PAGU INDIKATIF DESA

DESA : …………………………...…
KECAMATAN : …………………………...…
KABUPATEN : KUBU RAUA
PROVINSI : KALIMANTAN BARAT

Sumber Dana Indi

Alokasi Dana Desa
No Indikatif Program/ Kegiatan Desa Dana Desa (bagian dana
(APBN) perimbangan kab./
kota)
I Penyelenggaraan Pemerintahan Desa

II Pelaksanaan Pembangunan Desa

III Pembinaan Kemasyarakatan

IV Pemberdayaan Masyarakat
 Penanggulanagan Bencana dan
VI
keadaan Darurat Desa

Mengeratui,
Kepala Desa

(….....................................................)
SA

Sumber Dana Indikatif

Bantuan keuangan
Dana bagian
APBD
dari hasil pajak APBD
Kabupaten/
dan retribusi Provinsi
Kota
Desa …………………, tanggal …., …., ….
Ketua Tim Penyusun RKPDesa

( …………………………………………………… )
 PROGRAM KEGIATAN YANG MASUK KE D
TAHUN : ……………………..
DESA : ….................................
KECAMATAN : ….................................
KABUPATEN : KUIBU RAYA
PROVINSI : KALIMANATAN BARAT

Pemerintah
Nama /Pemda Mendukung
No Bidang
Program/Kegiatan Prov/Pemda Kab SDGs Ke -
( Kementian/OPD
a b c. d e f
Penguatan Kapasitas Pemerintah
Penyelenggaraan a. Perangkat Desa ( Kemendagri)
18
1 Pemerintahan
Desa b.
Jumlah Per Bidang 1
a. Pembangunan JembataPemda Prov (Dinas P 9
Pembangunan
2
Desa b.
Jumlah Per Bidang 2

Pemda Kab
a. Pelatihan Kamtibmas 16
Pembinaan (Kesbang Pol)
3
Kemasyarakatan
b.
Jumlah Per Bidang 3
a. Pelatihan Ketrampilan PPemd Kab ( Dis Tan 10
Pemberdayaan
4
Masyarakat b.
Jumlah Per Bidang 4

JUMLAH TOTAL

Mengetahui :
Kepala Desa,

(..........................)
YANG MASUK KE DESA
………………..

Lokasi
Tahun
Kegiatan
Pelaksana Volume Satuan Total Pagu Dana
(Dusun/RT/R
an
W)
g h i j k
3./2022 Desa 5 orang 5,000,000.00

5,000,000.00
3./2022 Dsn/RT 2 300,000,000.00

300,000,000.00

3./2022 Desa 10 Orang 10,000,000.00

10,000,000.00
3./2022 Desa 30 Orang 30,000,000.00

30,000,000.00

345,000,000.00

Desa …………………, tanggal …., …., ….

Ketua Tim Penyusun RKP Desa

( ………………………… )
 DAFTAR RENCANA KERJA SAMA ANTA
TAHUN 2023

DESA : …..........................
KECAMATAN : …..........................
KABUPATEN : KUBU RAYA
PROVINSI : KALIMANTAN BARAT

BIDANG/JENIS KEGIATAN MENDUK

UNG
NO. SDGs LOKASI
NAMA PROGRAM DESA Ke
BIDANG
/ KEGIATAN -
a b c. d e f
a.
b.
c.
Penyelenggaraan
1 Pemerintahan d
Desa
e
ds
t
Jumlah Per Bidang 1
a.
b.
c.
Pembangunan
2 d
Desa
e
ds
t
Jumlah Per Bidang 2
a.
b.
c.
Pembinaan d
3
Kemasyarakatan e
ds
t
Jumlah Per Bidang 3
a.
b.
c.
Pemberdayaan
4 d
Masyarakat
 Pemberdayaan
4
Masyarakat
e
ds
t
Jumlah Per Bidang 4

JUMLAH TOTAL

Mengetahui,
Kepala Desa

(…..................................)
FTAR RENCANA KERJA SAMA ANTAR DESA
TAHUN 2023

PERKIRAAN BIAYA YANG

PERKIRAAN DITANGGUNG DESA
PENERIMA
VOLUME &
MANFAAT
SATUAN JUMLAH (Rp.) SUMBER

g h i j

0
0

0
 PERKIRAAN BIAYA YANG
DITANGGUNG DESA LAIN

NAMA DESA
JUMLAH (Rp.)
LAIN

k l

0
 0

Desa …………………, tanggal …., …., ….

….............................

( ………………………… )
 DAFTAR RENCANA KERJA SAMA PIHAK
TAHUN 2023

DESA : …..........................
KECAMATAN : …..........................
KABUPATEN : KUBU RAYA
PROVINSI : KALIMANTAN BARAT

BIDANG/JENIS KEGIATAN
MENDUKUN
NO. G SDGs LOKASI
NAMA PROGRAM DESA Ke -
BIDANG
/ KEGIATAN

a b c. d e f
a.
b.
c.
Penyelenggaraan
1 Pemerintahan d
Desa
e
ds
t
Jumlah Per Bidang 1
a.
b.
c.
Pembangunan
2 d
Desa
e
ds
t
Jumlah Per Bidang 2
a.
b.
c.
Pembinaan d
3
Kemasyarakatan e
ds
t
Jumlah Per Bidang 3
a.
b.
c.
Pemberdayaan
4 d
Masyarakat
e
 Pemberdayaan
4
Masyarakat

ds
t
Jumlah Per Bidang 4

JUMLAH TOTAL

Mengetahui,
Kepala Desa

(…..................................)
AR RENCANA KERJA SAMA PIHAK KETIGA
TAHUN 2023

PERKIRAAN BIAYA YANG

PERKIRAAN DITANGGUNG DESA
PENERIMA
VOLUME &
MANFAAT
SATUAN JUMLAH (Rp.) SUMBER

g h i j

0
0

0
 PERKIRAAN BIAYA YANG
DITANGGUNG PIHAK KETIGA

NAMA PIHAK
JUMLAH (Rp.)
KETIGA

k l

0
 0

Desa …………………, tanggal …., …., ….

….............................

( ………………………… )
 RANCANGAN RENCANA KERJA P
TAHUN : ……
DESA : …........................................
KECAMATAN : …....................................
KABUPATEN : KUIBU RAYA
PROVINSI : KALIMANATAN BARAT

Bidang/ Jenis Kegiatan Menduk Data Target

ung Eksisting Capaian
No Lokasi Volume
Jenis SDGs Tahun Tahun
Bidang Ke - Berjalan 2023
Kegiatan

a b c. d e f g h i
a.
b.
Penyelenggaraan c.
1 Pemerintahan d.
Desa e.
f.
g.
Jum
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
Pembangunan
2
Desa h.
i.
j.
k.
l.
m.
Jum

a.
b.
c.
Pembinaan
3 d.
Kemasyarakatan
e.
 Pembinaan
3
Kemasyarakatan
f.
g.
Jum
a.
Pemberdayaan b.
4
Masyarakat c.
d.
Jum
Penanggulanaga a.
n Bencana dan b.
5
keadaan Darurat c.
Desa d.
Jum

Mengetahui :
Kepala Desa,

(..........................)
ENCANA KERJA PEMERINTAH DESA (RKP-DESA)
TAHUN : ……………………..

Biaya dan Sumber

Pola Pelaksanaan
Pembiayaan
Sasaran/ Waktu
Manfaat Pelaksanaan Kerjasama
Jlh (Rp) Sumber Swakelola
Antar Desa

j k l m n o

Jumlah Per Bidang 1 -

Jumlah Per Bidang 2

Jumlah Per Bidang 3 -

Jumlah Per Bidang 4

Jumlah Per Bidang 5

JUMLAH TOTAL -
………………., Tanggal, …, …, …
Disusun oleh:
Tim Penyusun RKP Desa

(............................)
elaksanaan
Rencana
Kerjasama Pelaksana
Pihak Kegiatan
Ketiga
p q
………., Tanggal, …, …, ….
Disusun oleh:
Penyusun RKP Desa

............................)
 DAFTAR USULAN RKP DESA
TAHUN : 20…
DESA :
KECAMATAN :
KABUPATEN :
PROVINSI :

Bidang/ Jenis Kegiatan Data

Mendukun Eksisting
No
g SDGs Ke Tahun
Bidang /Jenis Kegiatan
Berjalan

Penyelenggaraan
1 Pemerintahan
Desa

Jum

Pembangunan
2
Desa

Jum

Pembinaan
3
Kemasyarakatan

Jum

Pemberdayaan
4
Masyarakat
 Pemberdayaan
4
Masyarakat

Jum

Mengetahui
Kepala Desa

( ………………………… )
AFTAR USULAN RKP DESA
TAHUN : 20…

Prakiraan Biaya dan

Prakiraan Sumber Pembiayaan
Sasaran/
Lokasi Volume Waktu
Manfaat
Pelaksanaan Jumlah (Rp) Sumber

Jumlah Per Bidang 1 -

Jumlah Per Bidang 2

Jumlah Per Bidang 3 -

Jumlah Per Bidang 4

JUMLAH TOTAL -

…................................
Ketua Tim Penyusun RKP Desa

….............................
 PROPOSAL TEKNIS KEGIATAN

Usulan dari Dusun Desa

Nama Kegiatan
Jenis Kegiatan
Lokasi Kegiatan
Pelaksana
Pemanfaat Langsung
Umum A-RTM
Jumlah Pemanfaat L …........org L …........org
P …........org P …........org
JML …........org JML …........org
1.   Latar Belakang
(Jelaskan masalah yang dihadapi dan penyebabnya, serta akibat yang akan terjadi bagi masyar
2.   Tujuan yang ingin dicapai
(Perubahan kondisi yang ingin dicapai dan biasanya merupakan kebalikan dari masalah)
3.   Kegiatan yang akan dilakukan :
(Kegiatan apa saja yang akan dilakukan untuk mencapai tujuan. Bagian ini menggambarkan ak
4.   Manfaat yang akan diperoleh
(Jelaskan manfaat secara langsung/tidak langsung yang akan diperoleh jika usulan ini didanai
5.   Potensi Sumber daya alam dan manusia
(Sebutkan apa saja potensi yang dapat mendukung kegiatan)
6.   Rencana pelaksanaan kegiatan
(Jelaskan rencana pelaksanaan kegiatan)
7.   Rencana pelestarian kegiatan
(Jelaskan rencana pemeliharaan dan atau keberlanjutan kegiatan)
8.   Lain-lain
a)  Sebutkan potensi dampak negative sosial dan lingkungan dari kegiatan yang diusulkan?
b)  Apakah ada kebutuhan penambahan lahan dari kegiatan yang diusulkan? Jelaskan.
9.   Lampiran-lampiran :
a)  Berita Acara Musyawarah
b)  Berita Acara Kesanggupan Swadaya Masyarakat dan Daftar Penyumbang

Mengetahui
Kepala Desa,

(..................................)
AN

Kecamatan Kabupaten

Pemanfaat Tidak A-RTM (Rumah

Langsung (orang) Tangga Miskin)
L …........org …… org
P …........org …… %
JML …........org A-RTM/UMUM

kan terjadi bagi masyarakat setempat jika masalah terse

an dari masalah)

ini menggambarkan aktivitas dan volume yang aka

jika usulan ini didanai. Mis: terciptanya lapangan

n yang diusulkan?
kan? Jelaskan.

ang

Tim Penyusun RKP Desa......

Ketua,

( ....................................... )
 GAMBAR RENCANA PRASARANA

GAMBAR RENCANA

KABUPATEN
…………………………………..
KECAMATAN
…………………………………..
DESA
…………………………………..
JENIS PRASARANA
…………………………………..
LOKASI
…………………………………..
JUDUL GAMBAR
…………………………………..
Digambar Oleh
Pelaksana Kegiatan
(Kader Teknik)

Diperiksa dan Disetujui oleh :

Dinas/Instansi terkait
dan/atau Tenaga Profesional
(jika tersedia)

Lembar…..Dari…..Lembar
Catatan : Gambar dibuat secara manual
ENCANA

ATEN
………………..
ATAN
………………..
SA
………………..
SARANA
………………..
ASI
………………..
AMBAR
………………..
r Oleh
Kegiatan
eknik)

isetujui oleh :
nsi terkait
ga Profesional
sedia)

ri…..Lembar
 RENCANA ANGGARAN BIAYA (RAB)

DESA : …........................................ BISANG

KECAMATAN : ….................................... SUB BIDANG
KABUPATEN : KUIBU RAYA KEGIATAN
PROVINSI : KALIMANATAN BARAT WAKTU PELAKSANAAN
….............
ANGGARAN
KODE URAIAN
VOLUME SATUAN
a b c d

JUMLAH (Rp.)

Mengetahui :
Kepala Desa

(………………………………..)
RAB)

: …...................................
: …...................................
: …...................................
: …...................................
: …...................................
ANGGARAN
HARGA JUMLAH (
SATUAN Rp)
e f=cxe

………..,Tanggal…….,…….,…

Tim Penyusun RKP Desa

(………………………………..)
 PEMERIKSAAN DOKUMEN PROPOSAL TEKNIS DAN RAB

Desa : …...………………… Lokasi : ……………………………………

Kecamatan :……………………………… Bidang : ……………………………………
Kabupaten :…………………………… Kegiatan : ……………………………………
Provinsi : ………………………… Volume : ……………………………………

Ada Memenuhi Ada & Tidak

Jenis Dokumen yang Diperiksa
Syarat Memenuhi Syarat
1 Sketsa lokasi kegiatan
2 Dokumen survey teknis
3 Gambar desain
4 Perhitungan volume
5 Survey harga bahan dan alat
6 Kesepakatan pembayaran upah kerja
7 Perhitungan RAB
8 Kajian sederhana mengenai dampak lingkungan
9 Pernyataan hibah lahan dari masyarakat
10 Pernyataan kesanggupan tidak minta ganti rugi
11 Kesanggupan swadaya dan gotong royong
12 Rencana penggunaan alat berat
13 Pernyataan kesiapan warga untuk mengerjakan
14 Data pemanfaat

Diperiksa Tanggal :
Hasil Pemeriksaan dinyatakan : Layak / Tidak Layak

Tim Verifikasi
1 Wakil Masyarakat : 1…………………………………..
2 Pendamping Profesional : 2. ………………………………
3 Dinas Instansi Terkait : 3……………………………………
4 ………………………………. : 4. ……………………………
AN RAB

…………………………
…………………………
…………………………
…………………………

Tidak Ada

……………………………………..

. …………………………………….
 DAFTAR USULAN
MUSDES KELOMPOK MARGINAL

DESA …..........................
KECAMATAN …..........................
KABUPATEN KUBU RAYA
PROVINSI KALIMANYAN BARAT

No Usulan Kegiatan Kelompok Pengusul

Mendukung SDGs Data Eksisting
Ke Tahun Berjalan
a b c d e

Mengetahui,
Kepala Desa

…..............................
AN
MARGINAL

Prakiraan Penerima Manfaat

Lokasi Keg.
Volume
LK PR RTM
f g h i j

Desa, tanggal/bulan/tahun
Pimpinan Musyawarah

….................................