SURAT PERNYATAN COD KTP EL

Dengan ini saya menyatakan bersedia pengiriman KTP El yang saya daftarkan dengan
menggunakan COD lewat Pos Banjarnegara dengan ongkos kirim Rp. 10.000,- (sepuluh ribu rupiah) yang
ditanggung saya sebagai pemohon, dengan data :
NIK :

NAMA :

ALAMAT :

NO. TELP :

PEKERJAAN :

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar – benarnya tanpa ada paksaan dan
untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

…………………………………..,………………………………..

Yang Menyatakan

(_________________________)

Keterangan:
1. KTP el diantar oleh PT Pos ke alamat sesuai KTP el pada hari ke tiga setelah pendaftaran cetak
masuk kesistem Dindukcapil, di kecualikan apabila blangko KTP el tidak tersedia, maka
pencetakkan menunggu blangko KTP el tersedia kembali;
2. KTP el diantar oleh PT Pos ke alamat sesuai KTP el, jika pada pengiriman pertama tidak berhasil
diserahkan maka akan dilakukan antaran ulang maksimal 2 kali antaran, biaya COD tetap Rp
10.000,-;
3. KTP el yang gagal diserahkan setelah 2 kali antaran maka akan di titipkan di Kantor POS
Kecamatan dalam waktu 7 hari kalender, dan penduduk bisa mengambil ke Kantor POS
Kecamatan dengan tetap membayar biaya kirim sebesar Rp 10.000,-;
4. Setelah 7 hari kalender di kantor POS Kecamatan dan tetap tidak di ambil oleh penduduk, maka
KTP el di serahkan kembali oleh PT POS ke Dindukcapil;
5. Surat Pernyataan ini juga sebagai bukti pendaftaran cetak KTP el.

PETUGAS
NAMA PARAF