PEMERINTAH KABUPATEN BONDOWOSO

KECAMATAN BOTOLINGGO
JL. RAYA LUMUTAN - BONDOWOSO

LEMBAR KE
NOMOR

:
: 090/095/430.12.23/2015

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

1.
2.
3.

Pejabat berwenang yang memberi perintah

Nama /NIP. Pegawai yang diperintah

KEPALA KECAMATAN BOTOLINGGO

APRILIA INDRASWATI, S.Sos /

a. Pangkat dan golongan.Ruang gaji menurut PP.

197404012008012010
a. Penata Muda Tk.I, III/b

Nomor 6 Tahun 1997.

4

b. Jabatan / Instansi
Maksud Perjalanan Dinas

b. Kasubbag Umum Kecamatan Botolinggo

Pendampingan Dana Desa di 8 Desa Se wilayah
Kecamatan Botolinggo Kabupaten.

5.
6.
7.
8.

9.

Alat angkutan yang dipergunakan

a. Tempat berangkat
b. Tempat tujuan
a. Lamanya Perjalanan Dinas
b. Tanggal Berangkat
c. Tanggal harus kembali
Pembebanan Anggaran :

BONDOWOSO
Sepeda Motor
a. Kantor Kecamatan Botolinggo
b. Desa Klekean, Lanas, Penang, Sumber Canting
2 (dua ) hari
27,30 Nopember 2015
27,30 Nopember 2015

a. Instansi

a. DPA Tahun 2015 Kec. Botolinggo

b. Mata anggaran

b. 5.2.2.15.01

Keterangan lain-lain

Dikeluarkan di
: Botolinggo
Pada tanggal
: 27 Nopember 2015
KEPALA KECAMATAN BOTOLINGGO

Drs. H. MUNTAHA
NIP: 19581129 198909 1 001

1. Berangkat dari : Kantor Kecamatan Botolinggo

Ke
: Desa Klekean, Lanas, Penang, Sumber
Canting
Pada tanggal
: 27,30 Nopember 2015

CAMAT BOTOLINGGO

II Tiba di
: Desa Klekean
Pada tanggal : 27 Nopember 2015
Kepala Desa Klekean

HARIYADI

Drs. H. MUNTAHA
NIP : 19581129 198909 1 001
Berangkat dari : Desa Klekean
Ke
: Kantor Kecamatan Botolinggo
Pada tanggal : 27 Nopember 2015
Kepala Desa Klekean

HARIYADI

III Tiba di
: Desa Lanas
Pada tanggal : 30 Nopember 2015
Kepala Desa Lanas

Berangkat dari : Desa Lanas

Ke
: Kantor Kecamatan Botolinggo
Pada tanggal : 30 Nopember 2015
Kepala Desa Lanas

RISTO

RISTO

IV Tiba di
: Desa Penang
Pada tanggal : 18 Nopember 2015
Kepala Desa Penang

Berangkat dari : Desa Penang

Ke
: Kantor Kecamatan Botolinggo
Pada tanggal : 18 Nopember 2015
Kepala Desa Penang

BUSADIN
V Tiba di
: Desa Sumbercanting
Pada tanggal : 19 Nopember 2015
Kepala Desa Sumbercanting

BUSADIN
Berangkat dari : Desa Sumbercanting
Ke
: Kantor Kecamatan Botolinggo
Pada tanggal : 19 Nopember 2015
Kepala Desa Sumbercanting

TAUFIK

TAUFIK
VI Tiba di : Kantor Kecamatan Botolinggo
Pada tanggal : 27,30 Nopember 2015
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
tersebut atas perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkatsingkatnya.
CAMAT BOTOLINGGO.
(Drs. H. MUNTAHA )
NIP : 19581129 198909 1 001

VII Catatan

VII. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD,pegawai yang melakukan perjalanan Dinas, para
pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendaharawan bertanggung jawab
berdasarkan Peraturan-peraturan keuangan Negara apabila Negara menderita rugi akibat
kesalahan kelalaian, dan kealpaannya