Anda di halaman 1dari 6

PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG

KECAMATAN ARJASARI
KANTOR DESA PINGGIRSARI
Alamat : Jl. Raya Pinggirsari No : 01 Km. 01 Telp……..Kode Pos 40379

SURAT KUASA
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : WAWAN SOMANTRI
Jabatan : Kepala Desa Pinggirsari
Alamat: : Kp. Babakan Mantri RT 004 RW 006 Desa Pinggirsari
Kecamatan Arjasari Kabupaten Bandung Provinsi Jawa Barat
40379
Memberi kuasa penuh kepada:
Nama :
Alamat :

Untuk pengurusan STNK dan BPKB Kendaraan Intansi Kami di SAMSAT setempat
dengan Data sebagai berikut:
Merk :
Type :
No Rangka :
No Mesin :
Tahun :
Warna :

Demikian Surat Kuasa ini dibuat agar dapat dipergunakan dengan sebaik-baiknya.

Pinggirsari, Maret 2020


Yang Menerima Kuasa Kepala Desa Pinggirsari

____________________________ WAWAN SOMANTRI


PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG
KECAMATAN ARJASARI
KANTOR DESA PINGGIRSARI
Alamat : Jl. Raya Pinggirsari No : 01 Km. 01 Telp……..Kode Pos 40379

SURAT KETERANGAN DOMISILI


NOMOR: 470/ /III/Pemdes

Yang bertanda tangan di bawah ini:


Nama : WAWAN SOMANTRI
Jabatan : Kepala Desa Pinggirsari
Alamat: : Kp. Babakan Mantri RT 004 RW 006 Desa Pinggirsari
Kecamatan Arjasari Kabupaten Bandung Provinsi Jawa Barat
40379
Dengan ini menerangkan dengan sebenarnya bahwa:
Nama : Kantor Desa Pinggirsari Kecamatan Arjasari Kabupaten
Bandung Provinsi Jawa Barat
Alamat : Kp. Pinggirsari RT 002 RW 002 Desa Pinggirsari Kecamatan
Arjasari Kabupaten Bandung Provinsi Jawa Barat

Demikian Surat Keterangan Domisili ini dibuat dengan sebenar-benarnya, agar


yang berkepentingan mengetahui hendaknya.

Pinggirsari, Maret 2020


Kepala Desa Pinggirsari

WAWAN SOMANTRI
PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG
KECAMATAN ARJASARI
KANTOR DESA PINGGIRSARI
Alamat : Jl. Raya Pinggirsari No : 01 Km. 01 Telp……..Kode Pos 40379

SURAT KETERANGAN
NOMOR: 141.2/ /III/Pemdes

Yang bertanda tangan di bawah ini:


Nama : WAWAN SOMANTRI
Jabatan : Kepala Desa Pinggirsari
Alamat: : Kp. Babakan Mantri RT 004 RW 006 Desa Pinggirsari
Kecamatan Arjasari Kabupaten Bandung Provinsi Jawa Barat
40379

Dengan ini menerangkan bahwa kendaraan dengan data dibawah ini:


Merk :
Type :
No Rangka :
No Mesin :
Tahun :
Warna :

Akan di BBN-kan Atas Nama:


PEMERINTAH DESA PINGGIRSARI
Kp. Pinggirsari RT 002 RW 002
Desa Pinggirsari Kecamatan Arjasari Kabupaten Bandung Provinsi Jawa Barat
Dengan ini kami memohon Kepada Yth SAMSAT Kabupaten Bandung, untuk
daftar penerbitan Surat Tanda Nomor Kendaraan (STNK) dan Buku Pemilik
Kendaraan Bermotor (BPKB) dengan PLAT MERAH
Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Pinggirsari, Maret 2020
Kepala Desa Pinggirsari
PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG
KECAMATAN ARJASARI
KANTOR DESA PINGGIRSARI
Alamat : Jl. Raya Pinggirsari No : 01 Km. 01 Telp……..Kode Pos 40379

WAWAN SOMANTRI
SURAT PESANAN
NOMOR: /SP/III/2020
Paket Pekerjaan: Pengadaan Mobil Ambulance Desa

Yang bertanda tangan di bawah ini:


1. Nama : WAWAN SOMANTRI
Jabatan : Kepala Desa Pinggirsari
Alamat: : Kp. Babakan Mantri RT 004 RW 006 Desa Pinggirsari
Kecamatan Arjasari Kabupaten Bandung Provinsi Jawa Barat
40379
Selanjutnya disebut sebagai Pemesan
Bersama ini memerintahkan:
2. Nama : DANIEL LIEMANTO
Jabatan : Manager Goverment Sales Order (Manager GSO)
Alamat: : Jl. Soekarno Hatta No. 289 Bandung
Selanjutnya disebut sebagai Penyedia Barang
Untuk mengirimkan Barang dengan memperhatikan ketentuan-ketentuan sebagai
berikut:
1. Rincian Barang

No Jenis Barang Volume Satuan Harga Satuan


1 1 Unit 260.000.000 260.000.000
Jumlah 260.000.000
Harga Termasuk PPN dan Biaya lainnya
Terbilang: Dua Ratus Enam Puluh Juta Rupiah

2. Tanggal barang diterima Paling Lambat:


3. Spesifikasi Barang dan Syarat-syarat
a. Spesifikasi Barang:
Sesuai dengan yang terlampir di brosur
Pinggirsari, Maret 2020
Kepala Desa Pinggirsari
PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG
KECAMATAN ARJASARI
KANTOR DESA PINGGIRSARI
Alamat : Jl. Raya Pinggirsari No : 01 Km. 01 Telp……..Kode Pos 40379

WAWAN SOMANTRI

SURAT KETERANGAN

Nomor : 7/SK/III/2020

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : WAWAN SOMANTRI

Jabatan : Kepala Desa Pinggirsari

Alamat: : Kp. Babakan Mantri RT 004 RW 006 Desa Pinggirsari Kecamatan Arjasari
Kabupaten Bandung Provinsi Jawa Barat 40379

Dengan ini menerangkan bahwa Desa Pinggirsari Kecamatan Arjasari Kabupaten Bandung, menerima
bantuan keuangan berupa:

Dana Desa : Rp. 1.305.147.000,-

Alokasi Dana Desa (ADD) : Rp. 926.561.800,-

Bagi Hasil Pajak : Rp. 186.777.700,-

Bagi Hasil Retribusi : Rp. 11.742.200,-

Bantuan Keuangan Provinsi : Rp. 130.000.000,-

Bantuan Keuangan Kabupaten : Rp. 63.168.150,-

Semua bantuan keuangan tersebut tercantum dalam APBDes Pinggirsari Kecamatan Arjasari
Kabupaten Bandung Tahun Anggaran 2020, dengan Kode Rekening 1.02.01.5.3.3.99

Demikian Surat Keterangan ini, dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan Desa Pinggirsari


Mengetahui, Pada Tanggal 27 Maret 2020
Ketua BPD Pinggirsari Kepala Desa Pinggirsari

HENDI SUJANA WAWAN SOMANTRI


PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG
KECAMATAN ARJASARI
KANTOR DESA PINGGIRSARI
Alamat : Jl. Raya Pinggirsari No : 01 Km. 01 Telp……..Kode Pos 40379

Bandung, 27 Maret 2020

Kepada
Nomor : 9/Ds-2020 Yth. SAMSAT Kabupaten Bandung
Lampiran : - Melalui
Perihal : Permohonan Plat Merah Kanit Regdist Polres Bandung
di
Tempat

Disampaikan dengan hormat Pemerintahan Desa Pinggirsari Kecamatan Arjasari Kabupaten


Bandung, dalam APBDes Tahun Anggaran 2020 menganggarkan Pengadaan 1 (Satu) Unit Mobil
Kendaraan Ambulance Pemerintah Desa, sebesar Rp. 256.297.800,- (Dua Ratus Lima Puluh Enam
Juta Dua Ratus Sembilan Puluh Tujuh Ribu Delapan Ratus Rupiah).

Dengan dasar tersebut Kami memohon kepada Yang Terhormat SAMSAT Kabupaten Bandung
melalui Kanit Regdist Polres Bandung untuk Daftar Penerbitan Surat Tanda Nomor Kendaraan (STNK)
dan Buku Pemilik Kendaraan Bermotor (BPKB) Mobil Kendaraan Ambulance Pemerintah Desa Plat
Merah.

Nama : PEMERINTAH DESA PINGGIRSARI

Alamat : Kp. Pinggirsari RT 002 RW 002 Desa Pinggirsari Kecamatan Arjasari


Kabupaten Bandung

Adapun Data-data Kendaraan, sebagai berikut:

No Rangka : MHYGDN42VLJ - 400557

No Mesin : G15AID - 436490

Tahun : 2020

Demikian Permohonan ini, kami sampaikan agar menjadi maklum, atas perhatian dan kerjasamanya
Kami Ucapkan terimakasih.

Kepala Desa Pinggirsari

WAWAN SOMANTRI

Anda mungkin juga menyukai