Pencegahan dan Penanggulangan Rabies

2.1.5.9. Pelayanan Imunisasi mas ficky

2.1.5.10.Pengamatan Penyakit (Surveillance Epidemiology)

2.1.5.11.Pencegahan dan Pengendalian Penyakit Tidak Menular

- Tos Diisi sesuai dengan

- Tos Diisi sesuai dengan

- Tos Diisi sesuai dengan

- Tos Diisi sesuai dengan

2.2. UKM PENGEMBANGAN

2.2.2.Pelayanan Kesehatan Jiwa

ralat indikator, SPM ke 10

2.2.3.Pelayanan Kesehatan Gigi Masyarakat

2.2.4.Pelayanan Kesehatan Tradisional

2.2.5.Pelayanan Kesehatan Olahraga

3.Pengukuran 25% orang tercapai tidak ada melanjutkan

2.2.6.Pelayanan Kesehatan Indera