BERITA ACARA

…..........................................................

Berkaitan dengan pelaksanaan kegiatan…....................................di Desa…..........

Kecamatan…........................Kabupaten / Kota…...................................
Provinsi…........................pada :
 LAPORAN PERKEMBANGAN PELAKSANAANBKEGIATAN PEMBANGUNAN
BULAN…..................................TAHUN…....................
Desa :
Kecamatan :
Kabupaten :
Provinsi :

Bidang / Jenis Kegiatan Penerima Manfaat

No Lokasi Volume & Satuan Biaya (Rp)
Nama Program/
Bidang Sub Bidang Kegiatan Jumlah Lk-Lk Pr

a b c d f g m o
a
b
1 Pemerintahan Desa c
d
f
a
b
c
2 Pembangunan Desa
d
f
g
a
b
Pembinaan
3 Kemasyarakatan c
d
f
a
b
Pemberdayaan c
4 Masyarakat d
f
g
Jumlah Total

Mengetahui
Pembekal Desa................... Ketua Tim Penyusun RPJM Desa

(….........................................)
NAANBKEGIATAN PEMBANGUNAN DESA
........TAHUN…....................

Penerima Manfaat Rencana Waktu Progres Kegiatan

ARTM Jml Hari Tgl. Mulai Fisik (%) Biaya (Rp)

u v

Desa…...................Tanggal…..............................
Disusun Oleh

(…................................................)
 DAFTAR RENCANA KERJA SAMA ANTAR DESA
TAHUN…....................
Desa :
Kecamatan :
Kabupaten :
Provinsi :

Bidang / Jenis Kegiatan

No Mendukung SDGs Desa Lokasi Perkiraan Volume & Satuan Penerima Manfaat Volume & Satuan
Ke
Bidang / Jenis Kegiatan Jenis Kegiatan

a b c d e f g m n
a
b
1 Pemerintahan Desa c
d
f
Jumlah Per Bidang 1
a
b
c
2 Pembangunan Desa
d
f
g
Jumlah Per Bidang 2
a
b
Pembinaan
3 c
Kemasyarakatan
d
f
Jumlah Per Bidang 3
a
b
Pemberdayaan c
4
Masyarakat d
f
g
Jumlah Per Bidang 4
Jumlah Total

Mengetahui
Pembekal Desa...................

(….........................................)
KERJA SAMA ANTAR DESA
…....................

Perkiraan Biaya Di Tanggung Desa

Perkiraan Biaya Di Tanggung Desa Lain

Jumlah (Rp) Sumber Jumlah (Rp) Sumber

o u v

Desa…...................Tanggal…..............................
Disusun Oleh
Ketua Tim Penyusun RPJM Desa

(…................................................)
 FORMAT DAFTAR USULAN MASYARAKAT DIPILAH BERDASARKAN T
Desa :
Kecamatan :
Kabupaten :
Provinsi :

SDGs Ke No Usulan Kegiatan Pengusul Lokasi Kegiatan Tahun Pelaksanaan

a b c d e f
1
2
1 3
4
5
1
2
3
2
4
5
6
1
2
3 3
4
5
1
2
4 3
4
5
1
2
5 3
4
5
SDGs Ke No Usulan Kegiatan Pengusul Lokasi Kegiatan Tahun Pelaksanaan

1
2
6 3
4
5
1
2
7 3
4
5
1
2
8 3
4
5
1
2
9 3
4
5
1
2
10 3
4
5
1
2
11 3
4
5
1
2
12 3
4
5
1
2
13 3
4
5
SDGs Ke No Usulan Kegiatan Pengusul Lokasi Kegiatan Tahun Pelaksanaan

1
2
14 3
4
5
1
2
15 3
4
5
1
2
16 3
4
5
1
2
17 3
4
5
1
2
3
18
4
5

Mengetahui
Pembekal Desa...................

(….........................................)
KAT DIPILAH BERDASARKAN TUJUAN SDGs DESA

Penerima Manfaat
Perkiraan Volume &
Satuan
Laki-Laki Perempuan RTM
g h i j
 Penerima Manfaat
Perkiraan Volume &
Satuan
Laki-Laki Perempuan RTM
 Penerima Manfaat
Perkiraan Volume &
Satuan
Laki-Laki Perempuan RTM

Desa…...................Tanggal…..............................
Ketua Tim Penyusun RPJM Desa

(…................................................)
 DAFTAR PRIORITAS USULAN RENCANA PROGRAM/KEGIATAN PEMBANGUNAN DESA UNTUK SATU TAHUN
TAHUN…....................
Desa :
Kecamatan :
Kabupaten :
Provinsi :

Bidang / Jenis Kegiatan Penerim

No Mendukung SDGs Desa Data Eksisting Tahun ke-0 Lokasi Kegiatan Perkiraan Volume
Ke /RT/RW/Dusun & Satuan
Bidang / Jenis Kegiatan Urutan Prioritas Nama Program/ Laki-Laki
Kegiatan
a b c d e f g h i
1
2
1 Pemerintahan Desa 3
4
5

1
2
3
2 Pembangunan Desa
4
5
6
1
2
Pembinaan
3 Kemasyarakatan 3
4
5
1
2
Pemberdayaan 3
4
Masyarakat 4
5
6

Mengetahui
Pembekal Desa...................

(….........................................)
 PEMBANGUNAN DESA UNTUK SATU TAHUN ANGGARAN BERIKUTNYA
N…....................

Penerima Manfaat Perkiraan Biya & Sumber Pembiayaan

Perempuan RTM Jumlah (Rp) Sumber

j k l m

Desa…...................Tanggal…..............................
Disusun Oleh
Ketua Tim Penyusun RPJM Desa

(…................................................)
 DATA DAN INFORMASI TENTANG RENCANA PEMBIAYAAN PEMBANGUNAN
Desa :
Kecamatan :
Kabupaten :
Provinsi :

Jumlah Dana Indikatif (Rp)

No Bidang Nama Program/Kegiatan

Alokasi Dana Desa (Bagian Dana Bagian Dari
PADes Dana Desa (APBN) Dana Perimbangan Hasil Pajak &
Kab./Kota) Restribusi

a b c d e f g

I Pemerintahan Desa

II Pembangunan Desa

Pembinaan
III
Kemasyarakatan

Pemberdayaan
IV
Masyarakat

Mengetahui Desa…
Pembekal Desa...................

(….........................................)
ANA PEMBIAYAAN PEMBANGUNAN DESA

Jumlah Dana Indikatif (Rp)

Bantuan Keuangan

Sumber Keuangan
Lainnya Yang Sah dan
Tidak Mengikat
APBD Prov APBD Kab

h i j

Desa…...................Tanggal…..............................
Ketua Tim Penyusun RPJM Desa

(…................................................)
 RANCANGAN RKP DESA
TAHUN…....................
Desa :
Kecamatan :
Kabupaten :
Provinsi :

Bidang / Jenis Kegiatan

No Mendukung SDGs Desa Data Eksisting Tahun Berjalan Target Capaian Tahun 20….. Lokasi Volume & Satuan
Ke
Bidang / Jenis Kegiatan Jenis Kegiatan

a b c d e f g m n
a
b
1 Pemerintahan Desa c
d
f

a
b
c
2 Pembangunan Desa
d
f
g

a
b
Pembinaan
3 c
Kemasyarakatan
d
f

a
b
Pemberdayaan c
4
Masyarakat d
f
g

Mengetahui
Pembekal Desa...................

(….........................................)
NGAN RKP DESA
…....................

Perkiraan Biya & Sumber

Pembiayaan Pola Pelaksanaan
Penerima Manfaat Waktu Pelaksanaan Swadaya/Kerjasama Antar
Desa/Kerjasama Pihak Ketiga
Jumlah (Rp) Sumber

o u v x

Jumlah Per Bidang 1

Jumlah Per Bidang 2

Jumlah Per Bidang 3

Jumlah Per Bidang 4

Jumlah Total

Desa…...................Tanggal…..............................
Disusun Oleh
Ketua Tim Penyusun RPJM Desa

(…................................................)
 RANCANGAN RPJM DESA
TAHUN…....................
Desa :
Kecamatan :
Kabupaten :
Provinsi :

Bidang / Jenis Kegiatan Target Capaian Tahun ke 1-6 Waktu Pelak

Mendukung SDGs Desa Lokasi Kegiatan Perkiraan Volume
No Data Eksisting Tahun ke-0 /RT/RW/
Ke Dusun & Satuan
Bidang / Jenis Kegiatan Nama Program/ 1 2 3 4 5 6 1 2
Kegiatan
a b c d e f g h i j k l m n o p
a
b
1 Pemerintahan Desa c
d
f

a
b
c
2 Pembangunan Desa
d
f
g

a
b
Pembinaan
3 c
Kemasyarakatan
d
f

a
b
Pemberdayaan c
4
Masyarakat d
f
g

Mengetahui
Pembekal Desa...................

(….........................................)
 N RPJM DESA
...................

Perkiraan Biya & Sumber

Waktu Pelaksanaan Tahun ke 1-6 Pembiayaan Pola Pelaksanaan
Swadaya/Kerjasama Antar
Desa/Kerjasama Pihak Ketiga
3 4 5 6 Jumlah (Rp) Sumber

q r s t u v x

Jumlah Per Bidang 1

Jumlah Per Bidang 2

Jumlah Per Bidang 3

Jumlah Per Bidang 4

Jumlah Total

Desa…...................Tanggal…..............................
Disusun Oleh
Ketua Tim Penyusun RPJM Desa

(…................................................)
 DAFTAR RENCANA PROGRAM DAN KEGIATAN YANG MASUK
Desa :
Kecamatan :
Kabupaten :
Provinsi :

No Bidang Nama Program/Kegiatan Pememrintah/Pemda Prov/Pemda Mendukung SDGs Tahun Pelaksanaan

Kab.(Kementerian)/OPD Desa Ke

a b c d e f

1 Pemerintahan Desa

2 Pembangunan Desa

Pembinaan
3 Kemasyarakatan

Pemberdayaan
4
Masyarakat

Mengetahui
Pembekal Desa...................

(….........................................)
AN KEGIATAN YANG MASUK KE DESA

Lokasi
Total Pagu Dana
Kegiatan
Volume Satuan
Dusun/RT/RW (Rp.)
g h i j

Desa…...................Tanggal…..............................
Ketua Tim Penyusun RPJM Desa

(…................................................)