- 220 -

3.3 Ringkasan DPA-SKPD

Halaman …………
DOKUMEN PELAKSANAAN ANGGARAN
SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH
Formulir
Provinsi/Kabupaten/Kota *)……..
DPA/SKPD
Tahun Anggaran……
Organisasi : x.xx.xx ……………….

Ringkasan Dokumen Pelaksanaan Anggaran Pendapatan, Belanja dan

Pembiayaan Satuan Kerja Perangkat Daerah
Kode Jumlah
Uraian
Rekening (Rp)
1 2 3
Pendapatan

Belanja

Surplus/(Defisit)
Penerimaan Pembiayaan

Pengeluaran Pembiayaan

Pembiayaan Neto
Rencana Realisasi Rencana Penarikan
Penerimaan per Bulan *) Dana per Bulan *) ………,tanggal………
Januari Rp………… Januari Rp………….. Pengguna Anggaran
Februari Rp………… Februari Rp…………..
Maret Rp………… Maret Rp…………..
April Rp………… April Rp…………..
Mei Rp………… Mei Rp…………..
Juni Rp………… Juni Rp………….. Nama
Juli Rp………… Juli Rp………….. NIP: ……….
Agustus Rp………… Agustus Rp…………..
September Rp………… September Rp…………..
Mengesahkan,
Oktober Rp………… Oktober Rp…………..
PPKD
November Rp………… November Rp…………..
Desember Rp………… Desember Rp…………..
Jumlah Rp………… Jumlah Rp…………..

Nama
NIP: ……….
Tim Anggaran Pemerintah Daerah:
No. Nama NIP Jabatan Tanda Tangan
1
2
dst
*) Sesuai dengan periodisasi SPD