PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG

DINAS PERTANIAN
Jalan Raya Soreang Km. 17 Bandung Telp. (022) 5891703 Fax. (022) 5891703 Soreang 40911
Kabupaten Bandung Provinsi Jawa Barat, E-mail : distan@bandungkab.go.id
Website : www.distan.bandungkab.go.id

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

KEGIATAN DIREKTORAT JENDERAL PRASARANA DAN SARANA PERTANIAN
KEMENTERIAN PERTANIAN TA 2018
Nomor : …................................................

Pada Hari ....................................... Tanggal ....................................................... Bulan

…..................................... Tahun Dua Ribu Delapan Belas Yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama : Ina Dewi Kania
NIP : 19690409 199403 2 007
Jabatan : Kepala Bidang Tanaman Pangan Dinas Pertanian Kabupaten Bandung
Alamat : Jl. Raya Soreang KM 17- Soreang

Bertindak untuk dan atas nama Dinas Pertanian Kabupaten Bandung Provinsi Jawa Barat
yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK KESATU.

2. Nama : KOMARUDIN
Jabatan : Ketua
Alamat : Kp. Babakan Mantri RT 004 RW 006 Desa Pinggirsari Kecamatan Arjasari
Kabupaten Bandung
 PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG
DINAS PERTANIAN
Jalan Raya Soreang Km. 17 Bandung Telp. (022) 5891703 Fax. (022) 5891703 Soreang 40911
Kabupaten Bandung Provinsi Jawa Barat, E-mail : distan@bandungkab.go.id
Website : www.distan.bandungkab.go.id

Bertindak untuk dan atas nama Poktan/Gapoktan/ UPJA SARI MUKTI yang selanjutnya disebut
sebagai PIHAK KEDUA.
Dengan ini menyatakan bahwa PIHAK KESATU menyerahkan barang kepada PIHAK KEDUA,
penerima barang bertanggungjawab sepenuhnya atas penggunaan dan pemanfaatan alsintan dan
jika terjadi sesuatu yang berkaitan dengan alsintan tersebut sepenuhnya menjadi tanggungjawab
penerima alsintan. PIHAK KEDUA telah menerima dari PIHAK KESATU berupa Cultivator dengan
rincian sebagai berikut :

No. Nama dan Jenis Barang Merk dan Type Volume Nilai (Rp)

1. Cultivator HONDA FJ 500 1 (unit) …………………

Seluruh barang yang diserahkanterimakan dalam keadaan baik, baru dan lengkap. Demikian Berita
Serah Terima Barang ini dibuat dan ditandatangani kedua belah pihak dengan sebenarnya.

PIHAK KEDUA PIHAK KESATU

Yang Menerima Yang Menyerahkan

______________________ Ina Dewi Kania

M e n g e t a h u i, NIP 19690409 199403 2 007
Kepala Dinas Pertanian
Kabupaten Bandung

Ir. H. A. Tisna Umaran, MP

NIP. 19640923 199203 1 005
 PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG
DINAS PERTANIAN
Jalan Raya Soreang Km. 17 Bandung Telp. (022) 5891703 Fax. (022) 5891703 Soreang 40911
Kabupaten Bandung Provinsi Jawa Barat, E-mail : distan@bandungkab.go.id
Website : www.distan.bandungkab.go.id

NASKAH PERJANJIAN HIBAH DAERAH

BANTUAN ALAT MESIN PERTANIAN TA 2018

Pada hari ini ............................ Tanggal ................................................... Bulan ................................

Tahun Dua Ribu Delapan Belas, yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama : Ina Dewi Kania
NIP : 19690409 199403 2 007
Jabatan : Kepala Bidang Tanaman Pangan Dinas Pertanian Kabupaten Bandung
Alamat : Jl. Raya Soreang KM 17
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

2. Nama : KOMARUDIN
Jabatan : Ketua
Alamat : Kp. Babakan Mantri RT 004 RW 006 Desa Pinggirsari Kecamatan Arjasari
Kabupaten Bandung
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Kedua belah pihak sepakat untuk melakukan perjanjian hibah daerah bantuan Alat Mesin Pertanian
Bantuan Direktorat Jenderal Prasarana Dan Sarana Pertanian Kementerian Pertanian TA 2018
dengan ketentuan sebagai berikut :

I. Sarana yang dihibahkan adalah :

a. Nama Sarana : Cultivator
b. Merk/Type : HONDA / FJ 500
c. Jumlah : 1 (satu) unit

II. PIHAK PERTAMA :

1. Menyerahkan bantuan alsintan tersebut dalam keadaan baru, baik dan lengkap kepada
PIHAK KEDUA.
2. Berhak mengalihkan bantuan alsintan yang diterima jika tidak dimanfaatkan.

III. PIHAK KEDUA akan mendayagunakan dan mengembangkan bantuan Alat Mesin Pertanian
tersebut dengan cara :
1. Mengoptimalkan bantuan, bertanggung jawab dalam memanfaatkan dan merawat bantuan
Alat Mesin Pertanian yang diterimanya dengan baik.
2. Memanfaatkan dan mengelola sarana untuk mendukung peningkatan produksi pertanian
dan penguatan modal kelompok.
3. Menyediakan biaya operasional kegiatan usaha bantuan alat mesin pertanian tersebut dan
menyisihkan dana hasil usaha pelayanan ke dalam kas kelompok untuk perbaikan dan
menambah sarana yang dibutuhkan.
4. Bersedia menjalin kerjasama/kemitraan atau berintegrasi dengan unit pengelola
aslintan/UPJA dalam atau luar kelompok.
5. Menyiapkan dan menyampaikan laporan setiap 1 (satu) musim sekali mengenai
pelaksanaan kegiatan usaha tani yang diterima dan dilaporkan kepada PIHAK PERTAMA
(Kepala Dinas Pertanian Kabupaten Bandung).
IV. Apabila PIHAK KEDUA tidak melaksanakan kewajibannya dan tidak memanfaatkan alat
mesin pertanian tersebut selama 1 (satu) tahun sejak diterima, maka bantuan tersebut akan
dipindahkan oleh PIHAK PERTAMA dan akan diberikan ke poktan/gapoktan/UPJA lain yang
mau dan mampu serta bertanggung jawab dalam mengelola bantuan. PIHAK KEDUA tidak
dapat menuntut ganti rugi dan tetap melaksanakan kewajiban-kewajiban yang belum
dilaksanakan sebelumnya.

Naskah Perjanjian Hibah Daerah ini berlaku selama umur ekonomis alat mesin pertanian tersebut
(minimal 3 tahun) yang diterima ditandatangani, dan dibuat rangkap 3 (tiga) yang masing – masing
mempunyai kekuatan hukum yang sama dan 2 (dua) diantaranya bermaterai cukup.

Demikian Naskah Perjanjian Hibah Daerah bantuan sarana Alat Mesin Pertanian ini dibuat dan
ditandatangani oleh kedua belah pihak.

PIHAK KEDUA PIHAK KESATU

Yang Menerima Yang Menyerahkan

______________________ M e n g e t a h u i, Ina Dewi Kania

Kepala Dinas Pertanian NIP 19690409 199403 2 007
Kabupaten Bandung

Ir. H. A. Tisna Umaran, MP

NIP. 19640923 199203 1 005
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : KOMARUDIN
Jabatan : Ketua
Alamat : Kp. Babakan Mantri RT 004 RW 006 Desa Pinggirsari Kecamatan Arjasari
Kabupaten Bandung

Dengan ini menyatakan bahwa barang yang telah diterima berupa Satu Unit Cultivator

1. Akan dipergunakan sesuai dengan Fungsinya untuk kepentingan Kelompok dan Anggota
serta bertanggungjawab sepenuhnya atas penggunaan barang yang diterima.
2. Tidak akan diperjual belikan dan memindahtangankan barang bantuan Pemerintah
tersebut.
3. Tidak ada pungutan biaya untuk pengambilan baik dari dinas ataupun dari Pihak lain.
4. Alsintan yang diterima adalah sesuai dengan usulan dari kelompotani/Gapoktan/UPJA.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar–benarnya, tanpa ada unsur paksaan
dari pihak mana pun.

Bandung, ................................. 2018

KETUA
Kelompok Tani/Gapoktan
.

…………………………..

Kepada :
Yth. Petugas Penyimpan Barang
Pada Dinas Pertanian Kabupaten Bandung
 Di Tempat

Hal : Permohonan / Pengambilan Barang

Kegiatan : Bantuan berupa Satu Unit Cultivator Direktorat Alat dan Mesin Pertanian Direktorat
Jenderal Prasarana dan Sarana Pertanian Kementerian Pertanian APBN Tahun 2018

Untuk dikeluarkan kepada :

Kelompok Tani/Gapoktan/ UPJA SARI MUKTI Desa Pinggirsari Kecamatan Arjasari Kabupaten
Bandung, yang terdiri dari :

NO. JENIS BARANG MERK/TYPE JUMLAH/UNIT

1. Cultivator HONDA FJ 500 1 Unit

Demikian, atas kerjasamanya kami ucapkan terima kasih .

Soreang ……………......….....2018

Kasi Pengolahan dan Pemasaran

Hasil Pertanian Tanaman Pangan

Nia Kania, S.Pt, MIL

NIP. 19780927 201001 2 008