Lampiran 3.

a
KESEPAKATAN DAN CHECKLIST "PEMENUHAN KRITERIA KESIAPAN" USULAN PROGRAM DAN KEGIATAN SANITASI
TAHUN (N+2) (tahun rencana implementasi)
Kabupaten / Kota : (Nama Kab./Kota)
Provinsi : (Nama Provinsi)
Tahun : (tahun rencana usulan kegiatan)
Hal. ……dari ……..

Estimasi Outcome Kebutuhan Sumber Pendanaan/Pembiayaan (juta rupiah) Readiness Criteria/Kriteria Kesiapan
DETAIL Kebutuhan SKPD/Satker
Penanganan
PROGRAM / KEGIATAN (Output/Sub LOKASI Tahunan Penanggungjawab
NO. Satuan Menyeluruh KOTA PROV. APBN SWASTA/ CSR MASY.
Output/Komponen) (Kec./Desa/K Jml. Luas Studi Studi Penganggaran/
Masterpl RPI- Instansi Instansi
el./Kws) Penduduk Wilayah Lahan Kelayaka Lingkung DED Pelaksanaan
Volume Biaya RUPIAH an JMD Pelaksana Pengelola
terlayani terlayani Vol. Biaya Vol. Biaya Vol. Biaya Vol. PHLN Jumlah Vol. Biaya Vol. Biaya n an
Total Total MURNI
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32
A. KOMPONEN AIR LIMBAH DOMESTIK

Jumlah Pembiayaan / Pendanaan Sub-Sektor Air Limbah

B. KOMPONEN PERSAMPAHAN DOMESTIK

Jumlah Pembiayaan / Pendanaan Sub-Sektor Persampahan

C. KOMPONEN DRAINASE LINGKUNGAN PERMUKIMAN

Jumlah Pembiayaan / Pendanaan Sub-Sektor Drainase

D. PROHISAN

Jumlah Pembiayaan / Pendanaan PHBS

JUMLAH TOTAL

Kab./Kota, Tanggal - Bulan - Tahun

Telah dibahas dan disepakati: Telah dibahas dan disepakati: Telah dibahas dan disepakati: Disusun, Disusun,
Kepala SKPD Kab./Kota Kepala SKPD Provinsi Kepala Satker Terkait Pokja Sanitasi Provinsi Pokja Sanitasi Kab./Kota
1. Kimpraswil 1. Ttd............. 1. Kimpraswil 1. Ttd............. 1. Satker PPLP 1. Ttd............. ................................................. .................................................
Ketua, Ketua,
2. Lingkungan Hidup 2. Ttd............. 2. Lingkungan Hidup 2. Ttd............. 2. Satker Lingkungan Hidup 2. Ttd.............

3. Kesehatan 3. Ttd............. 3. Kesehatan 3. Ttd............. 3. Satker Kesehatan 3. Ttd.............

xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
4. Satker ....... 4. Ttd............. 4. Satker ....... 4. Ttd............. 4. Satker ....... 4. Ttd............. Nip. xxxxxx xxxxx xxxxx Nip. xxxxxx xxxxx xxxxx
Lampiran 3.b
KESEPAKATAN DAN CHECKLIST "PEMENUHAN KRITERIA KESIAPAN" USULAN PROGRAM DAN KEGIATAN SANITASI
TAHUN (N+2) (tahun rencana implementasi)
Kabupaten / Kota : (Nama Kab./Kota)
Provinsi : (Nama Provinsi)
Tahun : (tahun rencana usulan kegiatan)
Hal. ……dari ……

Estimasi Outcome Kebutuhan Sumber Pendanaan/Pembiayaan (juta rupiah) Readiness Criteria/Kriteria Kesiapan
Kebutuhan
DETAIL LOKASI Penanganan
PROGRAM / KEGIATAN (Output/Sub Tahunan
NO. (Kec./Desa/Kel./K Satuan Menyeluruh KOTA PROV. APBN SWASTA/CSR MASY.
Output/Komponen) Jml. Luas Studi Studi
ws) Masterpl RPI- Instansi Instansi
Penduduk Wilayah Volume Biaya RUPIAH Lahan Kelayaka Lingkung DED
Vol. Biaya Vol. Biaya Vol. Biaya Vol. PHLN Jumlah Vol. Biaya Vol. Biaya an JMD Pelaksana Pengelola
terlayani terlayani Total Total MURNI n an
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
A. KOMPONEN AIR LIMBAH DOMESTIK

Jumlah Pembiayaan / Pendanaan Sub-Sektor Air Limbah

B. KOMPONEN PERSAMPAHAN DOMESTIK

Jumlah Pembiayaan / Pendanaan Sub-Sektor Persampahan

C. KOMPONEN DRAINASE LINGKUNGAN PERMUKIMAN

Jumlah Pembiayaan / Pendanaan Sub-Sektor Drainase

D. PROHISAN

Jumlah Pembiayaan / Pendanaan PHBS

JUMLAH TOTAL

Kab./Kota, Tanggal - Bulan -

Telah dibahas dan disepakati: Telah dibahas dan disepakati: Telah dibahas dan disepakati: Disusun, Disusun,
Kepala SKPD Kab./Kota Kepala SKPD Provinsi Kepala Satker Terkait Pokja Sanitasi Provinsi Pokja Sanitasi Kab./Kota
1. Kimpraswil 1. Ttd............. 1. Kimpraswil 1. Ttd............. 1. Satker PPLP 1. Ttd............. ................................................. ...........................................
Ketua, Ketua,
2. Lingkungan Hidup 2. Ttd............. 2. Lingkungan Hidup 2. Ttd............. 2. Satker Lingkungan Hidup 2. Ttd.............

3. Kesehatan 3. Ttd............. 3. Kesehatan 3. Ttd............. 3. Satker Kesehatan 3. Ttd.............

xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
4. Satker ....... 4. Ttd............. 4. Satker ....... 4. Ttd............. 4. Satker ....... 4. Ttd............. Nip. xxxxxx xxxxx xxxxx Nip. xxxxxx xxxxx xxxxx
ITERIA KESIAPAN" USULAN PROGRAM DAN KEGIATAN SANITASI
2) (tahun rencana implementasi)

Hal. ……dari ……..

Keterangan

32

Kab./Kota, Tanggal - Bulan - Tahun

Pokja Sanitasi Kab./Kota

.................................................

xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
Nip. xxxxxx xxxxx xxxxx