DAFTAR RENCANA PROGRAM DAN KEGIATAN YANG MASUK KE DESA

Desa : …..………………………………..
Kecamatan: ……………………………
Kabupaten: ……………...……………
Provinsi: ………….……………………

Pemerintah/Pemda
No Bidang Nama Program/Kegiatan Prov/Pemda Mendukung SDG's Ke- Tahun Pelaksanaan Lokasi Kegiatan (RT/RW/Dusun) Volume Satuan Total Pagu Dana (Rp)
Kab/Kementrian/OPD

a b c
1 Penyelenggaraan Pemerintah Desa

2 Pelaksanaan Pembangunan

3 Pembinaan Kemasyarakatan

4 Pemberdayaan Masyarakat

Mengetahui …………………….., Tanggal …………………..

Kepala Desa ………………… Ketua Tim Penyusun RPJJMDes

(…………………………………….) (…………………………………….)
 RANCANGAN RPJM DESA
Tahun …………………
Desa : …..………………………………..
Kecamatan: ……………………………
Kabupaten: ……………...……………
Provinsi: ………….……………………

Target Capaian Tahun Ke 1-6 Waktu Pelaksanaan (Tahun Ke ) Prakiraan Pembiayaan dan Pola Pelaksanaan
Bidang / Jenis Kegiatan Lokasi Prakiraan Volume & Sumber Biaya
No Mendukung SDG's Desa Ke Data Eksisting Tahun Ke-0 (RT/RW/Dusun) Satuan (Swakelola/Kerjasama Antar
Bidang Nama Program/Kegiatan 1 2 3 4 5 6 1 2 3 4 5 6 Jml (Rp) Sumber Desa/Kerjasama Pihak Tiga)

a b c d e f g h i j k l g h i j k l i l o

1 Penyelenggaraan Pemerintah a
Desa
b
c
d
Jumlah perbidang:
2 Pelaksanaan Pembangunan a
b
c
d
Jumlah perbidang:
3 Pembinaan Kemasyarakatan a
b
c
d
Jumlah perbidang:
4 Pemberdayaan Masyarakat a
b
c
d
Jumlah perbidang:

Mengetahui …………………….., Tanggal …………………..

Kepala Desa ………………… Disusum Oleh:
Tim Penyusun RPJJMDes

(…………………………………….) (…………………………………….)
 BERITA ACARA
……………………………………………………..

Berkait dengan pelaksanaan kegiatan ……………………...……… di Desa …………………………….…….

Kecamatan ………………………………..………. Kabupaten/Koa ……………………………..……………………..
Provinsi ………………………….……………….. Pada :
Hari dan Tanggal : ……………………………………...
Jam : ………………………………………
Tempat : ………………………………………

telah diadakan kegiatan …………………………. Yang telah di hadiri oleh wakil-wakil kelompok,
dusun dan tokoh masyarakat, serta unsur lain yang terkait Desa sebagaimana tercantum
dalam daftar Hadir terlampir.
Materi yang dibahas, serta yang bertindak selaku unsur pimpinan rapat dan narasumber
dalam membahas kegiatan ………………… adalah:
A. Materi
…………………………………………………..…………………………………………………………………………
…………………………………………………..…………………………………………………………………………
B. Pimpinan Musyawarah dan Narasumber
Pimpinan Musyawarah : ………………………..…….. Dari …………………………...…………
Notulen : ………………………..…….. Dari …………………………...…………
Narasumber : 1.……………..…………….. Dari …………………………...…………
2…………...……………….. Dari ……………………………...………
3.…………………………………….…………….. Dan seterusnya
Unsur Peserta : 1.……………..…………….. Dari …………………………...…………
2…………...……………….. Dari ……………………………...………
3.…………………………………….…………….. Dan seterusnya

Setelah dilakukan pembahasan dan diskusi, selanjutnya seluruh peserta musyawarah ………..
….. Menyepakati beberapa hal yang berketetapan menjadi kesepakatan akhir dari
musyawarah ………………...….. Yaitu:
1. ……………………………………………………………………….
2. ……………………………………………………………………….
3. ……………………………………………………………………….

Keputusan diambil secara musyawarah mufakat/aklamasi dan pemungutan suara /voting.

Demikian Berita Acara ini dibuat dan disahkan dengan penuh tanggungjawab agar dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Ketua BPD ………., Tanggal …., ………..,……..

Kepala Desa

(…………………………………..) (……………………………………………..)

Wakil Masyarakat
(…………………………….)
 RANCANGAN RKP DESA
Tahun …………………
Desa : …..………………………………..
Kecamatan: ……………………………
Kabupaten: ……………...……………
Provinsi: ………….……………………

Pembiayaan dan Sumber Pola Pelaksanaan

No Mendukung SDG's Ke Data Eksisting Tahun Berjalan Target Capaian Tahun 20… Lokasi Volume & Satuan Penerima Waktu Pelaksanaan (Swakelola/Kerjasama Antar
Bidang / Jenis Kegiatan manfaat Biaya
Bidang Jenis Kegiatan Jml (Rp) Sumber Desa/Kerjasama Pihak Tiga)
a b c e f g h i l o

1 Penyelenggaraan Pemerintah a
Desa
b
c
d
Jumlah Perbidang
2 Pelaksanaan Pembangunan a
b
c
d
Jumlah Perbidang
3 Pembinaan Kemasyarakatan a
b
c
d
Jumlah Perbidang
4 Pemberdayaan Masyarakat a
b
c
d
Jumlah Perbidang

Mengetahui …………………….., Tanggal …………………..

Kepala Desa ………………… Disusum Oleh:
Tim Penyusun RPJJMDes

(…………………………………….) (…………………………………….)
 DATA DAN INFORMASI TENTANG RENCANA PEMBIAYAAN PEMBANGUNAN DESA

Desa : …..………………………………..
Kecamatan: ……………………………
Kabupaten: ……………...……………
Provinsi: ………….……………………
Jumlah Dana Indikatif (Rp)
No Bidang Nama Program/Kegiatan Dana Kgiatan Bantuan Keuangan
Dana Sumber Keuangan
Alokasi Dana Desa (Bagian
PADes Desa Dana dari Bagi Hasil Lainnya yang Sah dan
Perimbangan Kab/Kota) Pajak dan APBD Prov APBD Kab/Kota
(APBN) Retribusi tidak mengikat
a b c d e f g h i j

1 Penyelenggaraan Pemerintah
Desa

2 Pelaksanaan Pembangunan

3 Pembinaan Kemasyarakatan

4 Pemberdayaan Masyarakat

Mengetahui Desa ………………………………, Tanggal ………………………

Kepala Desa ………………… Ketua Tim Penyusun RKP Desa

(…………………………………….) (……………………….…………………………………………………….)
 DAFTAR PRIORITAS USULAN RENCANA PROGRAM/KEGIATAN PEMBANGUNAN DESA UNTUK SATU TAHUN ANGGARAN BERIKUTNYA

Tahun …………………
Desa : …..………………………………..
Kecamatan: ……………………………
Kabupaten: ……………...……………
Provinsi: ………….……………………

Penerima Manfaat Prakiraan Pembiayaan dan

Bidang / Jenis Kegiatan Mendukung Lokasi Prakiraan Volume & Sumber Biaya
No Data Eksisting Tahun Ke-0
Urutan SDG's Desa Ke (RT/RW/Dusun) Satuan
Bidang Nama Program/Kegiatan Laki-laki Perempuan RTM Jml (Rp) Sumber
Prioritas
a b c d e f g h i j k l m

1 Penyelenggaraan Pemerintah 1
Desa
2
3
4
Jumlah perbidang:
2 Pelaksanaan Pembangunan 1
2
3
4
Jumlah perbidang:
3 Pembinaan Kemasyarakatan 1
2
3
4
Jumlah perbidang:
4 Pemberdayaan Masyarakat a
b
c
d
Jumlah perbidang:
Jumlah Total

Mengetahui …………………….., Tanggal …………………..

Kepala Desa ………………… Disusun Oleh:
Tim Penyusun RPJJMDes

(…………………………………….) (…………………………………….)
 DAFTAR USULAN MASYARAKAT DIPILAH BERDASARKAN TUJUAN SDG's DESA

Desa : …..………………………………..
Kecamatan: ……………………………
Kabupaten: ……………...……………
Provinsi: ………….……………………

Penerima Manfaat
Prakiraan Volume &
SDG's Desa Ke No Uraian Kegiatan Pengusul Lokasi Kegiatan Satuan
LK PR RTM
a b c d e f g h i

Ke-n

18

Mengetahui Desa ……….., Tanggal …………………..

Kepala Desa ………………… Disusun Oleh:
Ketua Tim Penyusun RPJJMDes

(…………………………………….) (…………………………………….)
 DAFTAR RENCANA KERJA ANTAR DESA

Tahun: …………………

Desa : …..………………………………..
Kecamatan: ……………………………
Kabupaten: ……………...……………
Provinsi: ………….……………………

Prakiraan Prakiraan Biaya yang Prakiraan Biaya yang ditanggung

No Mendukung SDG's Desa Ke Lokasi Penerima ditanggung Desa Desa Lain
Volume &
Bidang / Jenis Kegiatan manfaat
Satuan
Bidang Nama Program/Kegiatan Jumlah (Rp) Sumber Jumlah (Rp) Sumber
a b c d e f g h i j k l

1 Penyelenggaraan Pemerintah a
Desa
b
c
d
Jumlah Perbidang:
2 Pelaksanaan Pembangunan a
b
c
d
Jumlah Perbidang:
3 Pembinaan Kemasyarakatan a
b
c
d
Jumlah Perbidang:
4 Pemberdayaan Masyarakat a
b
c
d
Jumlah Perbidang:

Mengetahui …………………….., Tanggal …………………..

Kepala Desa ………………… Disusun Oleh:
Tim Penyusun RPJJMDes

(…………………………………….) (…………………………………….)
 DAFTAR RENCANA KERJA DENGAN PIHAK KETIGA

Tahun: …………………

Desa : …..………………………………..
Kecamatan: ……………………………
Kabupaten: ……………...……………
Provinsi: ………….……………………

Prakiraan Prakiraan Biaya yang Prakiraan Biaya yang ditanggung

Penerima ditanggung Desa Pihak Ke Tiga
No Mendukung SDG's Desa Ke Lokasi Volume &
Bidang / Jenis Kegiatan manfaat
Satuan
Bidang Nama Program/Kegiatan Jumlah (Rp) Sumber Jumlah (Rp) Sumber
a b c d e f g h i j k l

1 Penyelenggaraan Pemerintah a
Desa
b
c
d
Jumlah Perbidang:
2 Pelaksanaan Pembangunan a
b
c
d
Jumlah Perbidang:
3 Pembinaan Kemasyarakatan a
b
c
d
Jumlah Perbidang:
4 Pemberdayaan Masyarakat a
b
c
d
Jumlah Perbidang:

Mengetahui …………………….., Tanggal …………………..

Kepala Desa ………………… Disusun Oleh:
Tim Penyusun RPJJMDes

(…………………………………….) (…………………………………….)
 LAPORAN PERKEMBANGAN PELAKSANAAN KEGIATAN PEMBANGUNAN DESA
Bulan: …………………. Tahun: …………………

Desa : ………………………………….. Kabupaten: …………………………………..

Kecamatan: ………………………………….. Provinsi: …………………………………..

Bidang / Jenis Kegiatan Realisasi Penerima Manfaat Rencana Waktu Progres Kegiatan
No Lokasi Volume & Biaya (Rp)
Satuan Progres
Bidang Sub Bidang Nama Program/Kegiatan Jml Laki Pr RTM Jml Hari Tgl Mulai Biaya (Rp)
Fisik (%)
a b c d e f g h i j k l m n o p

1 Penyelenggaraan Pemerintah a
Desa
b
c
d
2 Pelaksanaan Pembangunan a
b
c
d
3 Pembinaan Kemasyarakatan a
b
c
d
4 Pemberdayaan Masyarakat a
b
c
d

Mengetahui Desa ………………………………, Tanggal ………………………

Kepala Desa ………………… Pelaksana Kegiatan ……………………………….

(…………………………………….) (……………………….…………………………………………………….)