LAMPIRAN A.

XIV :

FORMAT RKA-SKPD

LOGODAERAH

Provinsi/Kabupaten/Kota GROBOGAN

RENCANA KERJA ANGGARAN

SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH
(RKA - SKPD)

URUSAN PEMERINTAHAN : 1.03

ORGANISASI : 1.03.02

Pengguna Anggaran :
a. Nama :
b. NIM :
c. Jabatan :

Kode Nama Formulir

RKA - SKPD Ringkasan Anggaran Pendapatan, Belanja dan Pembiayaan Sa
RKA - SKPD 1 Rincian Anggaran Pendapatan Satuan Kerja Perangkat Daerah
RKA - SKPD 2.1 Rincian Anggaran Belanja Tidak Langsung Satuan Kerja Perang
RKA - SKPD 2.2 Rekapitulasi Rincian Anggaran Belanja Langsung menurut Pro
RKA - SKPD 2.2.1 Rincian Anggaran Belanja Langsung menurut Program dan Per
RKA - SKPD 3.1 Rincian Penerimaan Pembiayaan Daerah
RKA - SKPD 3.2 Rincian Pengeluaran Pembiayaan Daerah

*)
coret yang tidak perlu
 PERATURAN MENTERI DALAM NEGERI
NOMOR :
TANGGAL :

AT RKA-SKPD

AH

aten/Kota GROBOGAN

ERJA ANGGARAN
PERANGKAT DAERAH
A - SKPD)

PEKERJAAN UMUM
DINAS BINA MARGA

RAM BINTANG NOVATAMA

12030215060108
Kepala Dinas Bina Marga

ama Formulir
ngkasan Anggaran Pendapatan, Belanja dan Pembiayaan Satuan Kerja Perangkat Daerah
ncian Anggaran Pendapatan Satuan Kerja Perangkat Daerah
ncian Anggaran Belanja Tidak Langsung Satuan Kerja Perangkat Daerah
ekapitulasi Rincian Anggaran Belanja Langsung menurut Program dan Kegiatan Satuan Kerja Perangkat Daera
ncian Anggaran Belanja Langsung menurut Program dan Per Kegiatan Satuan Kerja Perangkat Daerah
ncian Penerimaan Pembiayaan Daerah
ncian Pengeluaran Pembiayaan Daerah
 13 TAHUN 2006
15-May-06

gkat Daerah

n Satuan Kerja Perangkat Daerah

Kerja Perangkat Daerah
 RENCANA KERJA DAN ANGGARAN
SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH
Provinsi/Kabupaten/Kota GROBOGAN
Tahun Anggaran 2016
Urusan Pemerintahan :
Organisasi :
Ringkasan Anggaran Pendapatan, Belanja dan Pembiayaan
Satuan Kerja Perangkat Daerah
Kode
Rekening Uraian
1 2
4 Pendapatan
4 1 Pendapatan Asli Daerah
4 1 2 Retribusi Daerah
5 Belanja
5 1 Belanja Tidak Langsung
5 1 1 Belanja Pegawai
5 2 Belanja Langsung
5 2 1 Belanja Pegawai
Belanja Barang Jasa
Belanja Modal
Surplus/ (Defisit)

Pembiayaan neto

(ta

Ram B
NIP. 1
 Formulir
RKA - SKPD

1. 03. Pekerjaan Umum

1. 03. 02. Dinas Bina Marga
Belanja dan Pembiayaan
kat Daerah
Jumlah
(Rp)
3
Rp 2,760,000,000
Rp 2,760,000,000
Rp 2,760,000,000
Rp 2,627,000,000

Rp 13,500,000

Rp 13,500,000
Rp 500,000,000
Rp 2,100,000,000
Surplus/ (Defisit) Rp 133,000,000

Pembiayaan neto

..,tanggal..

Kepala SKPD

(tanda tangan)

Ram Bintang Novatama

NIP. 12030215060108
 RENCANA KERJA DAN ANGGARAN
SATUAN KERJA PERANGKAT DAERA
Provinsi/Kabupaten/Kota .
Tahun Anggaran
Urusan Pemerintahan : 1. 03. Pekerjaan Umum
Organisasi : 1. 03. 02. Dinas Bina Marga
Rincian Anggaran Pendapatan S
Kode
Rekening
Uraian
1 2
4 Pendapatan
4 1 Pendapatan Asli Daerah
4 1 2 Retribusi Daerah
4 1 2 02 Retribusi Jasa Usaha
4 1 2 02 06 Retribusi Penyebrangan di Air
4 1 2 03 Retribusi Perizinan Tertentu
4 1 2 03 01 Retribusi Izin Trayek

Keterangan :
Tanggal Pembahasan :
Catatan Hasil Pembahasan :
1.
2.
Dst
Tim Anggaran Pem
No Nama
1
2
Dst
A DAN ANGGARAN
ERJA PERANGKAT DAERAH
nsi/Kabupaten/Kota .
Tahun Anggaran
rjaan Umum
inas Bina Marga
n Anggaran Pendapatan Satuan Kerja Perangkat Daerah
Rincian Penghitungan
Tarif/
volume satuan Harga
3 4 5

Air 10 kegiatan Rp 1,000,000

5 kegiatan Rp 550,000,000
Jumlah

..,tanggal..

Kepala SKPD

(tanda tangan)

Ram Bintang Novatama

NIM. 12030215060108

Tim Anggaran Pemerintah Daerah:

NIP Jabatan Tandatanga
 Formulir
RKA - SKPD 1

Jumlah
Tarif/ (Rp)
Harga
5 6 = (3 x 5)
Rp 2,760,000,000
Rp 2,760,000,000
Rp 2,760,000,000

1,000,000 Rp 10,000,000

550,000,000 Rp 2,750,000,000
Jumlah Rp 11,040,000,000

ggal..

a SKPD

tangan)

g Novatama
0215060108

Tandatangan
 RENCANA KERJA DAN ANGG
SATUAN KERJA PERANGK
Provinsi/Kabupaten/Ko
Tahun Anggaran
Urusan Pemerintahan : 1. 03. Pekerjaan Umum
Organisasi : 1. 03. 02. Dinas Bina Marga
Rincian Anggaran Belanja Tidak La
Kode
Rekening
Uraian
1 2
5 Belanja
5 1 Belanja Tidak Langsung
5 1 1 Belanja Pegawai
5 1 1 01 Gaji dan Tunjangan
5 1 1 01 01 Gaji Pokok PNS/Uang Representatif
Gaji Pokok PNS
5 1 1 01 02 Tunjangan Komisi
Tunjangan Komisi
5 1 1 01 18 Uang Jasa Pengabdian
Uang Jasa Pengabdian

Keterangan :
Tanggal Pembahasan :
Catatan Hasil Pembahasan :
1.
2.
Dst
Tim Anggaran
No Nama NIP
1
2
dst
 KERJA DAN ANGGARAN
N KERJA PERANGKAT DAERAH
ovinsi/Kabupaten/Kota .
Tahun Anggaran
m
Marga
n Belanja Tidak Langsung Satuan Kerja Perangkat Daerah
Tahun n
Jumlah
volume satuan Harga satuan (Rp)
3 4 5 6=(3x5)

3 Orang Rp 3,000,000 Rp 9,000

3 Orang Rp 1,000,000 Rp 3,000

3 Orang Rp 500,000 Rp 1,500

Jumlah Rp 13,500

..,tanggal..

Kepala SKPD

(tanda tangan)

Ram Bintang Novatama

NIM: 12030215060108

Tim Anggaran Pemerintah Daerah:

NIP Jabatan Tandatang
 Formulir
RKA
SKPD 2.1

Jumlah Tahun
(Rp) n+1
6=(3x5) 7

9,000,000

3,000,000

1,500,000
13,500,000

Tandatangan
 RENCANA KERJA DAN ANGGAR
SATUAN KERJA PERANGKAT DAE
Provinsi/Kabupaten/Kota .
Tahun Anggaran ...
Urusan Pemerintahan
Organisasi
Program
Kegiatan
Lokasi kegiatan
Jumlah Tahun n-1
Jumlah Tahun n
Jumlah Tahun n+1
Indikator & Tolok
Indikator
Capaian Program
Masukan
Keluaran
Hasil

Kelompok Sasaran Kegiatan :

Rincian An
menurut Program dan Per
Kode
Rekening Uraian
1 2
5 2 Belanja Langsung
5 2 3 Belanja Modal
5 2 3 21 Belanaja Modal Pengadaan Konstruksi Ja
5 2 3 21 1 Belanaja Modal Pengadaan Konstruksi Ja

Keterangan
Tanggal Pembahasan
Catatan Hasil Pembahasan
1.
2.
Dst
Tim Angga
No Nama
1
2
Dst

RENCANA KERJA DAN ANGGAR

SATUAN KERJA PERANGKAT DAE
Provinsi/Kabupaten/Kota .
Tahun Anggaran ...
Urusan Pemerintahan
Organisasi
Program
Kegiatan
Lokasi kegiatan
Jumlah Tahun n-1
Jumlah Tahun n
Jumlah Tahun n+1
Indikator & Tolok
Indikator
Capaian Program
Masukan
Keluaran
Hasil

Kelompok Sasaran Kegiatan :

Rincian An
menurut Program dan Per
Kode
Rekening Uraian
1 2
5 1 Belanja Tidak Langsung
5 1 1 Belanja Pegawai
5 1 1 01 Gaji dan Tunjangan
5 1 1 01 01 Gaji Pokok PNS/Uang Representasi
5 1 1 01 12 Tunjangan Komisi
5 1 1 01 18 Uang Jasa Pengabdian
Keterangan
Tanggal Pembahasan
Catatan Hasil Pembahasan
1.
2.
Dst
Tim Angga
No Nama
1
2
Dst

RENCANA KERJA DAN ANGGAR

SATUAN KERJA PERANGKAT DAE
Provinsi/Kabupaten/Kota .
Tahun Anggaran ...
Urusan Pemerintahan
Organisasi
Program
Kegiatan
Lokasi kegiatan
Jumlah Tahun n-1
Jumlah Tahun n
Jumlah Tahun n+1
Indikator & Tolok
Indikator
Capaian Program
Masukan
Keluaran
Hasil

Kelompok Sasaran Kegiatan :

Rincian An
 menurut Program dan Per
Kode
Rekening Uraian
1 2
5 1 Belanja Tidak Langsung
5 1 1 Belanja Pegawai
5 1 1 01 Gaji dan Tunjangan
5 1 1 01 01 Gaji Pokok PNS/Uang Representasi
5 1 1 01 12 Tunjangan Komisi
5 1 1 01 18 Uang Jasa Pengabdian

Keterangan
Tanggal Pembahasan
Catatan Hasil Pembahasan
1.
2.
Dst
Tim Angga
No Nama
1
2
Dst

RENCANA KERJA DAN ANGGAR

SATUAN KERJA PERANGKAT DAE
Provinsi/Kabupaten/Kota .
Tahun Anggaran ...
Urusan Pemerintahan
Organisasi
Program
Kegiatan
Lokasi kegiatan
Jumlah Tahun n-1
Jumlah Tahun n
Jumlah Tahun n+1
Indikator & Tolok
Indikator
Capaian Program
Masukan
Keluaran
Hasil

Kelompok Sasaran Kegiatan :

Rincian An
menurut Program dan Per
Kode
Rekening Uraian
1 2
5 2 Belanja Langsung
5 2 3 Belanja Modal
5 2 3 02 Belanja Modal Pengadaan Alat-Alat Bera
5 2 3 02 02 Belanja Modal Pengadaan Buldozer
5 2 3 02 04 Belanja Modal Pengadaan Mesin Eskavat
Belanja Modal Pengadaan Mesin Pengola
5 2 3 02 08
Semen
5 2 3 02 10 Belanja Modal Pengadaan Motor Grader

Keterangan
Tanggal Pembahasan
Catatan Hasil Pembahasan
1.
2.
Dst
Tim Angga
No Nama
1
 2
Dst

RENCANA KERJA DAN ANGGAR

SATUAN KERJA PERANGKAT DAE
Provinsi/Kabupaten/Kota .
Tahun Anggaran ...
Urusan Pemerintahan
Organisasi
Program
Kegiatan
Lokasi kegiatan
Jumlah Tahun n-1
Jumlah Tahun n
Jumlah Tahun n+1
Indikator & Tolok
Indikator
Capaian Program
Masukan
Keluaran
Hasil

Kelompok Sasaran Kegiatan :

Rincian An
menurut Program dan Per
Kode
Rekening Uraian
1 2
5 2 Belanja Langsung
5 2 2 Belanja Barang dan Jasa
5 2 2 02 Belanja Bahan/Material
5 2 2 02 1 Belanja Bahan Baku Bangunan
5 2 3 Belanja Modal
5 2 3 2 Belanja Modal Pengadaan Alat-alat Bera
Belanja Modal Pengadaan Mesin Pen
5 2 3 2 9
Air Bersih (Reservoir Osmosis)
Keterangan
Tanggal Pembahasan
Catatan Hasil Pembahasan
1.
2.
Dst
Tim Angga
No Nama
1
2
Dst
 A KERJA DAN ANGGARAN
KERJA PERANGKAT DAERAH
nsi/Kabupaten/Kota .
Tahun Anggaran ...
: 1. 03. Pekerjaan Umum
: 1. 03. 02. Dinas Bina Marga
: 1. 03. 02. 15. Program Pembangunan Jalan dan Jembatan
: 1. 03. 02. 15. 03 Pembangunan Jalan
: .
: Rp .................. (.................................................................................)
: Rp .................. (.................................................................................)
: Rp .................. (.................................................................................)
Indikator & Tolok Ukur Kinerja Belanja Langsung
Tolok Ukur Kinerja Targ

Rincian Anggaran Belanja Langsung

enurut Program dan Per Kegiatan Satuan Kerja Perangkat Daerah
Rincian Penghitungan
Uraian volume satuan Harga satuan
2 3 4 5
sung
l
al Pengadaan Konstruksi Jalan
al Pengadaan Konstruksi Jalan 1 unit Rp 300,0

..,tanggal..

Kepala SKPD

(tanda tangan)

Ram Bintang Novatama

NIM. 12030215060108
:
:
:
 Tim Anggaran Pemerintah Daerah:
ma NIP Jabatan

A KERJA DAN ANGGARAN

KERJA PERANGKAT DAERAH
nsi/Kabupaten/Kota .
Tahun Anggaran ...
: 1. 03. Pekerjaan Umum
: 1. 03. 02. Dinas Bina Marga
: 1. 03. 02. 15. Program Pembangunan Jalan dan Jembatan
: 1. 03. 02. 15. 06. Monitoring, Evaluasi, dan Pelaporan
: .
: Rp .................. (.................................................................................)
: Rp .................. (.................................................................................)
: Rp .................. (.................................................................................)
Indikator & Tolok Ukur Kinerja Belanja Langsung
A Targ

Rincian Anggaran Belanja Langsung

enurut Program dan Per Kegiatan Satuan Kerja Perangkat Daerah
Rincian Penghitungan
Uraian volume satuan Harga satuan
2 3 4 5
Langsung
wai
angan
S/Uang Representasi 2 orang Rp 3,0
misi 2 orang Rp 1,0
ngabdian 2 orang Rp 5
 ..,tanggal..

Kepala SKPD

(tanda tangan)

Ram Bintang Novatama

NIM. 12030215060108
:
:
:

Tim Anggaran Pemerintah Daerah:

ma NIP Jabatan

A KERJA DAN ANGGARAN

KERJA PERANGKAT DAERAH
nsi/Kabupaten/Kota .
Tahun Anggaran ...
: 1. 03. Pekerjaan Umum
: 1. 03. 02. Dinas Bina Marga
: 1. 03. 02. 20. Program Inspeksi Kondisi Jalan dan Jembatan
: 1. 03. 02. 20. 01. Inspeksi Kondisi Jalan
: .
: Rp .................. (.................................................................................)
: Rp .................. (.................................................................................)
: Rp .................. (.................................................................................)
Indikator & Tolok Ukur Kinerja Belanja Langsung
Tolok Ukur Kinerja Targ

Rincian Anggaran Belanja Langsung

enurut Program dan Per Kegiatan Satuan Kerja Perangkat Daerah
Rincian Penghitungan
Uraian volume satuan Harga satuan
2 3 4 5
Langsung
wai
angan
S/Uang Representasi 1 orang Rp 3,0
misi 1 orang Rp 1,0
ngabdian 1 orang Rp 5

..,tanggal..

Kepala SKPD

(tanda tangan)

Ram Bintang Novatama

NIM. 12030215060108
:
:
:

Tim Anggaran Pemerintah Daerah:

ma NIP Jabatan

A KERJA DAN ANGGARAN

KERJA PERANGKAT DAERAH
nsi/Kabupaten/Kota .
Tahun Anggaran ...
: 1. 03. Pekerjaan Umum
: 1. 03. 02. Dinas Bina Marga
: 1. 03. 02. 23. Program Peningkatan Sarana dan Prasarana Kebinaragaan
: 1. 03. 02. 23. 04. Pengadaan Alat-alat Berat
: .
 : Rp .................. (.................................................................................)
: Rp .................. (.................................................................................)
: Rp .................. (.................................................................................)
Indikator & Tolok Ukur Kinerja Belanja Langsung
Tolok Ukur Kinerja Targ

Rincian Anggaran Belanja Langsung

enurut Program dan Per Kegiatan Satuan Kerja Perangkat Daerah
Rincian Penghitungan
Uraian volume satuan Harga satuan
2 3 4 5
sung
l
l Pengadaan Alat-Alat Berat
l Pengadaan Buldozer 2 Unit Rp 300,0
l Pengadaan Mesin Eskavator 1 Unit Rp 300,0
l Pengadaan Mesin Pengolah
1 Unit Rp 300,0

l Pengadaan Motor Grader 1 Unit Rp 300,0

..,tanggal..

Kepala SKPD

(tanda tangan)

Ram Bintang Novatama

NIM. 12030215060108
:
:
:

Tim Anggaran Pemerintah Daerah:

ma NIP Jabatan
 A KERJA DAN ANGGARAN
KERJA PERANGKAT DAERAH
nsi/Kabupaten/Kota .
Tahun Anggaran ...
: 1. 03. Pekerjaan Umum
: 1. 03. 02. Dinas Bina Marga
: 1. 03. 02. 26. Program Pengembangan, Pengelolaan, dan Konservasi Sungai, Danau dan Sumber Daya
: 1. 03. 02. 26. 01. Pembangunan Embung, dan bangunan penampung air lainnya
: .
: Rp .................. (.................................................................................)
: Rp .................. (.................................................................................)
: Rp .................. (.................................................................................)
Indikator & Tolok Ukur Kinerja Belanja Langsung
Tolok Ukur Kinerja Targ

Rincian Anggaran Belanja Langsung

enurut Program dan Per Kegiatan Satuan Kerja Perangkat Daerah
Rincian Penghitungan
Uraian volume satuan Harga satuan
2 3 4 5
sung
ng dan Jasa
n/Material
n Baku Bangunan 1 paket Rp 500,0
l
l Pengadaan Alat-alat Berat
al Pengadaan Mesin Pengolah
1 unit Rp 300,00
eservoir Osmosis)

..,tanggal..

Kepala SKPD
 (tanda tangan)

Ram Bintang Novatama

NIM. 12030215060108
:
:
:

Tim Anggaran Pemerintah Daerah:

ma NIP Jabatan
 Formulir 1
RKA - SKPD 2.2.1

Target Kinerja

Jumlah
Harga satuan (Rp)
5 6=(3 x 5)

300,000,000 Rp300,000,000
Jumlah Rp 300,000,000

tanggal..

epala SKPD

nda tangan)

ntang Novatama
2030215060108
an Tandatangan

Formulir 2
RKA - SKPD 2.2.1

Target Kinerja

Jumlah
Harga satuan (Rp)
5 6=(3 x 5)

3,000,000 Rp 6,000,000
1,000,000 Rp 2,000,000
500,000 Rp 1,000,000
Jumlah Rp 9,000,000
tanggal..

epala SKPD

nda tangan)

ntang Novatama
2030215060108

an Tandatangan

Formulir 3
RKA - SKPD 2.2.1

Target Kinerja
 Jumlah
Harga satuan (Rp)
5 6=(3 x 5)

3,000,000 Rp 3,000,000
1,000,000 Rp 1,000,000
500,000 Rp 500,000
Jumlah Rp 4,500,000

tanggal..

epala SKPD

nda tangan)

ntang Novatama
2030215060108

an Tandatangan

Formulir 4
RKA - SKPD 2.2.1
 Target Kinerja

Jumlah
Harga satuan (Rp)
5 6=(3 x 5)

300,000,000 Rp 600,000,000
300,000,000 Rp 300,000,000

300,000,000
Rp 300,000,000
300,000,000 Rp 300,000,000
Jumlah Rp 1,500,000,000

tanggal..

epala SKPD

nda tangan)

ntang Novatama
2030215060108

an Tandatangan
 Formulir 5
RKA - SKPD 2.2.1

i, Danau dan Sumber Daya Air Lainnya

a

Target Kinerja

Jumlah
Harga satuan (Rp)
5 6=(3 x 5)

500,000,000 Rp 500,000,000

300,000,000 Rp 300,000,000

Jumlah Rp 800,000,000

tanggal..

epala SKPD
nda tangan)

ntang Novatama
2030215060108

an Tandatangan
Urusan Pemerintahan
Organisasi

Kode

Program Kegiatan

1 2

15
03
06

20
01

23
04

26
01
 RENCAN
SATUAN K
Prov

erintahan

Rek

Uraian

Program Pembangunan Jalan dan Jembatan

Pembangunan Jalan
Monitoring, Evaluasi, dan Pelaporan

Program Inspeksi Kondisi Jalan dan Jembatan

Inspeksi Kondisi Jalan

Program Peningkatan Sarana dan Prasarana Kebinaragaan

Pengadaan Alat-alat Berat

Program Pengembangan, Pengelolaan, dan Konservasi Sungai, Danau dan Sumber Daya Ai
Pembangunan Embung, dan bangunan penampung air lainnya
 RENCANA KERJA DAN ANGGARAN
SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH
Provinsi/Kabupaten/Kota .
Tahun Anggaran
: 1. 03. Pekerjaan Umum
: 1. 03. 02. Dinas Bina Marga
Rekapitulasi Anggaran Belanja Langsung Berdasarkan Program dan Kegiatan

Lokasi
Uraian Kegiatan

3 4

gai, Danau dan Sumber Daya Air Lainnya

Jumlah

..,tanggal..

Kepala SKPD

(tanda tangan)

Ram Bintang Novatama

NIM. 12030215060108
Program dan Kegiatan

Jumlah
Target
Kinerja
(Kuantitatif) Tahun n

Belanja Pegawai Barang & Jasa Modal

5 6 7 8

Rp 300,000,000
Rp 9,000,000

Rp 4,500,000

Rp 1,500,000,000

Rp 500,000,000 Rp 300,000,000
Jumlah Rp 13,500,000 Rp 500,000,000 Rp 2,100,000,000

..

tama
0108
 Formulir
RKA - SKPD 2.2

lah

Tahun
Modal Jumlah n+1

8 9=6+7+8 10

300,000,000 Rp 300,000,000
Rp 9,000,000

Rp 4,500,000

1,500,000,000 Rp 1,500,000,000

300,000,000 Rp 800,000,000
2,100,000,000 Rp 2,613,500,000
 RENCANA KERJA DAN ANGGARAN
SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH
Provinsi/Kabupaten/Kota .
Tahun Anggaran ...
Urusan Pemerintahan : x. xx.
Organisasi : x. xx. xx.

Rincian Penerimaan Pembiayaan

Kode
Rekening
1
x x x xx xx
x x x xx xx
x x x xx xx
x x x xx xx
x x x xx xx
x x x xx xx
x x x xx xx
x x x xx xx
x x x xx xx
x x x xx xx
x x x xx xx
x x x xx xx
x x x xx xx
x x x xx xx
x x x xx xx
x x x xx xx
x x x xx xx

Keterangan
Tanggal Pembahasan
Catatan Hasil Pembahasan
1.
2.
Dst
Tim Anggaran Pemerintah Daera
No Nama
1
2
dst
 NGGARAN Formulir
KAT DAERAH RKA - SKPD 3.1
ota .
...
x. xx. .
x. xx. xx. .

rimaan Pembiayaan
Jumlah
Uraian (Rp)
2 3

Jumlah Penerimaan

..,tanggal..

Kepala SKPKD

(tanda tangan)

(nama lengkap)
NIP.
:
:
:

Pemerintah Daerah:
 Tandatan
NIP Jabatan gan
 RENCANA KERJA DAN ANGGARAN
SATUAN KERJA PERANGKAT DAERA
Provinsi/Kabupaten/Kota .
Tahun Anggaran ...
Urusan Pemerintahan : x. xx.
Organisasi : x. xx. xx.
Rincian Pengeluaran Pembi
Kode
Rekening
x x x xx xx
x x x xx xx
x x x xx xx
x x x xx xx
x x x xx xx
x x x xx xx
x x x xx xx
x x x xx xx
x x x xx xx
x x x xx xx
x x x xx xx
x x x xx xx
x x x xx xx
x x x xx xx
x x x xx xx
x x x xx xx
x x x xx xx
x x x xx xx

Keterangan
Tanggal Pembahasan
Catatan Hasil Pembahasan
1.
2.
Dst
Tim Anggaran Pemerintah D
No Nama
 1
2
dst
RJA DAN ANGGARAN
PERANGKAT DAERAH
bupaten/Kota .
Anggaran ...
x. xx. .
x. xx. xx. .
Pengeluaran Pembiayaan
Jumlah
Uraian (Rp)

Jumlah Pengeluaran

..,tanggal..

Kepala SKPKD

(tanda tangan)

(nama lengkap)
NIP.
:
:
:

garan Pemerintah Daerah:

NIP Jabatan Tandatangan