I.1.

FORMAT MATRIK PROGRAM KEGIATAN INDIKATIF RPJM DESA

MATRIK PROGRAM KEGIATAN INDIKATIF RPJM DESA SKALA DESA TAHUN …………………….
DESA…………………, KECAMATAN…………………………………… KABUPATEN BANJARNEGARA
TAHUN CAPAIAN PERKIRAAN BIAYA
BIDANG / INDIKATOR TARGET KONDISI
AKHIR DAN SUMBER DANA
KODE PROGRAM KINERJA KINERJA AWAL RPJM
LOKASI RPJM DESA JUMLAH SUMBER
KEGIATAN (SASARAN) (VOLUME) DESA 2015 2016 2017 2018 2019 2020
(Rp.)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
CONTOH

Penyelenggaraan
1
Pemerintahan Desa

1 1 Nama Kegiatan

1 2 Nama Kegiatan

1 3 Nama Kegiatan

Pelaksanaan
2
Pembangunan
2 1 Nama Kegiatan

2 2 Nama Kegiatan

2 3 Nama Kegiatan

DESA, …………………….
KEPALA DESA………………..

……………………………………
I.2. FORMAT MATRIK PROGRAM KEGIATAN INDIKATIF SUPRA DESA

MATRIK PROGRAM KEGIATAN INDIKATIF RPJM DESA SKALA SUPRA DESA TAHUN ……………………………,
DESA…………………, KECAMATAN…………………………………… KABUPATEN BANJARNEGARA

TAHUN CAPAIAN PERKIRAAN BIAYA

BIDANG / INDIKATOR TARGET KONDISI
AKHIR DAN SUMBER DANA
NO. PROGRAM/ KINERJA KINERJA AWAL RPJM
LOKASI JUMLAH SUMBER
KEGIATAN (SASARAN) (VOLUME) DESA 2015 2016 2017 2018 2019 2020
(Rp.)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

1. Bidang Sosial Budaya

…………………

…………………
Bidang Fisik dan
2.
Insfrastruktur
…………………

…………………

3. Bidang Ekonomi

………………….

4. Bidang Aparatur

……………………

DESA, …………………….
KEPALA DESA………………..

………………………………
I.3. FORMAT MATRIK PROGRAM KEGIATAN INDIKATIF KAWASAN PERDESAAN

MATRIK PROGRAM KEGIATAN INDIKATIF RPJM DESA KEGIATAN KAWASAN PERDESAAN TAHUN ……………………
DESA…………………, KECAMATAN…………………………………… KABUPATEN BANJARNEGARA

TAHUN CAPAIAN PERKIRAAN BIAYA

BIDANG / INDIKATOR TARGET KONDISI
AKHIR DAN SUMBER DANA
NO. PROGRAM/ KINERJA KINERJA AWAL RPJM
LOKASI JUMLAH SUMBER
KEGIATAN (SASARAN) (VOLUME) DESA 2015 2016 2017 2018 2019 2020
(Rp.)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

1. Bidang Sosial Budaya

…………………

…………………
Bidang Fisik dan
2.
Insfrastruktur
…………………

…………………

3. Bidang Ekonomi

………………….

4. Bidang Aparatur

……………………

DESA, …………………….
KEPALA DESA………………..

……………………………
 Form : 2

KABUPATEN BANJARNEGARA

KEPUTUSAN KEPALA DESA……………………………...

NOMOR : / / KEP /20…

TENTANG
PEMBENTUKAN TIM PENYUSUN RENCANA PEMBANGUNAN JANGKA MENENGAH
DESA (RPJM Desa) TAHUN ………………

KEPALA DESA……………………………….,

Menimbang : a. bahwa untuk kelancaran dan ketertiban pelaksanaan

penyusunan Rencana Pembangunan Desa …………….. Tahun
………………, perlu membentuk Tim;
b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam
huruf a, perlu menetapkan Keputusan Kepala Desa………………
Tentang Pembentukan Tim Penyusun Rencana Pembangunan
Jangka Menengah Desa (RPJM Desa) Tahun………………

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa (Lembaran Negara

Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 7, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5495);
2. Peraturan Pemerintah Nomor 43 Tahun 2014 tentang Peraturan
Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 123,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5539)
sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Pemerintah Nomor 47
Tahun 2015 tentang Perubahan atas Peraturan Pemerintah Nomor 43
Tahun 2014 tentang Peraturan Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 6
Tahun 2014 tentang Desa (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2015 Nomor 157, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 5717);
3. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 113 Tahun 2014 tentang
Pengelolaan Keuangan Desa, (Berita Negara Republik Indonesia tahun
2014 Nomor 2093);
 4. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 114 Tahun 2014 2014 tentang
Pedoman Pembangunan Desa, (Berita Negara Republik Indonesia tahun
2014 Nomor 2094);
5. Peraturan Menteri Dalam Negeri Republik Indonesia Peraturan Menteri
Dalam Negeri Republik Indonesia Nomor 111 Tahun 2014 Tentang
Pedoman Teknis Peraturan Di Desa (Berita Negara Republik Indonesia
Tahun 2014 Nomor 2091);
6. Peraturan Menteri Desa, Pembangunan Daerah Tertinggal, Dan
Transmigrasi Republik Indonesia Nomor 2 Tahun 2015 Tentang Pedoman
Tata Tertib Dan Mekanisme Pengambilan Keputusan Musyawarah Desa
(Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 159);
7. Peraturan Menteri Dalam Negeri Republik Indonesia Nomor 67 Tahun
2017 Tentang Perubahan Atas Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor
83 Tahun 2015 Tentang Pengangkatan Dan Pemberhentian Perangkat
Desa;
8. Peraturan Daerah Kabupaten Banjarnegara Nomor 24 Tahun 2015
tentang Pedoman Pembentukan Organisasi dan Tata Kerja Pemerintah
Desa (Lembaran Daerah Kabupaten Banjarnegara Tahun 2016 Nomor 7,
Tambahan Lembaran Daerah Kabupaten Banjarnegara Nomor 211)
sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Daerah Kabupaten
Banjarnegara Nomor 4 Tahun 2016 tentang Perubahan Atas Peraturan
Daerah Kabupaten Banjarnegara Nomor 24 Tahun 2015 tentang
Pedoman Pembentukan Organisasi dan Tata Kerja Pemerintah Desa
(Lembaran Daerah Kabupaten Banjarnegara Tahun 2016 Nomor 12,
Tambahan Lembaran Daerah Kabupaten Banjarnegara Nomor 215);
9. Peraturan Daerah Kabupaten Banjarnegara Nomor 3 Tahun 2017
Tentang Sistem Perencanaan Pembangunan Daerah (Lembaran Daerah
Kabupaten Banjarnegara Tahun 2017 Nomor 3);
10. Peraturan Daerah Kabupaten Banjarnegara Nomor 6 Tahun 2017
Tentang Kedudukan Keuangan Kepala Desa Dan Perangkat Desa
(Lembaran Daerah Kabupaten Banjarnegara Tahun 2017 Nomor 6);
11. Peraturan Daerah Kabupaten Banjarnegara Nomor 7 Tahun 2017
Tentang Sumber Pendapatan Desa (Lembaran Daerah Kabupaten
Banjarnegara Tahun 2017 Nomor 7);
12. Peraturan Bupati Banjarnegara Nomor 98 Tahun 2017 Tentang Perubahan
Kedua Atas Peraturan Bupati Banjarnegara Nomor 2 Tahun 2015 Tentang
Besaran Penghasilan Tetap Kepala Desa Dan Perangkat Desa (Berita Daerah
Kabupaten Banjarnegara Tahun 2017 Nomor 98);
13. Peraturan Bupati Banjarnegara Nomor 99 Tahun 2017 Tentang Tunjangan
Kepala Desa Dan Perangkat Desa (Berita Daerah Kabupaten Banjarnegara
Tahun 2017 Nomor 99);
14. Peraturan Desa…………………. Nomor……….. Tahun 20……….. tentang
Rencana Pembangunan Jangka Menengah Desa Tahun ………..-………..
 (Lembaran Desa……………. Tahun……….. Nomor 1) sebagaimana telah
diubah dengan Peraturan Desa…………. Nomor……….. Tahun………..
tentang Rencana Pembangunan Jangka Menengah Desa Tahun………..-
……….. (Lembaran Desa…………… Tahun……….. Nomor………..);
15. Peraturan Desa Banjarkulon Nomor……….. Tahun……….. tentang
Rencana Kerja Pemerintah Desa Tahun……….. (Lembaran Desa………..
Tahun 20……….. Nomor………..);
16. Peraturan Desa………………… Nomor……….. Tahun……….. tentang
Struktur Organisasi dan Tata Kerja Pemerintah Desa Banjarkulon
(Lembaran Desa………….. Tahun……….. Nomor………..);
17. Peraturan Desa………… Nomor……….. Tahun……….. tentang Kedudukan
Keuangan Kepala Desa dan Perangkat Desa (Lembaran Desa………
Tahun……….. Nomor………..);
18. Peraturan Desa……………………….. Nomor……….. Tahun……….. tentang
Anggaran Pendapatan dan Belanja Desa Tahun……….. (Lembaran
Desa…………… Tahun……….. Nomor………..).

MEMUTUSKAN :

Menetapkan :
KESATU : Membentuk Tim Penyusun Rencana Pembangunan Jangka Menengah
Desa (RPJM Desa) Tahun ……………… dengan susunan keanggotaan
sebagaimana tercantum dalam Lampiran Keputusan ini.

KEDUA : Tim sebagaimana dimaksud dalam Diktum KESATU

mempunyai tugas sebagai berikut:
a. menyusun Rencana Pembangunan Jangka Menengah Desa (RPJM
Desa) Tahun ………………;
b. melaporkan hasil penyusunan Rencana Pembangunan Jangka
Menengah Desa (RPJM Desa) Tahun ………………kepada Kepala
Desa;
c. mensosialisasikan hasil penyusunan Rencana Pembangunan Jangka
Menengah Desa (RPJM Desa) Tahun ………………kepada
masyarakat;

KETIGA : Segala biaya yang timbul sebagaimana akibat ditetapkannya

Keputusan ini dibebankan pada Anggaran Pendapatan dan Belanja
Desa Tahun Anggaran………...

KEEMPAT : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.

 Ditetapkan di………………….
pada tanggal…………………..
KEPALA DESA……………………

………………………………..
Diundangkan di……………………
pada tanggal………………………..
SEKRETARIS DESA,
ttd
…………………………………………
BERITA DESA BANJARKULON TAHUN……………… NOMOR………..
 LAMPIRAN : KEPUTUSAN KEPALA DESA…………
NOMOR :… …..TAHUN ...........
TENTANG : PEMBENTUKAN TIM
PENYUSUN RENCANAPEMBANGUNAN
JANGKA MENENGAH DESA (RPJM Desa)
TAHUN………

SUSUNAN KEANGGOTAAN TIM PENYUSUN

RENCANA PEMBANGUNAN JANGKA MENENGAH DESA (RPJM Desa)
TAHUN ………………

NO. NAMA JABATAN DALAM DINAS JABATAN DALAM TIM

1. KEPALA DESA PEMBINA
2. SEKRETARIS DESA KETUA
3. KETUA LP3M SEKRATARIS
4. PERANGKAT DESA ANGGOTA
5. LP3M ANGGOTA
6. KPMD ANGGOTA
7. LEMBAGA ADAT ANGGOTA

KEPALA DESA………………………

…………………………………………….

Form : 3.
 DAFTAR RENCANA PROGRAM DAN KEGIATAN PEMBANGUNAN KABUPATEN/ KOTA
YANG MASUK KE DESA

DESA : ………………………………………………………………………………..………………
KECAMATAN : …………………………………………………………………………………………………
KABUPATEN : …………………………………………………………………………………………………
PROVINSI : …………………………………………………………………………………………………

SKPD
Program/ Pengelola Lokasi Kegiatan Pagu Dana
No Volume Satuan
Kegiatan Program/ (Dusun/RT/RW) (Rp.)
Kegiatan

Desa ………….…, tanggal …., …., ….

Mengetahui
Ketua Tim Penyusun RPJM Desa Kepala Desa

( …………………………………………………… ) ( ………………………………………… )
 Form : 3.1.

DAFTAR SUMBER DAYA ALAM

DESA : ………………………………………………………………………………..………………
KECAMATAN : …………………………………………………………………………………………………
KABUPATEN : …………………………………………………………………………………………………
PROVINSI : …………………………………………………………………………………………………

No Uraian Sumber Daya Alam Volume Satuan

CONTOH
1 Material batu kali dan Kerikil 400,000 m3
2 Pasir urug 700,000 m3

3 Lahan Tegalan 11,128 Ha

4 Lahan Persawahan 1,104 Ha
5 Lahan Hutan 35,000 Ha
6 Sungai 8,124 Ha
7 Tanaman Perkebunan : Cengkeh, Lada, Kopi, 6,500 Ha
8 Panili
Air terjun 4 Bh
9

Desa ………….…, tanggal …., …., ….

Mengetahui
Ketua Tim Penyusun RPJM Desa Kepala Desa

( …………………………………………………… ) ( ………………………………………… )

Keterangan:
Diisi dengan data sekunder dari data Potensi Desa, Profil Desa, Monografi Desa, Data
kependudukan catatan sipil, data pendidikan dll yang relevan
D = SDA dalam Desa
K = SDA terkait Kawasan Perdesaan/ Wilayah Antar Desa
 Form : 3.2.

DAFTAR SUMBER DAYA MANUSIA

DESA : ………………………………………………………………………………..………………
KECAMATAN : …………………………………………………………………………………………………
KABUPATEN : …………………………………………………………………………………………………
PROVINSI : …………………………………………………………………………………………………

No Uraian Sumber Daya Manusia (SDM) Jumlah Satuan

CONTOH
1 Penduduk dan keluarga
a. Jumlah penduduk laki-laki orang
b. Jumlah penduduk perempuan orang
c. Jumlah keluarga keluarga
2 Sumber penghasilan utama penduduk
a. Pertanian, perikanan, perkebunan
b. Pertambangan dan penggalian
c. Industri pengolahan (pabrik, kerajinan, dll)
d. Perdagangan besar/eceran dan rumah makan
e. Angkutan, pergudangan, komunikasi
f. Jasa
g. Lainnya (air, gas, listrik, konstruksi, perbankan, dll)
3 Tenaga kerja berdasarkan latar belakang pendidikan
a. Lulusan S-1 keatas 8 orang
b. Lulusan SLA 252 orang
c. Lulusan SMP 574 orang
d. Lulusan SD 2294 orang
e. Tidak tamat SD/ tidak sekolah 29 orang
4 …..

Desa …………………, tanggal …., …., ….

Mengetahui Ketua Tim Penyusun RPJM Desa
Kepala Desa

( ………………………………………… ) ( …………………………………………… )
Keterangan:
D = SDA dalam Desa
K = SDA terkait Kawasan Perdesaan/ Wilayah Antar Desa
 Form : 3.3.

DAFTAR SUMBER DAYA PEMBANGUNAN

DESA : ………………………………………………………………………………..………………
KECAMATAN : …………………………………………………………………………………………………
KABUPATEN : …………………………………………………………………………………………………
PROVINSI : …………………………………………………………………………………………………

No Uraian Sumber Daya Pembangunan Jumlah Satuan

CONTOH
1 Aset prasarana umum
a. Jalan
b. Jembatan
2 Aset Prasarana pendidikan
a. Gedung Paud
b. Gedung TK
c. Gedung SD
d. Taman Pendidikan Alqur'an
3 Aset prasarana kesehatan
a. Posyandu
b. Polindes
c. MCK
d. Sarana Air Bersih

4 Aset prasarana ekonomi

a. Pasar desa
b. Tempat Pelelangan Ikan
5 Kelompok Usaha Ekonomi Produktif
a. Jumlah kelompok usaha
b. Jumlah kelompok usaha yang sehat
6 Aset berupa modal

a. Total aset produktif

b. Total pinjaman di masyarakat
7 …

Desa ………, tanggal …., …., ….

Mengetahui Ketua Tim Penyusun RPJM Desa
Kepala Desa

( …………………………………………………… ) ( ……………………………………… )
 Form : 3.4.

DAFTAR SUMBER DAYA SOSIAL BUDAYA

DESA : ………………………………………………………………………………..………………
KECAMATAN : …………………………………………………………………………………………………
KABUPATEN : …………………………………………………………………………………………………
PROVINSI : …………………………………………………………………………………………………

No Uraian Sumber Daya Sosial Budaya Jumlah Satuan

1 2 3 4
1. Tingkat Pendidikan Masyarakat
a. Jumlah Penduduk Buta
b. Jumlah penduduk Usia dini yang belum
c. Jumlah
terlayanipenduduk
endidikanUsia dini yang sudah
d. Jumlah
terlayanipenduduk tidak tamat SD
pendidikan
e. Jumlah penduduk tamat SD
f. Jumlah penduduk tidak tamat SMP
g. Jumlah penduduk tamat SMP
h. Jumlah penduduk tamat D 1
i. Jumlah penduduk tamat D 2
j. Jumlah penduduk tamat D 3
k. Jumlah penduduk tamat S 1
l. Jumlah penduduk tamat S 2
m. Jumlah penduduk tamat S 3
2. Kesehatan Masyarakat
a. Kematian bayi
b. Jumlah Bayi Lahir Tahun ini
c. Jumlah Bayi Mati Tahun ini
d. Kejadian Luar Biasa Muntaber
e. Jumlah Kejadian dalam 1 tahun ini
f. Jumlah yang meninggal
g. Deman berdarah
h. Jumlah Kejadian dalam 1 tahun ini
i. Jumlah yang meninggal
j. Kematian Ibu Melahirkan
k. Jumlah Ibu melahirkan pada tahun ini
l. Jumlah Ibu melahirkan mati tahun ini
m. Cakupan Imunisasi
n. Imunisasi polio-3
o. Imunisasi DPT 1
p. Imunisasi Cacar
3. Cakupan Pemenuhan Kebutuhan air bersih
a. Jumlah Rumah Tangga menggunakan sumur
b. Jumlah
gali Rumah Tangga pelanggan PAM
c. Jumlah Rumah Tangga menggunakan air
d. Jumlah
PAH Rumah Tangga menggunakan
e. Jumlah Rumah
perpipaan air Tangga menggunakan hidaran
umum
 f. Jumlah Rumah Tangga menggunakan
Total Embung
jumlah rumah tangga pengguna air bersih
4. Perilaku Hidup Bersih dan Sehat
Kebiasaan buang air besar
Jumlah rumah tangga yang buang air besar di WC
Jumlah rumah tangga yang buang air besar di
Sungai, parit, pekarangan

5. Gizi Balita
Jumlah Balita
Jumlah Balita bergizi buruk
Jenis dan Kelompok Kesenian yang ada di desa
Rumah Penduduk
Rumah Tidak Layak Huni
Rumah Layak Huni
Tidak punya Rumah

Desa……, ……………………………..
Mengetahui :
Kepala Desa……………………….. Ketua Tim Penyusun RPJM Desa

…………………………………. ………………………………………

POTRET/
KETSA
 DESA/
DUSU Form : 4.
N

CONTOH SKETSA DESA

KALENDER Form : 4.2.

MUSIM
CONTOH BAGAN KELEMBAGAAN Form : 4.3.
DIAGRAM VEN/KELEMBAGAAN
 REKAP HASIL PENGELOMPOKAN MASALAH (PER BIDANG)
BIDANG………………………….

NO MASALAH POTENSI
1 2 3

Desa …………………, tanggal …., …., ….

Mengetahui
Kepala Desa Ketua Tim Penyusun RPJM Desa

( ……………………………………… ) ( …………………………………………… )
BIDANG PEMBANGUNAN PENENTUAN PERINGKAT MASALAH

TERSEDIA
DIRASAKAN
MENGHA POTENSI
OLEH SANGAT SERING JUMLAH URUTAN
NO MASALAH MBAT UNTUK
ORANG PARAH TERJADI NILAI PERINGKAT
PENINGKA MEMECAH
BANYAK
TAN KAN
PENDAPAT MASALAH
AN
1 2 3 4 5 6 7 8 9

1 JLN DESA BLOK BABAKAN RUSAK PANJANG 1200 5 3 2 1 5 16 3

2 IRIGASI BLOK SITU SERING LONGSOR 120 M 3 5 5 3 4 20 1

3 RUMAH TDK LAYAK HUNI 4 UNIT 2 5 4 1 5 17 2

4 ............

Desa........, tanggal.....,.....,.....
Mengetahui Ketua Tim Penyusun RPJM Desa
Kepala Desa

(.....................................) (....................................................)
HASIL PENGKAJIAN TINDAKAN PEMECAHAN MASALAH

NO MASALAH PENYEBAB POTENSI ALTERNATIF TINDAKAN TINDAKAN YG LAYAK

1 2 3 4 6 7

Desa........, tanggal.....,.....,.....
Mengetahui Ketua Tim Penyusun RPJM Desa
Kepala Desa

(.....................................) (....................................................)
 PEMENUHAN
KEBUTUHAN DUKUNGAN
TINDAKAN YANG DUKUNGAN JUMLAH PERINGKAT
NO ORANG PENINGKATAN
LAYAK POTENSI NILAI TINDAKAN
BANYAK PENDAPATAN
1 2 3 4 5 6 7

Desa........, tanggal.....,.....,.....
Mengetahui Ketua Tim Penyusun RPJM Desa
Kepala Desa

(.....................................) (....................................................)
 PENENTUAN PERINGKAT TINDAKAN

DESA : ………………………………………………………………………………………………………….
KECAMATAN : ……………………………………………………………………………………………………….
KABUPATEN : ……………………………………………………………………………………………………….
PROVINSI : ……………………………………………………………………………………………………….

Prakir Penerima
aan Manfaat A-
No Gagasan Kegiatan Lokasi Kegiatan Volu Satuan LK PR
RTM
me
Contoh
1 Rehabilitasi Gedung RT. 01 1 unit 35 40 27
2 Posyandu Pembangunan RT. 02 dan RT 03 1200 meter 100 125 90
3 jaringan irigasi Pelatihan RT. 01, 02, 03 15 orang 5 10 9
tata boga
…

Desa........, tanggal.....,.....,.....
Mengetahui Ketua Tim Penyusun RPJM Desa
Kepala Desa

(.....................................) (....................................................)
 Form : 4.4

REKAPITULASI USULAN RENCANA KEGIATAN PEMBANGUNAN DESA

DESA : ………………………………………………………………………………………………………….
KECAMATAN : ……………………………………………………………………………………………………….
KABUPATEN : ……………………………………………………………………………………………………….
PROVINSI : ……………………………………………………………………………………………………….

Penerima Manfaat
No Usulan Rencana Kegiatan Rencana Perkiraan Satuan
berdasarkan Bidang Lokasi Volume Laki- Perem A-RTM
Kegiatan laki puan
Contoh
I Penyelenggaraan pemerintahan
desa Dusun 1 paket - - -
1. Penetapan dan penegasan batas Karangrejo
Desa
2. Pendataan Desa
3. Penyusunan tata ruang Desa
II Pelaksanaan Pembangunan Desa
1. Pemeliharaan jalan
2. Pembangunan jaringan irigasi
3. Rehabilitasi Gedung Posyandu
III Pembinaan Kemasyarakatan
1. Pembinaan PKK
2. Pelaksanaan Siskamling
3. Pembinaan kerukunan umat
beragam…
IV Pemberdayaan Masyarakat
1. Pelatihan tata boga
2. Pelatihan teknologi tepat guna
3. Pelatihan KPMD….

Desa........, tanggal.....,.....,.....
Mengetahui Ketua Tim Penyusun RPJM Desa
Kepala Desa

(.....................................) (....................................................)

Keterangan:
A-RTM Anggota Rumah Tangga Miskin

Form : 5.1
 BERITA ACARA
PELAKSANAAN PENGKAJIAN KEADAAN DESA

Berkaitan dengan penyusunan RPJM Desa, di Desa ……………………………

Kabupaten/Kota ………….... Provinsi ………..….…………… Desa ………………… pada :
Hari dan Tanggal : ………………………………………
Jam : ………………………………………
Tempat : ………………………………………
Telah dilaksanakan kegiatan pengkajian keadaan Desa yang dihadiri oleh wakil -
wakil dari kelompok, kepala dusun, warga dusun, tokoh masyarakat dan unsur lain
yang terkait di Desa sebagaimana tercantum dalam daftar hadir. Agenda kegiatan yang
dilakukan didalam proses pengkajian Desa tersebut adalah :
Contoh
1 Pengkajian potensi dan masalah berdasarkan sketsa desa
2 Pengkajian potensi dan masalah berdasarkan kalender musim
3 Pengkajian potensi dan masalah berdasarkan diagram kelembagaan
4 Pengkajian peluang pendayagunaan sumber daya Desa

Demikian Berita Acara ini dibuat dan disahkan dengan penuh tanggungjawab
dan dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui,
Kepala Desa

(…………..…………..……………..)

Form : 5.2.
 LAPORAN
PELAKSANAAN PENGKAJIAN KEADAAN DESA

DESA : ……………………………………
KECAMATAN : ……………………………………
KABUPATEN : ……………………………………
PROVINSI : ……………………………………

I. Latar Belakang
Contoh
Salah satu elemen mendasar dalam penyelenggaraan pembangunan desa
adalah ketersediaan RPJMDes dan RKPDes. Karena kedua dokumen tersebut
merupakan arah dan kebijakan pembangunan jangka menengah dan jangka
pendek desa. Maka kualitas RPJMdes dan RKPDes menjadi penting untuk
menjadi perhatian baik dari segi proses penyusunannya, kualitas dokumen
maupun kesesuaian dengan perundang-undangan. Pengkajian Keadaaan Desa
(PKD) adalah merupakan proses wajib yang harus dilakukan untuk
memastikan kualitas proses penyusunan Dokumen Perencanaan Desa.
……………………………………….

II Tujuan :
Contoh
Kegiatan ini bertujuan untuk menggali secara obyektif, lengkap dan cermat:
a Penyelarasan Arah Kebijakan Pembangunan Kabupaten/Kota
b Pengkajian Potensi Desa
c Pengkajian Peluang pendayagunaan sumber daya Desa
d Pengkajian permasalahan yang dihadapi
e Merumuskan usulan rencana kegiatan masyarakat
f ……………………………………….

III. Tim Pelaksana Pengkajian Keadaan Desa

Contoh
Pengkajian keadaan desa dilakukan oleh Tim Penyusun RPJMDes dengan
dipandu oleh
Kader Pemberdayaan Masyarakat Desa ……………………………………….

IV. Pendekatan dan Metode

Contoh
Pengkajian keadaan desa dilakukan secara partisipatif dengan menggunakan
metode
 P3MD (Perencanaan Partisipatif Pembangunan Masyarakat Desa)
………………………………………

V. ALAT KAJI DAN INSTRUMEN

Contoh
Alat kaji yang digunakan adalah Peta Sosial Desa, Kalender Musim dan Bagan
Hubungan
Antar Lembaga/Kelembagaan.
……………………………………….

VI. PROSES PELAKSANAAN

Contoh

a Mengikuti sosialisasi dan/atau mendapatkan informasi tentang arah

kebijakan pembangunan kabupaten/kota

b Memfasilitasi masyarakat dalam pertemuan di tingkat kelompok atau dusun

untuk menemukenali potensi, masalah dan kebutuhan masyarakat dengan

menggunakan alat kaji tersebut di atas.
c Memfasilitasi masyarakat dalam pertemuan di tingkat kelompok atau
dusun untuk menemukenali peluang pendayagunaan sumber daya Desa
d Memfasilitasi masyarakat dalam pertemuan di tingkat kelompok atau dusun
untuk merumuskan usulan rencana kegiatan

e Membuat rekapitulasi usulan rencana kegiatan pembangunan Desa

dari dusun dan/atau kelompok masyarakat
f ………………………………………

Form : 5.3
 BERITA ACARA MUSYAWARAH DESA PENYUSUNAN RPJM - DESA

Berkaitan dengan penyusunan RPJM Desa melalui musyawarah Desa, telah

diadakan musyawarah Desa di Desa…………………
Kecamatan……………………... Kabupaten/Kota…………………...
Hari dan Tanggal : ………………………………….
Jam : ………………………………….
Tempat : ………………………………….
yang dihadiri oleh kepala Desa, unsur perangkat Desa, BPD, wakil -
wakil kelompok masyarakat, sebagaimana daftar hadir terlampir.
Materi yang dibahas, narasumber, notulen dan yang bertindak selaku
unsur pimpinan dalam musyawarah Desa ini adalah :
A. Materi
………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………..

B. Pimpinan Musyawarah dan Narasumber

Pemimpin Musya : …………………………dari ………………………………………
Notulen : …………………………dari ………………………………………
Narasumber : 1…..………………… dari ………………………………………
2…..….……………… dari ………………………………………
3. ………..dan seterusnya
Setelah dilakukan pembahasan terhadap materi, selanjutnya seluruh
peserta musyawarah Desa menyepakati beberapa hal yang berketetapan
menjadi kesepakatan akhir dari musyawarah Desa dalam rangka
penyusunan RPJM Desa yaitu :
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
Demikian Berita Acara ini dibuat dan disahkan dengan penuh
tanggungjawab agar dapatdipergunakan sebagaimana mestinya.
………………., Tanggal, …, …, ….
Mengetahui Ketua BPD
Kepala Desa

(……………………………) (……………………………)
Wakil Masyarakat

(……………………)
 Form : 5.4

RANCANGAN
DESA : ……………………… RPJM DESA
KECAMATAN : ……………………… TAHUN :
KABUPATEN : ……………………… ………………..
PROVINSI : ………………………

N Bidang/ Jenis Kegiatan Waktu Prakiraan Biaya Prakiraan Pola

o Bidang Sub Bidang Jenis Kegiatan Tahu Tahu Tahu Tah Tah Tah Jlh Sumbe Swak Kerjas Kerjas

Penyelenggar a. Belanja Kades dan Siltap & Bendas 9 Mening v v v v v v 92,40 APB DESA - - -
aan Honorarium Staf dsn 1 Mening v v v v v v 9,000 APB DESA
Pemerintahan
Honor Petugas 1 Mening v v v v v v 3,000 APB DESA
Desa
b. Operasional RT/RW Operasional RT v v v v v v 79,20 APB DESA
1 c. 0,000 (ADD)
Operasional RW v v v v v v 21,60 APB DESA
dst….
d.
Tunjangan & Ops BPD Tunjangan

ATK

dst….

Jumlah Per Bidang 1 205,20

0,000
Pembangun a. Pelayanan dasar Pemb. MCK dusun 300 Sanit v v 150,00 APB DESA
an Desa b. kesehatan orang asi & 0,000 (DD)
2 c. dst….
d.
Jumlah Per Bidang 2 150,00
0,000
Pembi a. Lembaga Pelaks Keg PKK desa… 12 v v v v v v 12,00 APB DESA
naan b. dst
Kemasya dst….
3 c.
rakatan
d.
Jumlah Per Bidang 3 12,00
 a. Pelatihan PPD 1 X (3 v 25,00 APB DESA
b. Pelatihan usaha Pelatiihan
Pemberday c. ekonomi, pertanian, Kelompok
aan d. perikanan dan
4 dst…. dst
Masyarak
at
Jumlah Per Bidang 4
JUMLAH TOTAL 367,20
0,000
………………., Tanggal, …, …, ….
Mengetahui :
Disusun oleh: Kepala Desa,
Tim Penyusun RPJM Desa

(..........................)
(............................)
 Form : 5.5

BERITA ACARA
PENYUSUNAN RANCANGAN RPJM DESA

Berkaitan dengan pelaksanaan musyawarah RPJM Desa di Desa……………………………

Kabupaten/Kota Banjarnegara Provinsi Jawa Tengah dalam rangka penyusunan rancangan RPJM
Desa, maka pada hari ini :
Hari dan Tanggal : ………………………………….
Jam : ………………………………….
Tempat : ………………………………….
telah diselesaikan penyusunan rancangan RPJM Desa oleh tim penyusun RPJM Desa
sebagaimana daftar terlampir.

Agenda kegiatan yang dilakukan dalam rangka penyusunan rancangan

1 ……………………………………………………………………………
2 ……………………………………………………………………………
3 ……………………………………………………………………………

Hasil kegiatan berupa rancangan RPJM Desa sebagaimana terlampir. Demikian Berita Acara
ini dibuat dengan penuh tanggungjawab agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

………………., Tanggal, …, …, ….
Mengetahui Ketua Tim Penyusunan RPJM Desa Kepala Desa

(……………………………) (……………………………)
 Form : 5.6.

BERITA ACARA
MUSYAWARAH PERENCANAAN PEMBANGUNAN DESA
PENYUSUNAN RANCANGAN RPJM DESA

Berkaitan dengan penyusunan rancangan RPJM Desa di Desa ………………… Kecamatan

……………..…………... Kabupaten/Kota …………………...………….. Provinsi...…………… pada :
Hari dan Tanggal : ………………………………….
Jam : ………………………………….
Tempat : ………………………………….
telah diadakan acara musyawarah perencanaan pembangunan Desa yang dihadiri oleh
kepala Desa, unsur perangkat Desa, BPD, wakil - wakil kelompok masyarakat, sebagaimana
daftar hadir terlampir.
Materi yang dibahas dalam musyawarah perencanaan pembangunan Desa ini serta yang
bertindak selaku unsur pimpinan musyawarah dan narasumber adalah :
A. Materi
..……………………………………………………………………………………………
..……………………………………………………………………………………………
B. Pimpinan Musyawarah dan Narasumber
Pemimpin musya : …………………………dari ……………………………………
Notulen : …………………………dari ……………………………………
Narasumber : 1…..………………… dari ……………………………………
2…..….……………… dari ……………………………………
3. ………..dan seterusnya
Setelah dilakukan pembahasan terhadap materi, selanjutnya seluruh peserta musyawarah
perencanaan pembangunan Desa menyepakati beberapa hal yang berketetapan menjadi
kesepakatan akhir dari musyawarah perencanaan pembangunan Desa dalam rangka
penyusunan rancangan RPJM Desa yaitu :
1..……………………………………………………………………………………………………
2..……………………………………………………………………………………………………
Demikian Berita Acara ini dibuat dan disahkan dengan penuh tanggungjawab agar dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

………………., Tanggal, …, …, ….
Ketua BPD Kepala Desa

(……………………………) (……………………………)

Wakil Masyarakat
(……………………………)