Daftar Usulan Rencana Program dan Kegiatan Daerah Tahun...........

*)
PD.................*)
Provinsi...................*)

Indikator kinerja Keterangan

Lokasi
Biaya (Rp.000) PD
(Kabupaten/ Keluaran Kategori
Urusan/Bidang Urusan Hasil Program Hasil Kegiatan Provinsi/ Jenis Keg
Prioritas Sasaran Kota/ Kegiatan Prakiraan Kegiatan
Nomor Pemerintahan Daerah Kab/Kota
Daerah Daerah Kecamatan/ Maju
Dan Program/Kegiatan
Desa/ Sumber
Kelurahan) Tolok Tolok Tolok APBD APBN/
Target Target Target 1/2/3**) Dana Total 1/2/3**) 1/2/3***)
Ukur Ukur Ukur Prov PHLN
Lainnya
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20)
Urusan Wajib
Bidang Urusan
Program ........
Kegiatan........
Kegiatan........
dst ...
Program ........
Kegiatan........
Kegiatan........
Bidang Urusan ......
Program ........
dst ...

*) Jenis kegiatan :
1) Kegiatan Sedang Berjalan/Multiyear ................, ...................... 20...
2) Kegiatan Lintas PD/Lintas Kewilayahan
3) Kegiatan Baru

**) Kategori kegiatan :

KEPALA PERANGKAT DAERAH,
1) Belanja Langsung (BL) OPD
2) Belanja Tidak Langsung (BTL) OPD
3) Belanja Tidak Langsung (BTL) Mandiri
-------------------------------------