…………………………………..

, ……………………… 2022

Yth. Menteri Lingkungan Hidup dan Kehutanan

Di
Jakarta

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
Nomor Induk Kependudukan :
Tempat / Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Alamat KTP :
Alamat Domisili :
Pendidikan terakhir :
Nomor Telepon/HP :

Dengan ini menyampaikan surat lamaran agar dapat diangkat sebagai Pegawai Pemerintah
Dengan Perjanjian Kerja (PPPK) di Kementerian Lingkungan Hidup dan Kehutanan Tahun
Anggaran 2022 sesuai dengan jabatan dan unit kerja penempatan yang dilamar melalui website
https://sscasn.bkn.go.id pada saat pendaftaran. Sebagai bahan pertimbangan kami lampirkan
dokumen asli dalam bentuk digital sebagai berikut:
1. Asli Surat Pernyataan dengan diketik (tidak ditulis tangan) dan ditandatangani di atas e-
meterai atau meterai tempel Rp. 10.000 sesuai dengan format yang sudah ditentukan
2. Asli Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang masih berlaku / Surat Keterangan telah melakukan
rekaman kependudukan yang dikeluarkan Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil *)
3. Pas foto terbaru berpakaian formal dengan latar belakang berwarna merah
4. Asli Ijazah
5. Asli Transkrip Nilai
6. Dokumen lainnya sesuai ketentuan persyaratan khusus Jabatan Fungsional yang dilamar
7. Surat Keterangan Dokter Pemerintah atau Swasta yang menyatakan tinggi badan, tidak buta
warna, tidak berkaca mata (minus/plus), dan tidak cacat badan serta asli Surat Pernyataan
tidak pernah patah tulang Pelamar jabatan Polisi Kehutanan **)
8. Surat keterangan dari dokter rumah sakit pemerintah/Puskesmas yang menerangkan jenis dan
derajat kedisabilitasan dan video singkat yang menunjukkan kegiatan sehari-hari pelamar
dalam menjalankan aktifitas sesuai Jabatan yang akan dilamar **)

Demikian surat lamaran ini dibuat dengan sebenarnya. Apabila dikemudian hari ditemukan
data/keterangan yang tidak benar, maka saya menerima keputusan panitia membatalkan
kelulusan maupun pengangkatan saya pada seleksi Pegawai Pemerintah Dengan Perjanjian Kerja
(PPPK) Teknis Kementerian Lingkungan Hidup dan Kehutanan Tahun Anggaran 2022. Atas
perhatian Ibu Menteri diucapkan terima kasih.

Hormat Saya,

e-Meterai/Meterai Rp. 10.000,-

(Nama lengkap & Gelar sesuai kualifikasi

pendidikan yang dilamar)

Keterangan :
*) Coret/hapus salah satu
**) Hapus yang tidak sesuai