Lampiran I :

Surat Edaran BupatiTrenggalek

Nomor : 360//406.018/2021
Tanggal : Juni 2021
Perihal : PENYUSUNAN RENCANA PEMBANGUNAN JANGKA
MENENGAH DESA DANRENCANA KERJA
PEMERINTAH DESATAHUN 2022

DAFTAR RENCANA PROGRAM DAN KEGIATAN YANG MASUK KE DESA

Desa : ......................................
Kecamatan : ......................................
Kabupaten : Trenggalek
Provinsi : JawaTimur
Pemerintah/Pem.Prov./ Mendukung
Tahun Lokasi Kegiatan Total Pagu Dana
No Bidang Nama Program/Kegiatan Pem. Kab. SDGs Desa Volume Satuan
Pelaksanaan (RT/RW/Dusun) (Rp)
(Kementrian/OPD) Ke-
1.
Pemerintahan
1. 2.
Desa
3. dst
1.
Pembanguna
2. 2.
n Desa
3.dst
1.
Pembinaan
3. 2.
Kemasyarakata
3.dst
n
1.
Pemberdayaa
4. 2.
nMasyarakat
3.dst

Desa…………..., ……………….2021

Mengetahui : Disusun oleh :

Kepala Desa Tim Penyusun RPJM Desa /RKP Desa)*

( ………………………………………) ( ………………………………………)

Page1
 DAFTAR GAGASAN DUSUN………………/
MUSYAWARAH KHUSUS/REMBUG STUNTING/MUSRENA KEREN)*

Desa : ......................................
Kecamatan : ......................................
Kabupaten : Trenggalek
Provinsi : JawaTimur

Perkiraan Pemanfaat
No. Gagasan Kegiatan Lokasi Kegiatan Satuan
Volume Laki-laki Perempuan A-RTM

Desa……………………, ………………………….2021
Mengetahui : Disusun oleh :
Kepala Desa Tim Penyusun RPJM Desa /RKP Desa)*

( ………………………………………) ( ………………………………………)
Page2
 Lampiran III :
Surat Edaran BupatiTrenggalek
Nomor : 360//406.018/2021
Tanggal : Juni 2021
Perihal : PENYUSUNAN RENCANA PEMBANGUNAN JANGKA
MENENGAH DESA DANRENCANA KERJA
PEMERINTAH DESATAHUN 2022

REKAPITULASI USULAN RENCANA KEGIATAN PEMBANGUNAN DESA

Desa : ......................................
Kecamatan : ......................................
Kabupaten : Trenggalek
Provinsi : JawaTimur

Perkiraan Pemanfaat
No. Usulan Rencana Kegiatan Rencana Lokasi Kegiatan Satuan
Volume Laki-laki Perempuan A-RTM
I. Bidang Pemerintahan Desa
1.
2. dst
II. Bidang Pembangunan Desa
1.
2. dst
III. Bidang Pembinaan Kemasyarakatan
1.
2. dst
IV. Bidang Pemberdayaan
1.
2. dst

Desa……………………, ………………………….2021

Mengetahui : Disusun oleh :

Page3 Tim Penyusun RPJM Desa / RKP Desa)*
Kepala Desa
 FORMAT RANCANGAN RPJM DESA
Desa : ......................................
Kecamatan : ......................................
Kabupaten : Trenggalek
Provinsi : JawaTimur
Prakiraan Waktu Pelaksanaan Prakiraan Biaya dan Pola Pelaksanaan
Bidang/Jenis Kegiatan Target Capaian Tahun Ke 1-6
Mendukung SDGs Data Ekxiting Lokasi Volume (Tahun Ke-) Sumber Pembiayaan (Swakelola/Kerjasama
No.
Nama Desa Ke- Tahun ke-0 (RT/RW/Dusun) dan Jumlah Sumber Antar Desa/ Kerjasama
Bidang 1 2 3 4 5 6 1 2 3 4 5 6
Program/Kegiatan Satuan (Rp) Pihak Ketiga)
a B c d e f g h i j k l m n o p q r s t u v w
1. Penyelenggaraan
Pemerintahan Desa

Jumlah per Bidang

2. Pembangunan
Desa

Jumlah per Bidang

3. Pembinaan
Kemasyarakatan

Jumlah per Bidang

4. Pemberdayaan
Masyarakat

Page4
 Jumlah per Bidang
Desa……………………, ………………………….2021

Mengetahui : Disusun oleh :

Kepala Desa Tim Penyusun RPJM Desa

( ………………………………………) ( ………………………………………)

Page5
 Lampiran V :
Surat Edaran Bupati Trenggalek
Nomor : 360//406.018/2021
Tanggal : Juni 2021
Perihal : PENYUSUNAN RENCANA PEMBANGUNAN JANGKA
MENENGAH DESA DANRENCANA KERJA
PEMERINTAH DESATAHUN 2022

FORMAT BERITA ACARA HASIL KESEPAKATAN DALAM MUSRENBANG DESA

PEMBAHASAN RANCANGAN RPJM DESA/RKPDesa)*

BERITA ACARA
………………………………

Berkaitan dengan pelaksanaan kegiatan ………………………………….di

Desa ..................Kecamatan ……………. Kabupaten …………… Provinsi Jawa Timur pada:

Hari dan Tanggal : .............., ...........................2021

Jam : ....................WIB.
Tempat : ....................

Telah diselenggarakan kegiatan ............................. yang telah dihadiri oleh wakil-wakil dari
kelompok, dusun dan tokoh masyarakat serta unsur lain yang terkait Desa sebagaimana
tercantum dalam Daftar Hadir terlampir.
Materi yang dibahas serta yang bertindak selaku unsur pimpinan rapat dan narasumber dalam
membahas kegiatan ............................., adalah :
A. Materi
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
B. Pimpinan Musyawarah dan Narasumber
Pemimpin Musyawarah : ... dari...................
Notulen :................................ dari..........................
Narasumber : 1 ...........................dari .........................
2 .............................. dari............................ Page6
3 .............................. dari............................
Setelah dilakukan pembahasan dan diskusi selanjutnya seluruh peserta
Musyawarah ...........................menyepakati beberapa hal yang berketetapan menjadi
Kesepakatan Akhir dari Musyawarah..........................yaitu :
a. ......................................................................................................................................................................
b. ......................................................................................................................................................................
c. ......................................................................................................................................................................
Keputusan diambil secara : musyawarah mufakat/aklamasi dan pemungutan suara/voting.
Demikian berita acara ini dibuat dan disahkan dengan penuh tanggungjawab agar dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

........................, tanggal ...........................2021.

Ketua BPD Kepala Desa

(_______________________
(__________________________)
)
Mengetahui,
Wakil Masyarakat

( _____________________ )
 Lampiran VI :
Surat Edaran Bupati Trenggalek
Nomor : 360//406.018/2021
Tanggal : Juni 2021
Perihal : PENYUSUNAN RPJM DESA DAN RKP DESATAHUN
2022

Page7
 Lampiran IX :
Surat Edaran Bupati Trenggalek
Nomor : 360//406.018/2021
Tanggal : Juni 2021
Perihal : PENYUSUNAN RPJM DESA DAN RKP DESA
TAHUN 2022

DAFTAR USULAN MASYARAKAT DIPILAH BERDASARKAN

TUJUAN SDGs DESA
Desa : ......................................
Kecamatan : ......................................
Kabupaten : Trenggalek
Provinsi : JawaTimur

Perkiraan Penerima
SDGs Lokasi
No. Volume Manfaat
Ke- Usulan Kegiatan Pengusul Kegiatan
dan
(RT/RW) L P RTM
Satuan
1
2
1
3
4
dst
1
2
2
3
4
dst
1
2
3
3
4
dst
1
2
ke-n
3
4
dst
1
2
18
3
4
dst

Desa…………….,……………………..2021

Disusun oleh
Mengetahui, Tim Penyusun RPJM Desa/ RKP Desa)*
Kepala Desa …………..

( ………………………………………) ( ………………………………………)

Page8
 Lampiran X :
Surat Edaran BupatiTrenggalek
Nomor : 360//406.018/2021
Tanggal : Juni 2021
Perihal : PENYUSUNAN RPJM DESA DAN RKP DESATAHUN
2022

DAFTAR RENCANA KERJA SAMA ANTAR DESA ATAU PIHAK KETIGA

Desa : ......................................
Kecamatan : ......................................
Kabupaten : Trenggalek
Provinsi : JawaTimur

Prakiran Biaya yang Prakiran Biaya yang

Bidang/Jenis Kegiatan Lokasi
Mendukung Prakiraan ditanggung Desa ditanggung Desa lain/Pihak ke-3
Kegiatan(RT/RW/ Penerima
No SDGs Desa Volume dan
Dusun) Manfaat
Bidang Nama Program/Kegiatan Ke- Satuan Jumlah(Rp) Sumber Jumlah(Rp) Sumber

1.
Penyelenggaraan 2.
1 Pemerintahan Desa
JJumlah
3.

1.
Pembangunan
2.
2 Desa
3.

1.
3 Pembinaan 2.
Kemasyarakatan 3.

1.
4 Pemberdayaan 2.
Masyarakat 3.

Desa……….…, ……………………..2021
Mengetahui, Disusun oleh
Kepala Desa….. Tim Penyusun RPJM Desa/ RKP Desa)*

( ………………………………………) ( ………………………………………)

Page9