Lampiran I

Pematangsiantar, ……………..
Kepada Yth.
Bapak Wali Kota Pematangsiantar
di-
Pematangsiantar
Dengan hormat,

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : (Nama jelas sesuai dengan Ijazah)

NIK : (Nomor Induk Kependudukan sesuai KTP)
Tempat/Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Pendidikan :
Jabatan yang Dilamar :
Alamat Domisili : (Alamat lengkap dan jelas sesuai dengan KTP)

Dengan ini menyampaikan surat agar dapat mengikuti Seleksi Penerimaan Calon Pegawai
Negeri Sipil (CPNS) di Lingkungan Pemerintah Kota Pematangsiantar Tahun Anggaran 2021.
Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini disampaikan hal-hal sebagai berikut :

1. Surat Lamaran bermaterai yang ditulis tangan menggunakan tinta hitam ditujukan kepada
Wali Kota Pematangsiantar;
2. Kartu Tanda Penduduk (KTP)/asli Surat Keterangan telah melakukan perekaman KTP-e
yang dikeluarkan oleh Disdukcapil setempat (bagi yang belum memiliki KTP elektronik);
3. Pas foto berlatar belakang merah ukuran 4 x 6;
4. Ijazah Asli dari Sekolah/Perguruan Tinggi sesuai dengan kualifikasi pendidikan jabatan yang
dilamar;
5. Transkrip Nilai Asli sesuai dengan kualifikasi pendidikan jabatan yang dilamar;
6. Akreditasi Perguruan Tinggi dan Program Studi dari Badan Akreditasi Nasional Perguruan
Tinggi (BAN-PT);
7. Surat Pernyataan 5 (Lima) hal bermaterai sesuai dengan Lampiran II Pengumuman Wali
Kota Pematangsiantar Nomor : 800/3208/VI/2021;
8. Surat Keterangan dari Dokter pada Rumah Sakit Pemerintah/Puskesmas yang
menerangkan jenis dan derajat kedisabilitasannya (bagi pelamar pada formasi Disabilitas);
9. Surat Tanda Registrasi (STR) bukan Internship (bagi pelamar formasi jabatan Tenaga
Kesehatan kecuali jabatan Penyuluh Kesehatan Masyarakat).

Demikian Surat Lamaran ini dibuat. Adapun seluruh data dan dokumen yang saya berikan
adalah benar. Apabila di kemudian hari ditemukan data yang tidak benar, maka saya menerima
keputusan Panitia membatalkan keikutsertaan/kelulusan saya pada Seleksi Penerimaan Calon
Aparatur Sipil Negara di Lingkungan Pemerintah Kota Pematangsiantar Tahun Anggaran 2021.
Atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih.

Hormat Saya,

Materai
Rp. 10.000,-

(nama jelas pelamar)

 Lampiran II

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

NIK :

Tempat/Tanggal Lahir :

Jabatan yang dilamar :

Alamat :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang
sudah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana dengan
pidana penjara 2 (dua) tahun atau lebih;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan tidak hormat atas permintaan sendiri atau tidak
dengan hormat sebagai Calon PNS atau PNS, Prajurit TNI, Anggota Kepolisian Negara
Republik Indonesia, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai Pegawai Swasta
(termasuk Pegawai Badan Usaha Milik Negara atau Badan Usaha Milik Daerah);
3. Tidak berkedudukan sebagai Calon PNS, PNS, Prajurit TNI, atau Anggota Kepolisian
Negara Republik Indonesia;
4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis;
5. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau
negara lain yang ditentukan oleh Instansi Pemerintah.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di
pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Instansi Pemerintah,
apabila di kemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Pematangsiantar

Yang membuat pernyataan,

Materai
Rp. 10.000,-

(nama jelas pelamar)