PEMERINTAH KABUPATEN BURU SELATAN DINAS

PEMBERDAYAAN MASYARAKAT KECAMATAN WAESAMA

DESA
Jalan Kilometer WAESILI
3, Labuang, Kec. Namrole, 

DAFTAR RENCANA PROGRAM DAN KEGIATAN YANG MASUK DESA

DESA/KELURAHAN : WAESILI
KECAMATAN : WAESAMA
KABUPATEN/KOTA : BURU SELATAN
PROVINSI : MALUKU

Pemerintah/Pemda
Mendukun
Nama Program Provinsi/Pemda Tahun
No Bidang g SDGs
Kegiatan Kab.Kota/(Kemente Pelaksanaan
Ke-
rian/OPD)
a b c d e f

Bidang Penyelenggaraan
1
Pemerintahan Desa

2 Pembangunan Desa

Pembinaan
3
Kemasyarakatan
Pemberdayaan
4
masyarakat
LATAN DINAS
ATAN WAESAMA
ole, 

Lokasi
Kegiatan
Volume Satuan Total Pagu Dana (Rp)
(Dusun/RT/
RW)
g h i j

Desa : ..................... Tanggal :.................

Ketua Tim Penyusun RPJM Desa

(....….......................)
 PEMERINTAH KABUPATEN BURU SELATAN DINAS
PEMBERDAYAAN MASYARAKAT
Jalan Kilometer 3, Labuang, Kec. Namrole, 

RENCANA RPJM DESA TAHUN : .................

DESA/KELURAHAN : WAESILI
KECAMATAN : WAESAMA
KABUPATEN/KOTA : BURU SELATAN
PROVINSI : MALUKU

Bidang Jenis Kegiatan

Mendukung
No
SDGs Desa ke
Bidang Nama Program Kegiatan
a b c d e
a
b
c
d
Bidang Penyelenggaraan
1 e
Pemerintahan Desa
f
g
h
i

a
b
c
d
2 Pembangunan Desa e
f
g
h
i

a
b
c
d
Pembinaan
3
Kemasyarakatan
 Pembinaan
3 e
Kemasyarakatan
f
g
h
i

a
b
c
d
4 Pemberdayaan masyarakat e
f
g
h
i

Mengetahui :
Kepala Desa

(..........................)
N BURU SELATAN DINAS
N MASYARAKAT
uang, Kec. Namrole, 

Target Capaian Tahun ke 1-6 Lokasi ( Perkiraan

Data Ekstenting
RT/RW/Dusu Volume &
Tahun ke 0-
n) Satuan
1 2 3 4 5 6
f g h i j k l m n

Jumlah Per Bidang 1

Jumlah Per Bidang 2

 Jumlah Per Bidang 3

Jumlah Per Bidang 4

Jumlah Total
 Perkiraan biaya dan Sumber
Waktu Pelaksanaan Tahun Ke-
Pembayaran

1 2 3 4 5 6 Jumlah (Rp) Sumber

o p q r s t u w
......... Tanggal,......,......,......

Di Susun Oleh :
Tim Penyusun RPJM Desa

(....................................)
 Pola Pelaksanaan
(Sewa Kelola/Kerja
Sama Antara
Desa/Kerja Sama pihak
ketiga)

x
......... Tanggal,......,......,......

Di Susun Oleh :
Tim Penyusun RPJM Desa

(....................................)
 PEMERINTAH KABUPATEN BURU SELATAN DINA
PEMBERDAYAAN MASYARAKAT
Jalan Kilometer 3, Labuang, Kec. Namrole, 

RENCANA RPJM DESA TAHUN : .................

DESA/KELURAHAN : WAESILI
KECAMATAN : WAESAMA
KABUPATEN/KOTA : BURU SELATAN
PROVINSI : MALUKU

Bidang/Jenis Kegiatan
Mendukung SDGs
No
ke-
Bidang Jenis kegiatan
a b c d e
a
b
Penyelenggaraan
1 c
pemerintah Desa
d
e

Jumlah Bidang 1
a
b
2 Pembangunan Desa c
d
e

Jumlah Bidang 2
a
b
Pembinaan
3 c
Kemasyarakatan
d
e

Jumlah Bidang 3
a
b
4 Pemberdayaan masyarakat c
d
4 Pemberdayaan masyarakat

Jumlah Bidang 4

Jumlah Total Rp

Mengetahui :
Kepala Desa

(.....................................)
ATEN BURU SELATAN DINAS
AAN MASYARAKAT
, Labuang, Kec. Namrole, 

Target
Penerima Waktu
Data Ekstenting Capaian Volume &
Lokasi an Pelaksanaa
Tahun belanja Tahun Ke- satuan
Manfaat n
f g h i j k

Jumlah Bidang 1

Jumlah Bidang 2

Jumlah Bidang 3
Jumlah Bidang 4

Jumlah Total Rp
 Biaya dan Sumber Pola Pelaksanaan
Pembiayaan (Sewa Kelola/ Kerja
Sama Antara
Jumlah (Rp) Sumber Desa/Kerja Sama pihak
ketiga)
l m n
......... Tanggal,......,......,......

Di Susun Oleh :
Tim Penyusun RPJM Desa

(....................................)
 PEMERINTAH KABUPATEN BURU SELATAN DINAS PEM
MASYARAKAT
Jalan Kilometer 3, Labuang, Kec. Namrole, 

DATA DAN INFORMASI TENTANG RENCANA BEMBIAYAAN PEMBANGUNAN DESA TAHUN : ........

DESA/KELURAHAN : WAESILI
KECAMATAN : WAESAMA
KABUPATEN/KOTA : BURU SELATAN
PROVINSI : MALUKU

No Bidang Nama Program/Kegiatan Dana

PADes Desa
(APBN)

a b c d e

Penyelenggaraan
I pemerintahan
Desa

Pelaksanaan
II Pembangunan
Desa
 Desa

Pembinaan
III
Kemasyarakatan

Pemberdayaan
IV
masyarakat

Mengetahui :
Kepala Desa

(.....................................)
U SELATAN DINAS PEMBERDAYAAN
YARAKAT
Labuang, Kec. Namrole, 

UNAN DESA TAHUN : .................

Jumlah Dana Indikatif (Rp)

Alokasi Dana Desa

Dana Bagian dari Bantuan keuangan
(Kegiatan dana
hasil pajak dan
Perimbangan
retribusi
Kab./Kota)
APBD Provinsi APBD kab./Kota
f g h i
Desa : .......................... Tanggal,......,......,......

Di Susun Oleh :
Tim Penyusun RPJM Desa

(....................................)
Sumber Keuangan
lainnya yang sah
dan tidak mengikat

j
................ Tanggal,......,......,......

Di Susun Oleh :
Penyusun RPJM Desa

.................................)
 PEMERINTAH KABUPATEN BURU SELATAN DI
PEMBERDAYAAN MASYARAKAT
Jalan Kilometer 3, Labuang, Kec. Namrole, 

DAFTAR PRIORITAS USULAN RENCANA PROGRAM/KEGIATAN PEMBANGUNAN DESA UNTUK SA

ANGGARAN BERIKUTNYA TAHUN : ..............

DESA/KELURAHAN : WAESILI
KECAMATAN : WAESAMA
KABUPATEN/KOTA : BURU SELATAN
PROVINSI : MALUKU

Bidang /Jenis Kegiatan Mendukung

No SDGs Desa
Nama Program Ke-
Bidang Urutan Prioritas
/Kegiatan
a b c d e
a
b
Penyelenggaraan
1 c
pemerintah Desa
d
e

Jumlah Bidang 1

a
b
2 Pembangunan Desa c
d
e

Jumlah Bidang 2

a
b
Pembinaan
3 c
Kemasyarakatan
d
e

Jumlah Bidang 3
 a
b
Pemberdayaan
4 c
masyarakat
d
e

Jumlah Bidang 4

Jumlah Total Rp

Mengetahui :
Kepala Desa

(.....................................)
N BURU SELATAN DINAS
MASYARAKAT
uang, Kec. Namrole, 

GUNAN DESA UNTUK SATU TAHUN

Data Ektenting Lokasi Perkiraan Penerimaan Manfaat

Tahun (RT/RW/Dusu Volume &
Perjalanan n) Satuan
Laki-laki Perempuan RTM
f g h i j k

Jumlah Bidang 1

Jumlah Bidang 2

Jumlah Bidang 3
Jumlah Bidang 4

Jumlah Total Rp

......... Tanggal,......,......,.

Di Susun Oleh :
Tim Penyusun RPJM D

(...................................
Perkiraan dan Sumber
Pembiayaan

Jumlah (Rp) Sumber

l m
......... Tanggal,......,......,......

Di Susun Oleh :
Tim Penyusun RPJM Desa

(....................................)
 PEMERINTAH KABUPATEN BURU SELATAN DINAS PEMBERD
MASYARAKAT
Jalan Kilometer 3, Labuang, Kec. Namrole, 

DAFTAR USULAN MASYARAKAT DIPILIH BERDASARKAN TUJUAN SDGs DESA

DESA/KELURAHAN : WAESILI
KECAMATAN : WAESAMA
KABUPATEN/KOTA : BURU SELATAN
PROVINSI : MALUKU

Lokasi
SDGs KE- No Usulan Kegiatan Pengusul
Kegiatan
a b c d e
1
2
1 3
4
5
1
2
1 3
4
5
1
2
2 3
4
5
1
2
3 3
4
5
1
2
4 3
4
5
 Mengetahui :

Kepala Desa

(.....................................)
 DINAS PEMBERDAYAAN
Namrole, 

SA

Perkiraan Penerimaan Manfaat

Volume dan
Satuan Laki-laki Perempuan RTM
f g h i
......... Tanggal,......,......,......

Di Susun Oleh :

Tim Penyusun RPJM Desa

(....................................)
 PEMERINTAH KABUPATEN BURU SELATAN DINAS PEM
MASYARAKAT
Jalan Kilometer 3, Labuang, Kec. Namrole, 

DAFTAR LAPORAN PERKEMBANGAN PELAKSANAAN PEMBANGUNAN DESA BULAN ,:............... T

DESA/KELURAHAN : WAESILI
KECAMATAN : WAESAMA

Bidang/Jenis Kegiatan
No Lokasi
Bidang Sub Bidang Nama Program/Kegiatan

a b c d e
a
b
Penyelenggaraan
1 c
pemerintah Desa
d
e
a
b
2 Pembangunan Desa c
d
e
a
b
Pembinaan
3 c
Kemasyarakatan
d
e
a
b
Pemberdayaan
4 c
masyarakat
 Pemberdayaan
4
masyarakat
d
e

Jumlah Total Rp

Mengetahui :
Kepala Desa

(.....................................)
LATAN DINAS PEMBERDAYAAN
KAT
ng, Kec. Namrole, 

SA BULAN ,:............... TAHUN : ..........

KABUPATEN/KOTA : BURU SELATAN

PROVINSI : MALUKU

Realisasi Penerimaan Manfaat

Volume dan
Biaya (Rp)
Satuan
Jumlah Laki-laki Perempuan RTM

f g h i j k
 Rencana Waktu Program Kegiatan

Jumlah Hari Tanggal Mulai Fisik % Biaya (Rp)

l m n o
......... Tanggal,......,......,......

Di Susun Oleh :
Tim Penyusun RPJM Desa

(....................................)