LAMPIRAN II

PENGUMUMAN WALIKOTA PONTIANAK

NOMOR : 811/1885.1/BKPSDM-M/2022
TANGGAL : 3 November 2022

FORMAT SURAT LAMARAN

……………., …………… 2022

Kepada
Hal : Lamaran untuk mengikuti Seleksi Yth. Wali Kota Pontianak
PPPK Jabatan Fungsional Tenaga Up. Kepala Badan Kepegawaian
Kesehatan di Lingkungan Pemerintah dan Pengembangan Sumber
Kota Pontianak Formasi Tahun 2022 Daya Manusia Kota Pontianak
di-
Pontianak

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : (Nama Lengkap + Gelar)
Tempat dan Tanggal Lahir :
Nomor Induk Kependudukan (NIK) :
Jenis Kelamin : Laki-Laki/Perempuan (pilih salah satu)
Agama :
Status Perkawinan : Kawin/Belum Kawin/Janda/Duda (pilih
salah satu)
Pendidikan / Jurusan : Ditulis lengkap dengan mencantumkan Kota,
Provinsi dan kode pos
Alamat :
Alamat e-mail :
Nomor Telepon HP :
Nama Jabatan Yang Dilamar *) :

Mengajukan permohonan untuk dapat mengikuti seleksi penerimaan Pegawai Pemerintah

Dengan Perjanjian Kerja Jabatan Fungsional Tenaga Kesehatan Pemerintah Kota Pontianak
Formasi Tahun 2022.
Sebagai bahan pertimbangan Bersama ini saya lampirkan persyaratan administrasi
sebagai berikut:
1. Scan asli Ijazah Perguruan Tinggi;
2. Scan asli Transkrip Nilai Akademik;
3. Scan Foto warna berlatar merah;
4. Scan Asli Surat Pernyataan tidak pernah dihukum penjara, dan lain-lain;
5. Scan Asli Kartu Tanda Penduduk;
6. Scan Asli Surat Keterangan memiliki pengalaman bekerja;
7. Scan Asli Surat Tanda Registrasi (STR);
8. ………………………….. (syarat lain sesuai ketentuan formasi jabatan).

Demikian permohonan ini saya sampaikan dan atas perkenannya saya ucapkan
terima kasih

Hormat Saya,
Meterai elektronik
Rp. 10.000,-

(Nama Lengkap + Gelar)

 LAMPIRAN III
PENGUMUMAN WALIKOTA PONTIANAK
NOMOR : 811/1885.1/BKPSDM-M/2022
TANGGAL : 3 November 2022

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

NIK :

Tempat dan tanggal lahir :

Agama :

Alamat :

No. HP dan No. WA :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya:

1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang sudah
mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana dengan pidana penjara
2 (dua) tahun atau lebih;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan
hormat sebagai Calon PNS, PNS, PPPK, prajurit Tentara Nasional Indonesia, anggota
Kepolisian Republik Indonesia atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai
swasta;
3. Tidak berkedudukan sebagai Calon PNS, PNS, PPPK, prajurit Tentara Nasional Indonesia,
atau anggota Kepolisian Republik Indonesia;
4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis;
5. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau negara
lain yang ditentukan oleh Pemerintah.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di
pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah, apabila di
kemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

…………..,………………….. 2022
Yang membuat pernyataan,

Meterai elektronik
Rp. 10.000,-

(Nama Lengkap + Gelar)