FORMAT DAFTAR RENCANA PROGRAM DAN KEGIATAN YANG MASUK KE DESA

DAFTAR RENCANA PROGRAM DAN KEGIATAN YANG MASUK KEDESA

DESA : ........................................
KECAMATAN : ........................................
KABUPATEN : ........................................
PROVINSI : ........................................

Pemerintah/Pemda Prov/Pemda Tahun Lokasi Kegiatan Total Pagu

No Bidang Nama Program/Kegiatan Kab(Kementerian/OPD) Mendukung SDGs Desa Ke- Pelaksanaan (Dusun/RT/RW) Volume Satuan Dana(Rp)

a b c d e f g h i j
Penguatan Kapasitas
Perangkat Desa Pemerintah(Kemendagri) 18 1.2 Desa 5 Orang 5,000,000
Pemerintahan
1
Desa

9 3
Pembangunan
2
Desa

Pelatihan Kamtibmas Pemda Kab (Kesbangpol) 16 1,2,3,4,5,6

Pembinaan
3 Kemasyarakatan

Pelatihan Keterampilan
Pertanian Pemda Kab (Distan) 8, 10 2
Pemberdayaan
4 Masyarakat

Desa......,tanggal........,......,.......
Mengetahui, Ketua Tim Penyusun RPJMDesa
Kepala Desa

(...........................) (...........................)

Judul Kolom Diisi dengan

a Nomor Bidang
b Bidang
c Nama Program/Kegiatan
d Pilih salah satu dari pemerintah/Pemda Prov/Pemda Kab( Nama Kementerian/OPD)
e SDGs Desa ke
f Tahun pelaksanaan
g Lokasi Kegiatan RT/RW/Dusun
h Jumlah Output
i Satuan Output
j Total Anggaran yang digunakan
 FORMAT RANCANGAN RPJM DESA

DAFTAR RENCANA PROGRAM DAN KEGIATAN YANG MASUK KEDESA

TAHUN:....................
DESA : ........................................
KECAMATAN : ........................................
KABUPATEN : ........................................
PROVINSI : ........................................

Bidang/Jenis Kegiatan Target Capaian Tahun ke 1-6 Waktu Pelaksanaan (Tahun Ke- ) Prakiraan Biaya dan
Sumber Pembiayaan
Data Eksisting Lokasi Kegiatan Prakiraan Pola Pelaksanaan
No Mendukung SDGs Desa Ke- Tahun Ke-0 (Dusun/RT/RW) Volume & (Swakelola/Kerjasama Antar
Satuan Desa/Kerjasama Pihak Ketiga)
Bidang Nama Program/Kegiatan 1 2 3 4 5 6 1 2 3 4 5 6 Jumlah Sumber

a b c d e f g h i j k l m n o p q r s t u w x
a PELATIHAN APARAT 18 5 2 Ѵ 5,000,000 apbdes Kerjasama Antar Desa
b
c
Penyelenggaraan
1 Pemerintahan Desa d
e
f
g
Jumlah Per Bidang 1
a
b
c
d
2 Pembangunan Desa e
f
g
h
i
Jumlah Per Bidang 2
a
b
c
Pembinaan
3 d
Kemasyarakatan
e
f
g
Jumlah Per Bidang 3
a
Pemberdayaan b
4
Masyarakat
c
d
Jumlah Per Bidang 4
JUMLAH TOTAL

.........................., Tanggal,...,...,....
Mengetahui, Disusun oleh:
Kepala Desa Tim Penyusun RPJMDesa

(...........................) (...........................)

Judul Kolom Diisi dengan

a Nomor Bidang
b Bidang
c Penomoran Kegiatan
d Nama program/kegiatan
e SDGs Desa ke
Data Eksisting (pada tahun berjalan)terkait SDGs Des yang disasar oleh
f program/kegiatan
g Target capaian tahun ke 1
h Target capaian tahun ke 2
i Target capaian tahun ke 3
j Target capaian tahun ke 4
k Target capaian tahun ke 5
l Target capaian tahun ke 6
m Lokasi Kegiatan (Dusun/RT/RW)
n Jumlah Output & Satuan
o Jumlah dan pihak penerima manfaat
p Waktu pelaksanaan tahun ke 1 (isi dengan centang)
q Waktu pelaksanaan tahun ke 2 (isi dengan centang)
r Waktu pelaksanaan tahun ke 3 (isi dengan centang)
s Waktu pelaksanaan tahun ke 4 (isi dengan centang)
t Waktu pelaksanaan tahun ke 5 (isi dengan centang)
u Waktu pelaksanaan tahun ke 6 (isi dengan centang)
v Jumlah Biaya
w Sumber Biaya (PADes/DD/ADD/BHPD-RD/BKProv/BKKab/lain-lain
x Swakelola/Kerjasama Antar Desa/Kerjasama Pihak Ketiga
 FORMAT RANCANGAN RKP Desa

RANCANGAN RKP Desa

TAHUN:....................
DESA : ........................................
KECAMATAN : ........................................
KABUPATEN : ........................................
PROVINSI : ........................................

Bidang/Jenis Kegiatan Biaya dan Sumber

Pembiayaan
Mendukung SDGs Data Eksisting Target Capaian Volume & Penerima Waktu Pola Pelaksanaan
No Desa Ke- Tahun Berjalan Tahun 2023 Lokasi Satuan Manfaat Pelaksanaan (Swakelola/Kerjasama Antar
Desa/Kerjasama Pihak Ketiga)
Bidang Jenis Kegiatan Jumlah (Rp) Sumber

a b c d e f g h i j k l m n
a Gajih Kades 18 8 bulan terpenuhi th 12 Bulan Desa 12 bulan 1 Orang 12 Bulan add swakelola
2022 lampihong

b pemilihan BPD 18 0 kegiatan 2022 1 kegiatan Desa 1 kegiatn

lampihong

- Honor Ketua 18 0 kegiatan 2022 6 Bulan Desa 6 bulan 1 orang 6 bulan 1,800,000 add swakelola
lampihong

- Honor Sekretaris 18 0 kegiatan 2022 6 Bulan Desa 6 bulan 1 orang 6 bulan 1,200,000 add swakelola
lampihong

Penyelenggaraan Pelatihan peningkatan 1 Kali kegiatan 2 kali kegiatan

1 Pemerintahan Desa 2 Kapasitas Prangkat Desa 18 Tahun 2022 Tahun 2023 Desa….. 2 Kegiatan 7 Orang 3 Bulan 21,000,000 DDS Kerja Sama Antar Desa

Pengadaan ATK Kantor 8 bulan terpenuhi th Desa

c 18 12 Bulan 12 bulan 8 Orang 12 Bulan 12,000,000 add swakelola
Desa 2022 lampihong

d
Jumlah Per Bidang 1

500 M JUT yang Panjang 100 M yang Maret - April / (60

a Pembersihan JUT RT 1 1,2,3,dan 5 sudah di bersihan akan di bersihakan RT 1 2 x 100 m 35 Orang hari) 50,000,000 dds Swakelola
Sampai Tahun 2022

b
c
d
2 Pembangunan Desa

e
Jumlah Per Bidang 2
a
3 Pembinaan Kemasyarakatan b
c
d
Jumlah Per Bidang 3
a
4 Pemberdayaan Masyarakat b
c
d
Jumlah Per Bidang 4
JUMLAH TOTAL

............................,Tanggal,....,....,.....
Mengetahui, Disusun oleh:
Kepala Desa Tim Penyusun RPJMDesa

(...........................) (...........................)

Judul Kolom Diisi dengan

a Nomor Bidang
b Bidang
c Penomoran Kegiatan
d Nama program/kegiatan
e SDGs Desa ke
Data Eksisting Tahun (pada tahun berjalan) terkait SDGs Desa yang
f disasar oleh program/kegiatan
g Target capaian akhir tahun pelaksanaan RKP Desa
h Lokasi Kegiatan RT/RW/Dusun
i Jumlah Output dan Satuan
j Jumlah dan pihak penerima manfaat
k Tanggal/bulan prakiraan pelaksanaan
l Jumlah biaya
m Sumber biaya (PADes/DD/ADD/BHPD-RD/BKProv/BKKab/lain-lain
n Swakelola/Kerjasama antar desa/kerja sama piahk ketiga
o Rencana pelaksanaan kegiatan
 FORMAT DATA DAN INFORMASI TENTANG RENCANA PEMBIAYAAN PEMBANGUNAN DESA

DATA DAN INFORMASI TENTANG RENCANA PEMBIAYAAN PEMBANGUNAN DESA

DESA : ........................................
KECAMATAN : ........................................
KABUPATEN : ........................................
PROVINSI : ........................................

Jumlah Dana Indikatif (Rp)

Alokasi Dana Desa Bantuan Keuangan Sumber

No Bidang Nama Program/Kegiatan (bagian dana Dana bagian Keuangan
PADes Dana Desa (APBN) perimbangan dari hasil pajak Lainnya yang
kab/kota) dan retribusi Sah dan Tidak
APBD Mengikat
APBD Kabupaten/Kot
Provinsi a
a b c d e f g h i j
Gajih Kades
Penyelenggaraan pemilihan BPD
1 Pemerintahan Desa - Honor Ketua 1,800,000
- Honor Sekretaris 1,200,000

Pelaksanaan
2 Pembangunan Desa

Pembinaan
3 Kemasyarakatan

4 Pemberdayaan
Masyarakat

Desa......,tanggal........,......,.......
Mengetahui, Ketua Tim Penyusun RPJMDesa
Kepala Desa

(...........................) (...........................)

Judul Kolom Diisi dengan

a Nomor Bidang
b Bidang
c Nama Program/Kegiatan
d Jumlah biaya program/kegiatan yang didanai dari PADes (Rp)
e Jumlah biaya program/kegiatan yang didanai dari DD (Rp)
f Jumlah biaya program/kegiatan yang didanai dari ADD (Rp)
g Jumlah biaya program/kegiatan yang didanai dari BHPD-RD (Rp)
h Jumlah biaya program/kegiatan yang didanai dari BKProv (Rp)
i Jumlah biaya program/kegiatan yang didanai dari BKKab(Rp)
j Jumlah biaya program/kegiatan yang didanai dari lain-lain (Rp)
 FORMAT DAFTAR PRIORITAS USULAN RENCANA PROGRAM/KEGIATAN PEMBANGUNAN DESA UNTUK SATU TAHUN ANGGARAN BERIKUTNYA

DAFTAR PRIORITAS USULAN RENCANA PROGRAM/KEGIATAN PEMBANGUNAN DESA UNTUK SATU TAHUN ANGGARAN BERIKUTNYA
TAHUN:....................
DESA : ........................................
KECAMATAN : ........................................
KABUPATEN : ........................................
PROVINSI : ........................................

Bidang/Jenis Kegiatan Penerima Manfaat Prakiraan Biaya dan Sumber

Prakiraan Pembiayaan
Data Eksisting Lokasi Kegiatan Volume &
No Mendukung SDGs Desa Ke- Tahun Berjalan (Dusun/RT/RW)
Urutan Satuan
Bidang Nama Program/Kegiatan Laki-Laki Perempuan RTM Jumlah (Rp) Sumber
Prioritas

a b c d e f g h i j k l m
1 1.5.10
Penyelenggaraan 2
1 Pemerintahan Desa 3
4
Jumlah Per Bidang 1
1
2 Pembangunan Desa 2
3
4
Jumlah Per Bidang 2
1
3 Pembinaan 2
Kemasyarakatan 3
4
Jumlah Per Bidang 3
1
4 Pemberdayaan 2 pelatihan las listrik 25 orang terlsana rt 02 25 orang 24 1 12 50,000,000 dds
Masyarakat
3
4
3....................................................................................................
JUMLAH TOTAL

....................tanggal........,......,.......
Mengetahui, Disusun oleh:
Kepala Desa Tim Penyusun RPJMDesa

(...........................) (...........................)
 FORMAT DAFTAR USULAN MASYARAKAT DIPILIH BERDASARKAN TUJUAN SDGs DESA

DAFTAR USULAN MASYARAKAT DIPILIH BERDASARKAN TUJUAN SDGs DESA

TAHUN:....................
DESA :........................................
KECAMATAN :........................................
KABUPATEN :........................................
PROVINSI :........................................

Penerima Manfaat
Prakiraan
SDGs Ke NO Uraian Kegiatan Pengusul Lokasi Kegiatan Volume &
satuan
LK PR RTM

a b c d e f g h i
1
2
1
3
4
1
2 2
3
4
1
3 2
3
4
1
2
ke-n
3
4
1 Pembayaran gajih kades
18 2 kegiatan karang taruna
3
4
3....................................................................................................
JUMLAH TOTAL

Desa......,tanggal........,......,.......
Mengetahui, Ketua Tim Penyusun RPJMDesa
Kepala Desa

(...........................)
(...........................)

Judul Kolom Diisi dengan

a Nomor Bidang
b Bidang
c Nama Program/Kegiatan
d Pilih salah satu dari pemerintah/Pemda Prov/Pemda Kab( Nama K
e SDGs Desa ke
f Tahun pelaksanaan
g Lokasi Kegiatan RT/RW/Dusun
h Jumlah Output
i Satuan Output
 FORMAT DAFTAR KERJA SAMA ANTAR DESA

DAFTAR RENCANA KERJA SAMA ANTAR DESA

TAHUN:....................
DESA : ........................................
KECAMATAN : ........................................
KABUPATEN : ........................................
PROVINSI : ........................................

Bidang/Jenis Kegiatan Prakiraan Biaya yang Prakiraan Biaya yang

Ditanggung Desa Ditanggung Desa Lain
Penerima
No Mendukung SDGs Desa Ke- Lokasi Prakiraan Volume & Satuan Manfaat
Urutan Nama Desa
Bidang Nama Program/Kegiatan Jumlah (Rp) Sumber Jumlah (Rp)
Prioritas Lain

a b c d e f g h i j k l
1
2
1 Pemerintahan Desa
3
4
Jumlah Per Bidang 1
1
2 Pembangunan Desa 2
3
4
Jumlah Per Bidang 2
1
3 Pembinaan 2
Kemasyarakatan 3
4
Jumlah Per Bidang 3
1
4 Pemberdayaan 2
Masyarakat
3
4
3....................................................................................................
JUMLAH TOTAL

.......................,Tanggal,....,.....,........
Mengetahui, Disusun oleh:
Kepala Desa Tim Penyusun RPJMDesa

(...........................) (...........................)

Judul Kolom Diisi dengan

a Nomor Bidang
b Bidang
c Urutan Prioritas Program
d Nama program/kegiatan
e SDGs Desa Ke
f Lokasi Kegiatan RT/RW/Dusun
g Jumlah Output dan satuan
h Jumlah dan pihak penerima manfaat
i Jumlah biaya yang dikeluarkan Desa (Rp)
j Sumber biaya (PADes/DD/ADD/BHPD-RD/BKProv/BKKab/lain-lain)
k Jumlah biaya yang dikeluarkan Desa lain (Rp)
l Nama Desa Lain
 FORMAT DAFTAR KERJA SAMA ANTAR DESA

DAFTAR RENCANA KERJA SAMA ANTAR DESA

TAHUN:....................
DESA : ........................................
KECAMATAN : ........................................
KABUPATEN : ........................................
PROVINSI : ........................................

Bidang/Jenis Kegiatan Prakiraan Biaya yang Prakiraan Biaya dyang

Ditanggung Desa Ditanggung Pihak Ketiga
Penerima
No Mendukung SDGs Desa Ke- Lokasi Prakiraan Volume & Satuan Manfaat
Urutan Nama Pihak
Bidang Nama Program/Kegiatan Jumlah (Rp) Sumber Jumlah (Rp)
Prioritas Ketiga

a b c d e f g h i j k l
1
2
1 Pemerintahan Desa
3
4
Jumlah Per Bidang 1
1
2 Pembangunan Desa 2
3
4
Jumlah Per Bidang 2
1
3 Pembinaan 2
Kemasyarakatan 3
4
Jumlah Per Bidang 3
1
4 Pemberdayaan 2
Masyarakat
3
4
3....................................................................................................
JUMLAH TOTAL

.......................,Tanggal,....,.....,........
Mengetahui, Disusun oleh:
Kepala Desa Tim Penyusun RPJMDesa

(...........................) (...........................)

Judul Kolom Diisi dengan

a Nomor Bidang
b Bidang
c Urutan Prioritas Program
d Nama program/kegiatan
e SDGs Desa Ke
f Lokasi Kegiatan RT/RW/Dusun
g Jumlah Output dan satuan
h Jumlah dan pihak penerima manfaat
i Jumlah biaya yang dikeluarkan Desa (Rp)
j Sumber biaya (PADes/DD/ADD/BHPD-RD/BKProv/BKKab/lain-lain)
k Jumlah biaya yang dikeluarkan Desa lain (Rp)
l Nama Pihak ketiga
 FORMAT LAPORAN PERKEMBANGAN PELAKSANAAN KEGIATAN PEMBANGUNAN DESA

LAPORAN PERKEMBANGAN PELAKSANAAN KEGIATAN PEMBANGUNAN DESA

BULAN:..................................TAHUN:....................
DESA :........................................
KECAMATAN :........................................
KABUPATEN :........................................
PROVINSI :........................................

Bidang/Jenis Kegiatan Realisasi Penerima Manfaat Rencana Waktu Progres Kegiatan

No Lokasi Volume & satuan Biaya Rp.
Bidang Sub Bidang Nama Program/Kegiatan Jumlah LK Pr RTM Jumlah Hari Tgl Mulai Fisik % Biaya Rp.

a b c d e f g h i j k l m n o p
a 10 Hari tgl 1 Bulan 66.67%
Berjalan
Penyelenggaraan b
1
Pemerintahan Desa c
d
a
Pembangunan Desa b
2
c
d
a
3 Pembinaan b
Kemasyarakatan c
d
a
Pemberdayaan b
3
Masyarakat c
d
3....................................................................................................
JUMLAH TOTAL

Desa......,Tanggal........,......,.......
Mengetahui, Ketua Tim Penyusun RPJMDesa
Kepala Desa

(...........................)
(...........................)

Judul Kolom Diisi dengan

a Nomor Bidang
b Bidang
c Nomor
d Sub Bidang
e Nama Program/Kegiatan
f Lokasi Kegiatan RT/RW/Dusun
g Jumlah Output dan satuan
h Jumlah biaya yang dikeluarkan
i Jumlah Dana
J Jumlah Dana
k Jumlah orang pemanfaat laki-laki
l Jumlah orang pemanfaat perempuan
m Jumlah orang pemanfaat dari Anggota Rumah Tangga Miskin
n Perkiraan jumlah hari pelaksanaan
o Perkiraan jumlah mulai pelaksanaan
p Perkiraan jumlah selesai pelaksanaan