Form input :
Kode Form :
Fungsi Form : meng-entry Jumlah LKM/BKM telah menerima pencairan dana BLM dari KP
Sumber Data : Dokumen bukti pemindahan bukuan BKM &
Modul Program : 6 Pelaksanaan Kegiatan
Kab/Kota : Lhokseumawe
Kecamatan : Blang mangat
KMW : OC 1 Aceh
Kelurahan : Tunong
Tim Faskel : 38
Jenis Program
Jenis Sumber
No Tanggal Transaksi Termin
Kolaborasi / Kegiatan (L, S, E)
PLPBK
a b c d e
Jumlah
Keterangan
b. Tanggal Transaksi diisi dengan tanggal berdasarkan bukti pemindah bukuan BKM
c. Termin diisi dengan Termin 1, 2, 3
d. Jenis Program diisi dengan Kolaborasi, PLPBK atau Program Lain sesuaikan Jenis Program yang ada
e. Jenis Sumber Kegiatan diisi dengan Peruntukan dana (L, S, E)
f. Nilai diisi dengan Jumlah Dana yang Cair berdasarkan Jenis Program dan Jenis Sumber Kegiatan
g. Nilai Sumber Lain diisi dengan Jumlah dana yang bersumber dari pihak lain APBN Pusat, APBN (K/L lai
h. Keterangan diisi dengan keterngan terkait data-data pada Row tersebut
Tgl. …… 2018
Diserahkan oleh
Nurafni
encairan dana BLM dari KPKN dan/atau Dana Sumber lain
APBN PUSAT
Nilai
NSUP NUSP2 Direktorat PKP
f
Jenis Program yang ada
Tgl. ………..…../2018….
Diketahui Oleh
_____________________
Nilai Sumber Lain
g
Pemerintah, Masyarakat dan Lainnya
DAK Hibah Non pemerintah Masyarakat
Tgl. ………..…../20….
Diverifikasi Oleh
_____________________
KORKOT
Keterangan
Lainnya
h
Modul Pelaksanaan Kegiatan
Tahun 2018
For m input :
Kode For m :6
Nama For m : For mat Input Data SIM Kegiatan
Fungsi For m Lingkungan
: Mengentry Data-data Pelaksanaan Kegiatan baik skala Kota maupun
Sumber Data Kelur
: Dataahan
Lapangan
Modul Pr ogr am : 6 Pelaksanaan Kegiatan
Kab/Kota Lhokseumawe
Kecamatan Blang mangat
OC / KMW :
Kelur ahan Tunong
Tim Faskel 38
DATA
Data KSM
Kelurahan
Skala kegiatan
No Kota/ Kabupaten Kecamatan
(Kota/Kelurahan ) Nama KSM
Kode Nama
1 2 3 4 5 6 7
Jumlah
_____________________ _____________________
k skala Kota maupun
DATA UMUM
ata KSM
Jumlah Anggota
8 9 10 11 12 13
gl. ………..…../20….
ketahui Oleh
___________________
Data Kegiatan
Jumlah Anggota
Kegiatan
14 15 16 17 18 19 20 21
Tgl. ………..…../20….
Diverifikasi Oleh
KORKOT
_____________________
Sub
Komponen Detail Sub
Komponen
Kegiatan
Kategori Kode Komponen Satuan
penanganan Komponen Volume (Meter
(Rehab/Baru) Kegiatan Kegiatan /Unit/m2)
22 23 24 25 26 27 28 29 30
DATA USULAN KEGIATAN
Nilai/Biaya (Rp)
APBN (PUPR)
Tanggal
Verifikasi
Lokasi Kegiatan Usulan
(Dusun/Lingk
ungan/RT/RW) kegiatan dan
dinyatakan
Layak NSUP (BDI NSUP (BDI NSUP (BDI
Kolaborasi) NSUP 2 (Rp)
(Rp) PLPBK) (Rp) Lain) (Rp)
31 32 33 34 35 36
0
APBN (K/L APBD APBD Non
Provinsi Kab/Kota DAK (Rp) Hibah (Rp) Pemerinta
Lain) (Rp) (Rp) (Rp) h (Rp)
Direktorat Direktorat
PKP (Rp) Lain (Rp)
37 38 39 40 41 42 43 44
0
Target Penerima Manfaat
45 46 47 48 49 50 51 52 53
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0 0 0
Nilai / Biaya
APBN (PUPR)
Satuan
Volume (Meter/U
nit/m2)
54 55 56 57 58 59 60
APBN (K/L APBD APBD DAK Hibah Non
Kab/Kota Pemerintah
Lain) (Rp) Provinsi (Rp) (Rp) (Rp) (Rp) (Rp)
Direktorat
Lain (Rp)
61 62 63 64 65 66 67
0 0 0 0 0 0
DATA REALISASI KEGIATAN
68 69 70 71 72 73 74 75
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0 0 0 0
AN
76 77 78 79 80 81 82 83
0 0
Sertifikasi
Latitude Longitude
94 95 96 97 98 99 100 101
RES PEMANFAATAN DANA DAN FISIK
Pemanfaatan Dana
uran dana ke KSM KSM Fisik
Jumlah
(Rp.)
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
Penjelasan
1 Diisi dengan nomor Urut
2 Diisi dengan Skala kegiatan Infrastruktur Primer-Sekunder atau Tersier
3 Diisi Nama Kota/Kabupaten
4 Diisi Kode Kelurahan apabila skala kegiatan Infrastruktur
5 Diisi Nama Kelurahan apabila skala kegiatan Infrastruktur
6 Diisi Nama KSM
7 Diisi Ketua KSM
8 Diisi Jenis Kelamin Ketua KSM
9 Diisi tanggal pembentukan KSM
10 Diisi alamat KSM
11 Diisi Telepon/HP KSM
12 Diisi tanggal pembentukan KSM
13 Diisi Jumlah Anggota KSM laki-laki
14 Diisi Jumlah Anggota KSM Perempuan
15 Diisi Jumlah Anggota KSM Perempuan Miskin
16 Diisi Jumlah Anggota KSM Miskin
17 Diisi Jumlah Total Anggota KSM
18 Diisi Jenis Kegiatan Non Bergulir/Bergulir
19 Diisi No. Proposal
20 Diisi Tanggal Proposal
21 Diisi Tahun DIPA
22 Diisi kategori penanganan ( Baru/Rehab)
23 Diisi persentase permasalahan kumuh terhadap kegiatan infrastruktur yang dibangun. (lihat % aspek/indikator permasalah
24 Kode Komponen kegiatan diisi dengan L/S/E
25 Komponen Kegiatan diisi dengan Lingkungan/Sosial/Ekonomi
26 Jenis Sub Komponen kegiatan diisi berdasarkan sheet Kode dan Komponen Kegiatan
27 Kode Detail Sub Komponen kegiatan diisi berdasarkan sheet Kode dan Komponen Kegiatan
28 Jenis Detail Sub Komponen kegiatan diisi berdasarkan sheet Kode dan Komponen Kegiatan
29 Volume Kegiatan diisi Jumlah Volume Kegiatan yang direncanakan
30 Satuan kegiatan diisi berdasarkan Jenis Detail Sub Komponen
31 Lokasi kegiatan diisi sesuai format SIM Baseline contoh: 1. basis terkecil RT (RT001-RW003); 2. Basis Terkecil Dusun (DS001
32 Diisi Tanggal Verifikasi Usulan kegiatan dan dinyatakan Layak
33 Diisi Sumber Pendanaan dari NSUP (BDI Kolaborasi) (Rp)
34 Diisi Sumber Pendanaan dari NSUP (BDI PLPBK) (Rp)
35 Diisi Sumber Pendanaan dari NSUP (BDI Lain) (Rp)
36 Diisi Sumber Pendanaan dari NSUP 2 (Rp)
37 Diisi Sumber Pendanaan dari Direktorat PKP (Rp)
38 Diisi Sumber Pendanaan dari Direktorat Lain (Rp)
39 APBN (K/L LAIN) diisi sumber pendanaan dari APBN (Kementrian/Lembaga) diluar dari PUPR (Rp)
40 APBD Provinsi diisi sumber pendanaan dari APBD Provinsi (Rp)
41 APBD Kab/Kota/BUMD diisi sumber pendanaan dari APBD Kab/Kota BUMD (Rp)
42 DAK diisi sumber pendanaan dari Dana Anggaran Khusus (Rp)
43 Hibah diisi sumber pendanaan dari Hibah dan Lain-lain yang sejenis (Rp)
44 Non Pemerintah diisi sumber pendanaan dari Sumber Non Pemerintah (Kontribusi Swasta,LSM/Ormas, Lembaga donor No
45 Masyarakat diisi sumber pendanaan dari Masyarakat (Rp)
46 Lainnya diisi sumber pendanaan dari n lain yang tidak termasuk kategori diatas (Rp)
47 Total diisi sumber pendanaan dari (Rp)
48 Diisi Jumlah Target Penerima manfaat langsung Laki-laki
49 Diisi Jumlah Target Penerima manfaat langsung Perempuan
50 MBR diisi Target Jumlah Penerima manfaat langsung Masyarakat Berpenghasilan Rendah
51 KK diisi Target Jumlah Penerima manfaat langsung Jumlah Kepala Keluarga
52 KK Miskin (40% BPS) diisi Target Jumlah Peneri Manfaat Langsung dari Jumlah Kepala Keluarga Miskin yang mana masuk da
53 Diisi Tanggal Realisasi Kegiatan dilaksanakan
54 Volume Kegiatan diisi Jumlah Volume Kegiatan yang direalisasikan
55 Satuan kegiatan diisi berdasarkan Jenis Detail Sub Komponen Kegiatan yang direalisasikan
56 Diisi Sumber Pendanaan dari NSUP (BDI Kolaborasi) yang direalisasikan (Rp)
57 Diisi Sumber Pendanaan dari NSUP (BDI PLPBK) yang direalisasikan (Rp)
58 Diisi Sumber Pendanaan dari NSUP (BDI Lain) yang direalisasikan (Rp)
59 Diisi Sumber Pendanaan dari NSUP 2 yang direalisasikan (Rp)
60 Diisi Sumber Pendanaan dari Direktorat PKP yang direalisasikan (Rp)
61 Diisi Sumber Pendanaan dari Direktorat Lain yang direalisasikan (Rp)
62 APBN (K/L LAIN) diisi sumber pendanaan dari APBN (Kementrian/Lembaga) diluar dari PUPR yang direalisasikan (Rp)
63 APBD Provinsi diisi sumber pendanaan dari APBD Provinsi yang direalisasikan (Rp)
64 APBD Kab/Kota/BUMD diisi sumber pendanaan dari APBD Kab/Kota BUMD yang direalisasikan (Rp)
65 DAK diisi sumber pendanaan dari Dana Anggaran Khusus yang direalisasikan (Rp)
66 Hibah diisi sumber pendanaan dari Hibah dan Lain-lain yang sejenis yang direalisasikan (Rp)
67 Non Pemerintah diisi sumber pendanaan dari Sumber Non Pemerintah (Kontribusi Swasta,LSM/Ormas, Lembaga donor No
68 Masyarakat diisi sumber pendanaan dari Masyarakat yang direalisasikan (Rp)
69 Lainnya diisi sumber pendanaan dari dana lain yang tidak termasuk kategori diatas direalisasikan (Rp)
70 Total diisi sumber pendanaan yang direalisasikan (Rp)
71 Diisi Progres Keuangan dimana cara perhitungannya adalah :(Realisasi/Rencana)/100%
72 Diisi Jumlah Penerima manfaat langsung Laki-laki
73 Diisi Jumlah Penerima manfaat langsung Perempuan
74 MBR diisi Jumlah Penerima manfaat langsung Masyarakat Berpenghasilan Rendah
75 KK diisiJumlah Penerima manfaat langsung Jumlah Kepala Keluarga
76 KK Miskin (40% BPS) diisi Jumlah Peneri Manfaat Langsung dari Jumlah Kepala Keluarga Miskin yang mana masuk dalam da
77 Diisi Jumlah tenaga kerja laki-laki yang terlibat
78 Diisi Jumlah tenaga kerja Perempuan yang terlibat
79 Diisi Jumlah Hari Orang kerja
80 Diisi Nilai HOK (Sumber data dari RAB, dengan rumus Upah kerja x HOK)
81 Diisi nama Kelompok Pemanfaat dan Pemelihara (KPP)
82 Diisi tanggal pembentukan dan Revitalisasi O&P
83 Diisi Jumlah anggota KPP (Laki-laki)
84 Diisi Jumlah anggota KPP (Perempuan)
Diisi untuk memonitoring Infrastruktur yang masih berfungsi dan dimanfaatkan
85 Diisi (Ya/Tidak) status Bangunan yang masih ada
86 Diisi (Ya/Tidak) status Bangunan dengan kondisi baik
87 Diisi (Ya/Tidak) status Bangunan masih berfungsi
88 Diisi (Ya/Tidak) status Bangunan masih dimanfaatkan
89 Diisi (Ya/Tidak) status Bangunan dikembangkan/ditingkatkan
90 Diisi "KB" hasil Sertifikasi dengan kategori "Kualitas Baik"
91 Diisi "KC" hasil Sertifikasi dengan kategori "Kualitas Cukup ".
92 Diisi "KK" hasil Sertifikasi dengan kategori "Kualitas Kurang".
93 Diisi titik koordinat kegiatan (Latitude)
94 Diisi titik koordinat kegiatan (Longitude)
95 Diisi (Ada/Tidak ada) foto kegiatan 0%
96 Diisi (Ada/Tidak ada) foto kegiatan 50%
97 Diisi (Ada/Tidak ada) foto kegiatan 100%
98 Diisi Jumlah pencairan dana ke KSM Tahap I (60%)
99 Diisi Jumlah pencairan dana ke KSM Tahap II (30%)
100 Diisi Jumlah pencairan dana ke KSM Tahap III (10%)
101 Diisi Jumlah Penyaluran dana ke KSM
102 Diisi pemanfaatan dana oleh KSM sampai dengan saat ini (Rp)
103 Diisi persentase pemanfaatan dana oleh KSM (%)
104 Diisi Progres Fisik (%)
DAFTAR KEGIATAN INFRASTRUKTUR PROGRAM KOTAKU
NO INDIKATOR
2 Jalan Lingkungan
6 Pengelolaan Persampahan
7 Pengamanan Bahaya Kebakaran
NO INDIKATOR
8 Ruang Terbuka Publik
Saluran terbuka
Saluran tertutup
Sumur Resapan/Biopori
Pompa Air/Pintu Air/Pengendali Banjir
Normalisasi Saluran Bangunan pelengkap:
Gorong-gorong
Pertemuan saluran
Bangunan terjunan
Jembatan/Plat Deuker
Jamban Komunal
MCK Komunal
Septictank Komunal
Saluran Pembuangan Air Limbah R.Tangga
System Pengolahan Air Limbah
Setempat/Terpusat
Sumur Gali/Pompa/Bor
Hidran/Kran Umum
Penampung Air Hujan
Jaringan Air Bersih Perpipaan
Penangkap Mata Air
Instalasi Pengolahan Air Sederhana
(non KOTAKU)
NOMENKLATUR KEGIATAN INFRASTRUKTUR SKALA KOTA/LINGKUNGAN
(Dikembangkan dari Kode dan Jenis Kegiatan PLPBK)
kodesub kodedetail
kompone subkomponen subkompo
n nen
L-01 Jalan L-011
L-012
L-013
L-014
L-015
L-016
L-017
L-018
L-019
L-01A
L-01B
L-01C
L-02 Drainase L-021
L-022
L-023
L-024
L-025
L-026
L-027
L-028
L-029
L-03 Jembatan L-031
L-032
L-033
L-034
L-035
L-036
L-037
L-04 Perumahan L-041
L-042
L-05 MCK L-051
L-052
L-053
L-054
L-055
L-056
L-06 Persampahan L-061
L-062
L-063
L-064
L-065
L-066
L-067
L-068
L-07 Air Bersih L-071
L-072
L-073
L-074
L-075
L-076
L-077
L-078
L-079
L-07A
L-07B
L-07C
L-08 Penerangan Umum L-081
L-082
L-083
L-084
subkomponendetail
Jalan Tanah
Jalan Beton
Jalan Sirtu
Jalan Makadam
Jalan Telford
Tembok Penahan (Siring/Plengsengan/Bronjong)
Jalan Paving Block
Jalan Lapen (Lapisan Penetrasi)
Jalan Buras (Leburan Aspal)
Jalan Aspal Hotmix
Jalan Kayu/Titian/Jerambah Kayu
Pedestrian/Jalur Pejalan Kaki
Drainase Lingkungan
Sumur Resapan Air Hujan
Resapan Biopori
Penutup Saluran/Parit (Plat beton,dll)
Tanggul Pengendali Banjir
Kolam Resapan
Pintu Air
Pompa Air & Rumah Pompa
Normalisasi Saluran
Jembatan Kayu
Jembatan Besi
Jembatan Beton/Batu/Box Culvert
Gorong-gorong
Jembatan Pelimpas
Jembatan Gantung
Jembatan Komposit
Rehab/perbaikan Rumah Tidak Layak Huni (Aladin)
Penataan Rumah Deret/Rumah Susun
MCK Mandi + Cuci + Kakus
Jamban (closet+bak air+septictank+resapan)
Sumur Resapan
Closet Leher Angsa
Septictank Komunal
Instalasi Pengolahan Air Limbah (IPAL) Setempat/Terpusat
Bak sampah 3R
Gerobak/Motor Sampah
Tempat Pembuangan Sampah Sementara (TPS) 3R
Bangunan Pengolahan Sampah/TPS 3R
Komposter Sampah/TPS 3R (Peralatan Pengolahan)
Tempat Pengolahan Sampah Terpadu (TPST)
Mobil Sampah
Saringan Sampah
Sumur Gali
Sumur Pompa Tangan ( SPT )
Penampung Air Hujan ( PAH )
Hidran Umum ( HU )/Kran Umum (KU)
Perpipaan
Pelindung Mata Air ( PMA )
Penangkap Air Permukaan ( PAP ) (Broncaptering/bakpengumpul)
Sumur Bor
Sumur Bor Dalam (SBD) / Sumur Arteris
Instalasi Pengolahan Air Sederhana (IPAS)
Bak Pembagi
Sambungan Rumah
Penerangan Umum
Pembangkitan Listrik Disel/Generator
Jaringan Listrik (kabel instalasi, dll)
Pembangkit Listrik Mikro Hidro(PLTMH)
satuan KETERANGAN